RAPPORTS ANATOMIQUES

Sans entrer dans une description anatomique détaillée, je voudrais rappeler quelques notions, qui me paraissent indispensables dans l'étude des complications orbito-oculaires.

Les cavités pneumatiques, dépendances de la cavité nasale, entourent l'orbite dans une bonne partie de son étendue. Le sinus maxillaire, à la partie inférieure, n'est séparé de l'orbite que par une mince lame osseuse, mais il ne s'étend pas tout à fait jusqu'au fond de l'orbite. En dedans et en haut, on trouve le sinus frontal, plus en arrière, les cellules ethmoïdales antérieures et postérieures, qui ne sont séparées de l'orbite que par l'os planum de l'ethmoïde en arrière et l'os lacrymal en avant, formant la plus grande partie de la paroi interne de l'orbite. Enfin en arrière le sinus sphénoïdal.

Au niveau de la voûte orbitaire, le sinus frontal présente une étendue très variable. Commençant à peine à se développer chez l'enfant à partir de huit ans (Poirier, Testut) , chez l'adulte tantôt il ne dépasse guère les limites de la bosse frontale, tantôt, au contraire, il écarte les deux tables du frontal dans une grande étendue, allant en dehors, jusqu'à l'apophyse orbitaire externe et en arrière jusqu'au tiers postérieur de l'orbite. Chipault a décrit une pièce anatomique sur laquelle le sinus avait 12 centimètres de longueur sur 6 de hauteur et s'étendait presque jusqu au sommet de l'orbite. Dans un cas de kyste dermoïde frontoorbitaire, que j'ai opéré, la séparation des deux tables du frontal s'était faite dans une grande étendue.

La cavité présente des cloisonnements osseux, plus ou moins complets, qui ont permis de décrire des sinus' frontaux supplémentaires. En dedans le sinus est séparé de celui du côté opposé par une lame osseuse ordinairement médiane et verticale, mais qui est souvent déviée d'un côté ou de l'autre, qui peut même manquer en partie. Pour certains rhmologistes cette communication est si fréquente et la propagation del'empyème est si facile de l'une à l'autre de

ces cavités que, dans la cure radicale de la sinusite frontale, il faut, de propos délibéré, détruire la muqueuse dans les deux sinus.

Le labyrinthe ethmoïdal, constitué par des cellules osseuses ou bulles de dimensions, de formes et de nombre variables, doit être considéré comme le carrefour des autres sinus de la face. L'embryologie le démontre aussi bien que l'anatomie.

En avant les cellules ethmoïdales affectent, avec l'orifice du sinus maxillaire, avec le sinus frontal et son canal, des rapports étroits : leurs dimensions variables modifient beaucoup l'étendue et la direction du canal naso frontal. Un rapport très important est celui que le labyrinthe ethmoïdal présente avec le sac lacrymal dans sa partie interne. En arrière la cellule ethmoïdale postérieure, ou bulle sphéno-ethmoïdale, vient empiéter plus ou moins dans la cavité du sinus sphénoïdal, à ce point qu'elle le refoule quelquefois en dedans et le remplace dans ses rapports avec le canal optique. Elle forme, en tous cas, la partie interne de la fente sphénoïdale et présente des rapports intimes avec les organes qui la traversent.

Au sommet de l'orbite, se trouve le sinus sphénoïdal. C'est par sa paroi externe qu'il nous intéresse tout particulièrement. On a divisé cette paroi en deux parties.

La portion postérieure, ou crânienne, est tapissée par la dure-mère. Elle est en rapport avec l'entrée du canal optique, le sinus caverneux et les organes qu'il contient.

La portion antérieure, ou orbitaire, est en rapport avec la fente sphénoïdale et surtout l'orifice antérieur du canal optique. Ce canal, qui a de 8 à 10 millimètres de longueur, est donc, en entier, creusé dans les petites ailes du sphénoïde. Suivant que la voussure s'étendra plus ou moins dans le massif osseux, le canal sera en rapport plus ou moins immédiat avec la cavité sinusienne.

On a décrit sous le nom de sinus palatin, une petite cavité, indépendante parfois, mais s'ouvrant le plus souvent dans la partie la plus reculée du sinus maxillaire. Cette cavité a son importance en servant d'intermédiaire entre les sinus maxillaire et sphénoïdal ainsi que la cellule sphénoethmoïdale.

De minces cloisons osseuses séparent ces différentes cavités pneumatiques et il n'est pas rare de voir des communications s'établir entre elles par disparition de la lamelle osseuse et môme d'une partie delà muqueuse qui tapisse leur cavité. Ainsi s'explique la propagation très facile de l'infection de l'un à l'autre de ce sinus : du sinus frontal aux cellules ethmoïdales antérieures, des cellules ethmoïdales postérieures au sinus sphénoïdal, du sinus maxillaire au sinus sphénoïdal.

L'anatomie démontre aussi que les parois osseuses, qui séparent les cavités sinusiennes de l'orbite, sont extrêmement minces et présentent souvent des solutions de continuité, des dêhiscences assez étendues.

Zuckerkandl (1) a insisté sur ces dêhiscences qui permettent à l'antre d'Highmore de communiquer largement avec l'orbite. Il en est de môme pour la mince lame osseuse qui forme la paroi orbitaire du sinus frontal. Déjà Hyrtl (1869) avait noté les dêhiscences de la lame papyracée de l'ethmoïde, permettant la communication des cellules ethmoïdales avec la cavité orbitaire. Zuckerkandl Ta trouvée quatorze fois dans des conditions où il n'était pas possible de songer à l'atrophie sénile de la lamelle osseuse..

Ce sont surtout les minces parois osseuses du sinus sphénoïdal qui peuvent manquer. Zuckerkandl a observé des perforations dans le corps du sphénoïde, mettant la muqueuse sinusienne directement en rapport avec la dure-mère au niveau de la fosse moyenne de la base du crâne. Berger (2) a noté des dêhiscences permettant le contact direct de la muqueuse du sinus avec les gaines du nerf optique. Gallmaerts (3) n'a reconnu que deux fois, sur 200 cas examinés, cette absence de paroi optique. Holmes (4) l'a trouvée deux fois sur cinquante sujets.

Pour nous rendre compte des rapports exacts du contenu de l'orbite avec les cavités sinusiennes, j'ai pratiqué des coupes d'ensemble au moyen du procédé de décalcification des

(1) Zuckerkandl, Anat. normale et path. des fosses nasales et de leurs annexes pneumatiques, trad. fr. 1895.

(2) Berger, Arch. d'Opktal., 1894.

(3) Gallmaerts, Ann. d'Ocid., 1900, p. 142.

(4) Holmes, Arch. of ophtal., 1896, XXV, n° 4.

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os par l'acide chlorhydrique. Rochon-Duvigneaud a présenté, au Congrès International, de très intéressantes coupes de l'orbite" obtenues par ce procédé. Nos coupes ont été photographiées et, d'après les photographies, nous avons fait faire les dessins que nous reproduisons ici.

La figure 1 représente une coupe antéro-postérieure et verticale passant, en avant, par la partie moyenne de l'orbite et

Fig. 1. — Coupe verticale et antéro-postérieure passant par le centre de V orbite.

A. — Sinus maxillaire.

B. — Diverticule conduisant à l'ostium maxillaire. 0. — Œil.

S. — Sinus sphénoïdal.

NO. — Nerf optique.

F — Coupe du frontal passant en dehors du sinus.

M. - Rebord orbitaire inférieur, direction très oblique du plancher de 1 orbite.

sectionnant l'œil en deux parties à peu près égales. En arrière, la coupe aboutit près du nerf optique. Cette figure montre bien les rapports de l'orbite avec le sinus maxillaire et les cloisonnements incomplets de ce ainus.On remarquera l'obliquité en bas et en avant du plancher orbitaire.

La figure 2 est aussi très intéressante . Au moyen d'une

suite de coupes obliques, en bas et en dehors, nous avons pu montrer la série ininterrompue des cavités pneumatiques depuis le sinus frontal jusqu'au sinus sphénoïdal, en passant par le labyrinthe ethmoïdal.

Enfin la figure 3 est une coupe horizontale de l'orbite, passant par le globe de l'œil et par les cellules ethmoïdales.

Je voudrais dire un dernier mot sur les orifices de communication des sinus avec les fosses nasales. On peut les diviser en deux groupes, l'un inférieur, situé au niveau du méat

Fig. 2. — Coupe oblique en bas et en dehors passant par la partie la plus interne de V orbite.

A. — Sinus maxillaire.

B. — Diverticule interne.

D. — Deuxième grosse molaire faisant saillie dans la cavité du sinus.

M. — Rebord orbitaire inférieur.

S F. — Sinus frontal.

EA. — Cellules ethmoïdales antérieures.

EP. — Cellules ethmoïdales postérieures.

S. — Sinus sphénoïdal.

moyen et comprenant l'orifice du sinus maxillaire, du sinus frontal et des cellules ethmoïdales antérieures. L'autre supérieur comprend les cellules ethmoïdales postérieures, qui s'ouvrent dans le méat supérieur, et le sinus sphénoïdal qui occupe la partie la plus élevée de l'arrière-cavité des fosses nasales.

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L'ostium maxillaire, faisant communiquer la cavité nasale avec le sinus maxillaire, est placé bien au-dessus de la partie la plus déclive de ce sinus. Ainsi s'explique la facile accumulation de pus concrété dans la partie inférieure de l'antre d'Highmore et les difficultés que Ton éprouve dans le traitement de cette affection par l'orifice naturel.

Le sinus frontal communique avec le méat moyen par le canal naso-frontal, dont l'étendue et la forme dépendent beaucoup du développement de la bulle ethmoïdale anté-

Fig. 3. — Coupe horizontale passant par la partie moyenne de V orbite, sectionnant le globe dans sa partie moyenne et passant au-dessous du nerf optique. On a représenté la partie supérieure de la coupe. 0. — Globe de l'œil.

P. — Paupière supérieure.