HF

M.Martin traita d'abord cette ulcération par des applications d'acide chromique, mais l'ulcération continua à s’ac. croitre et bientôt apparut un resserrement des mâchoires qui ne tarda pas à gêner notablement l'alimentation. Ce que voyant, M. Martin m’amena sa malade vers le milieu d’août.

J’examinai la bouche et voici ce que je constatai. Outre la constriction des machoires dont je viens de parler, il existe au fond du vestibule de la bouche, du côté droit, une assez large ulcération à fond granuleux'et à bords indurés, qui présente tout à fait l'aspect d’une ulcération épithéliomateuse. Cet épithélioma s'étend à tout l'intervalle qui sépare l'extrémité postérieure des deux arcades alvéolaires, 1] occupe la partie voisine de la muqueuse palatine, et l'extrémité postérieure de l'arcade alvéolaire supérieure, suit le bord antérieur de la branche du maxillaire inférieur, sans arriver jusqu'au bord alvéolaire de cet os: enfin; il a également envahi la muqueuse de la joue sur une étendue à peu près large comme une pièce de cinq francs et forme là une saillie aplatie, à bords élevés, bien limités, et à surface granuleuse ; il n'existe pas d’engorgement ganglionnaire. Je demandai à la malade si elle avait toujours joui d’une bonne santé : elle me répondit par l’affirmative. Voyant une perte de substance avec cicatrice vicieuse, à l’index de la main droite, je m'informai de la cause, La malade me répondit qu’elle avait eu à ce doigt, il y a trois ans, un panaris qui se termina par la chute des deux dernières phalanges; à la même main, existait sur le bord interne une cicatrice due à des débridements que l’on avait dû pratiquer, il y a deux ans, pour un-phlegmon diffus. L'état général est d’ailleurs excellent; M°° I... continue à sortir et à vaquer à ses affaires comme si elle était en parfaite santé; elle n’est ni maigre ni grosse ; le: teint n’est pas cachectique. La malade veut absolument qu'on la débarrasse de sa tumeur et nous

= 400 pensons que l’opération est très praticable. La seule crainte que nous ayons en ce moment, c’est de voir à la suite de l'opération, apparaître une constriction énergique des mächoires, mais il y aura lieu d’aviser plus tard à cela. Nous fimes voir la malade à notre père et au docteur Salmon qui se prononcèrent également pour l'opération. Nous y procédons tous quatre le 6 septembre.

H ne fallait pas songer à enlever la tumeur par l'ouverture buccale, en supposant mème que la tumeur fût peu volumineuse et facile à détacher; la constriction des mâchoires qui s’opposait à l'introduction non-seulement des instruments, mais même du doigt, rendait absolument nécessaire la création d'une voie artificielle. Pour.cela deux incisions étaient possibles : 1° l’une allant de la commissure droite de la bouche à la branche du maxillaire inférieur ; 20 l’autre formée de 4eux incisions, la première descendant presque verticalement de Ia commissure de la bouche au bord inférieur du corps du maxillaire, et la seconde, partant de cette première incision et suivant ce bord du maxillaire jusqu’à son angle. Ces deux procédés ménageaient également les filets nerveux et les vaisseaux, ils donnaient à peu près autant de jour ; le deuxième procédé avait l'inconvénient de dénuder la face externe du maxillaire ; toutefois nous le choisimes à cause de la raison plastique; la cicatrice qui devait en résulter étant évidemment moins disgracieuse qu’une cicatrice prolongeant la fente buccale.

L'opération fut faite de la manière suivante : La malade étant chloroformisée, je fis, avec le bistouri, une incision descendant un peu obliquement de la commissure droite de la bouche, au bord inférieur de la mâchoire, et se coudant là pour suivre ce bord inférieur, jusqu’à l’angle du maxillaire. Ce lambeau fut détaché de la face externe du maxillaire inférieur et relevé. Ce premier temps donna lieu à un écoulement de

ares sang assez considérable. Cela fait, je circonscrivis avec le thermo-cautère la tumeur ou du moins sa partie adhérente à los; pour cela, je traçai, avec cet instrument, un sillon passant sur la face externe de la base du rebord de la base alvéolaire, puis au-devant de la’ deuxième grosse molaire, puis sur la voûte palatine, en dedans des limites de la tumeur ; cela fait, avec une forte pince, je fis sauter la portion du maxil- Jaire supérieur, ainsi circonscrite, à laquelle adhérait la tumeur.

Il y eut encore là un écoulement sanguin difficile à arrêter, car il venait des vaisseaux du tissu ossseux ; on maintint appliqué sur Ja surface de section de l’os un tampon de charpie. pendant que je procèdais à l'ablation de la portion de la tumeur intermédiaire aux deux maxillaires. Cette portion adhérait assez intimement à la branche du maxillaire inférieur, qui était d’ailleurs intact; pour l'en séparer, je dus raser la partie la plus antérieure de la face interne de cette branche et enlever une grande partie du ptérygoïdien interne qui était assez profondément envahi; toute cette dissection fut faite uniquement avec le thermo-cautère, la langue étant tirée de l'autre côté avec une pince de Museux.

Le reste de la tumeur, qui avait envahi superficiellement les joues, fut extirpé, partie aux ciseaux, partie au bistouri, partie au thermo-cautère.

L'opération avait duré une heure et demie; la perte de sang n’avait rien d’exagéré.

Les deux jours suivants, l’état fut très satisfaisant, mais le troisième jour une plaque de gangrène parut, grande comme une pièce de un franc. Le quatrième jour, la gangrène avait gagné la moitié de la face avec une effrayante rapidité, et la malade mourit le soir même.

Nous apprîimes qu’elle était diabétique et avait perdu deux phalanges de l’index à la suite d’une simple piqûre.