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de clapier purulent se vidant mal. Chez les diabétiques comme chez tous les malades, l'adage ubi pus, ubi evacua reste toujours vrai, et cela d'autant plus que les tissus imprégnés par le sucre, modifiés dans leur nutrition, résistent mal à l'infection ; or, en cas d’abcès, le meilleur moyen de combattre cette infection est évidemment d'évacuer le liquide infectant.

Toutefois le chirurgien sera sobre de ces incisions, sans manquer pourtant à les faire suffisantes pour assurer un bon drainage.

La crainte de la gangrène a fait proposer ct accepter par beaucoup d'auteurs l'intervention au thermocautère. Cette méthode ne nous parait pas supérieure à l'instrument tranchant pour l'ouverture des abcès et phlegmons ; mais elle acquiert une réelle valeur dans le traitement de l’anthrax diabétique. Ces malades ont une tendance aux hémorrhagies graves, comme nous l'avons dit plus haut, et le thermo-cautere met à l'abri de ces accidents.

Après l'intervention, il faut discuter l’antiseptique à introduire dans le pansement. Il est capital, dans ces cas, de ne pas faire usage d'antiseptiques trop forts et trop irritants ; déjà plusieurs cas de gangrène phéniquée ont été rapportés dans ces dernières années, mème en dehors du diabète; à plus forte raison il faut redouter cette action chez les diabétiques, dont les tissus peu vivaces par eux-mêmes, altérés par l'inflammation locale, n'ont plus besoin que d'une légère irritation, par un äntiseptique, par exemple. pour se mortfier complètement.

Le malade de notre observation IV pourrait rentrer dans cette catégorie.

Il faudra donc faire des pansements et des lavages avec des pièces de pansement et des liquides parfaitement aseptisés, auxquels on ajoutera, à une très faible dose, un antiseptique léger, non irritant.

Lorsque la gangrène est établie, convient-il où non d'aider l'élimination de la portion mortifiée? peut-on faire l'amputation? À ces questions nous répondrons en disant que la plus grande réserve reste ici de mise malgré les progrès de l'antisepsie. Il est vrai que Powers a eu des résultats assez satisfaisants par l'amputation dans certains cas, mais à côté, combien compte-t-on de terminaisons malheureuses?

Dans nos deux premières observations, l'élimination du doigt s’est faite spontanément, à peine a-t-elle été aidée de quelques libérations aux ciseaux, 'et ces malades ont guéri.

Guyot (1) cite un cas de gangrène diabétique de la jambe chez un homme de 77 ans. Dans ce cas, Guérin refusa l’amputation de la cuisse ; la jambe s’élimina en totalité presque spontanément, on sectionna seulement d'un coup de ciseaux le tendon rotulien et les ligaments latéraux. Ce malade guérit.

Nous croyons donc qu'il faut, dans ces cas, être très sobre de tout acte opératoire.

En somme, en ce qui concerne les interventions

(1) Guyot. Union médicale, 1882, 26 septembre.

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chirurgicales dans le diabète, il faut catégoriser. S'il c'agit d’un anthrax, d'un phlegmon, d'une fracture compliquée, d'une hernie étranglée, etc., il ne faut pas hésiter à intervenir ; c’est une indication d'urgence qui prime ici toutes les autres, mais il faudra redoubler de soins et veiller plus minutieusement encore à l'antisepsie.

Dans les cas où il n°y a pas d'urgence, faut-il s’abstenir d'opérer les diabétiques? non, d’une façon générale, mais on n'interviendra qu'après avoir soumis longtemps le malade au traitement de façon à réduire le taux d'élimination du sucre à son minimum. Enfin, avant de se décider à l'opération, il faudra peser les chances du pronostic et ne pas oublier que le diabète l'assombrit toujours beaucoup. — On sait, en effet, que dans quelques circonstances, comme l'ont bien montré Burdel et surtout Verneuil, l'acte opératoire peut réveiller un diabète à peu près éteint et lui donner un coup de fouet, comme il peut réveiller aussi des accidents d'impaludisme qui avaient depuis longtemps disparu.

En résumé, l’antisepsie nous laisse beaucoup plus armés qu'autrefois, en face des accidents chirurgicaux du diabète; mais les rapports de l'inflammation, de l'infection avec la gangrène diabétique doivent rendre le chirurgien circonspect et prudent.

CENCEUSIONS

Nous terminerons en nous résumant dans les quelques remarques suivantes :

1° Le diabète expose particulièrement aux accidents gangreneux, et ceux-ci ont une gravité exceptionnelle dans cette maladie ;

2° La gangrène du diabétique est en rapport intime avec l'inflammation et l'infection. Presque toujours elle est le résultat d'une action microbienne. Quelquefois, cependant, elle peut être primitivement aseptique et due à une thrombose ;

3° L'antisepsie a modifié beaucoup le pronostic des interventions chirurgicales chez les diabétiques ;

4’ Néanmoins la proposition des anciens auteurs, et de Verneuil en particulier reste parfaitement exacte

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et le chirurgien, fort de cette notion de pathologie générale, ne devra agir qu'avec une prüdente réserve et surtout une asepsie parfaite chez les sujets atteints de diabète. Il devra s'abstenir dans les régions où l'antisepsie absolue ne peut être pratiquée. L'emploi d’antiseptiques très irritants doit être absolument rejeté.

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