CHAPITRE PREMIER

Rapports de fréquence entre le Puerpérium

et l’Ulcère stomacal.

Si l’on consulte les statistiques basées sur des examens cadavériques, on est amené à penser que lUulcère de lEstomac est une affection relativement commune. C’est ainsi que Brinton a trouvé des ulcères gastriques dans une proportion de 5 pour 100 du chiffre total des décès. Lebert et Fenwick admettent la proportion de 4 pour 100.

Il n’en est plus de même, si l’on s’en tient à l'observation des faits cliniques. On ne trouve plus alors que 6 ou 8 ulcères de lEstomäc pour 1.000 cas pathologiques.

Cette différence considérable tient à ce que le plus souvent, la lésion reste méconnue, elle évolue sans troubles graves : la triade symptomatique: vomissements, douleurs, hématémèses, ne se présente prèsque jamais. Le symptôme pathognomonique de l'Ulcère gastrique, l’hématémèse est une rareté, les cas les plus nombreux ne s’accompagnent que de petites hémorragies occultes qui ne pourraient être décelées que par la recherche du sang dans les matières fécales. Il faut donc retenir de tout ceci, que si l’ulcération, gastrique est assez fréquente en tant que lésion, anatomique, elle doit être considérée comme une rareté, au point de vue

clinique.

Il importe de rechercher aussi la fréquence respective

de l’ulcère, chez l’homme et chez la femme. Il est universel-

lement admis que la femme est plus souvent atteinte que

l'homme, et cela dans la proportion de trois à un. Cette opinion paraît erronée. Dans un article qu'il a publié dans le Journal des Praticiens (1% novembre 1909, sur la Pathogénie de l'Ulcère de lEstomac, M. Mathieu déclare au contraire que c’est l'homme qui est le .plus souvent touché. Ilrésulte de recherches basées sur des observations recueillies dans son service hospitalier, que trois hommes pour deux femmes sont alteints d'ulcère gastrique.

Pour expliquer cette contradiction, nous devons reconnaitre que l’ulcère aigu, à manifestations plus graves, plus évidentes, est l'apanage de la femme, tandis que l’ulcère chronique, à marche progressive et plus silencieuse, se rencontre surtout dans le sexe masculin. La femme présentant des cas à symptomatologie plus précise, on en avait conclu jusqu'à présent à la fréquence plus grande de l'affection chez elle, mais ce ne serait là qu’une apparence.

Il nous faut donc retenir ce second point intéressant pour notre thèse, c'est que non seulement l'Ulcère de l'Estomac est rare en clinique, mais il est plus rare encore chez la femme que chez l’homme, et cela dans la proportion de trois à deux. Sur 1.000 femmes qui sont malades, deux ou trois tout au plus ont un ulcère gastrique.

Voici donc une première rarson pour nous expliquér la rarelé de la coexistence de l'Ulcère et de la Grossesse.

Evidemment, cette raison est insuffisante ; la grossesse est physiologique, et toute femme est normalement destinée à devenir enceinte. On s’attendrait donc logiquement à retrouver, sur 1.000 cas pathologiques observés au cours de la puerpéralité, ce chiffre de deux cas d'ulcère gastrique. Or, il est loin d'en être ainsi, nous avons vu en effet que rien, ou presque rien de ce genre n'a été rapporté, et la littérature médicale reste muette sur ce sujet.

Elant donné l’action émétisante de la grossesse, et la gravilé que prennent en certains cas les vomissements au cours de son évolution, nous nous sommes demandé si ces vomisse-

ments graves n’élaient pas quelquefois dus à un Ulcère de lEstomac.

Gaston Lyon considère cela comme très possible, puisqu'il dit: « chez une femme enceinte, les vomissements incoercibles, que l’on attribue à la grossesse, peuvent parfois être symplomatiques d’un ulcère. » Il ne faut tenir qu'un compte relatif de cette assertion, car il ne lappuie sur aucun fait d'observation.

Bouveret est du même avis, mais il ne mentionne aucune observation, il ne donne aucune référence pour prouver ce qu'il avance: « laffection, dit-il, paraît être plus fréquente à certaines périodes de la vie génitale, telles que la grossesse et la lactation ; aussi, est-on exposé à confondre l’ulcère avec les troubles gastriques graves de la grossesse, surtout avec les vomissements incoercibles. »

Il ajoute plus loin : « Une femme enceinte peut être prise d’un vomissement grave, rebelle, incoercible comme celui de la grossesse, et ce vomissement est dû à une affection de l’estomac: cancer, ulcère. L'erreur ne peut être évitée que par un examen attentif de l'estomac et des matières vomies. D'ailleurs, il est probable que lPétat de l'utérus a contribué à donner aux vomissements, ce caractère de violence et de ténacité qu'ils ne présentaient pas avant le début de la gestation et qui n'est pas ordinaire dans le cancer et l’ulcère. »

Nous ne pouvons savoir au juste, quelle part de vérité. il y'a dans de telles affirmations qui semblent être plutôt le résultat d'une vue de lesprit que la conclusion de faits d’observation. Cela ‘peut tout au plus nous faire préjuger de l’action qu'aura la grossesse sur l’ulcère, lorsqu'il y aura coexistence des deux, mais nous ne sommes nullement renseignés sur la fréquence possible de cette coexistence.

Nous avons consulté la thèse de Gerst (Paris 1902-03) « Contribution à l’étude des vomissements de la grossesse. » Sur 2.000 femmes qu’il a interrogées lui-même, tant à la Clinique Baudelocque et à la Maternité, où elles étaient hospitalisées, qu'à l’Asile Michelet, où on les recevait, en attendant

9) = le début du travail, il n’a pas relevé un cas d'Ulcère de l'Estomac. |

De semblables cas sont donc excessivement rares, et il n’est pas étonnant que très peu d'observations en aient été publiées.

Pour expliquer cette rareté, la seconde raison que nous pouvons invoquer, réside dans ce fait que la vie génitale de la femme la rend moins résistante au processus de l’Ulcère. A l’appui de cette assertion, nous €iterons Mathieu. Il dit, en effet, dans son article sur la pathogénie de l’ulcère : « La vie génilale paraît rendre la femme moins résistante ; souvent l’'ulcus débute après la grossesse et l'accouchement. » Or, la menstruation est la manifestation essentielle de la vie génitale de la femme. Quelle est la pathogénie exacte de cette influence de la menstruation sur l’ulcère, nous l’ignorons absolument, mais le fait est réel. G. Lyon, attire notre attention sur ce fait, lorsqu'il dit: « la menstruation amène souvent. une exacerbation des douleurs, en raison de l'excitabilité nerveuse générale qu'elle détermine habituellement... » Bouveret dit aussi: « Chez quelques femmes atteintes d'ulcère, non seulement les douleurs, mais tous les autres symptômes, même le vomissement et l'hémorragie, reparaissent ou s’aggravent au moment des règles. » C’est pour cela que si lulcus apparaît chez l’homme de 30 à 40 ans, son âge de prédilection est chez la femme de 20 à 30 ans, c'est-à-dire à la période la plus active de la vie génitale.

Et s’il est vrai que la vie génitale de la femme, la rend

moins résistante, nous nous expliquons très bien pourquoi chez elle, c'est un ulcère aigu à manifestations graves qui se déclare. Or, nous savons qu'un tel ulcère ne laisse pas de répit aux malades qui en sont atteints, et nous pouvons dire avec Monsieur Anderodias: « L'Ulcère de l'Estomac est une affection profondément anémiante : les douleurs, les vomissements, les hémorragies gastriques ont vite fait d’amener les femmes à un état de dépérissement accentué ; à tel point que ces femmes, malades, affaiblies, amaigries, ané-

ni nl

miées, sans force, ne se marient pas, ou se marient seulement dans les cas, évidemment exceptionnels, où l’ulcère s’est cicatrisé, où tous les symptômes morbides ont disparu, et où la santé est revenue d’une façon complète. »

Jusqu'à présent nous pouvons donc dire : l'Ulcère de l'Estomac est une affection cliniquement rare, très rare chez la femme : chez elle, lorsqu'il se déclare, c’est presque toujours avec une symptomatologie grave, alors éile ne se marie pas. Rareté de l'affection d’une part, rareté de la fécondation chez la femme qui en est atteinte, d'autre part ; voilà deux bons arguments pour expliquer pourquoi grossesse et ulcère ne ne rencontrent presque jamais simultanément.

Mais l’Ulcère de l'Estomac n'empêche pas toujours la femme de sa marier, d’ailleurs il peut ne se déclarer que longtemps après le mariage. Mathieu dit: « Souvent, l’ulcus débutle après la grossesse et l'accouchement. »

Monsieur le professeur agrégé Anderodias, nous dit très justement: « Une jeune femme à pu se marier alors que sa santé était bonne ; elle a pu même devenir enceinte et accoucher dans de bonnes conditions. Mais quelque temps après, les premiers symptômes de l’ulcère gastrique se montrent, la maladie se constitue peu à peu. Cette femme qui jusdue là avait été apte à être fécondée, devient inapte à la procréation, et ne peut redevenir enceinte. Il y a certes des exceptions, mais le fait paraît réel. »

Monsieur Anderodias invoque, pour expliquer cette sté- “rilité, l’aménorrhée des femmes atteintes d’ulcère. Ces femmes son! souvent, en effet, des chlorotiques, et l’aménorrhée est un des sympiômes cardinaux de la chlorose. Soupauit dit dans son traité des maladies de l'Estomac : « On a noté la la fréquence de l’Ulcère au cours de la chlorose, sans pouvoir en expliquer la cause. Contentons-nous de constater le fait. » Tous les auteurs admettent cette fréquence de FPulcère chez les chlorotiques, il y en a qui ont émis l'hypothèse qu'une véritable phlébite des veinules de la muqueuse gastrique était le point de départ de lulcération, ce qui ex-

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pliquerait pourquoi les chlorotiques, si sujeties à la phlébite, sont souvent atteintes d'Ulcère de l'Estomac.

Ulcère de l'Estomac et chlorose vont souvent de pair, c'est un fait connu et admis par tout le monde. Celà est dû en partie aux troubles digestifs qui sont la règle chez les chlorotiques: appétit diminué, digestions lentes et difficiles. Chez elles la dilatation d'estomac est fréquente et s'accompagne de flatulence et de pyrosis. D’après Hayem, lhyperchlorhydrie avec hyperpepsie est la règle et l’on sait le rôle de cette gastrosuecorrhée dans la pathogénie de l'ulcère.

Enfin, il y a lieu d'invoquer chez la chlorotique, la diminution de la vitalité générale de l'organisme. La jeune chlorotique réunit donc ainsi une série d'éléments pathogéniques dont l’ulcus est la conséquence.

Or, comme l’amenorrhée est presque constante chez les chlorotiques, ou que tout au moins le sang menstruel est toujours peu abondant et presque totalement décoloré, nous ne sommes pas surpris de voir lulcère de l'estomac accompagné d’amenorrhée. « L’amenorrhée est fréquente, écrit G. Lyon, chez les jeunes filles atteintes d ulcère, alors même que l’anémie est légère. »

« L'observation clinique, dit Bouveret, a depuis longtemps établi les rapports de la chlorose et de l’amenorrhée avec l'Ulcère de l'Estomac. Il n’est pas rare de voir la gastralgie de la chlorose aboutir à de grandes hémorragies, signe certain de l’ulcère. Brinton a fait remarquer que les ulcères des chlorotiques sont souvent latents, où du moins méconnus, et se manifestent soudain par une perforation mortelle. L’amenorrhée n'est-elle qu'un des premiers symptômes de Paffection ulcéreuse, ou bien joue-t-elle quelque. rôle pathogénique ? On voit assez souvent les troubles menstruels précéder de plusieurs mois ceux des fonctions de l'estomac. »

Par conséquent, où il y a ulcère stomacal, il y a le plus souvent amenorrhée.

Sans doute, l'amenorrhée n'empêche pas d’une façon complète la fécondation ; on peut voir des femmes non réglées

devenir enceintes (tuberculeuses, nourrices, elec... . L'absence de règles ne permet donc pas de conclure à Ia non-existence d’une ovulation normale. De la Motte, dans son traité complet des accouchements, 1765, raconte l'accouchement | d'une fille de 13 ans qui n'avait jamais été réglée (Obs. XX. Kellman, cité par Velpeau, en son traité d'accouchements, p. 118, parle d’une femme, qui mariée à 27 ans, n'eut ses règles que deux mois après son -huilième accouchement. Ajoutons même que l’amenorrhée des chloroïiiques peut n’être que passagère, puisque le traitement peut beaucoup pour le retour des règles, et que le mariage dans certains cas est souverain. La fécondation est très possible chez les chlorotiques. Mais tous ces arguments ne nous empêchent pas de voir dans l’amenorrhée, un trouble important des fonctions ovariennes. Ajoutons à ces troubles des fonctions ovariennes, la dénutrition qu'entraîne toujours la maladie, et nous comprendrons aisément que les fécondations soient rares chez les femmes en évolution d’ulcère gastrique.

Comme conclusion à notre chapitre sur. les rapports de fréquence entre le Puerpérium et lUlcère Stomacal, nous dirons : Il est tout à fait exceptionnel de voir une grossesse évoluer Chez une femme aiteinte d'ulcère gastrique, parce que :

19 l'Ulcère de l'Esiomac est une affection rare.

20 C’est une affection tellement anémiante, qu’elle ne permet guère le mariage aux femmes qui en sont alieintes.

30 Les femmes qui ont un Ulcère de l'Estomac, sont le plus souvent amenorrhéiques, et l’amenorrhée jointe à la débilitation qu'entraîne la maladie, rend la fécondation très

rare:

Nous allons maintenant rassemb'er les quelques documents qui sont en notre possession et nous nous efforcerons d'en tirer des conclusions utiles, pour nous éclairer sur les rapports entre l’ulcère gasirique et la puerpéralité.