OBSERVATION I

(M. le Professeur agrégé Anderodias).

Madame X.., 41 ans, me fait appeler, le 30 mars 1903, pour. de violentes douleurs d'estomac, s’accompagnant de vomissements. Elle a accouché deux jours auparavant, le 28 mars, d'un enfant vivant, bien constitué ; accouchement très facile, avant à peine duré trois-quarts d'heure.

Sur ses antécédents, elle nous donne les renseignements suivants : elle a eu une fièvre typhoïde à 10 ans; réglée à 11 ans, elle a toujours été très bien réglée, tous les vingt jours environ. Mariée à un homme tuberculeux, qui est mort il y a peu de temps, elle a eu huit enfants. Un garçon est mort porteur d'un mal de Polt, une fille est tuberculeuse.

Cette femme souffre de l'estomac depuis de nombreuses années, el elle a été soignée par un médecin de Paris, pour un ul-

cère de l’estomac. Cependant, avant la dernière grossesse, elle n’a

jamais eu d'hémalémèse, seulement de violentes douleurs gaslriques, ressemblant fort aux douleurs en broche de lulcère, avec accompagnements detroubles dyspepliques.

Le début de la dernière grossesse se passe dans de bonnes condilions, pendant quatre mois, il ne survient rien de spécial; une où deux fois seulement des vomissements, comme au début de loule grossesse.

Mais à parlir de la fin du quatrième mois, des vomissements apparaissent, ne ressemblant que fort peu aux vomissements de la grossesse, el s’accompagnant de douleurs gastriques intenses, s'ir-

radiant jusque dans le dos. Ils prennent, dès le début, une forme

grave, à (el point que la malade ne peut s’alimenter et maigrit

beaucoup. En même lemps, se produisent des hémorragies slomacales qui se traduisent par des hémalémèses el du melœna, el cela à quatre ou cinq reprises.

En présence de ces symptômes graves, le médecin propose l’accouchement prématuré, qui est refusé. Du reste, à partir du sixième mois, les hémalémèses ne se reproduisent plus. Mais ce n’est que vers sept mois et demi de grossesse, que les vomissements se calment pour disparaître presque. complètement. Aussi, Mme X.. peut atteindre la fin de sa grossesse dans un meilleur élal de santé.

Dans les quinze derniers jours, se produit de l’albuminurie, qui nécessile la mise au régime lacté. |

Le 28 mars, l'accouchement se fail, il est très rapide:

Deux jours après, le 30 mars, la malade me fait appeler, elle est reprise comme pendant la grossesse de douleurs stomacales très vives, s'irradiant jusque dans le dos. Ces douleurs se sont produites presque immédiatement après le début des contractions du travail et n’ont pas cessé depuis 48 heures. Des vomissements bilieux se sont montrés, accompagnés de hoquel, mais sans {races dhémorragies.,

Un examen soigneux ne me.fail voir rien d'anormal du côté des organes génilaux ; l’ulérus, non douloureux, a son fond notablement au-dessous de lombilic, indiquant une régression régu-

lière ; les lochies sont normales, le pouls bat à 76; il est bon,

ONE plein, pas de fièvre, langue bonne. Dans la région sus-ombilicale, il y a du méléorisme, et, si on exerce une pression, même lé-

gère au niveau de la région slomacale, on provoque une violente

douleur. Le poids des draps est à peine toléré. Outre celle douleur

provoquée, il exisle une sensation de brûlure qui va de l'estomac à la colonne vertébrale, sensation atroce, analogue à ce que serail la transfixion par un fer rouge.

J’ordonne de Peau chloroformée el de la morphine, pour calmer ces douleurs, ainsi qu'un traitement diélélique assez sévère. Le lendemain, les douleurs sont moins vives ; mais le 3 avril, c'està-dire trois jours après, les vomissements reprennent, et celle fois, s’accompagnent d'une hémalémèse assez abondante.

Je fais mettre alors la malade au repos le plus absolu, avec de la glace sur la région stomacale. Les vomissements se calment, les douleurs deviennent moins vives el la malade peut se le-

ver au boul dè quelques jours. Depuis, elle a été perdue de vue.

OBSERVATION II (A. Le Play, Annales de gynécologie el d'osblétrique, nrai 1905, p. 288).

Le 4 janvier 1904, entrait à la Maternilé, dans le service de l’infirmerie, la nommée F... (Marie), couturière. âgée de 27 ans. Elle élail enceinte de six mois el demi; depuis trois mois, elle souffrail de vomissements incoercibles par inlermillences ; ne pouvant garder aucun aliment, elle élait arrivée à un degré de maigreur, de faiblesse el d'anémie assez marqués.

L'examen de la malade révèle des signes d'infillralion bacillaire élendue ‘aux fosses sus el sous-épineuses des deux côlés, ainsi qu'à la partie antérieure du sommet des deux poumons. Il n'y à rien au Cœur ni du côlé des vaisseaux, on ne remarque aucun trouble de la circulation.

Le pouls, bien frappé, présente 75 pulsations à la minule. L'ex-

ploralion des régions gastrique et épigastrique est douloureuse ;

l'estomac, dilaté, clapote à la pression légère exercée, d’une façon ilermillente. Il descend jusqu'au niveau de lombilic. ni ny à pas de zone plus ou moins diffuse de périgastrique, la paroi est souple. On observe un peu de {ympanisme gastrique, el la malade se plaint d'éructations acides, intermitlentes, sur tout après l’ingestion du lait. On ne remarque pas de douleur lransfixiante, en broche ; le point xiphoïdien fait défaut; au niveau de lépigastre, la sensation douloureuse est assez vague, elle irradie vers les hypochondres, avec des exacerbalions intermitientes ; la prédominance constante du poinl GCovloureux dorsal esl Caractéristique. Les troubles fonc'ionnels, Iles premiers jours, sont caractérisés par des vomissements peu abondants, {rès acides, survenant surtout après l'ingestion des liquides, el composés de liquides ingérés plus ou moins transformés et de suc gastrique mélangé à un peu de bile.

Les selles, liquides, sont brunâtres, leur coloralion est altribuée, au début, au sous-nitrale de: bismuth, que la-malade prend chaque jour, pôur combaltre la diarrhée dont elle souffre. Les urines sont normales. La lempéralure se maintient à 370. À aucun moment, nous n'avons perçu les bruits du cœur du fœtus, que la mère ne sent d'ailleurs plus remuer depuis quelques semaines. Ces divers symplômes atbirent notre allention du côté de la maladie de Cruveilhier.

Dès son entrée, la malade est mise au repos le plus absolu ; elle ne prend que du lail froid non bouilli et des cachels alcalins s de plus, ous les deux jours, on lui donne une injection sous-

à cutanée de 250 gr. de sérum physiologique. Les vomissements persistent. mais moins abondants ; la malade éprouve une amélioration sensible ; elle augmente de poids; celui-ci, de 44 kg. à son entrée, monte le 16 janvier, à 48 kg. En même temps,

les douleurs semblent s’atténuer. C’est alors que, poussée par la faim, confiante dans lPamélioralion apparente qu'elle ressentait, la malade, trompant la surveillance dont elle était lFobjet, ingère en cachelle des aliments solides.

+ Le 17 janvier, au malin, elle est prise, devant nous à la visile,

d’une hémalémèse considérable ; après une pelile quinle de toux,

Ke OR 2e

elle rejette un litre et demi environ d'un liquide brun noiratre, ésnne d'ingesla el de sang digéré, ayant séjourné dans l'estomac. Ce ‘vomissement est suivi d'une courte syncope.

Toute médication est désormais inefficace ; le 17 au soir el le 18, elle rend encore la valeur d'un litre el demi environ ; 18-19; elle avorte sans hémorragie aucune. Du 20 au 25, les hématémèses alternent avec le mélœna; le 25 au matin, elle meurt, épuisée, saignée à blanc.

A aucun moment, la malade n'a présenté de symptômes du côlé du périloine; mais la dénulrilion, jointe aux hémorragies répétées, a entrainé rapidement une anémie intense, rappelant lanémie pernicieuse progressive.

L'inefficacilé de la thérapeulique (ergotine, glace, sérum, est suffisamment expliquée par l'examen anatomique. ;

L'autopsie montre une décoloration absolue de lous les viscères : le poumon présentait des signes d'infillration luberculeuse élendue aux deux sommets. à

L'estomac, que nous avons pu prélever quatre heures après la mort, est distendu, atone, rempli d’un liquide brunâtre, mélange d'ingesta et de sang digéré. L'ouverture montre une ulcération considérable siégeant au niveau de la petite courbure et s'élendant de l'orifice pylorique au cardia. Elle mesure 12 em. de long sur 9 cm. de large au niveau du pylore et 4 au niveau du cardia.

En aucun point n'existe de perforalion; les vaisseaux, bien apparents, font saillie sur la face interne de Ia séreuse.

L’ulcération est limitéé par des bords festonnés, surélevés. laillés obliquement en bas el en dehors, surplombant le fond ; ainsi, la muqueuse et la musculeuse de la partie avoisinante se recourbent un peu en bas et en dedans, au-dessus de la portion ulcérée. La muqueuse de l'estomac, dans le reste de l'étendue de ce viscère, paraîl saine.

L'examen histologique montre que le fond de lulcère ne comprend que la séreuse, au niveau de laquelle on voil des gouttelettes de Lissu adipeux et les coupes de vaisseaux el de nerfs. La muqueuse des bords de l’ulcère est nécrosée el. par places,

remplacée par du lissu conjoncelif ; au niveau des bords, le lissu

NT

intestinal est le siège d'une infiltration embryonnaire, qui diminue à mesure qu'on s’écarte de l’ulcère.

Les cellules épithéliales nécrosées présentent de la dégénérescence granuleuse, qui s'étend également aux cellules des glandes.

La sous-muqueuse, au niveau des bords, apparaît formée de minces trousseaux fibreux, ondulés, peu serrés ; on y rencontre peu de cellules migratrices.

On voil, au niveau de la tunique musculaire avoisinant le fond, un assez grand nombre de cellules embryonnaires.

Enfin, les ‘vaisseaux présentent nettement ‘de la sclérose.

OBSERVATION JIII (Docteur Chabannes. Lyon médical, 4 octobre 1903).

Madame X... 30 ans, primipare à terme, fait les eaux deux jours avant lapparition des premières douleurs. Commencement effectif. du travail, seulement le mardi 21 juillet, dans la malinéc. Appelé, vers 6 heures du soir, le même jour, je constate une dilatation de 2 fr., avec une présentation en OID, sans engagement. Toute la nuit; jusqu’au lendemain matin 7 heures, le travail est lent, interrompu par de longs intervalles de repos absolu ; la dilatation, cependant, est achevée à cette heure là, sans que la descente ait fait des progrès appréciables ; point de rotation, tête un peu plus fixée cependant.

En présence de la fatigue de Ia mère et de la lenteur extrême du trayail, rendant absolument improbable Ia terminaison naturelle de l'accouchement, je fis une application de forceps au détroit supérieur. Après des tractions énergiques et prolongées pendant plus de dix minules, dérapement. Une heure après enviror, nouvelle application par ‘un confrère qui nrassislait, nouveau dérapement. Environ encore une heure après, nouvelle ap-

plication avec nouveau dérapement, à une heure de l’après-midi,

la parturiente ayant eu des douleurs expulsives faibles el rares pendant loute la matinée, je vconslate au toucher que la tête est dans l’excavalion, avec une rotation incomplète encore ; mais on sent un chevauchement considérable des pariélaux, le pariétal droit donnant au doigt la sensation de son bord osseux, flottant et mobile. Je lente une nouvelle application de forceps, qui, celle fois enfin, est couronnée de succès. L’issue des épaules est très laborieuse, d'assez longue durée el nécessite de grands efforts de tractions. En raison enfin, d'une hémorragie menaçante, je suis dans l'obligation de procéder à l'extraction manuelle du placenta.

La cause de la dystocie se révéla alors très nettement ; il s'agissait d’un rétrécissement antléro-postérieur du bassin, dont je n'ai pu, à cause des circonstances critiques où se trouvait la malade, vérifier les dimensions. J'arrive maintenant aux phénomènes intéressant l'estomac qui se sont déroulés parallèlement.

Pendant toute la nuit, la parluriente avait présenté quelques nausées, paraissant n’avoir qu'une significalion banale, sans qu’elle accusât de douleurs gastriques véritables. Dans la matinée, en raison du fléchissement du pouls et de quelques menaces de syncope, je fais prendre du champagne ; il en est absorbé environ une demi-bouteille. Mais, déjà, à onze heures du malin, deux heures avant la dernière application de forceps, l'estomac avait pris des proportions énormes el se dessinait sous la peau d'une façon parfaite; sa percussion douloureuse rendait un son lympanique.

I existait du reste un ressaul des plus appréciables entre le bord inférieur de l'estomac et le reste du ventre, qui élait souple. Les vomissements s’'installèrent alors, avec quelques traces de sang vif d’abord, pour devenir bientôt franchement mélaniques, très fréquents et lrès abondants. Ils ne cédèrent que piusieurs heures après, et la malade put, dès le soir, s’alimenter avec du lait frappé. |

Le lendemain, avec le même régime, le lympanisme de leslomac avail disparu en grande partie, et les vomissements ne

se reproduisirent plus pendant une huilaine de jours.

LANGE Ps

L’involution utérine se faisait normalement ; les délabrements aginaux et vulvaires se réparaient, mais la fièvre persistail toujours à 39, sans frissons. Au bout de 48 heures, le lait et le bouillon purent être supportés chauds. Il y eut de la diarrhée glaireuse et jaune, sans aucune apparence de mélæœna. Pas de douleur localisée en aucun point de lPabdomen, sauf sur le trajet de VS iliaque, et seulement au moment précis où se déclarail cette diarrhée dysentériforme.

Le ventre continuait à être souple, aisément dépressible.

Mais, dans Ila-nuit du mardi au mercredi, c’est-à-dire huit jours après l'accouchement, l’état général Ss'aggrave, les vomissements reviennent incoercibles et franchement mélaniques ; l’es- Lomac recommence à se dessiner sous la peau; il en est progressivement et rapidement de même des anses intestinales, ét: la malade meurt, avec tous les phénomènes de la péritonile suraigué, à trois heures du soir.

Telle a été la succession des phénomènes pathologiques en une semaine franche à partir de l’accouchement. ;

La mort est due certainement à la lésion stomacale, irès vraisemblablement à un ulcère, qui, sous l'influence ‘de la puerpéralité, a évolué rapidement jusqu'à la perforation.

‘Une question se pose: à quand faut-il faire remonter l’existence de cette lésion, qui s’est manifestée cliniquement huit jours seulement avant la mort?

Plusieurs mois avant l’accouchement, la malade s'était plainte

de troubles digestifs banals : à aucun moment elle n'avait accusé de douleurs véritables capables de faire penser à une lésion ulcéreuse.

En la faisant préciser ses souvenirs, il semble bien cependant que dans les deux derniers mois, elle ail souffert, dans le dos, et au creux épigastrique, d'une façon assez vive, mais elle ne s’élait privée d'aucun aliment, ne s'était soumise à aucun régime.

Très probablement, cependant, le processus gastrique existait déjà antérieurement à lapparition des premières hématémèses. Mais je pense que l’état puerpéral a joué, dans lévolution de la ma-

.ladie, le rôle prépondérant.

OU