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« née, de Pélément intermittent, qui ne constitue pas, « 1l est vrai, le fond de l'affection. »

Cette association pneumo-paludéenne se présente sous divers aspects cliniques : tantôt l'élément intermittent domine la scène, tantôt au contraire, c’est la paeumonie qui imprime son aspect à laffection, comme s’il y avait prépondérance de l’un ou l’autre élément ; c’est pour cette cause que cette variété de pheumonies fut successivement appelée : fièvre proportionnée, suivant l'expression de Torti, puis pneumonie proportionnée, par Kelsch et Kiener, et c'est ce dernier terme qui a prévalu et que l’on retrouve dans tous les ouvrages récents avant trait à ce sujet.

Il nous à été possible d'en réunir les 4 cas suivants, qui tous ont été vérifiés par les recherches de laboratoire.

OBSERVATION I Service de M. Lemaire

(recueillie par M. Gardon, interne du service)

B... Ben Ahmed, journalier, entre le 26 décembre, salle Pasteur, pour de la fièvre.

A. P. — Ce malade n’a jamais eu de maladie grave. Impaludé pour Ja première fois, il y a cinq ans, à Boghar, les accès qui étaient quotidiens au début, affec{tèrent bientôt le type tierce et durèrent, paraît-il, trois mois. Depuis eette époque, notre malade serait repris régulièrement. chaque été. Il y a 7 mois environ que les accès auraient reparu, mais ils ne présenteraient aucun type bien mar-

qué. L’indigène en question aurait pris de la quinine, mais d'une façon irrégulière et à des doses très faibles. Pas de passé ethylique ni vénérien.

Deux jours avant son admission à l'hôpital, tandis qu’il se livrail à ses occupations journalières, il fut pris subitement de frissons accompagnés de fièvre, de courbature et de céphalalgie ; les frissons, qui auraient été très violents, auraiïent été suivis de franspirations profuses.

A son entrée dans notre service, nous constations tout d'abord : un état général assez mauvais, se traduisant par

Courbe de l'observation I Tracé du pouls ....:.:. Tracé thermique ——— Q. quinine (0 gr. 73)

un abattement extrême avec un facies terreux, subictérique, qui dirigea instinctivement lattention vers le paludisme.

L'examen des organes ne révéla aucune altération, si ce n’est un foie hypertrophié douloureux.

Une rate grosse, augmentée de volume dans le sens transversal et dans Te sens longitudinal, dépassant le rebord des fausses côtes de 15 em., à grand axe dirigé vers l'ombilic ; la langue était saburrale, l'appétit nul, les urines foncées, sans albumine ni sucre, Le malade était en pleine fièvre. L'examen du sang pratiqué le lendemain de son entrée, ne

permit pas de constater la présence de l'hématozonire de Laveran. Malgré cela, les commémoratifs, l'aspect terreux du malade, l’hypertrophie du foie et de la rate firent porter le diagnostic de paludisme ; le 28 et le 29, la température reste stationnaire ; le 30, la courbe thermique affecte de grandes oscillations allant de 36°5 le matin, à 40°2 le soir. C'est alors seulement, que l'on constate dans le sang, la présence de gros parasites pigmentés (tierce bénigne).

Le 1* janvier le malade, qui toussait depuis plusieurs jours, attira notre attention du côté de son hypocondre droit. Il ressentait une douleur localisée dans cette région el qui était augmentée soit par les mouvements respiraboires, soit par les secousses de la toux. On constatait, en effet, une oppression assez marquée, la respiration était accélérée (on motait 30 inspirations à la minute), les pommettes étaient colorées, le pouls était rapide : 120.

Comme symptômes pulmonaires, on relevait en arrière et en haut du poumon droit, une zone de matité très manifeste accompagnée d’une augmentation des vibrations avec un souffle tubaire, râles crépitants ‘et bronchophonie. L’expectoration offrait à notre vue, des crachats aérés, visqueux, adhérents au vase et de @oloration abricot ; l’analyse bactériologique révélait la présence de pneumocoques. Il s'agissait done d’une pneumonie. Les 2, 3, 4, 5 et 6, la température oscille entre 38°5 et 39° et, à partir du 7, le malade entre en apyrexie, lorsque le 10 au matin un nouvel accès fut constaté sans modification du côté de l’appareil pulmonaire ; d’autres accès, de type tierce, se produisirent dans la suite.

De cette observation, il ressort d'une façon nette que nous avons eu affaire à une association de pneumonie et de paludisme. Nous pensons que le paludisme est secondaire à la pneumonie bien que les signes stethoscopiques aient été perçus tardivement ; nous

nous basons pour cela sur le fait qu’au début la fièvre

était continue et le sang ne contenait pas d'hématozoaires ; tandis que, lorsque les grandes oscillations se sont produites, il à été trouvé dans le sang le parasite de la tierce bénigne. D'autre part, lorsque les signes pulmonaires furent entendus pour la première fois, ce n'élait pas de l'engouement mais déjà de l’hépafration rouge qu’ils dénotaient. Remarquons que la quinine en faisant disparaître Pélément intermittent (voir la courbe) à permis à la pneumonie de se terminer 6omine une pneumonie franche.

OBSERVATION II Service de M. le D' Soulié

recueillie par M. Gardon, interne de service)

O0... Régis, 49 ans, cultivateur, entre salle Pasteur, le 20 sepbembre, pour une pneumonie droite.

A. P. —— N'aurait jamais fait ni infection ni intoxication autre que le paludisme. Impaludé pour la première fois au mois de juillet de l’année précédente, les fièvres durèrent vingt jours ®t finirent par céder au traitement quinique ; une quinzaine de jours avant son entrée à l’hôpital aurait eu un accès.

Le début de la maladie, qui remontait à 3 jours, avait été brusque et marqué par un seul frisson qui dura, paraît-il. deux à rois heures, et qui fut accompagné d’une très forte élévation de la température ; depuis deux jours, tousse et crache.

A son entrée, nous voyons un malade bien constitué, au

sy facies vultueux, présentant un abattement extrême et une oppression assez marquée ; la langue test sèche, presque rôtie, la rate grosse, dépassant le mbord des fausses côtes de 2 à 3 travers de SL le foie est légèrement hypertrophié, mais non douloureux à la palpatiom.

‘Pour ce qui est de l'appareil respiratoire, on constate seulement à la base du poumon droit, en arrière, unie zone de matité d’une hauteur de 10 em. environ, les vibrations sont augmentées et lauscultation fait entendre un souffle tubaire intense, avec des râles crépitinls en foyer et

SRRRSUS

Courbe thermique de l'observation 11

de la bronchophonie. L'expectoration est tout à fait caractéristique et l'examen micrographique démontre la présence du pneumocoque.

Rien du côté des autres appareils.

Les jours suivants, la courbe thermique présentant de grandes oscillations, on décida, vu les antécédents du malade, vu l’hypertrophie de son foie et de sa rate, de rechercher l’hématozoaire de Laveran. Le 23 septembre, on constatait la présence de gros parasites pigmentés. On institua aussitôt un traitement quinique énergique à la dose quotidienne de 1 gr. 50, pendant 3 jours consécutifs. Le 28 septembre, le malade entrait en période apyrétique ; pen-

dant sa convalescence, il fit deux accès de type tierce dont la quinine vint à bout.

En résumé, il s'est agi d’une pneumonie qui s'esi compliquée d'accès paludéens.

OBSERVATION III Service de M. le Professeur Chantemesse

(due à l’obligeance de M. le D' Rodriguez)

V.., âgé de 30 ans, couvreur, entre salle St-Denis, le 27 mans, pour un point de côté siégeant dans l’aisselle droite.

A. 4. — Père mort tuberculeux, mère morte de néoplasie stomacale, deux frères et une sœur bien portants.

A. P. — Le malade, légèrement éthylique, s'enrhume facilement ; il n'a pourtant jamais fait d’'hémoptysie.

Il a été impaludé pendant son service militaire, il y a 9 ans, à Madagascar ; il a même dû faire dans cette colonie un séjour d'un mois et demi à lhôpital. Il avait à ce moment-là des accès quotidiens ; il a continué après sa sortie de l'hôpital à faire des poussées fébriles intermittentes, mais irrégulières ; il rentre en France en 1901 ; en 1902 (mars), reparaissent des accès, durant huit jours et depuis, tous les ans à la même époque, il rechute. d

C'est dans ces conditions que, le 24 mars, au soir, le maïade en pleine santé, est pris de frissons à plusieurs reprises, au moment de se mettre à table ; il se couche et le lendemain matin s'éveille avec un violent point de côté siègeant à droite, un peu au-dessous et en arrière du mamelon.

C’est dans cet état que le 27 mars, i! entre à l’hôpilal avec une température de 40°8.

Le 28, au matin, la température est à 39°, le pouls à 100. On constate de la dyspnée, le malade se plaint de cephalagie et de courbature générale.

Le point de côté persiste, le malade tousse fréquemment, l’'expectoration est visqueuse et rouillée.

Courbe thermique de l'observation III

Poumons. — A la percussion, on constate dans l’aisselle droite une zone de matité se propageant vers le sommet ; en avant el en arrière, les vibrations sont exagérées ; à l’auscultation, on entend dans l’aisselle droite, des bouffées de râles sous crépibants au niveau du bord axillaire de lomop'ate et une respiration soufflante en arrière ; des râles ronflants disséminés dans les deux poumons et à droite des sibilants.

Le cœur est normal.

L'abdomen est ballonné.

Le foie est douloureux à la palpation et surtout à la percussion ; la hauteur de la matité hépatique est de 16 cm. sur Ja ligne mamelonnaire, la rate est percutable, TOC -e/Tn0;

Dans la soirée, la fièvre monte à 41°.

AR 4) Vies

Le 29, la température est à 40°. Le malade a un facies grippé : il est secoué par un frisson violent. On pense, étant donné les antécédents, qu'il s'agit d'une association malarienne et l'on prescrit, en même temps que des ventouses searifiées, { gr. de quinine.

L'examen des crachats, fait par M. le D' Rodriguez, préparateur de M. le P' Chantemesse, vient confirmer l'hypothèse : on trouve à côté du pneumocoque de Talamon- Frœnkel, des hematozoaires dans la phase schizogonique, qu'il n’a pas été possible de retnouver dans le sang circulant. Le soir, la température tombait à 37°5.

Le 30, le thermomètre montait à 37°4 et, pour la première fois, on percevait à l'auscultation un souffle tubaire très net et des râles crépitants fins au niveau du foyer de sous-crépitants préexistants : le soir, la température tombait à la normale, 36°8.

Le 31, à l’auscultation, on constatait la disparition du souffle et à l'endroit où il se trouvaif on entendait encore, à Ha fin de l’inspiration, des bouffées de râles crépitants fins.

Les 2 et 3 avril, encore quelques râles.

Le 5, au moment où le malade à peu près complètement euéni, quitte l'hôpital, on ne constate plus dans l’aïsselle droite qu'une zone encore mate où il est possible d'entendre quelques râles sous crépitanits fins.

Le foie et la rate restent gros, le cœur n’a rien. Ajoutons qu'une parcelle de erachat inovulé à une souris la {ua rapidement : le pneumocoque fut retrouvé dans le sang de

l'animal.

En résumé, il s’est agi d’un ancien paludéen qui à fait un: pneumonie, au cours de laquelle lhémalozoaire a évolué concurremment avec le pneumocoque. Remarquons ce fait, que de souffle tubaire n'est apparu qu'au moment où tout rentrait dans l’ordre et n'a

persisté qu'un jour, Comment interpréter pareille

En aR 24

anomalie : nous croyons qu'il faut en chercher l’explication dans l’expectoration du malade. Alors qu’on ne {rouve pas l'hématozoaire dans le sang circulant, il existe dans les crachats rouillés, et sa présence montre bien qu’à côté de la phlegmasie, il y avait une fluxion de l’organe, créée par le parasite, fluxion se traduisant par ces râles ronflants bilatéraux, par ces sous-crépitants qui masquaient la lésion pneumonique ; survient la quinine, hématozoaire et congestion disparaissent et l’on entend alors le souffle tubaire et les râles crépitants fins ; mais la pneumonie elle aussi était à son déclin, dès le lendemain le souffle disparaissait et tout rentrait graduellement dans l’ordre. 7.

OBSERVATION IV due à l’obligeance de M. le Médecin Principal Billet,

qui l'a recueillie à l'Hôpital militaire de Constantine

H... Isidore, sergent au 8° zouaves, 32 mois de service, entre à l'Hôpital militaire pour congestion pulmonaire.

A. P. — Pas de maladie grave antérieure, notamment pas de paludisme, malgré un séjour en Chine (Corps expéditionnaire). Depuis son retour, séjourne à Constantine, caserne de la Casbahoù le paludisme autochtone n'a jamais été constaté, mais a monté des gardes au Camp des Oliviers (endroit fièvreux).

Btiologie à la suite d’une marche manœuvre du 4 au 5

août avec bivouac pendant la nuit : s’est senti indisposé (courbature générale céphalalgie, point de côté à gauche, anorexie, langue saburrale). Cet état continue le 7, avec température de 39°5 dans la soirée, pas de frisson.

Le 8, état agité, délire, température toujours élevée évacué le 9, au matin, dans un état demi comateux à l’hô-

pital.

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Courbe PA de l’observation IV

Le 9, à son arrivée, 39°6 ; le malade délire. Le soir, 41°2 : délire bruyant dans la nuit. On est obligé de maintenir le malade.

Le 10, même état grave toute la journée, mais apyrexie complète, on ne peut obtenir aucun renseignement du patient ; transpiration abondante. L'exaimen du sang prélevé le matin révèle la présence d'hématïtozoaïires petits, annulaires de la tierce maligne, mais en petit nombre (1 à 2 tous les 10 champs oculaires).

On administre 1 gr. 50 de sulfate de quinine, per os, (en deux cachets) à deux heures d'intervalle.

Le 11, même état sensiblement : dyspnée intense, toux fréquente. Nouvel accès assez long mais à température moins élevée, qui commence à midi pour durer toute la nuit, L'examen du sang montre la même forme de para-

PR

sites que la veille ; on administre encore 1 gr. de sulfate de quinine ; sueurs toute la nuit.

Le 12, apyrexie complète ; le délire s'accentuant, on fait une injection de 1 gr. 50 de chlohydrate de quinine. L’examen pulmonaire qui, jusque là, avait été négatif, révèle des râles sous-crépitants fins, en un foyer localisé à la pointe de l'omoplate gauche, il existe en outre à ce point un souffle tubaire très net, doux ; les vibrations thoraciques sont conservées, il existe ume matité presque absolue dans le 1/3 inférieur du poumon, le malade expertore des crachats eris-brunâtres ef non franchement hémoptoïques, qui renferment à la fois du pneumocoque et des hématozoaires, petits annulaires (dans les globules rouges).

Le 13, nuit relativement calme, cessation du délire ; le souffle s'est étendu à la plus grande partie du poumon, les ràles sous-crépitants sont plus accentués ainsi que la matité : expectoration plus abondante avec même résultat à l'examen bactériologique. Le malade qui, Jusqu'ici, sous l'influence du délire n'avait prononcé que des mots incohérents, répond assez cormectement aux questions qui lui sont posées ; mais il est très affaibli avec un teint submelanique ; il a du vertige. Ascension de la fièvre vers midi sans dépasser 38°3 ; chute de la température dans la nuit avec sueurs abondantes (pas de quinine).

Le 14, apyrexie presque complète, le malade semble complètement rétabli : il présente encore un peu de souffle et de gros râles de retour, à la base ; la rate déborde de trois travers de doigt les fausses-côtes ; l’expectoration est abondante. 1 gr. de sulfate de quinine en deux cachets, à huit et dix heures du matin.

15 et 16, l'amélioration se dessine de plus en plus.

Le 17, disparition presque complète de tous les signes stéthoscopiques, mais dans la journée, après trois jours d'apyrexie, rechute d'accès avec maximum dans la nuit, à 39°7. Cet accès est à peine perçu par le malade ; pas de frisson, légère céphalalgie , peu de sueurs à la défervescence.

Puis, des accès nouveaux, graves, se répètent dans les