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jours suivants, mais sans qu'aucun signe pulmonaire vienne s'y surajouter.

Notons que le 23, on constate dans le sang la présence des gamètes semi-lunaires de la tierce maligne (croissants) qui, ‘on le sait, ne sont point fébrigènes, mais par parthenogenèse, peuvent redonner des schizontes et avec eux les rechutes fébriles. En effet, si du 24 au 31 on ne constate plus de fièvre, à cette date reparaissent de nouveaux accès, sans frissons, presque sans sueurs, aecompagnés d'une légare céphalée seulement ; aucun phénomène pulmonnire ne s'y surajoute, les formes amnulaires petites sont retrouvées dans ie sang. Enfin, le 4 septembre, l’apyrexie est définitivement obtenue après des prises quotidiennes de quinine (à doses décroissantes, 1 gr. 50 à 0 gr. 50).

Pendant la convaleseez20, on fait le traitement suivant : injeetion de 0,05 centigr. de cacodylate de fer tous les quatre jours et la veille de chaque injection 1 gr. de chlorhydrate de quinine en deux cachets. Le malade sort légèrement mélano-dermique par congé de convalescence, le 26 septembre.

Comment interpréterons-nous cette intéressante observation ? I nous semble qu'il s’est agi d’un homme, chez qui le paludisme était en incubation ; la fatigue d'une marche manœuvre, la fraîcheur d'une nuit passée dehors, ont brusqué l'apparition de la fièvre, qui s’est manifestée sous forme d'accès à détermination pulmonaire congestive (point de côté du début), si bien que le malade a été dirigé sur lPhôpital avec le diagnostic de congestion pulmonaire ; mais là les signes thoraciques disparaissent, l'hématozoaire évolue produisant des accès pernicieux demi-comafeux et délirants, auxquels s'est surajoutée sans bruit, une pneumonie dont la présence a été constatée le 12, au lieu de la courbe continue, caractéristique de cette

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affection, avec chute brusque du huitième au neuvième jour, nous avons eu une marche fébrile d'accès palustres, de type tierce ; l'infection pneumococcique a guéri, mais des rechutes d'accès se sont reproduites par la suite, sans addition de symptômes pulmonaires. M. le Médecin Principal Billet pense, en outre, que «la quinine a agi à la fois sur les deux éléments et hâté la résolution des phénomènes pulmonaires. »

Ainsi done, voici indiscutablement quatre observations d'évolution simultanée des deux infections, pheumococcique et malarique. Hâtons-nous de dire que les cas de ce genre constituent des raretés pathologiques, et il nous semblerait téméraire de vouloir tenter une description clinique se basant sur des faits aussi peu nombreux. Pourtant, nous nous permettrons quelques remarques à leur sujet.

Tout d’abord, nous nous apercevons que si dans nos trois premières observations, le pneumocoque est entré le premier en scène et que l'élément paludéen latent n'est intervenu que secondairement, dans le quatrième, au contraire, c’est le paludisme qui a commencé à évoluer et la pneumonie s’est greffée sur les accès. Cette simple constatation nous permet de distinguer deux groupes de ces associations

Le premier comprenant des pneumonies compliquées de paludisme : observations I, IT et III où le paludisme se surajoute à la pneumonie.

Le deuxième, visant les pneumonies compliquant du paludisme, comme c'est le cas pour l’observa-

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tion IV, où la pneumonie se surajoute à des accès paludéens,.

Si maintenant nous jetons les yeux sur nos quatre courbes de température, il est facile de voir qu'elles sont loin de représenter un type unique

La courbe de notre observation I et celle de notre observation IV, en effet, sont remarquablement dissemblables : dans la première, nous voyons le tracé prendre tout d’abord une allure continue, à cette période on ne trouve pas d’hématozoaire dans le sang, puis apparaissent de grandes oscillations et avec elles le parasite, la quinine en a raison et la fièvre redevient continue jusqu'à sa chute. On voit done par cette courbe, que de paludisme est capable de briser le tracé thermique en plateau de la pneumonie : dans la seconde, à ne regarder que la feuille de température, le diagnostic qui paraît s'imposer est celui d’une fièvre tierce. Dans un cas, il paraît done qu'on se soit trouvé en présence d’une pneumonie à allure part culière, que l’on ne confondra pas avec la pneumonie grippale, qui oscille pendant toute sa durée et dont les remissions ne vont pas en général, Jusqu'à la norinaille, tandis que dans l’autre, le paludisme à masqué derrière ses intermittences, une pneumonie dont on ne retrouve pas trace sur le tracé thermique.

On comprend quel intérêt il y à, dans un cas comme dans l’autre, à recourir aux recherches de laboratoire, qui seules, peuvent donner une certitude. Si nous passons en revue les autres symptômes présentés par nos malades, nous voyons le peu de netteté du

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début ; sauf dans un cas (observation IT), nous sontmes loin du frisson solennel et du point de côté violent de la pneumonie franche, le malade n'attire pas uniquement l'attention sur ses poumons et la pneumonie est parfois presque une trouvaille d’auscultalion (observation IV) ; l’expectoration, si elle est toujours visqueuse et ambrée, n’est pas purement sanglante comme dans la congestion paludéenne active, mais elle est souvent rouillée, brunâtre (observation IV) ; mais à vrai dire, ce sont là des nuances. Les antécédents du malade, l’allure spéciale de la courbe thermique devront attirer lattention, car les accès superposés se voient beaucoup plus par la feuille de température que par les signes habituels (frissons, chaleur, sueurs) qui manquent souvent, et le microscope fera le diagnostic d’une façon certaine.

Le problème qui se pose, est de savoir pourquoi l'un des deux éléments domine la scène ? Une coïcidence nous a frappé. Dans les trois premiers Gas, où la paeumonie est prépondérante, nous étions en présence de vieux paludéens, dont le sang contenait la grosse forme de lhématozoaire (forme bégnine) : dans le quatrième, au contraire, où le paludisme joue le rôle primordial, c'était d’un tout nouvel infecté qu'il s’agissait, dont le parasite était celui de la tierce maligne. Faut-il voir là la solution cherchée ? Le pneumocoque imprimerait-il son cachet à la maladie quand son associé est un parasite à manifestation bénigne et s’inclinerait-il au contraire devant l'hématozoaire, quand celui-ci appartient à la forme maligne ?

EN ETEE

Dans l’état actuel de nos connaissances en Ja matière, il nous semble impossible d’opiner dans un sens ou dans l’autre, ef nous n'avons voulu qu'émettre une hypothèse.

D'autre part, il y a-t-il comme le veulent les uns. simple coexistencee des deux éléments qui évolueraient pour leur propre compte, ou bien les deux agents infectieux se combinent-ils ?

Il nous semble que dans certains cas, du moins, il s'agit vraisembiablement d'actions se surajoutant ; en effet, dans nos observaiotns IIT et IV, nous voyons que l'examen des crachats en révélant la présence en abondance de l'hématozoaïire, nous montrait du même coup que, si le pneumocoque provoquait une phlegmasie pulmonaire, le parasite v surajoutait de la congestion ; mais par contre, dans nos deux premiers cas, il n'existe rien de semblable et le paludisme nous paraît avoir bien peu agi sur l’état local. Nous avons vu d'autre part, à propos de la marche de la température, que le paludisme influence nettement le tracé thenmique d’une pneumonie : enfin, dans tous les cas l'élément palustre vient ajouter son action déglobulisante à celle de la pneumonie. Si bien que lon peut dire que si les deux éléments évoluent pour leur propre compte, leurs effets viennent néanmoins se surajouter pour produire des lypes de pneumonie nettement différenciés.

Quant au pronostic de ces affections, il est en géné-

ral celui des pneumonies ordinaires, si un traitement quinique est institué ; sinon, au degré de gravité de la preumococcie peut se joindre la possibilité d’accidents ou d'accès pernicieux. Il découle naturellement de là que le traitemnet devra s’adresser à la fois aux deux agents infectieux.

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