OBSERVATION II

Service de M. le D' Dumolard.

(recueillie par M. Coudray, interne du service)

C.. Désiré, 47 ans 1/2, journalier, entre à l'hôpital, le 27 janvier, parce qu'il tousse, a de la diarrhée et se trouve sans forces.

Il a été impaludé pour la première fois à Saigon, il y fit

des accès pendant 148 mois, depuis, il a fait quelques rechu- Les peu graves, il y a 4 mois, il semble avoir été réinfecté à Arzew ; cette seconde atteinte très grave dura trois mois, les accès étaient de type double tierce et tierce ; il y a un mois, le malade, convalescent, se rend d'Arzew à Alger à pied ; en cours de route, dans les premiers jours de janvier, vers le 10, il est mouillé par de fortes pluies, prend froid, et ressent un grand frisson, un point de côté diffus au niveau du mamelon gauche, il se met à tousser et à cracher ; expectoration visqueuse sanguinolente, puis franchement sanglante dans Ja suite ; en même temps, il se sent très faible, a une diarrhée abondante et ne se rend pas compte s'il a de la fièvre, en tous cas il dit n'avoir pas eu d'accès ; il y a 8 jours apparaissent des œdèmes et c’est dans cet état qu'il entre salle Pasteur le 27 janvier.

À Pexamen, on se trouve en présence d'un homme amaieri, au facies terreux, aux conjonctives subictériques, il est dyspneïque, répond mal aux questions ; on constate une advnamie marquée ‘et de l’hypothermie, le point de côté ressenti précédemment, apparaît encore dans les efforts de toux, Pexpectoration à toujours les mêmes caractères, la diarrhée persiste.

Du côté pulmonaire, on trouve de la matité au sommet gauche, les vibrations sont exagérées ; à l’auscultation, on entend un souffle aux deux temps à timbre amphorique. et des sous-crépitants gros et nombreux en imposant pour du gargouillement. Le cœur est mou.

Le foie n’est pas notablement augmenté de volume, la rale est grosse. On prescrit : ventouses scarifiées et enveloppements humides, potion de Todd, 2 milligrammes de strophantus et 0 gr. 50 de quinine (malgré l'hypothermie). Les jours suivants persistance de cet état précaire ; la fièvre monte et va présenter de grandes oscillations avec rémissions complètes ; notons que l'examen du sang prélevé plusieurs fois pendant les ascensions thermiques, ne révéla jamais la présence de l'hématozoaire ; l'examen des crachats montra la présence en abondance du pneumocoque.

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Les phénomènes pulmonaires me subirent pas grand changement ; les sous-crépitants devinrent seulement moins

nombreux à partir du 25 janvier, pour disparaître à peu près complètement le 29 : mais les signes d'induration persistèrent et malgré de nouvelles administrations de quinine jusqu'à 2 gr. par jour en injections «et des injections d'hémoplase, l’ébat général ne s'améliore pas, la fièvre continue à évoluer ; on constate, le 31, un assourdissement plus considérable des bruits du cœur, il semble que le poumon

s'améliore, tandis qu’au contraire le cœur donne des signes de faiblesse.

Le 6, le cœur droit déborde le sternum, le foie est gros

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et douloureux, une médication toni-cardiaque énergique est instituée, mais elle ne parvient pas à empêcher l’évolution de l’asystolie qui emporte le malade le 9.

A l'autopsie, on trouve le lobe supérieur du poumon gauche, dur, fibreux, de coloration grisâtre, présentant en un mot l'aspect de la pneumonie tendant à passer à la chronicité, pas de tubercules.

Le cœur présente une dilatation notable de l'oreillette droite ; au niveau de J'orifice tricuspidien, se trouve une plaque d'endocardite (masse mollasse assez étendue, de formation récente et dont l'aspect rappelle celui d'un choufleur) qui le rétrécit.

La rate est augmentée de volume et dure à la coupe ; le foie, gros, présente l'aspect du foie cardiaque.

Rien de particulier du côté des autres viscères.

En somme, il s’est agi ici d'un paludéen profondément anémié qui à fait une pneumococcie à évolution traînante, les lésions pulmonaires allaient passer à la chronicité, quand une endocardite est venue enlever le malade par asystolie.

Nous voyons donc que dans ces deux cas les deux malades antérieurement paludéens, avaient fait rtcemment des accès graves ; la décoloration de leurs muqueuses ef leur teinte terreuse montrent bien dans quel état précaire ils se trouvaient, lorsque est survenue l'atteinte pneumococcique. Chez aucun d’eux nous n'avons trouvé avant l'administration de la quinine, de formes actives d'hématozoaire ; le croissant est, comme nous le savons, une forme de résistance que l’on rencontre dans les périodes d’apyrexie et si on le trouve parfois en cours d'accès, on constate également et en plus grand nombre, des formes aclives. Chez eux, on ne peut donc pas affirmer une association morbide comme nous venons d'en voir

précédemment ; cette constatation, en outre, ainsi que limpuisance de la quinine à faire {tomber la fièvre, nous permettent d'exclure la nature paludéenne des poussées thermiques qu'on lit sur les courbes de température. D'autre part, les coupes du poumon, du cerveau et de la rate de notre premier malade nous ont montré, avons-nous dit, des blocs de pigment mélanique en très grande abondance : c'était bien le signe d’une imprégnation malarienne profonde.

Kelsch et Kiener ont décrit cette période précachectique, où il existe uine suractivité fonctionnelle généralisée, dont le but est de débarrasser l'organisme du poison malarique ; c’est une période où tous les organes se trouvent de ce fait congestionnés ; aussi ces deux auteurs lui ont-ils donné le nom de « période hyperemique ».

Y'est à ce point qu'en étaient nos deux malades. On conçoit aisément que pareil milieu était éminemment favorable à l’invasion d'une nouvelle infection, et qu'il a suffi d'une cause occasionnelle, un refroidissement dans un de nos cas, pour réveiller un saprophyte aussi promptement virulent que le pneumocoque. Gette opinion ,nous l'avons retrouvée émise par Broussais : « Il faut avoir les poumons bien soli- « des pour ne pas être enrhumé par la fièvre, quand « elle se répète souvent ». Cette prédisposition du paludéen à la pneumonie avait déjà été remarquée par Durand : « Les soldats qui sont envoyés dAlgérie en « France contractent très souvent des bronchites et « des pneumonies très tenaces, dont on attribue le

«développement au seul changement de climat, mais « qu'il faut bien attribuer aussi à la présence dans « les poumons de noyaux chroniquement congestion- «inés ». Grisolle est du même avis et Hadji-Costa. qui à fait une étude approfondie de cette variété de paeumonie des paludéens, dit qu'il y a en quelque sorte attraction de la pneumonie par le paludéen profondément infecté : « Voir entrer dans un hôpital « d’une localité quelconque et notamment dans des « foyers palustres, beaucoup de pneumonies pendant « les années qui suivent les grandes épidémies de « fièvres palustres, beaucoup plus qu'on n°y voit en- « trer de cirrhotiques ou de brightiques, c'est déjà « une preuve irréfutable que la pneumonie constitue

«une des principales imminences morbides dans

« limpaludisme chronique ».

Le tableau clinique de cette pneumonie n'est pas sans particularités, quoiqu’en dise Catrin ; si elle a beaucoup de points communs avee les paeumococeies des vieillards, des alcooliques et des débilités, il faut noter le facies terreux des malades, la teinte subicterique. de deurs conjonctives, un état presque constant d'affaissement, dont ils sortent parfois pour délirer, qu'on aura grand peine à vaincre. Les signes du début sont souvent peu nets, les malades traînent parlois pendant plusieurs jours avant d'entrer à lhôpi- (al ; le point de côté n’est en général pas très violent, la dyspnée par suffocante, mais les troubles gastrointestinaux sont presque la règle et l’état typhique apparaît assez rapidement pour dominer la scène.

L'évolution est traînante, il ne faut pas toujours se fier à la température qui reste peu élevée, ou même qui baisse, alors que la lésion évolue vers l'hépatisation grise (observation 1). C'est, du reste, très souvent ainsi que se termine l'affection, mais si la lésion pulmonaire semble rétrocéder ce n’est pas toujours pour aller vers la résolution (observation Il) et tout n’est pas fini avec elle ; comme le dit Hadji-Costa, l'endocardite est fréquente et nous avons vu que €’est elle qui avait emporté notre second malade. Mais il ne faut pas être trop absolu, la résolution se fait parfois, la convalescence est longue, et même avec la guérison, on verrait survenir une régression de l’inprégnation palustre. Par cette description, il est aisé de se rendre compte du pronostic sévère que comporte pareille affection, el les statistiques sont là pour dire l'élévation du taux de la mortalité en pareil cas.

Colin : 4° à l'hôpital de Rome constate 32 décès sur 5» pneumonies, soit 60 % ; 2° dans son service, 3 décès sur 6 pneumonies, soit 90 %.

Kelsch et Kiener, voient 70 décès sur 90 pneumonies, soit 78 %.

Hadji-Costa compte 7 décès sur 14 pneumonies, suit 90 %.

N'ayant vu que deux cas, nous ne pouvons en déduire un pourcentage, mais leur gravité nous à frappe

Faut-il compter sur la quinine quand on se trouve en face de ces pneumonies ? Peut-être lui doit-on de ne pas voir les statistiques plus sombres, et il est cer-

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lain que le traitement quinique ne devra jamais être négligé ; mais souvent, en face de pareils malades, il faut s'attendre à un échec de toutes les médications, ce qui ne veut pas dire quil ne faut pas les tenter ; au contraire, sachant devant quels redoutables ennemis on se trouve, il ne faut pas craindre d'employer les ressources thérapeutiques les plus énergiques pour les combattre.