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Cbservation III (PERSONNELLE) Début de la phtisie pulmonaire chez une multipare

B... (Augustine), journalière, âgée de trente-cinq ans, enceinte pour la cinquième fois, entre à l'hôpital d’Aix-en-Provence, le 5 avril 1889, et accouche huit jours après d’un enfant vivant et à terme pesant 3 kil. 200. Elle a eu en peu de temps cinq grossesses : la première en 1882, la deuxième en 1883, la troisième en 1885, la quatrième en 1887. Les enfants issus des trois dernières grossesses sont morts entre le sixième et le trentième mois qui a suivi leur naissance. Seul, le le premier enfant survit.

La malade ne présente pas d’antécédents héréditaires ; son mari, cultivateur, est en bonne santé et travaille régulièrement. Réglée à seize ans, elle n’a jamais été malade, d’après ce qu’elle nous a affirmé, Elle eut, en 1882, un premier accouchement normal; après cette première grossesse, quis’est accomplie sans troubles susceptibles d’altérer sa santé, elle avait pu continuer à s'occuper de divers travaux, sans en éprouver aucune fatigue ; dans le cours des grossesses suivantes, elle se sentit très affaiblie, manquant d'énergie. Cependant les forces se relevaient après l'accouchement. Dans le cours de la cinquième grossesse, elle fut prise dès le début d’une toux fréquente, sans trop d’expectoration; en même temps, elle maigrit rapidement, et fut toujours souffrante. Elle éprouva dans la suite des douleurs dans l'épaule gauche, s’irradiant jusque dans la région lombaire correspondante ; l'amaigrissement alla progressivement croissant, accompagné de fièvre, de sueurs nocturnes et de perte d’appétit. La toux s’exagéra, avec expectoration abondante accompagnée de stries sanguinolentes, à partir du cinquième mois de la grossesse actuelle, la malade eut une hémoptysie peu abondante, il est vrai, mais qui l’affaiblit au point de l’obliger à garder le lit jusqu'au terme.

État actuel, — La malade est d’une maigreur extrême ; les pommettes sont rouges et saillantes, le facies pâle, la voix faible et altérée,

la dyspnée moyenne.

A l'examen du thorax, nous notons un aplatissement très marqué

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de la région sous-claviculaire gauche. Les vibrations thoraciques sont exagérées ; à la percussion, matité dans toute l'étendue du sommet gauche, en avant et en arrière. A l’auscultation, nombreux râles sous-crépitants et craquements dans les mêmes points.

Elle accouche le 14 avril d’un enfant à terme et pesant 2 kil. 900. Après l'accouchement, l’affaiblissement s'accroît, le pouls s'accélère et la température oscille pendant quelques jours entre 38° le matin et 38°5-38°9 lé soir. Les sueurs nocturnes s'exagèrent ainsi que la toux et l’expectoration. La diarrhée, de plus en plus fréquente, résiste à tous les traitements.

Le 27 avril, à onze heures du soir, hémoptysie foudroyante.

Observation IV

(Due à l'obligeance de M. le professeur agrégé RAUZIER)

Tuberculose pulmonaire bi-latérale, consécutive à dix-huit grossesses

B... (Marie), chiffonnière, âgée de cinquante-quatre ans, vient aux consultations externes de médecine, il y a environ un mois, pour y être examinée.

Antécèdents héréditaires. — Le père est mort à l’âge de cinquantecinq ans, très probablement de tuberculose pulmonaire, d'après la version de la malade. Il avait eu deux ou trois pneumonies, et plus tard de fréquentes hémoptysies. La mère, morte à l'asile d’aliénés, avait eu huit enfants qui sont parvenus à un âge assez avancé. La sœur de la malade à eu trois enfants, tous vivants et en bonne santé.

Antécédents personnels. — Réglée à onze ans, elle l’est restée jusqu'à quarante-quatre. Les règles étaient normales, suffisamment abondantes et duraient trois jours environ. Pas de maladies antérieures. Mariée à seize ans, elle a eu dix-huit grossesses, toutes conduites à terme; un intervalle à peu près régulier de dix-neuf mois avait séparé chacun de ses accouchements. Tous les enfants ont été allaités par elle. Cinq seulement ont survécu, tous les autres ont succombé avant l'âge de dix ans à la diphtérie (au dire de la malade). Aucun n'avait toussé ni présenté des accidents pulmonaires. Des cinq sur-

vivants, quatre sont actuellement mariés et possèdent des enfants vigoureux. La dernière grossesse a eu lieu il y a dix ans ; la malade était âgée à ce moment de quarante-quatre ans. Depuis cette époque, elle travaillait beaucoup et déployait une très grande activité dans ses occupations.

Etat actuel. — I] y a environ huit mois, à la suite d'une légère bronchite, causée par un refroidisement, elle a commencé à tousser et à ressentir des douleurs continues entre les deux épaules, se prolongeant jusque dans la région lombaire. Pas de céphalées. Toux moyenne. [Inappétence. Le peu d'aliments qu'elle prend n'est pas vomi. Pas de diarrhée. Bouche constamment sèche.

Les sueurs nocturnes sont très abondantes, au réveil surtout. Le thorax ne présente pas de déformation apparente. En avant, les vibrations sont très marquées de chaque côté. Respiration obscure, expiration prolongée. Quelques craquements humides au sommet droit. Retentissement vocal très marqué du même côté. En arrière, bruits humides aux deux sommets.

Pour l’impartialité de nos conclusions, il uous convient de dire que le mari de cette malade, qui s’est lui même présenté huit jours après à la consultation externe, est également phtisique depuis deux ans environ. [l n’est donc pas impossible que la malade ait contracté la tuberculose par in fection directe. Elle exerce, de plus, un métier qui l’obligeait à inhaler des poussières chargées peut-être de bacilles tuberculeux. Toutefois, il ne semble pas illogique d'admettre que l'épuisement résultant chez elle de dix-huit grossesses suivies d’allaitements ait fait de son organisme un terrain très propre à contracter la tuberculose pulmonaire.

Nous pouvons donc conclure de ces faits que l'opinion des médecins qui prêtent à la grossesse une action bienfaisante sur la marche de la phtisie n’est pas exacte.

Quant à l'influence de l'accouchement, malgré Pavis de Grisolle qui tend à la nier, on doit admettre avec MM. Hérard et Cornil, Lebert, Gaulard, qu'elle est plus funeste encore que celle de la grossesse.

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L'accouchement est une fonction des plus pénibles, et l’on ne peut supposer qu'un acte si complexe, qui entraine à sa suite un bouleversement si profond, n'agisse pas d’une manière déplorable sur une femme tuberculeuse. Les efforts qui accompagnent contribuent à augmenter sa faiblesse et provoquent des poussées congestives vers les poumons; il est donc naturel de penser que ces poussées sanguines exercent une influence fàâcheuse sur la tuberculose, à quelque degré qu’elle soit parvenue ; ces poussées peuvent même provoquer la rupture des vaisseaux et produire lhémoptysie. Or une hémoptysie, se produisant chez une femme tuberculeuse ou disposée à le devenir, est un symptôme grave. Si la maladie est déjà avancêe, $i la femme est très anémiée, une perte de sang, même peu considérable, augmentera la faiblesse. Et, si la tuberculose n’a pas fait encore sur son organisme des ravages considérables, l'hémoptysie n’en exercera pas moins une influence nuisible.

Le travail de l'accouchement, par la fatigne excessive qu'il impose à la gestante, par les mouvements congestifs qu’il provoque vers les poumons et par les hémorragies qu’il peut déterminer, nous parait très propre à accélérer l’évolution des lésions tuberculeuses. Cette opinion est du reste confirmée par les faits nombreux où l’on voit des femmes succomber quelques heures ou quelques jours seulement après l’accouchement, ou même pendant l’accouchement, comme dans les cas cités par Huguier, Guéniot et Budin, où l’accoucheur est mis en demeure de pratiquer l'opération césarienne post mortem.

L'état puerpéral aggrave aussi la tuberculose pulmonaire par l'épuisement, la faiblesse, le traumatisme, les pertes sanguines et l'écoulement lochial qui l'accompagnent toujours. Toutes ces conditions constituent autant de causes de débilitation.

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Observation V

(Communiquée par M. le docteur PuEcn)

Poussée aiguë de tuberculose pulmonaire sous l'influence de l'accouchement

B... (Émilie), vingt-trois ans, cuisinière, primipare. Constitution délicate. Tempérament lymphatique. Elle a eu, en 1889, l’influenza et a toussé à la suite pendant longtemps. Sujette à des épistaxis supplémentaires des règles.

À son entrée dans le service, le 17 mai 1893, on constate qu’elle est enceinte de neuf mois et que l'enfant vivant se présente par le sommet, en OIGA. Facies pâle, très anémié, amaigrissement marqué de tout le corps. La malade déclare que sa grossesse s'est assez bien passée, sauf une toux très rebelle dont elle est affligée depuis le début de la gestation.

L'auscultation de la poitrine fait reconnaître l'existence d'une infil. tration tuberculeuse du sommet du poumon droit. Le 9 juin, la malade se sent fatiguée et garde le lit. Dans la nuit du 9 au 10, hémoptysie pour laquelle on prescrit une potion à la digitale et au lait froid.

Le 11, à sept heures du matin, apparition des premières douleurs de l'accouchement. Le travail marcha régulièrement tout d’abord; à quatre heures du soir, la dilatation du col était complète.

À six heures quarante-cinq, l'expulsion ne se terminant pas, étant donné l’affaiblissement de la femme {pouls 120), on fait une application de forceps sur la tête, dont la rotation s’est effectuée. Extraction facile d’un enfant vivant, du poids de 3,600 grammes. La femme est portée à la salle des accouchées, très affaiblie, toussant beaucoup.

12. — T.: matin, 3709; soir, 88°6. P.: 130. Facies pâle, respiration pénible, la malade est obligée de se tenir assise sur le lit, le tronc maintenu par des coussins. Elle a toussé toute la nuit. A l'ausculta-

tion, râles sous-crépitants fins dans toute l'étendue du poumon droit. Expectoration sanguinolente. Potion avec digitale et rhum. Dans la soirée, la gêne respiratoire augmentant, application de ventouses sèches.

13. — T.: matin, 37°8; soir, 37°8. P,: 120. L'application de ventou-

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ses a procuré un peu de soulagement. Mêmes signes stéthoscopiques. L’abdomen est en bon état, pas de douleurs, le fond de l'utérus commence à s’abaisser au-dessous de l’ombilic.