CHAPITRE II

Influence de la grossesse sur la tuberculose pulmonaire.

Grâce aux découvertes de Villemin et de Koch, qui, tout en mettant fin aux discussions soulevées jusqu'alors sur la nature de la tuberculose pulmonaire, en ont fait connaître la cause véritable, nous considérons aujourd’hui cette maladie comme produite par un bacille évoluant dans un organisme favorable à son développement. L'observation clinique nous apprend en outre que la présence seule de l'élément microbien dans les tissus de l'économie ne suffit pas à créer la maladie, si l'organisme qu’il envahit présente des qualités de résistance et des conditions d'énergie qui lui permettent de lutter avec avantage et de réagir. Pour qu’il y produise son effet nuisible, il est nécessaire qu’il tombe sur un terrain apte à le recevoir et à le développer, il faut que l'individu contaminé soit en état de réceptivité. Nous savons combien les sujels issus de souche tuberculeuse, atteints ou convalescents de certaines maladies aiguës ou chroniques, sont enclins à contracter la tuberculose pulmonaire. D'une façon générale, le terrain est mis en état de réceptivité par les excès de toute espèce (fatigue, épuisement, mauvaises conditions d'hygiène et d'alimentation). La tuberculisation peut survenir toutes les fois ‘qu’il y a déviation de la nutrition et débilitation de l’économie, et l’on peut dire, avec Jaccoud, que la

en |OUE tuberculose est l’aboutissant commun de toutes les détériora-

tions constitutionnelles de la famille et de l'individu. Tout ce qui affaiblit l'organisme, tout ce qui en diminue la

résistance, favorisant l’évolution de l’agent microbien, nous -

sommes amené à nous demander si la grossesse ne peut pas ètre considérée à juste titre, surtout quand elle est répétée à de courts intervalles, comme étant de nature à mettre la femme dans un état propice de réceptivité bacillaire. Cette dernière ne devient-elle pas un terrain favorable à l'infection tuberculeuse, lorsqu'elle y est déjà prédisposée, soit par ses antécédents héréditaires, soit par sa constitution même ?

L'examen des divers appareils nous révèle dans l’état de grossesse des modifications capables d’altérer singulièrement le fonctionnement normal des organes les plus essentiels. Nous allons les passer successivement en revue :

1° Appareil circulatoire.— Les modifications de différente nature que l'appareil circulatoire peut subir, sous l'influence de là grossesse, portent à la fois sur la composition du sang et sur le cœur. Les analyses d'Andral et Gavarret, de Becquerel et Rodier, ont démontré que les globules rouges diminuent dès le début de la grossesse, ainsi que la proportion d’albumine et de fer; cette diminution, plus marquée vers le sixième mois, s’accentue encore davantage à la fin de la gestation; en même temps, les globules blancs se multiplient à tel point qu'il peut se produire une vraie leucocytose physiologique ; la pléthore qui survient toujours au cours de la grossesse, véritable pléthore séreuse, s'établit par l’accroissement de la quantité d’eau dans le sang. La composiüon de ce liquide est donc notablement modifiée : d’une part, diminution des éléments réparateurs du sang, globules rouges, fer, albumine ; d'autre part, augmentation du nombre des leucocytes et de la quantité d’eau, tels sont les caractères principaux avec lesquels nous apparaît cette modification.

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Avec la plupart des observateurs qui ont procédé à cette analyse, nous admettons que la grossesse produit dans l'organisme de la femme : 1° une anémie globulaire ; 2° une pléthore séreuse; 3° une diminution des éléments réparateurs du sang.

Si nous essayons d'interpréter, à l’aide de ces données, les conséquences qui pourront en résulter sur les actes de la nutrition, nous pensons que l’abaissement croissant du chiffre des hématies aura pour effet de diminuer le pouvoir oxydant et la capacité respiratoire du sang; il en résultera un ralentissement dans les échanges, et l’appauvrissement des tissus. Les récentes recherches de Doléris et Quinquaud confirment entièrement cette manière de voir.

Quant à la pléthore séreuse que nous avons signalée, elle devra amener, nous semble-t-il, une filtration de sérosité au niveau des capillaires, suivie d’œdème. Outre linfiltration générale des tissus, l’augmentation de la masse totale du sang produira encore l’exagération de la tension vasculaire, dont les conséquences pour la gestante seront de la prédisposer aux hémorragies, épistaxis et hémoptysies. On ne saurait méconnaître l'effet désastreux résultant de ce dernier accident pour une femme tuberculeuse ; certaines des observations que nous rapportons dans notre étude en témoignent d’ailleurs suffisamment.

Une modification résultant de l'excès d'activité de la circulation, et affectant spécialement le cœur, est l'hypertrophie de cet organe, quelquefois suivie de dilatation. Cette hypertrophie, qui n’est que passagère dans la plupart des cas où on lobserve, et qui disparaît bientôt après l'accouchement, peut devenir permanente, si les grossesses se répètent souvent.

9° Appareil respiratoire. — Un fait d'observation journalière nous est donné par la gêne respiratoire, variable entre

OS le simple essouflement et la dyspnée qu’éprouvent la plupart des femmes grosses. Jusqu'à une époque assez rapprochée de nous, les accoucheurs avaient pensé que cette gêne respiratoire était causée par la compression de l'utérus gravide sur le diaphragme et sur les poumons, el par la congestion des vaisseaux de ces organes ; il en résulterait une diminution de la cavité thoracique et rétrécissement du champ de l’hématose. Les expériences entreprises par Küchenmeister et Fabius, confirmées par celles plus récentes de Dohrn, dans le but d’éclaircir cette question, ont démontré que la capacité de la cavité thoracique ne subit aucune diminution dans le cours de la grossesse.

M. le professeur Peter a particulièrement appelé l'attention sur une modification importante imprimée par la grossesse à l'appareil respiratoire et à laquelle il a donné le nom de pléthore pulmonaire gravidique, il attribue à cet état physiologique la cause de la dyspnée. Sous l'influence de l’accroissement de la masse totale du sang dans l'organisme et dans les poumons, ceux-ci devraient déployer une activité plus grande pour subvenir aux besoins de l’hématose, il en résulterait des mouvements inspiratoires plus énergiques et un appel d’air plus considérable. Quelle que soit la cause de cette difficulté respiratoire, bornons-nous à constater qu’elle existe très fréquemment et qu'elle constitue en elle-même une entrave au libre jeu des poumons et aux échanges gazeux qui se produisent continuellement à la surface de l’épithélium pulmonaire entre l’air et le sang.

3° Appareil digestif. — Il éprouve dans son fonctionnement des modifications très importantes qui retentissent d’une façon marquée sur la nutrition. Les divers actes dont se compose celle fonction subissent parfois, sous l'influence de la grossesse, des troubles graves.

L’absorption estgénéralement ralentie par les troubles gas. triques que la femme présente très fréquemment dès le moment de la conception, et qui se traduisent par des vomissements, se succédant parfois à intervalles très rapprochés. Généralement bien supportés, ils causent souvent un affaiblissement notable et peuvent aboutir à un état grave. S'ils deviennent incoercibles, ils contribuent toujours à augmenter lanémie et la déchéance de l’organisme.

L’assimilation est en général ralentie sous l'influence de la gestation: ce ralentissement exerce une action des plus fàcheuses sur la scrofule et l’anémie. C’est en exagérant le trouble nutritif de la scrofule, que la grossesse, tantôt facilite l'éclosion de la tuberculose, tantôt hâte son évolution.

L’appauvrissement globulaire du sang, que nous avons précédemment étudié, la difficulté des échanges au niveau des poumons entre l’air et le sang, nous permettent de penser que les combustions qui s’opèrent dans l'intimité de nos tissus, entre l'oxygène et les composés organiques, devront être également entravées et nuire aux phénomènes de désassimilation.

Si nous comparons les diverses modifications imprimées à l'organisme par la grossesse, nous voyons que, pour la plupart des appareils, elles se résument en une gêne fonctionnelle plus ou moins prononcée. Au milieu de cette souffrance générale de l’organisme, le système génital est seul florissant et accapare tous les éléments de la vie féminine.

De l'exposé de ces divers troubles physiologiques, et de la comparaison des conditions générales favorables au développement des tubercules avec celle que crée l’état de gravidité dans l'organisme de la femme, n'est-il pas permis de soupçonner l'influence que la grossesse doit exercer sur une tuberculose préexistante ou sur une constitution prédisposée à contracter la maladie ? Ne pouvons-nous pas, dès maintenant,

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ranger la grossesse dans le groupe des états morbides ou

physiologiques qui entravent ou empêchent la nutrition et dé-

bilitent l'économie ?

La plupart des maladies aiguës survenant au cours de la grossesse revêtent un caractère de gravité et prennent une rapidité d’allures qu’elles ne présentent pas en dehors de cet état physiologique; nous admettons la gravité exceptionnelle de la pneumonie, des maladies éruptives (rougeole, variole, scarlatine) chez les femmes enceintes, les maladies chroniques en subissent la même action fâcheuse ; nous avons vu combien le fonctionnement du cœur en est profondément troublé, combien les affections chroniques de cet organe se terminent souvent par la mort subite; la même remarque peut être faite à l'égard du cancer de l'utérus et d’autres états pathologiques.

« Si la grossesse, dit M. le professeur Gaulard, accélère la marche de tant de maladies, si elle agit d’une manière si fàcheuse sur un poumon atteint de pneumonie, pourquoi donc exercerait-elle une action plus favorable sur un poumon chargé de tubercules ? On ne comprend vraiment pas qu'une cancéreuse qui devient enceinte aggrave sa situation et qu'une tuberculeuse puisse l'améliorer. Nous ne pensons pas qu'on doive attribuer cette prétendue amélioration, admise par quelques auteurs, à une dérivation sanguine qui ne réserverait son action bienfaisante qu’à une seule catégorie de malades. »

Les recherches de M. Peter ont démontré que cette dérivation sanguine n’est qu’une simple hypothèse, et que la grossesse détermine, au contraire, la congestion pulmonaire, condition éminemment favorable à l’évolution rapide des tubercules et à la production de l’hémoptysie.

Pour notre part, chez quelques tuberculeuses gravidiques que nous avons pu observer, nous avons toujours constaté un

aggravation dans les symptômes pulmonaires et une accélération dans la marche de la maladie; chez quelques-unes même, exemptes d’antécédents héréditaires, mais soumises à un métier fatigant ou à des conditions d'hygiène défectueuses, nous avons vu évoluer les premières manifestations de la tubercu-

lose, au cours de la grossesse. L'observation suivante nous en fournit une preuve :

Observation I

(PERSONNEELLE)

Début de la tuberculose pulmonaire au cours de la grossesse. — Pas d’'antécédents héréditaires et personnels.

P.... (Blanche), chapelière, âgée de dix-huit ans, entre à l'hôpital d'Aix, le 15 juillet 1890, enceinte pour la première fois de sept mois et demi.

Interrogée au point de vue de ses antécédents héréditaires, elle nous déclare que son père, âgé de quarante-neuf ans, homme depeine à la Cie P.-L.-M., est très bien portant, ainsi que sa mére.

Antécédents personnels. — Elle n'a jamais été malade, ni sujette à s'enrhumer pendant Fhiver, Au début de sa grossesse, elle a pu continuer à serendre à l'atelier et à y travailler comme à l’ordinaire, lorsqu’au troisième mois elle fut atteinte, pendant une quinzaine de jours, de vomissements qui l'avaient sérieusement affaiblie. Depuis ce moment, elle a éprouvé des céphalées, particulièrement intenses le soir, et un dégoût marqué pour toutes sortes d’aliments; vers la fin mars de la même année, c’est-à-dire au quatrième mois de sa grossesse, elle a contracté une bronchite. Fièvre, toux, crachats striés de sang. Vomissements alimentaires. Amaisrissement considérable.

La toux a persisté jusqu’à l'entrée de la malade à l'hôpital. Examinée pour la première fois, nous constatons chez elle un facies très pâle, anémié, avec saillie très prononcée des os dela face et du thorax. Le sommet du poumon droit révèle à la percussion de la submatité, en arrière surtout, au niveau de la fosse sus-épineuse ; à l’ausculta-

NO de

tion, nous notons une respiration obscure avec prolongement de l'expiration. Les autres parties du poumon ne présentent rien de particulier. Rien au poumon gauche. Jusqu'à l'accouchement, la malade

est soumise à un régime et à un traitement appropriés qui semblent

l'améliorer.

Le 2 septembre, elle accouche normalement d'un enfant à terme, pesant 2,700 grammes. Deux jours après, la fièvre se déclare et s'élève parfois le soir à 39°, 89°5. Sueurs nocturnes abondantes, surtout à la face et au cou. Toux très intense. Nous l’auscultons de nouveau à ce moment et nous constatons l'existence de râles sous-crépitants très fins, surtout pendant les efforts de la toux, en arrière, au niveau du sommet droit. Après deux mois de traitement, une amélioration se produit chez elle et la malade demande à quitter l'hôpital.

Six mois après, elle sollicite de nouveau son admission. Nous avons pu l'observer dans un service de médecine, elle avait eu dans l’intervalle deux hémoptysies ; le poumon gauche, jusque-là indemne, présentait des signes d’induration au sommet; le poumon droit, primitivement atteint, présentait à l’auscultation de nombreux craquements

humides. Bronchophonie.

Cette observation nous fournit un exemple de tuberculose pulmonaire ayant évolué à l’occasion d’une première grossesse chez une personne jusqu'alors bien portante, exempte d'antécédents héréditaires et à l'abri de toute cause de contagion directe.

L'observation suivante, recueillie dans le service d’accouchements de M. le professeur Grynfeltt, démontre aussi l’influence fâcheuse exercée par la grossesse sur une tuberculose pulmonaire pré-existante :

Observation II

(Communiquée par M. le docteur Pueon, chef de clinique obstétricale)

Tuberculose pulmonaire rapidement aggravée par une grossesse. — Opération césarienne post mortem.

G... (Louise), vingt et un ans, sans profession, mariée, mère de

deux enfants, entre à la clinique d'accouchements, le 23 septembre

= Lie 1892. Elle se dit enceinte de sept mois : les dernières règles datent en effet des premiers jours du mois de février.

Elle prétend n'avoir jamais été malade, n'avoir jamais craché le sang, ne pas être sujette à s'enrhumer. Elle a été seulement considérée toujours comme anémique et traitée pour telle. Les deux premières grossesses survenues à des dates assez rapprochées (elle s'est mariée à dix-huit ans) se sont bien passées, et l’une et l’autre se sont terminées à terme par la naissance d'enfants vivants et actuellement bien portants.

Comme les grossesses antérieures, la grossesse actuelle aurait évolué assez bien jusqu’à il y a deux mois. À cette époque, la malade fut prise d’une diarrhée très intense (huit et dix selles par jour), qui a résisté à toutes les médications dirigées contre elle. En même temps il se produit de la gêne respiratoire et un peu de toux. Mais ces phénomènes ne semblent pas avoir présenté une grande intensité. L'état général devenant de plus en plus mauvais, la malade, qui habite un village assez éloigné, fut transportée dans le service dont j'étais chargé en ce moment. À son entrée, l'aspect de cette femme est des plus misérables, sa pâleur est extrême, les téguments et les muqueuses sont pâles, décolorés ; l’affaiblissement, par suite de la diarrhée qui est toujours intense, est très grand.

L'abdomen est rempli à sa partie inférieure par un utérus de sept mois environ ; à sa partie supérieure, il est distendu par les anses intestinales remplies de gaz. On entend très distinctement les bruits du cœur du fœtus, dont la femme percoit d’ailleurs les mouvements.

Matité sur toute la hauteur de la paroi thoracique postérieure droite; l’auscultation, outre de nombreux frottements pleuraux de ce côté, décèle la présence de craquements au sommet. Expectoration peu abondante.

Étant donnés, la gravité des phénomènes présentés par la malade, l’âge encore peu avancé de la grossesse, je repoussai, après lavoir discutée, toute intervention obstétricale, et me contentai de prescrire les moyens propres à arrêter la diarrhée.

La situation n’en continua pas moins à empirer. |

Le 28, du muguet se montre dans la cavité buccale, la gêne de la respiration devient de plus en plus grande.

Le 29 au soir, la malade, dont la fin semblait imminente, accuse des douleurs dans le bas-ventre ; à onze heures, au cours d'efforts

OA es pour aller à la selle, il se fit par le vagin un écoulement de liquide amniotique. L'examen vaginal montra qu’il y avait un commencement d'effacement. La situation s’aggrava de plus en plus ; à trois ou quatre reprises, grande agitation avec subdélire.

Le 30, à trois heures et demie du matin, M. Sacaze me fait prévenir; quand j'arrivai auprès de la malade, trois quarts d'heure après, elle venait de succomber depuis dix minutes.

Devant le désir basé sur des considérations d'ordre religieux exprimé par les personnes de sa famille, dont l’une d'elles avait assisté à ses derniers moments, et quoique M. Sacaze m'’ait dit n’avoir pas perçu les bruits du cœur de l'enfant, je pratiquai immédiatement l'opération césarienne, après une courte mais vaine tentative pour forcer l’orifice utérin. L'enfant, rapidement extrait, ne donnait plus signe de vie.

L'autopsie nous fut refusée. Il est fort probable, étant donnés les symptômes présentés pendant la vie, qu’elle nous eût décélé les altérations tuberculeuses de l'intestin, En tout cas, il n’est point irrationnel d'admettre que les conditions particulières créées par la grossesse ont joué un certain rôle dans la production de cette localisation.

Si une seule grossesse a suffi pour réaliser une tuberculisation aussi rapide que celle que nous avons décrite dans notre première observation; si, au cours d’une troisième grossesse, une jeune femme a pu voir se succéder chez elle avec une effrayante rapidité des symptômes pulmonaires, qui, latents jusqu’à ce moment, l’ont amenée en quelques mois aux signes les plus marqués de la cachexie tuberculeuse et à une issue fatale avant le terme normal de la gestation (obs. IT), nous avons tout lieu de penser que les grossesses répétées en peu de temps, et avant que l'organisme et le sang aient eu le temps de réparer leurs pertes, pourront produire chez une femme les conditions organiques qui constituent l’état de réceptivité tuberculeuse et hâter l’évolution de la maladie, lorsqu'elle s’est déjà affirmée antérieurement à la conception.