PERSONNELLE

Tuberculose pulmonaire ayant amené la mort vingt jours après l'accouchement chez une multipare., — Accouchement prématuré à sept mois et demi.

C... (Louise), âgée de trente-deux ans, entre à l'hôpital d'Aix le 20 juillet 1890, enceinte pour la deuxième fois.

Anlécédents héréditaires. — Ses parents sont en parfaite santé, ainsi que ses trois sœurs et un frère.

Antécédents personnels. — Elle-même s'est toujours bien portée jusqu'à sa dernière grossesse. Réglée à l'âge de quatorze ans, les fonctions menstruelles se sont toujours bien accomplies et très régulièrement. Mariée à vingt-huit ans, elle a eu deux ans après une pre- :

ol mière grossesse qui s’est terminée normalement par la naissance d'un enfant à terme, qu'elle a allaité elle-même et qui vit encore. Bientôt remise des suites de couches, elle a pu reprendre ses occupations. En janvier 1890, elle ressentitles signes d'une seconde grossesse, qui évolua d’ailleurs dans d'excellentes conditions jusqu'au cinquième mois, où, à la suite d'un refroidissement, elle fut atteinte d’une pleurésie gauche qui l’a obligée à garder le lit,

État actuel. — À son entrée, nous observons chez elle une maigreur extrême, une toux fréquente et une forte dyspnée.

À l'inspection du thorax, nous remarquons une dépression très marquée des régions sus et sous-claviculaires gauches, matité dans toute la hauteur, exagération des vibrations thoraciques. A l'auseultation, souffle caverneux, ràles muqueux abondants dans toute l'étendue du poumon gauche et retentissement de la voix dumême côté. A droite, pas de lésions locales. La malade, qui était entrée à l'h6pital en vue de soigner sa pleurésie avant son accouchment, fut prise, cinq jours après son entrée, des premières douleurs. Appelé auprès d’elle, nous constatons un commencement de dilatation du col, accompagné d'un écoulement glaireux. Huit heures après le début du travail, elle accouchait d'un enfant pesant 1,200 grammes et mort depuis peu de temps.

Les suites de couches s’effectuèrent sans aucune complication susceptible de compromettre plus gravement la santé de la malade; mais, douze jours environ après l'expulsion du fœtus, les symptômes pulmonaires prirent un caractère effrayant de gravité. La respiration devint de plus en plus en plus gênée, la face cyanosée indiquait un défaut absolu d'hématose, le sommeil devint impossible ; en même temps les sueurs nocturnes, la diarrhée, la toux, s’accrurent; huit jours après ces diverses manifestations du dernier degré de la cachexie tuberculeuse, la malade succombe à l’asphyxie.

On voit, par cet exemple, combien a été rapide la tuberculisation chez une femme devenue accidentellement phtisique au cinquième mois de sa grossesse. Jusque-là elle avait toujou's été bien portante. Ni ses antécédents de famille, ni ses antécédents personnels, ne permettaient de voir chez elle une prédisposition à la phtisie. Une pleurésie a été le point de

Nos départ des manifestations tuberculeuses et a suffi à amener, en moins de trois mois, l’éclosion des accidents de la tuberculose et leur rapide évolution.

Tous les médecins s'accordent à reconnaître que les phtisiques accouchent presque toutes sans éprouver beaucoup de douleurs et dans un temps relativement court; ils expliquent ce fait par le volume généralement moins considérable du fœtus, mais plus encore peut-être par la moindre résistance que les tissus affaiblis opposent à leur distension. Ce qui est vrai dans la plupart des cas ne devrait cependant pas être généralisé. Nous avons vu, dans le cas rapporté plus haut (obs. V), que linertie utérine, survenue après la complète dilatation du col, a obligé l’accoucheur à appliquer le forceps pour hâter l'expulsion.

Si l’affaiblissement des lissus permet leur facile distension, leur défaut de tonicité ne pourra-t-il pas avoir aussi pour effet d'amener des contractions moins énergiques et un ralentissement dans le travail ? L’inertie utérine nous semblerait devoir être plus fréquente qu’on le dit.

Un côté de la question qui nous parait devoir fixer notre attention est celui de la provocation de l’accouchement en présence d'accidents pulmonaires graves. Tous les auteurs répondent par l’affirmative,; nous partageons cette opinion. Mais l'avortement doit-il être pratiqué? Ici, on sacrifie fatalement la vie de l'enfant pour tenter de prolonger les jours de la mère, dont l'existence est fortement compromise, non seulement dans le présent, par le fait des accidents actuels, mais dans un avenir plus ou moins rapproché, par le fait de la maladie même. Nous pensons qu'on ne: doit pas s'en abstenir exclusivement et qu’on ne peut le pratiquer que sous certaines réserves. Étant donnée, au point de vue moral, la gravité de la provocation de l'avortement, ce n’est que lorsqu'on aura épuisé toutes les ressources de la thérapeuti-

ASS je

que, et que la persistance des accidents pulmonaires et leur intensité viendront mettre en péril sérieux et presque imminent les jours de la mère, que nous nous croirons autorisé à pratiquer l’avortement.

Enfin, si la femme succombe et si l'enfant est viable, le devoir de laccoucheur est de pratiquer, sans hésitation, lopération césarienne; quel que soit le peu de chances de survie que présente l'enfant, on n'a pas le droit, croyons-nous, de l'en priver.

Que devons-nous penser de l'influence de l'allaitement sur la tuberculose pulmonaire ? L’allaitement constitue une des phases les plus importantes de la puerpéralité, elle en est aussi la plus prolongée. Certains auteurs ont bien signalé quelques faits concluant à l'amendement des symptômes tuberculeux sous l'influence de la lactation, mais nous devons les considérer comme d’heureuses exceptions. Rayer a démontré avec quelle facilité se tuberculisaient les vaches et les ânesses laitières, lorsqu'on cherchait à augmenter, au delà de certaines limites, l'abondance de la sécrétion lactée. M. Bouchardat à interprété ce fait physiologiquement; il attribue le développement de la tuberculose pulmonaire à la continuité dans la perte des aliments de la calorification. Malgré la riche nourriture à laquelle elle est soumise, la vache ne peut résister longtemps à la déperdition considérable et prolongée de ces aliments de la calorification, et, épuisée par ce travail fonctionnel excessif, elle devient promptement tuberculeuse.

Observation VII