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RAPPORTS DES TUBERCULOSES GÉNITALES ET PÉRITONÉALES

Si nous avons pu voir que de nombreux auteurs s'étaient occupés de bien étudier les rapports qui peuvent unir le poumon, le rein et, l'appareil génital dans l’évolution de la tuberculose de ces organes on est frappé de ce fait qu'on semble avoir laissé de côté les liens assez intimes qui unissent la tuberculose génitale et les lésions de même nature de la cavité péritonéale. Les lésions du péritoine ont été bien étudiées chez la femme, mais chez l’homme on ne trouve guère que quelques observations dispersées sans qu'aucun travail d'ensemble n'ait paru sur ce point de la question.

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Pourtant Hutinel et Deschamp dans leur travail sur la tuberculose testiculaire chez les enfants appellent l'attention sur la fréquence des lésions de la grande séreuse abdominale et ils rapportent quatre cas de tuberculose péritonéale coïncidant avec des lésions génitales. Voici ce qu'ils disent à ce sujet : « Quatre de nos observations se rapportent à des enfants atteints de péritonite tuberculeuse, et deux fois nous avons vu la tuberculose du testicule se produire sous nos yeux au cours d'une poussée péritonéale aigüe. Mollière et Augagneur vont trop loin quand ils disent que c’est presque exclusivement dans les cas de carreau qu’on a rencontré le testicule tuberculeux chez les jeunes sujets, mais leur observation a du moins le mérite d'établir nettement les relations intimes qui existent entre l'infection bacillaire des organes abdominaux et celle des testicules Cette influence d’ailleurs est réciproque. Chez un enfant porteur d’un gros tubercule testicuiaire, nous avons observé une poussée de péritonite si aigüe qu’elle avait pu être attribuée à une perforation intestinale, et nous nous sommes demandé si l’infection du péritoine ne provenait pas du foyer génital. »

Ces auteurs ont donc bien vu les rapports sur lesquels nous voulons insister, nous publierons plus loin quelques unes de leurs observations.

En dehors de ce travail, nous trouvons signalées encore quelques observations, mais dans lesquelles on ne cherche guère à interpréter les faits ; nous citerons plus tard ces travaux, et en particulier celui

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de Lancereaux (1), où l’auteur rapporte un cas des plus intéressants de péritonite tuberculeuse et de lésions pulmonaires consécutives à une tuberculose génitale ; nous reproduisons plus loin cette observation 2n extenso.

Notre attention fut attirée dans le cours de nos recherches sur ce point particulier par un malade très intéressant du service de M. le professeur Bondet, qui entra ultérieurement dans la clinique de M. le professeur Poncet, à l’obligeance duquel nous devons ce cas très instructif. Il s'agissait d’un malade atteint de tuberculose génitale et chez lequel les lésions bacillaires avaient envahi de proche en proche la cavité peritonéale. Nous avons cherché d’autres cas semblables et nous sommes arrivés à réunir sept cas de tuberculose génitale avec envahissement du péritoine. [Il est probable que les rapports entre la tuberculose de ces deux organes sont encore plus intimes qu'on ne le supposait au premier abord, et dans l’évolution de la tuberculose génitale, c’est un point qu'il ne faut pas laisser dans l’ombre.

Nous allons étudier d’abord les différentes considérations anatomiques qui permettent la propagation de la tuberculose des canaux spermatiques à la cavité péritonéale. Nous verrons ensuite quelles sont les différentes voies que prend le bacille tuberculeux pour envahir la séreuse.

La péritoine contracte des rapports normaux inti-

(1) Lancereaux -- Annales des maladies des organes génito-urinaires, 83.

mes avec certaines parties de l'appareil excréteur du sperme, nous voulons parler des vésicules et des canaux déférents. Les vésicules séminales appliquées contre la face postérieure de la vessie sont recouvertes, au niveau de leur fond, par la séreuse péritonéale ; c’est en effet à leur niveau que le péritoine vient faire sa réflexion sur le rectum, pour constituer le cul-de-sac de Douglas, maintenu en place et fixé par la terminaison de l’aponevrose prostato-péritonéale.

Voici ce que dit Tillaux à ce sujet :

« La séreuse s’insinue toujours dans l’espace qui sépare les deux vésicules séminales et recouvre une partie de leur fond, en sorte qu’elles ont un rapport immédiat avec le péritoine, dont les sépare une couche celluleuse lâche. Une péritonile par voisinage pourrait donc compliquer une inflammation des vésicules séminales. »

On voit donc que Tillaux tire déjà une conclusion pratique très intéressante de ce rapport. Mais le rapport du péritoine avec le canal déférent est encore plus intime. Depuis sa sortie au niveau de la fossette inguinale jusqu'aux vésicules séminales, le canal déférent appliqué sur les parois de l’excavation pelvienne est maintenu dans cette situation par le péritoine, et on comprendra encore mieux qu’une lésion du canal déférent puisse se propager à la séreuse.

Tels sont les rapports normaux que la séreuse abdominale contracte avec l’appareiïl génital, mais il est une disposition anormale qui nous explique peutêtre la plus grande fréquence des lésions périto-

néales chez les enfants, fréquence signalée, comme nous l'avons vu, par Hutinel et Deschamp; nous voulons parler de la persistance du conduit vaginopéritonéal. On sait, en effet, que la séreuse vaginale, formée aux dépens du péritoine, peut rester reliée pendant la vie et d’une façon anormale, à la grande séreuse abdominale par le canal vagino-péritonéal, bien étudié dans la thèse de Ramonède; nous aurons donc dans cette disposition une continuité intime avec le péritoine, tout le long de l’appareil spermatique depuis le testicule jusqu'aux vésicules séminales.

Même dans les cas de persistance incomplète du canal vagino-péritonéal, nous pouvons avoir encore un Ccul-de-sac en rapport avec l’épidydime au niveau de sa tête.

Nous voyons donc, d’après cet exposé, combien sont intimes les rapports de l'appareil génital avec le péritoine, et ces rapports vont nous permettre de mieux comprendre comment la tuberculose de l’un peut se propager à l’autre. Nous allons voir, en effet, quel est celui des deux appareils qui réagit sur l’autre et par quel processus.

La péritonite tuberculeuse peut-elle se propager à l'appareil génital? Gette question a été résolue un peu différemment par les auteurs, c’est ainsi, comme nous l'avons vu, que M. Augagneur et Mollière, dans leur article « Testicule » du dictionnaire de Dechambre, paraissent penser que c’est le péritoine qui retentit le plus souvent sur le testicule chez les jeunes sujets. Hutinel et Deschamps estiment, au

contraire, que, si la chose arrive, elle est loin d’être la règle.

Pour nous, il nous semble que la propagation de la tuberculose génitale à l’appareil péritonéal est le processus le plus habituellement suivi, et c’est là la conclusion que nous avons tirée des observations que nous avons pu receuillir. Cependant, nous ne nions pas les cas où la péritonite tuberculeuse peut se propager aux voies séminifères, et nous avons recueilli dans le travail de Hutimel et Deschamp, une observation qui paraît assez nette dans ce sens.

OBsSERVATION XIV

R... Gustave, 5 ans 1/2, entré le 18 février 1889, salle Bouchut.

Fils d’un père bien portant et d’une mère rhumatisante, il a trois sœurs, deux qui ont une assez bonne santé, une troisième, âgée de 2 ans, qui a la coqueluche et de la diarrhée.

Il est né à terme et a été nourri au verre; il a été atteint de rougeole à 3 ans 1/2 et de coqueluche l’année dernière. Dans le courant de décembre 1888, il a eu une forte fièvre suivie de diarrhée ; on l’a soigné pour un embarras gastrique, mais depuis lors la diarrhée a persisté. Depuis huit jours il tousse et son médecin pense à une fluxion de poitrine ; la diarrhée et les vomissements persistent.

Lorsqu'on nous l’apporte, nous voyons un enfant rachitique, amaigri, pâle, avec un facies de tuberculeux, mais ce qui attire surtout notre attention, c’est le volume exagéré du