INTRODUCTION ET HISTORIQUE

Les pleurésies purulentes considérées A longtemps comme une complication rare de la scarlatine ont donné lieu, ces dernières années, à de nombreuses discussions. Grâce aux fonclions pleurales précoces et répétées que pratiquent aujourd’hui les cliniciens, elles ne peuvent plus rester inaperçues, et sont moins souvent qu'autrefois : « une trouvaille d’autopsie » (Hutinel).

Les recherches modernes, et en particulier, celles du professeur Hutinel et de ses élèves, ont moniré que les suppurations de la plèvre sont loin d’être exceptionnelles, au cours dela fièvre pourprée. Elles ont défini: la variété de leurs causes, de leurs aspects cliniques et de leurs microbes pyogènes, et ont établi la gravité de leur pronostic que, seule, une intervention chirurgicale peut atlénuer.

Trousseau est l’un des premiers qui paraît avoir remarqué les complications pulmonaires en général,

et les pleurésies purulentes en particulier, au cours de la scarlatine. Voici ce qu'il dit à ce sujet :

« Les auteurs s’accordent sur ce point que dans la scarlatine les organes thoraciques sont respectés, ils le sont, il est vrai, dans la période aiguë de la maladie, mais ils ne le sont plus dans son décours. Il est, en effet, assez commun de voir, chez des individus affectés d’anasarque et même chez d’autres, survenir tout à coup des accidents du côté de la poitrine, mais ici ce ne sont pas les poumons qui sont pris, comme cela a lieu dans la rougeole, ce sont les membranes séreuses, la plèvre et le péricarde ». Nous verrons plusloin que Trousseau paraît méconnaître les pleurésies de la phase aiguë de la scarlatine.

Cependant, malgré l'autorité de ce maître, les pleurésies scarlatineuses restent très discutées puisque Cadet de Gassicourt les considère comme étant des exceptions, de même que Brissot en France, Aïtken et Caïger (1891) en Angleterre, bien qu'ils admettent la fréquence des lésions pulmonaires.

Enfin, Moizard résume l'opinion générale, précisant que cette complication n’est pas rare au cours de la scarlatine mais que la virulence du microbe, souvent le streptocoque, en assombrit le pronostic. Les allemands avec Fürbringe et Hesselbarth, se rangèrent à cet avis et publièrent à l'appui de cette théorie, plusieurs observations. Peu à peu celles-ci se multiplient, d’abord isolées elles finissent par constituer un ensemble nettement significatif el

c’est alors qu'apparurenten France les thèses de Charpentier et Damain 1891, de Chausserie-Lapréc 1900, de Barthelémy 1903, de Saint-Paul et d'Orlisse 1905, de Pradeile, Lyon 1905, de Rochely, de Rogery 1908, ainsi que les travaux d’Apert 1895, de M.Comby et Dafour 1897, de Gouget qui établissaitune statistique, « l’article du professeur Teissier et M. Duvoir sur la pleurésie au cours de la scarlatine chez l’adulte ». En 1915 M. Toupance, sur l’avis de M. le professeur Hutinel, son maître, fit sa thèse sur : « Les complications réspiratoires au cours de la scarlatine », de même que M. Besse traitait les broncho-pneumonies au cours de cette maladie et, que Mlle Gérin envisageait. « L'influence de la scarlatine sur quelques états antérieurs ».

Cette question paraît donc élueidée actuellement : tas, de ces travaux mêmes en surgit une autre, à savoir : La pleurésie purulente est-elle une localisation primitive de l'infection scarlatineuse : « une pyohémie », selon Trousseau « une réaction inflammatoire », pour Rillet et Barthez, ou bien, une localisation secondaire d’une affection pulmonaire initiale au cours de la fièvre pourprée ?

D’après les observations cliniques, le plussouvent, la pleurésie purulente est consécutive à une affection pulmonaire; bronchite, broncho-pneumonie, ou, pneumonie pré, para ou méta scarlatineuse, mais elle peut être aussi, cas rare il est vrai, la véritable localisation primitive streptococcique de linfection scarlatineuse,

DE Cependant, tous ces faits étant encore épais et discutés, il nous a paru intéressant et utile de préci-

ser les données actuelles, de les grouper dans ce travail inspiré par notre maître M. le professeur Hutinel, travail qui n’est en somme que le résumé de ses articles parus ces dernières années (1916-1920) joint aux observations recueillies dans son service. Nous avons essayé de mettre en lumière les caractéristiques des suppurations pleurales au cours de la scarlatine, et, vu la gravité de leur pronostic, la nécessité d’un diagnostic précoce. De ce diagnostic {découle une thérapeutique encore très discutée entre médecins et chirurgiens, et dont nous nous sommes efforcés de préciser les indications.

Ce serait pour nous une vive satisfaction si en terminant nos études médicales nous pouvions contribuer à propager quelques idées de notre maître, afin

de le remercier des conseils qu’il n’a cessé de nous prodiguer, pendant les années de guerre (1914-1919). Pour tout ce qu'il nous a appris, nous lui exprimons ici, notre profonde reconnaissance.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

La scarlatine est surtout une maladie de l’enfance qui sévit plus particulièrement, a-t-on dit, chez le sexe masculin et, peut se compliquer de suppurations multiples. Suppurations dues aux caractères de la maladie elle-même qui est une sensibilisatrice des séreuses, à l’atteinte du rein, son organe de prédilection, dont la congestion et la dégénérescence hâtive « facilitent La transsudation » (Hutinel). Quand il s’agit d’un enfant, d’autres facteurs interviennent tels que : la jeune âge du sujet, la sensibilité du pharynx et de l’appareil respiratoire, si souvent atteints d'infection chronique. Ces facteurs, joints à la virulence du streptocoque, microbe rencontré le plus souvent dans le sang (Thèse Joltrain) au cours de la scarlatine forment un ensemble de causes adjuvantes suffisantes pour expliquer les pleurésies purulentes de la fièvre pourprée.

Ces pleurésies peuvent être des localisations primitives de l'infection scarlatineuse.

Tantôt elles appartiennent à ces formes malignes qui frappent avec prédilection les séreuses et donnent naissance à un exsudat pleural, a des arthropathies

multiples, à une endopéricardite. Toutes complications qui peuvent emporter le malade et sont, habituellement, des manifestations de ce syndrome malin décrit par M. le professeur Ilutinel (février 1915), syndrome, dûle plus souvent à une lésion des surrénales. Toutes les séreuses participent, en pareil cas, au processus inflammatoire, mais seule, la plèvre suppure.

Dans d’autres formes, l’ädynamie profonde où se trouve plongé le malade domine le tableau clinique, et la pleurésie purulente, localisation primitive de la septicémie reste latente. Rien ne fait soupçonner cet épanchement. Tous les symptômes sont attribués à la fièvre pourprée et ce n’est là que « trouvaille d’autopsie ». La virulence du microbe et la dépression extrême du malade déterminent la purulence d'emblée, l'organisme épuisé est incapable de se défendre, et, le sujet est fatalement conduit à la mort.

D’autres fois encore, au cours d’une scarlatine fruste paraissant anodine, on peut constater des signes de pleurésie latente, la ponction donne un liquide séro-purulent. Aucun signe prémonitoire n'a décelé la virulence du microbe, seule la température se maintenant à 38 degrés, sans jamais retomber à la normale pouvait attirer lattention, Trousseau, dans ses cliniques (t. I, p. 175), nous rapporte un exemple observé avec Blache.

Plus souvent, la pleurésie n’est que la propagation à la plèvre d’une complication pulmonaire: l'infection

pharyngée qui a envahi le poumon arrive jusqu'à la séreuse par lésions du voisinage.

C’est ainsi que des pleurésies purulentes peuvent succéder soit à des bronchites, comme le montre M. le professeur Hutinel, dans une de ses observations, soit, et presque toujours, à des pneumonies pré, para ou méta scarlatineuses, soit encore à des broncho-pneumonies,complications relativement fréquentes au cours de la scarlatine, ce qu'on peut voir dans les thèses de M. Rochely, Rogery,Toupance, Besse, Mlle Gérin, tous élèves de M. le professeur

Hutinel.

Cas plus rares, ces pleurésies purulentes secondaires peuvent succéder à un infarctus ou à un abcès du poumon. Certaines observations de Porak relatent ces faits. L’une était une broncho-pneumonie ayant donné lieu à des abcès multiples, plusieurs ouverts dans la plèvre avaient provoqué un pyopneumothorax ; quant à la deuxième : l’autopsie montra un infarctus du poumon par thrombose artérielle et, là aussi, l'examen bactériologique mit en évidence le streptocoque. Plus rarement encore, cette pleurésie esl consécutive à une complication extra-pulmonaire qui est une véritable septicémie ou

une pyohémie analogue à celles que nous voyons sévir chez les jeunes accouchées.

La première manifestation de l'infection est soit : une péricardite, une suppuration à foyers multiples: otite double, arthropathies suppurées, appendicite,

SONTS

péritonite même comme le rapporte Mlle Gérin dans sa thèse. | La localisation scarlatineuse pleuro-pulmonaire est parfois déterminée aussi par une tare pulmonaire antérieure. Si nous nous reportons aux travaux du professeur Teissier et M. Duvoir de même qu’aux observations de Simonin,la pleurésie purulente vient quelquefois compliquer une tuberculose pulmonaire. Dans certain cas, l'association pulmonaire du microbe pathogène de cette affection avec le streptocoque,déterminerait une affection grave,et le plussouvent mortelle. M. le professeur Hutinel a montré que cette manière de voir était des plus discutables, et que souvent au cours d’une pleurésie tuberculeuse, la fièvre pourprée ne faisait habituellement qu’activer l’exsudation du liquide séro-fibrineux. Inversement, cette fièvre pourprée peut mettre en évidence des signes de bacillose jusqu’alorsinsoupçonnée, latente, et, la virulence du streptocoque déterminer la première poussée congestive bacillaire du poumon, avec réaction pleurale. Il y aura, non pas suppuration de celle-ci, mais exsudation séro-fibrineuse qui se résorbera vite, tout en ne laissant pas le poumon indemne. C'est pourquoi le pronostic sera, quant à la lésion bacillaire, réservé pour l'avenir :

Si la pleurésie survient chez des malades ayant ‘récemment subi une pleurotomie, voici ce que nous dit le professeur Hutinel à ce sujet :

« L'apparition d’une scariatine chez un malade à qui on a réçemment pratiqué l’empyème est une fort

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mauvaise affaire. Si la pleurésie était de nature streptococcique, elle estaggravée rapidement par la surinfection scarlatineuse ; si elle était pneumococcique au lieu de guérir elle se transforme et devient strepto-

coccique, parfois même la surinfection est complexe et l’on voit apparaître des pleurésies putrides. Tous: les épanchements pleuraux peuvent être influencés

parla scarlatine, même les pleurésies séro-fibrineuses

dont le liquide est susceptible d'augmenter ou d’être

modifié dans sa forme leucocytaire. Mais celles-ci

sont négligeables si on les compare aux pleurésies purulenies ouvertes : dans ce cas, la mortalité est de

50 0/0. Sur dix cas d’empyème suivis à bref délai de

fièvre pourprée, 5 se sont terminés par la mort dans

l’espace de deux jours à trois semaines, dans les cinq

autres, la suppuration a duré plusieurs mois, et,

si les enfants ont quitté l'hôpital encore vivants,

ik n’est pas certain que tous aient survécu. »

Mais cette tendance à la sécrétion purulente qui tient à la surinfection des plaies opératoires par la maladie causale, à la résistance moindre du sujet épuisé, peut encore être renforcée dans les milieux hospitaliers où pullule toute la flore microbienne : streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, bacilles de Koch, etc. C’est ce que M. le professeur Roger a montré dans son livre : « Sur les maladies infectieuses. » ;

Ainsi, il est donc nécessaire d’isoler les malades dès leur entrée à l’hôpital: des boxes sont d’ailleurs disposés à cet usage dans la plupart de nos hôpi-

taux d’enfants. Ceux-ci, ajoutons-nous, bénéficieraient avec avantage, d’une cure d’héliothérapie qui ne pourrait qu’atiténuer la virulence du microbe, et, fortifier le malade. Des expériences, du reste, ont été : faites à ce sujet dans plusieurs de nos services au cours de ces dernières années, et, le résultat a prouvé que malades et médecins n’aient pas eu à se plaindre de cette cure qui, dans certains cas, pourrait être plus efficace.