ANATOMIE PATHOLOGIQUE

De même que d’après l’évolution de la maladie, l'état de la plèvre et du poumon est variable, de même, la flore microbienne peut modifier la nature de l’exsudat.

Dans les cas de septicémie où la formation du pus est rapide, la plèvre reste intacte, sans rougeur, sans ecchymoses, seulement un peu plus terne. Quand la maladie est moins aiguë, la séreuse est plus rosée que normalement : elle peut être rouge, infectée, - dépolie ; si la phlegmasie a été prolongée, elle est infiltrée de pus, inégale, chagrinée, rugueuse avec ecchymoses, et même épaissie, indurée, quelquefois cartilagineuse. On y trouve un tissu de granulations et des néo-membranes ; elle peut encore se détruire et présenter des ulcérations, ulcérations qui peuvent être limitées ou généralisées, affectant la plèvre diaphragmatique ou celle qui revêt les scissures inter. lobaires. à

D’autres fois encore, l’exsudat lui-même, exercant une action destructive sur les tissus environnants, perfore la plèvre, se faisant jour soit : à tra: vers le poumon (point de départ des vomiques) soit :

M. Burgard 2

dans la paroi thoracique d’où, empyème pulsatile ou empyème de nécessité. EN |

L’endothélium desquamé et mélangé à la fibrine et aux globules de pus participe à la formation de fausses membranes molles, jaunâtres, ou de flocons solides qui nagent dans le pus.

Ces fausses membranes sont appliquées contre la plèvre où limitées à la paroi viscérale, et au diaphragme : parfois, elles peuvent former une poche incluse dans la cavilé normale donnant le kyste pseudo-pleural. Elles sont minces, villeuses, molles, blanchâtres, peu adhérentes, ou, épaisses, fibreuses, même cartilagineuses avec extravations sanguines, * ressemblant à des bourgeons charnus et, dans les cas plus anciens encore, elles flottent, s'altèrent, déga: geant une odeur infecte. L'exsudat est purulent ou louche présentant tous les intermédiaires. On peut voir à la fin de la ponction, le liquide clair au début, prendre une teinte opaline et le repos ou la centrifugation donnent des globules de pus,

Plus souvent il est jaune verdâtre, vert pistache ou brunâtre s’il contient du sang. Il peut être homogène, crémeux, consistant même comme du mastic ou, floconneux avec des grumeaux. On y trouve,en général, des léucocytes en abondance avec des polynucléaires altérés et quelques hématies, on peut encore y déceler des cristaux d'acides gras et des paillettes de cholestérine. à

Son odeur est fade ou forte et alliacée, fétide dans les cas où l'air a pénétré dans la cavité pleurale,

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provoquant la décomposition putride du pus mélangé à des débris sphacélés et à des gaz : faits étudiés par Hérard, Jaccoud, Guéneau de Mussy.

La quantité du liquide purulent varie de 1 à 4 litres et même jusqu’à 6 litres, a-t-on dit.

Le poumon est refoulé, collé au médiastin ou contre le rachis et la paroi thoracique, entouré par des fausses membranes sur l’une de ses faces qui, en cas d’adhérences, le lient intimement à la paroi. Il peut ainsi se trouver en dehors du kyste pleural, cloisonnant la plèvre et empêcher la guérison par lavages antiseptiques ou modificateurs. Son élat varie d’après la durée de la maladie : tantôt souple, crépitant, surnageant au-dessus de l’eau, tantôt flasque,atelectasié, ne surnageant pas. ;

Brouardel et d’autres cliniciens avec lui, ont montré que dans les cas d’altération profonde, l’inextensibilité de l’organe entraîne l’affaissement de la paroi thoracique avec rétrécissement du côté malade, et atrophie des muscles intercostaux; complications des pleurésies en général, et plus particulièrement des pleurésies purulentes. Ce sera au médecin de remédier à ces symplômes en faisant faire de la gymnastique respiratoire à son malade.

Le poumon peut encore contenir des tubercules si la bacillose est vemue se greffer sur l'infection pleurale. Dans certains cas, les parois thoraciques peuvent s’infiltrer à leur tour et douner lieu à des abcès. Enfin Parise et Lebert ont signalé chez les jeunes enfants des périostites végélantes.

SYMPTOMATOLOGIE

Un des meilleurs signes de l’épanchement, dit M. le Professeur Nobecourt, est la matité, «matité hydrique avec perte de l’élasticité thoracique et augmentation de la résistance au doigt». Mais ce symptôme suppose un épanchement déjà important, et les choses ne se passent pas toujours ainsi, au cours de la fièvre pourprée. Quand le début est insidieux, sans aucun trouble fonctionnel particulier, sans point de côté, sans dyspnée, sans toux, rien ne décèle la formation d’un épanchement qui peut rester latent plusieurs jours, à moins d’un examen minutieux et attentif. Uu élément, seul, attirera l'attention; c’est la température qui se maintient à 38 sans jamais retomber à la normale, alors que l’éruplion a disparu avec les symptômes qui l’accompagnent. Cette pleurésie peut encore passer inapercue quand, d’emblée elle est purulente. « Le liquide secrété est du pus en nature », a-t-on dit, et le fait se produit au début d’une scarlatine maligne. Dans ce cas, la suppuration pleurale est la localisation primitive streptococcique d’une septicémie scarlatineuse où les lèvres fuligineuses et fendillées, le jetage nasal, muco-pus fétide,

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avec l’angineulcéro-nécrotique,expliquent l'infection descendante des voies respiratoires. Ce sont ces symptômes de pyohémie qui dominent la scène, joints à la température très élevée, à la respiration fréquente et bruyante, au pouls rapide, parfois au rythme embryocardique du cœur. On aura de plus l’adynamie, l'agitation, le délire même où se trouve le malade, les vomissements, la diarrhée, l’éruption purpurique intense, la peau sèche, et, si cet état se prolonge, les arthropathies multiples. On conçoit alors que ces symptômes d’épanchements soient masqués per ceux de la maladie causale.

D’autres fois encore la pleurésie peut passer inaperçue tout d’abord, quand elle est secondaire à une localisation pulmonaire, soit : bronchite, pneumouie, broncho-pneumonie, bacillose, dans les cas

rares, il est vrai, de pleurésie séro-fibrineuse devenue .

par surinfection purulente.

Dans les pleurésies purulentes non scarlatineuses, l’œdème de la paroi peut attirer l’attention. «Il est rare dans la scarlatine (Hutinel) Ce qui révèle l’éxis: tence d’un épanchement « c'est un abcès souscutané » se faisant jour à travers la paroi par où le pus s'écoule et donnant lieu plus tard à une fistule. Mlle Gerin dans sa thèse (1916) a relaté plusieurs exemples de ce genre, el nous citons l’une de ses observations au cours de ce travail. Mais un signe très significatif nous paraît être l’œdème des extrémités inférieures et surtout de la face dorsale avec pâleur des téguments.

DOTE. CPR, Te RS ONE

L'’auscultation pratiquée chaque jour peut montrer aussi les modifications du murmure vésiculaire ou sa complète disparition. Dans ce cas de suppuration

: pleurale scarlatineuse, on est étonné de constater par

fois unsouffle tubaire ou des signes pseudo-cavitaires, souffle amphorique, gargouillements, symptômes qui

attireront l'attention par leur anomalie et, dus,

d’après certains cliniciens, « au refoulement du pou-

mon sur les gros tuyaux aériens ». Ce sont là de

bons signes de pleurésie purulente et de pleurésies purulentes latentes et prolongées. Il est inutile de réchercher le retentissement de la voix, si le liquide cst épais, de même la pectoriloquie aphone et l’égophonie. | |

Les symptômes de pleurésie enkystée, ou interlobaire, seront : la température élevée et la dyspnée.

Cette température est au contraire basse dans les pleurésies putrides, mais dans ce cas, l’haleine fétide, de même que les crachats, les frissons répétés, la diarrhée, l’état de cachexie du malade, pourront orienter lé diagnostic,

Un autre signe encore de la pleurésie purulente scarlatineuse, comme de toute pleurésie, du reste, est la vomique, et nous en citons quelques cas parmi nos observations. |

Ordinairement Ha vomique a lieu sans aucun symptôme prémonitoire, c’est au milieu d’un accès de toux que le malade rend par la bouche un liquide purülent, inodore pouvant aller, a-t-on dit, jusqu’à plusieurs litrés. Le contact de ce liquide avec l'arrière

gorge provoque des efforts de vomissements: d’où le terme ; dans certains cas un accès de suffocation survient, suivi de syncope mortelle. Parfois, l'expectoration peut avoir lieu sans interruption et c’est là un acheminement vers la guérison. Souvent, aux signes d'épanchement se joignent des râles et des gargouillements quand l'air pénètre plus ou moins dans la poche pleurale en partie vidée. La vomique peut se répéter à intervalles irréguliers et là aussi elle est d’un pronostic favorable, surtout en cas de pleurésie interlobaire., Ce même fait a lieu pour toute pleurésie de la grande plèvre: Après une vomique, on voit les symptômes s’amender mais, des signes de pneumothorax ou d’hydropneumoihorax peuvent aussi apparaître, révélés par du tympanisme et matité absolue au niveau même de l’épanchement, l’abaissement du foie, l’immobilité du diaphragme, etc., etc.

Le cas de fistule thoracique par abcès costal est moins bon : la pénétration de l’air, l'infection putride qui souvent à lieu, surtout l'évacuation incomplète. du pus assombrissent le pronostic de cette complication.

Marche, durée, Terminaison.

Nous avons vu que la pleurésie purulente pouvait guérir sans traitement médical ou chirurgical soit : cas très rare par résorption soit : par évacuation ou par vomique cas heureux, ou, par fistulisation cas moins bon, et qui, tôt ou tard, demande l’interven-

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tion. D’autres fois l'évacuation se fait dans une cavité

voisine : médiastin, péritoine ou dans certains organes proches : estomac, intestin,etc.; tous ces derniers cas, en général mortels ; cependant il peut y avoir quelques exceptions. Mais presque toujours, abandonnée à elle-même, la pleurésie purulente est fatale : mort par asphyxie causée par un épanchement excessif, ou par irruption du pus dans une grosse bronche, ou, le plus souvent, par septicémie : terminaison précoce dans ce cas.

Le résultat est le même pour tout cas chronique où, l’évolution plus longue conduit fatalement le malade à la fièvre hectique avec sueurs, frissons, prostration, pâleur, amaigrissemen!, diarrhée, œdèmes, bref tous les symptômes de la cachexie, avec dégénérescence amyloïde des organes, aboutissant à la mort.

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