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Dans ces cas, en effet, il n’y a plus contiguité de la lésion tubereuleuse et du nerf altéré.

___ On est donc forcé d'admettre que ces lésions sont dues tout simplement à l’action nocive des toxines sécrétées par le bacille de Koch.

Leudet, dans les dix-sept observations qu’il rapporte, constate que l’éruption zostérrenne occupait dix fois la paloi thoracique, deux fois la région lombo-abdominale, une fois, le cou et le bras, deux fois l’avant-bras et les membres

inférieurs.

Coïncidence frappante, le siège «et la prédilection régionale des manifestations douloureuses que l’on observe chez les tubereuleux se superposent à l’éruption zoStérienne.

M. Pierre Leroux dans sa thèse, après avoir défendu la. théorie névritique du zona, conclut: (Et puisque les éruptions du zona sont dans un rapport si intime avec les filets nerveux, que les groupés de vésicules sont toujours disposés suivant leur trajet et que l’efflorescence zostérique se eantonne dans lé district cutané, siège de névralgie, cet ensemble de caractères ne nous montre-t-il pas d’une façon suffisante, que la dermopathie est sous la dépendance immédiate d’une névrite. Le zona devient la traduction objective, tangible de la souffrance, et même, on peut dire, de la désorganisation anatomique des fibres nerveuses ».

Discussion:

Quelle valeur peut-on accorder à cette théorie?

Au premier abord, si suggestive qu’elle puisse paraître, elle n’est pas néanmoins exempte d’objections sérieuses, dont noûs exposerons les principales.

1° A-ton le droit de réfuter les lésions des ganglions rachidiens, comme le font Pitres et Vaillard?

Cest encore par la négative que nous répondrons, car

LE 16 SE comme nous allons Le voir dans un instant, ces lésions onf

été constatées partout, et tous les auteurs l’admettent aujourd’hui ;

a re névritique devient insuffisante pour expli-

quer la réaction méningée presque toujours constante au

cours du zona, tandis que la théorie ganglionnaire à elle

seule rend évidente et explique fort bien cette constatation, étant donnés les rapports de voisinage qui existent entre lies ganglions et les culs-de-sae arachnoïdiens: À

Cette même lésion explique encore les altérations nerveuses périphériques, gui constituent la base de la doctrine pévritique: elles sont le résultat dû à la dégénérescence Wallérienne “des fibres centripètes provenant des racines postérieures.

4° Trousseau, et d’autres auteurs après lui, ont remarqué que l’orientation des plaques zonateuses ne correspond pas en réalité à la distribution des nerfs périphériques.

L’éminent clinicien, avait constaté que dans le cas de 20na thoracique inférieur, l’éruption, loin de suivre fidèlement le trajet des nerfs intercostaux et des derniers espaces correspondants, les croise au contraire à 45°.

b) Théorie médullaire ou théorie métamérique de Brissaud

Au commencement du dernier sièe ele, Moquin- noble

avait appelé 20onûtes les segments qui s’accusent d° une fa--

çon Si reconnaissable dans la forme extérieure de beaucoup d’invertébrés.

Ducès étendit cette conception à tous les embranchements : tous les animaux étant, au début de leur développe-

ment, formés de parties sériées , Qui, au dépit de leur péné-

À Er PAPE

ration réciproque, conservent les traces anatomiques et même fonctionnelles de leur séparation primitive. Les métamères des vertébrés correspondent justement aux 200rites des invertébrés. Les vestiges de cette segmentation qui, chez l’adulte, s’accuse par la répétition des racines médullaires et des ganglions du grand sympathique, est, au début, beaucoup plus profonde; elle fragmente les mus” cles, l’axe nerveux, la peau elle-même en territoires distincts (myomères, neuromères, dermatomères), qui se correspondent dans chaque métamère. Le squelette osseux, à développement plus tardif, reproduit cette -disposition dans le rachis, où elle devient permanente.

Pour revenir à l’adulte, si, partant des racines médullaires, on suit leurs faisceaux, soit intérieurement dans la moelle, soit extérieurement vers les plexus et les troncs nerveux qui en naissent, la disposition métamérique semble avoir plus ou moins disparu, du fait de l’intrication des troncs nerveux périphériques et de l’expansion parfois démesurée des racines dans les faisceaux médullaires. Pour la reconnaître, il faut des artifices d’analyse que la pathologie réalise d’une façon quelquefois très parfaite (anesthésie localisée, éruption cutanée d’origine nerveuse, zona) et dont l'interprétation a été donnée d’une façon fort ingé-

nieuse par Brissaud (1).

Ce dernier auteur qui a fait de la métamérie nerveuse une étude très approfondie, distingue une métamérie radiculaire (celle que la disposition anatomique des racines fait apparaître), et une métamérie spinale ou médullaire (celle qui a pour base les segments de la moelle correspondant à l'implantation des racines où myélomère. Il a soin de pré-

(1) Brissaud : Presse Médicale, 1894.

venir que l’une ne se superpose nullement à l’autre et la raison de cette différence est facile à saisir.

La métamérie radiculaire est une métamérie vraie: chaque paire nerveuse en particulier est la reproduction parfaite des paires nerveuses situées au-dessus et au-dessous. Suivie du côté de la périphérie, la paire nerveuse nous mène à des territoires (cutanés ou musculaires), sinon entièrement indépendants, du moins nettement circonserits et bien délimitables.

La métamérie spinale est, par contre, une métamérie réduite à l’état de trace. Les segments médullaires primitivement indépendants (dans l’évolution tant phylogénique qu’ontogénique) se sont mutuellement compénétrés par leurs éléments exogènes, endogènes et d'association, de manière à se solidariser pour des fonctions plus précises et plus parfaites, substituées à leurs fonctions uniformes et rudimentaires: et plus nous nous élèverons dans les structures superposées du système nerveux, plus il en sera : ainsi.

Le peu qui subsiste de l'indépendance des myélomères est représenté par les connexions fonctionnelles, qui rattachent l’une à l’autre la racine postérieure à l’antérieure d’une même paire nerveuse dans l'exercice des réflexes les plus simples.

En effet la physiologie expérimentale nous apprend que si, à l'exemple de Masius et Van Lair, on pratique deux sections de la moelle épinière, l’une au-dessus, l’autre au-dessous d’une paire rachidienne, on constate que la tranche médullaire ainsi séparée, munie de ses nerfs sensitifs et moteurs, peut encore de la sorte fonctionner comme un système partiel indépendant.

En dernier lieu la présence de centres médullaires (cilio- Spinal, ano- spinal, génito- Spinal) constatés par la clini-

lat

OS

que et la physiologie ne font que renforcer d’autant la théorie segmentaire.

Done tout au moins au point de vue physiologique, il paraît rationnel de penser que, malgré sa forme extérieure, où toute trace de division a disparu au cours du développement ontogénique, la moelle épinière des mammifères supérieurs, analogue en cela à celle des vertébrés inférieurs, n’en est pas moins un composé de segments.

Dès lors une lésion quelconque vient-elle à se localiser au niveau de l’un de ces segments médullaires (neuromères), aussitôt elle s’extérioriserait par des troubles variés: sensitifs ou trophiques, sur le tégument correspondant ou dermatomère.

De cette façon on arrive à comprendre très facilement la pathogénie des troubles sensitifs si intéressants que l’on rencontre au cours de la syringomyélie (anesthésie en gant, en manche dé gigot, en chaussette, ete.) ; et de même les troubles trophiques concomitants ou isolés, dont le plus intéressant est le zona. 7

Du fait même de son origine, l’éruption zostérienne, comparable en cela aux anesthésies segmentaires, affecterait une disposition perpendiculaire à l’axe du corps et de la moelle.

Dans ces conditions il n’y aurait pas un lien pathogène entre la manifestation trophique et le trajet du nerf périphérique. Ce serait tout simplement une preuve objective de l'indépendance fonctionnelle du neuromère présumé et de son altération pathologique.

Brissaud résume toute sa théorie dans les lignes suivantes: « Un petit incident pathologique, le zona, suffit pour faire ressortir chez l’adulte cette métamérisation embryonnaire ».

Discussion:

Cette théorie, pas plus que la précédente, n’est exempte d’objections sérieuses.

1° Si séduisante qu’elle soit, elle est construite uniquement sur des déductions basées sur des données cliniques, mais Ù n’a jamais été donné de constater de visu l’altération anatomo-pathologique matérielle du neuromère;

2 Quant à la distribution métamérique de l’éruption, elle est contestée par beaucoup d’auteurs. Baschko en particulier qui a étudié consciencieusement et systématiquement la topographie du zona dans 120 cas, conclut, que la distribution métamérique de l’éruption est exceptionnelle ;

3° Les troubles sensitifs à disposition métamérique n’existeraient pas non plus. Déjerine a montré qu’au cours de la syringomyélie et l’hématomyélie, l’analgésie et la thermo-anesthésie, loin de se réaliser en gant, en brodequin ou en manchette, se présentaient au contraire sous forme de bandes parallèles à l’axe du membre.

c) Théorie de Von Baerensprung

Anatomiquement le zona est une lésion ganglionnaire

C’est la plus ancienne et la plus en vogue actuellement.

En 1863 et 1865 Von Baerensprung fit l’autopsie de deux tuberculeux, ayant présenté du zona. Il décrivit des lésions ganglionnaires qu’il considéra come principales et des lésions des nerfs, accessoires, et concluant déjà « que c’est surtout, sinon exclusivement à l’inflammation des ganglions spinaux, à l’irritation des cellules ganglionnaires qu’il faut rapporter la lésion cutanée ».

Charcot et Cotard publient un autre cas en 1865 à propos d’un zona de la région cervicale; l’autopsie est déjà plus

complète; la moelle cervicale et les racines des nerfs rachidiens furent trouvées saines. Mais là encore les ganglions étaient tuméfiés, congestionnés et le microscope révéla des lésions très nettes des cellules. |

Citons encore les cas de E. Wagner, Danielsenn, Haiglh, Weidner, Kaposi-Weidner, qui rapportent plusieurs cas, présentant un zona ophtalmique avec altérations du ganglion de Gasser. |

De même Alb. Hybord dans sa thèse, communique une observation due à Oscar Wyss; il s’agit là encore d’un zona ophtalmique avec lésions très nettes du ganglion de Gasser. |

M. Chandelux à son tour, conclut que les lésions observées chez une tubereuleuse en puissance de zona, portent presque exclusivement sur les ganglions, mais l’examen de la moelle ne fut pas pratiqué.

Dans tous ces travaux antérieurs à 1900, l’observation ne ressort pas précise et rigoureuse. D’abord la technique était loin d’être parfaite, puis enfin, aucune observation n’est complète, relatant tout à la fois les altérations nerveuses, ganglionnaires et médullaires.

Il n’en est pas de même de l’œuvre capitale de MM. Head et Campbell parue en 1900 qui pose les bases vraies de l’anatomo-pathologie du zona.

Leur étude est basée en même temps sur des autopsies de sujets morts en pleine éruption zostérienne, permettant ainsi de constater les lésions récentes, et sur des cas anciens, laissant voir les reliquats des lésions primitives et leurs réactions secondaires.

Voici comment ces auteurs résument les lésions qu'ils

ont observées :

À. Autopsies faites chez des sujets ayant succombé en : pleine période éruptive

1° Altérations macroscopiques. — Elles se traduisent surtout par l’hypertrophie et le changement de coloration des ganglions rachidiens. Ceux-ci peuvent être doublés ou même triplés de volume. Extérieurement leur coloration peut aller du rouge jusqu’au noir.

Sur une coupe on voit souvent de loin en loin des îlots hémorragiques se détachant du reste de la masse ganglionnaire par ses dépôts foncés.

Les racines correspondantes sont le plus souvent très épaissies, leurs gaines sont congestionnées et parcourues de vaisseaux dilatés. |

2° Altérations microscopiques. — L’examen microscopique est encore beaucoup plus intéressant. On trouve des lésions disséminées atteignant les éléments constitutifs des ganglions: tissu conjonctif, vaisseaux, cellules et fibres nerveuses.

Le tissu interstitiel est bourré de petites cellules rondes embryonnaires, qui se colorent profondément par le bleu de méthylène et autres colorants nucléaires.

Ces cellules forment des amas se groupant autour des vaisseaux et cette disposition reproduit en somme le type des processus inflammatoires intenses du système nerveux.

Les lésions vasculaires se traduisent à leur tour par une vaso-dilatation généralisée, en certains points on remarque des foyers de nécrose, consécutifs à des ruptures vasculaires.

Lésions des éléments nerveux. — D’après tout ce que

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