OBSERVATION II

Madame C.., âgé de 23 ans, a vu apparaître depuis 3 ans peu après son mariage, un petit goître bien circonscrit. Depuis un an, ce goître lui paraît avoir grossi, en même temps sont apparus des troubles psychiques (crises de larmes, émotivité, etc...) troubles menstruels allant jusqu’à l’aménorrhée complète, perte de poids de 4 kg. 1/2 dans les 9 derniers mois.

Cette malade vue le 5 avril 1930, présentait un goître du volume d’un œuf, bien circonscrit, probablement kystique car assez tendu. Battements assez violents des vaisseaux du cou, pas d’exophtolmie, mais léger tremblement des mains. Pouls à 124, et dépassant 135 à l’occasion d’un examen.

Le tableau d’adénome toxique paraissait évident. Malheureusement, on ne put l’appuyer par une recherche du métabolisme.

La malade fut mise au repos complet pendant plus de six semaines et soumise au traitement iodé. Comme pour l’autre opérée, huit jours avant l'intervention une cure digitalique fut instituée; à ce moment le poids avait augmenté de 3 livres, mais il n’y avait pas de modifications notables du côté du pouls. L'opération, pratiquée le 27 mai à l’anesthésie locale fut des plus simples: énucléation d’un goître en partie kystique, en partie parenchymateux du volume d’une petite manda-

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rine et nettement plus gros que ne nous l'avait fait prévoir l’examen.

La malade est sortante le quatrième jour: les fils sont enlevés le Sixième. Revenue six semaines après, on constate une véritable transformation; cette fois la guérison est complète, Tous les symptômes ont disparu. Sans traitement jodé, la malade a engraissé de 2 kilogs. Le pouls est à 80, il n'ya plus de battement des vaisseaux du cou, pas de tremblements des mains. Règles normales. Les troubles psychiques ont aussi disparu. En fin octobre, la guérison s'était entièrement maintenue.

À l’examen de la pièce opératoire, M. le professeur Cailliau avait observé des nodules d’involution traduisant la tendance de la glande à retrouver sa structure normale. |

En dehors des nodules, on constate les lésions de l'adénome vésiculaire, c’est-à-dire de larges vésicules, ectasiées avec épithélium aplati et colloïde dense, très chromatique acédophile, remplissant et distendant les vésicules. infiltrant le stroma ambiant.

Traduisant l’involution au sens de Rienhoff, des nodules se distinguent des zones précédentes par les faibles dimensions et le nombre restreint des vésicules plus espcaées, dont l’épithélium est surélevé, la colloïide moins dense, moins acidophile. Entre ces vésicules minuscules sont de larges espaces de tissu glandulaire plein, l’ensemble accusant une régression manifeste, malgré la persistance de quelques ectasies kystiques discrètes.

Plus rarement, en des zônes hypo-involuées, le tissu glandulaire est constitué de travées pleines où la colloïide ne se décèle que dans les cellules et dans le

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stroma, comme on le voit dans les adénomes fœtaux de Wolfler. :

Ainsi ces observations viennent corroborer les travaux de Rienhoff. Dans la première, l’iode a entraîné la vésiculation d’une thyroïde constituée de travées pleines.

Dans la deuxième, il a provoqué une régression fœtale, plus ou moins complète sur une glande vésiculaire et kystique.

On peut dire qu'il tend à ramener le corps thyroïde vers son état normal, que l’on parte de l'aspect histologique trabéculé de la maladie de Basedow ou de l’aspect vésiculeux et kystique de l’adénome toxique. Et, en certaines zônes, moins évoluées des coupes soumises à l'examen, on suit en quelque sorte cette transformation, en notant l’association des images de régression et de différenciation vésiculaire.

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De ces constatations, peuvent être tirées plusieurs conclusions. ee ES

Tout d’abord des conclusions d'ordre dogmatique. Il est impossible de distinguer un nodule d’involution d'un adénome toxique. D’autre part, le seul traitement iodé suffit à provoquer le passage de l’une à l’autre de ces affections, et l’on peut même assister à cette évolution sans l’administration d’aucun traitement. Il ne s’agit donc pas de deux faits distincts, mais seulement de deux états consécutifs d’un seul et même syndrome d'hyperthyroiïdie.

L'opinion pathogénique de Plummer faisant une distinction nette entre hyperthyroïdie et dysthyroïdie semble infirmée par les travaux de Rienhoff dont nous avons constaté le bien-fondé dans les observations que nous avons rapportées. On sait d’ailleurs que pour plusieurs auteurs, l’adénome ne serait pas toxique par luimême, mais agirait sur le tissu voisin comme une épine irritative en produisant une hyperplasme épithéliale d’où résulterait la toxicose.

Faut-il pousser cette conclusion jusqu’à l’extrême et dire que tout ce qui est actuellement compris sous le nom d’adénome toxique n’est autre chose qu’une maladie de Basidow. Nous m'oserions l’affirmer.

De nombreux chirurgiens insistent sur le fait que l’ablation chirurgicale d’un goître nodulaire toxique est suivie dans presque tous les cas d’une guérison absolue sans que persiste aucun signe de toxicité. Dans la maladie de Bosidow au contraire, la guérison est rarement complète. Les malades restent des instables (S. Blondin), instables digestifs, cardiaques, psychiques. Et il est bien difficile de promettre aux malades une guérison complète.

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Doit-on chercher la cause dé ces persistances dans le fait que l’ablation du corps thyroïde basedowien est nécessairement incomplète et laisse une quantité de glande suffisante pour provoquer des symptômes d’hyperthyroïdie. C’est possible, mais il est difficile de l’affirmer, les travaux de Williamson et Pearse montrent d’ailleurs des cas où l’ablution chirurgicale ramena une structure histologique normale.

On sait d’ailleurs la grande part que prend le sympathique dans la maladie de Basedow et que c’est au syndrome de sympathicotonie que l’on doit attribuer précisément cette instabilité, ces tachycardies, ces névroses qui persistent après l’ablation de la glande. L'examen du métabolisme basal montre dans tels cas uné élévation extrêmement faible; le réflexe oculocardiaque et les différents tests pharmaco-dynamiques proposés, ne donnent pas de certitude absolue. Il s’agit là de faits encore obseurs et discutés et il est difficile d'en tirer dès maintenant une conclusion trop absolue.

Une conclusion thérapeutique se dégage aussi des expériences de Rienhoff: l'influence de l’iode histologiquement constatée sur la maladie de Basedow et l’adénome toxique. Nous ne prétendons pas que dans tous les cas il amène une guérison absolue et définitive. Les cas d’iodo résistances sont assez nombreux, dans lesquels l’iode n’amène qu’une amélioration passagère ou n'amène aucune amélioration.

Deux camps opposés sont en présence au sujet de son utilisation. Pour les uns l’iode, sans aucun doute agit, mais ne peut être utilisé que comme médication pré et post-opératoire pour amener une sédation de phénomènes toxiques et prévenir les poussées d'hyperthyroi-

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disme après l'opération. Si l’on agit ainsi, c’est un médicament excellent et même intispensable. Cette opinion a été soutenue par Plummer, Boothby, Lahey, et récemment par, Bérard et Peycelon, et Roland qui considère plus spécialement le cas de l’adénome toxique.

Pour d’autres (Marcel Labbé, Gilbert-Dreyfus), liode serait capable d'agir non seulement immédiatement, mais pendant toute l’évolution de la maladie de Basedow et serait dans la plupart des cas préférable aux résultats peu certains de l'intervention chirurgicale.

Nous croyons devoir adopter avec Rienhoff une conclusion qui s'inspire de ces deux théories.

On administrera de l’'iode sous forme de teinture d’iode ou mieux de solution de lugol, dont on prescrira 20 ou 30 gouttes par jour, par doses fractionnées après un examen clinique très sérieux et une recherche du métabolisme basal. Au bout d’une dizaine de jours, on fera une nouvelle recherche du metabolisme. S'il n’a baissé on augmente la dose de lugol, que l’on peut pousser progressivement jusqu'à 100 gouttes.

Si l'amélioration est nette et si le métabolisme basal descend progressivement jusqu’à un chiffre peu supérieur à la normale, on s’en tiendra au traitement iodé, en l’adaptant exactement aux nécessités de la maladie.

Nous ferons cependant une exception pour l’adénome toxique bien encapsulé: les résultats généralement bons du traitement chirurgical doivent inciter à une ablation du goître beaucoup plus fréquemment.

Si l'amélioration est nulle ou insuffisante, ou, si à une amélioration passagère succède une nouvelle exagération des phénomènes toxiques « le traitement chirurgical sera appliqué après échec du traitement iodé.….

sans exagérer la durée de cette première période thérapeutique » (Sylvain Blondin).

Il consistera dans tous les cas en une ablation des 9/10e de la glande. L’énucléation simple d’un seul noyau toxique, autrefois considérée comme suffisante, est abandonnée par la majorité des chirurgiens, qui ne traitent pas différemment l’adénome toxique et la maladie de Basedaw. Mais le traitement iodé ne doit pas être abandonné pour cela. Il est au contraire nécessaire de l’administrer avant l'opération s’il ne l’a pas encore été, et de le continuer après pour éviter les accidents d’hyperthyroïidisme assez souvent observés. (Bérard, Peycelon, Roland).