BES INSTRUMENTS DE CHIRURGIE

EIV GUTTA-PERKA Fabriqués et présentés à la Compagnie par M. CABIROL.

Au mois d'août dernier, l'Académie nous a chargés, MM. Chevalier, Poiseuille et moi, d'examiner divers instruments de chirurgie, et notamment des bougies et des sondes fabriquées par M. Gabirol, avec le Gutta-perka. Pour remplir utilement la tâche qui nous était confiée, nous devionsd'abord étudier avec soin l'origine et les propriétés d'une substance nouvelle et encore peu connue ; nous devions surtout recueillir des faits qui nous permissent d'apprécier

les applications dont elle est susceptible. Ces motifs excuseront , j'espère , le retard que nous avons apporté à la présentation de ce rapport.

Le Gutta-Perka , ou Gettania, est un suc laiteux végétal concret , fourni par un arbre appartenant à la famille des sapoiacées , au genre isonandra de Wight , et décrit par M. Hooker, sous le nom de Isonandra-gutta {Annales des Sciences naturelles, 3^ série, t. VIÏI, p. 194). Cet arbre croît spontanément dans quelques îles de Farchipel Indien, et surtout dans les immenses forêts de la péninsule Malaise.

Pour en récolter le suc, les indigènes abattent l'arbre, en enlèvent Fécorce, recueillent le lait qui s'en écoule , et le font coaguler en l'exposant à l'air.

L'île de Singapore est depuis assez longtemps le centre de l'exportation de cette substance, employée dans le pays à la fabrication de cravaches, de souliers, de bassins, et d'une foule d'objets domestiques ( Documents officiels sur le Commerce extérieur ^ Bulletin 475) ; mais l'Europe la connaît seulement depuis peu d'années. C'est en effet vers 1843, qu'un négociant de Singapore , nommé José Almérida, en présenta le premier échantillon à la Société asiatique de Londres ( The mechanicks Magazine, juillet 1847 ) , et en 1846, que la commission, envoyée en Chine par le gouver nement français, en signala l'existence parmi nous.

Il était difficile qu'une substance aussi remarquable ne fixât pas l'attention des chirurgiens ; aussi voit-on , dès l'année 1846, MM. Lyell, Lorinser, etc., en faire confectionner des attelles plastiques pour le traitement des fractures, des bougies et des sondes destinées au traitement des maladies des voies urinaires {Revue M édico- chirurgie, t. III, p. 110). EnFrance, M. Cabirol s'étudie, depuis plusieurs années, à en multiplier les applications, soit àl'industrie, soit àla chirurgie : c'est à lui que nous devons les instruments qui vont faire l'objet de ce rapport.

A l'état brut, le Gutta-perka se présente lous des aspects divers. Ces différences , qui en ont fait admettre plusieurs espèces dans le commerce , tiennent- elles ù ce qu'il a été récolté dans des localités diverses , ou sur des végétaux de genres différents , ou eniin sur des parties différentes du même arbre? C'est ce que nous ne saurions déterminer. Ce qu'il importe surtout de savoir , c'est que ces espèces ne sont pas toutes également propres à la fabrication des instruments de chirurgie, et que le Gutta-perka dont les molécules offrent entre elles peu^de cohésion , dont la cassure esâ^ granuleuse , dont la couleur est d'un blanc grisâtre , doit être absolument rejeté.

Le Gutta-perka le plus estimé est d'une couleur fauve ou rougeâtre , d'un aspect fibreux ou ligneux , d'une consistance qui rappelle celle du cuir. Il est doux, onctueux au toucher, et d'une odeur particuhère. Les Malais et les Chinois l'altèrent souvent en y introduisant, soit avant, soit après la fabrication, des corps étrangers, tels que des morceaux de bois ou d'écorce, du sable, etc., ou même en le mélangeant avec des masses de Gutta-perka de qualité inférieure.

Pour l'isoler des corps étrangers , on le plonge dans l'eau bouillante , après l'avoir morcelé ; il s'y ramollit et s'y réduit en pâte : on agite la masse avec des crochets de fer en forme de fourchette recourbée, puis on la place sous un laminoir ; on la réduit en feuilles minces qu'il suffit de brosser pour en détacher les impuretés. M. Cabirol a re* connu en outre qu'il est utile de soumettre le Gutta-perka à une espèce de coction , pour en mêler plus intimement les fibres ; dans ce but , il le fait dissoudre dans une chaudière, aubain-marie sur de l'huile, en ayant soin de ne pas» dépasser 150 degrés, et il l'y laisse pendant un certain temps, en agitant la masse. Ainsi préparé, le Gutta-perka perd sa structure fibreuse ; il devient parfaitement homo-

gène, plus compacte et plus apte à la fabrication des instruments de chirurgie,

A la température ordinaire , il est dur et solide , bien que doué d'un certain degré d'élasticité.

A 50 degrés , ii se ramollit sensiblement ; dans Teau bouillante , il devient pâteux comme de l'argile ; enfin, il se fond et se décompose à la température de deux cent quarante degrés.

A l'état mou, il peut revêtir facilement toutes les formes; en se refroidissant, il reprend sa dureté sans éprouver aucune altération. 11 peut recevoir un poli parfait (par des procédés d'une exécution facile.

Nous parlerons peu des propriétés chimiques du Guttaperka : elles sont analogues à celles du caoutchouc , et d'ailleurs parfaitement connues depuis l'excellente analyse qu'en a donnée M. Soubeiran (Joî/rna/ de Pharmacie, 1847, îi** I ). Nous dirons seulement, car c'est là ce qui nous intéresse le plus, qu'il est parfaitement insoluble dans Teau, dans l'alcool, dans les solutions acides ou alcalines. L'un de nous , M. Chevallier, a laissé pendant plus de cinq mois des sondes en gutta-perka en contact avec des solutions de cette nature, sans y avoir constaté la moindre altération.

Ce rapide exposé fait pressentir le nombre et l'importance des services que le Gutta-perka est appelé à rendre à la chirurgie.

i^ La facilité qu'on éprouve à le ramoUir au moyen de la chaleur, et à lui donner toutes les formes, permet de l'employer à la fabrication d'une foule d'instruments. Passé au lammoir, il fournit des toiles imperméables d'une souplesse et d'une ténuité égales à celles de la baudruche. M. Cabirol a, de plus, incorporé des poudres métalhques au Gutta-perka, avant le laminage, et obtenu ainsi une toile

douée de propriétés électriques dont la thérapeutique pourra tirer parti (l).

Soumis à l'action d'une machine comparable à celle qu'emploient les vermicelliers pour la fabrication du macaroni, le Gutta-perka se transforme en tuyaux longs et élastiques avec lesquels M. Gabirol fait aisément des sondes.

Enfin, appliqué sur des moules , ou façonné avec la main , il peut servir à confectionner des pessaires, des canules rectales , des bouts de sein , des cornets acoustiques, etc.

Les chirurgiens éloignés des grands foyers de l'industrie pourront souvent improviser eux-mêmes des instruments, modifier ceux qu'ils possèdent , d'après l'exigence des cas imprévus, confectionner des attelles, des gouttières, des appareils plastiques et inamovibles, pour le traitement des fractures et de certaines difformités, faire des plaques destinées à obturer des ouvertures anormales, des bougies, des canules, pour dilater ou maintenir béants des canaux ou des trajets fistuleux, etc.

2^ Une des propriétés les plus précieuses du Gutta-perka est de résister à la plupart des agents chimiques, et de supporter impunément le contact prolongé des liquides irritants ou putrescibles du corps humain, tels que l'urine, les matières fécales, les mucosités vaginales, etc.. Sous ce

{{ ) Depuis que ce Rapport a été présenté à l'Académie, de nombreuses expériences ont constatéles immenses services que le Tissu-Électromagnétique de Gutta-Perka peut rendre à la Thérapeutique, pour la guérison des douleurs goutteuses et rhumatismales, des Névralgies, des Gastralgies, des Migraines, et enfin de toutes celles où l'électricité est employée comme moyen curatif.

rapport, il offre une grande supériorité sur les instruments dits de gomme élastique. En effet, ces derniers sont fabriqués, comme on sait, avec un tissu de soie ou de lin sur lequel on applique un enduit siccatif d'huile de lin épaissie par une longue ébullition. Or, cette espèce de vernis flexible, quand il n'est pas fait avec soin, perd très promptem^nt son poli; il s'écaille et se gerce. Dès lors il devient irritant pour les surfaces mises en contact avec lui ; les liquides peuvent pénétrer le canevas sous-jacent, le gonfler et porter une atteinte grave à la solidité de l'instrument lui-même. Ces inconvénients se font surtout remarquer dans les bougies, les sondes et les pessaires.

Telles sont les considérations générales que nous a suggérées rétude des instruments de Gutta-perka. Il nous reste à examiner en particulier les plus importants de ceux que M. Gabirol a présentés. Nous nous occuperons surtout des bougies, des sondes et des pessaires.

V Des bougies. — On peut faire, avec le Gutta-perka, des bougies de divers volumes, droites ou courbes, pleines ou creuses, coniques ou à tête, etc.

Nous dirons tout d'abord , que ces bougies , malgré la grande habileté apportée par M. Gabirol à leur fabrication, sont inférieures aux bougies dites en gomme élastique (1), et nous ne pensons pas qu'elles puissent jamais être adoptées.

(i) Les inconvénients que présentaient dans leur fabrication , les Bougies en Gutta-Perka qui ont servi aux expériences de la commission, et qui ont motivé l'opinion émise par M. le Rapporteur, ont tous été rectifiés.

Nous pouvons dire hardiment, qu'au moyen des améliorations qui nous ont été signalées, par les conseils bienveillants du savant Rapporteur lui-m^me, de MM. Velpeau, Ricord, Civiale, Leroy- d'Etiolés

En effet, s'agit-il de traverser un rétrécissement très serré, on a besoin d'une bougie fine, souple, douée d'une certaine résistance, et conservant son élasticité. En général, les petites bougies de gomme élastique , coniques et à tête, sont celles qui pénètrent le plus facilement. Eh bien ! que l'on emploie une bougie fine de Gutta-perka, elle se ramollit, se déforme , se tortille aussitôt qu'elle a été engagée dans le canal. Dès lors le chirurgien peut difficilement la pousser ou la diriger avec sûreté, et bien moins encore l'engager à travers le rétrécissement. Si la bougie a pénétré , et qu'on la laisse pendant quelques minutes dans le canal , celui-ci se resserre de telle sorte que , pour la retirer, il faut exercer sur elle un certain effort , ce qui l'expose à s'allonger ou même à se rompre. Enfin, si l'on s'est servi d'une bougie à tête, cette dernière peut se détacher et rester dans le canal, accident que l'on nous a dit avoir été observé deux fois (1).

S'agit-il de franchir un rétrécissement peu serré, les bougies de Gutta-perka ne nous ont pas paru non plus exemp tes d'inconvénients graves. En effet, la pratique a consacré,

Phillips, etc ^ non seulement nos bougies ne sont pas inférieures aux Bougies en gomme élastique, mais qu'avant peu, MM. les praticiens n'en emploieront pas d'autres, et qu'ils les reconnaîtront supérieures de tous points; attendu que nos bougies ue s'éraillent pas, qu'elles sont d'un usage infini sans subir d'altération, qu'elles sont plus douces à l'introduction , et qu'elles ne se brisent jamais ni dans le canal, ni dans la vessie , avantages que les autres n'ont pas.

(1) Les deux cas. de Bougies brisées dans la vessie , signalés par M. le Rapporteur, ont été produits par des bougies de fabrication anglaise.

pour ces cas, l'usage des bougies douées de beaucoup de mollesse et de flexibilité , de manière à ce qu'elles se moulent sur le canal, en suivent les inflexions , et en écartent doucement les parois : telles sont les bougies de cire et les bougies creuses en gomme élastique. Or les bougies de Gutta-perka, si leur diamètre est un peu considérable, ne peuvent se ramollir par la chaleur ; elles présentent alors une rigidité qui les rend impropres à cet usage, et les expose, soit à s'arc-bouter contre la membrane muqueuse, soit même à la perforer.

2"" Des Sondes. — La fabrication des sondes offrait des difficultés nombreuses : nous nous empressons de déclarer ici que M. Gabirol les a toutes heureusement surmontées.

Les sondes que l'on employait encore en Angleterre, il y a peu de mois, étaient fabriquées avec un ruban mince de Gutta-perka enroulé en spirale autour d'un stylet, et dont on soudait les bords contigus en l'exposant à une chaleur modérée. Il est facile de voir que les conditions de solidité, si importantes dans les instruments de cette espèce, étaient complètement méconnues.

M. Hawkins, chirurgien à l'hôpital Saint-Georges, a vu une de ces sondes se dérouler entièrement, et néanmoins pouvoir être retirée sans rupture. Mais d'autres cas ont été moins heureux: M. Hev^ett a traité un malade qui, portant une sonde de Gutta-perka, la rompit en voulant la retirer , et en laissa dans la vessie un fragment considérable. Le chirurgien fut obligé d'introduire un petit lithotriteur, ce qui ne fut pas sans difficulté, à cause du rétrécissement de l'urètre ; il parvint à saisir le corps étranger et à l'entraîner dans le canal ; mais arrivé à la portion membraneuse, le fragment s'y brisa, et M. Hewlett n'en put extraire qu'un débris d'un demi-pouce, recouvert de matière calcaire. Il fallut recourir à la pince urétrale droite , et l'introduire

plusieurs lois , pour terminer cette longue et laborieuse opération ( London médical Gazette, octobre 1849 ).

Le procédé de fabrication substitué par M. Cabirol à celui des Anglais, et déjà indiqué dans ce rapport, prévient complètement les accidents de cette nature. Formées à la filière et d'un seul trait, les sondes offrent une égale résistance dans toute leur étendue j leurs parois offrent aussi partout la même épaisseur, condition nécessaire pour éviter que l'instrument ne se plisse et ne se déforme au niveau des portions recourbées de l'urètre. Les yeux en sont larges et réguliers , le bec en est arrondi , la surface parfaitement lisse.

Les essais que nous avons faits de ces sondes/ pendant près d'une année, à l'hôpital Beaujon, ne nous laissent rien à désirer.

L'inaltérabilité du Gutta-perka leur permet de résister indéfiniment au contact de l'urine et des mucosités urétrales; il suffit de les retirer de temps en temps pour les nettoyer. Nous en présentons à l'Académie deux qui sont restées, l'une quinze et l'autre dix-huit jours de suite sans offrii la plus légère trace d'un séjour aussi prolongé dans la vessie. Il est des individus chez lesquels l'irritation causée sur les voies urinaires, par le séjour des sondes, y développe la diathèse phosphatique, et provoque assez rapidement le dépôt d'une couche lithique autour du bec de l'instrument. Les sondes en Gutta-perka ne sauraient échapper à cet inconvénient ; ( nous en présentons une qui, retirée au bout de quinzejours, est recouverte d'une croûte blanche très épaisse à son extrémité vésicale et dans son canal). Toutefois, il nous à paru moins fréquent et moins prononcé qu'a* vec les sondes ordinaires en gomme élastique.

La propriété que présente le Gutta-perka, de se ramollir à la chaleur, donne aux sondes, laissées à demeure dani

l'urètre, Tavantage de céder aux inflexions de ce canal, et de s'adapter à ses courbures. Chez quelques individus, elles y sont même si exactement embrassées, qu'elles s'y maintiennent d'elles-mêmes , et n'ont pas besoin d'être fixées par des liens à l'extérieur, comme les sondes ordinaires.

Mais l'avantage sur lequel nous devons plus spécialement insister, c'est que ces sondes, ainsi moulées sur le canal, exercent une pression parfaitement égale sur tous les points de sa longueur, et sont, en général, beaucoup plus facilement supportées que celles de gomme élastique. Il est en effet une partie de l'urètre contre laquelle ces dernières exercent quelquefois une pression fâcheuse : nous voulons parler de la paroi inférieure du canal, au niveau du ligament suspenseur de la verge, c'est-à-dire au-devant des bourses. Deux fois nous avons vu des escarres se manifester en cet endroit chez des individus qui portaient des sondes à demeure, l'un à la suite de la taille hypogastrique, l'autre pour une paraplégie accompagnée de rétention d'urine. 11 est facile de concevoir que les sondes de Guttaperka, se moulant avec facilité sur les diverses courbures de rurètre,^ne sauraient exposer à un aussi grave accident.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer nous permettent donc de conclure , qu'à part de rares exceptions, es sondes en Gutta-perka peuvent être avantageusement substituées à celles de gomme élastique.

3® Des Pessaires. — Quelques mots suffiront pour caractériser les avantages du Gutta-perka dans la confection des pessaires

Les déplacements de l'utérus offrent un grand nombre de variétés , et réclament par conséquent des modifications infinies dans la forme et dans les dimensions des instruments destinés à les combattre. Le Gutta-perka se prête merveilleusement à ces besoins de la pratique ; et M. Cabirol

a pu reproduire toutes les fonoes , toutes les variétés de pessaJres connus jusqu'à ce jour : nous en avons employé déjà plusieurs avec assez d'avantage. Nous ajouterons, que remploi de ces instruments devant toujours être continué pendant un temps fort long , il est important qu'ils puissent résister au contact des mucosités fournies par l'utérus et le vagin; sous ce rapport, les nouveaux pessaires ne laissent rien à désirer. Nous pensons donc que le Gutta-perka est appelé à remplacer utilement les substances employées jusqu'à ce jour à la fabrication des pessaires.

Messieurs , les considérations dans lesquelles nous sommes entrés semblent avoir suffisamment établi que le Gutta perka peut fournir à la chirurgie de nombreuses et utiles applications.

En conséquence, la commission, dont je suis l'organe, a l'honneur de proposer à votre adoption les conclusions suivantes ;

P Remercier M. Cabirol de sa communication ;

2° L'engager à continuer ses travaux sur le Gutta-perka, de manière à en répandre et en perfectionner l'usage.

— M. RicoRD : J'abonde presque complètement dans le sens de M. le rapporteur. Toutefois, je dois faire quelques remarques. Ce que les sondes de Gutta-perka ont de favorable , c'est qu'elles résistent aux mucosités ; mais elles ne produisent ni plus ni moins de dépôts calcaires que les sondes ordinaires , dépôts qui tiennent aux malades , et non à la substance qui compose la sonde. Les sondes de Guttaperka ne deviennent pas lépreuses ; elles gardent leur poli et leur souplesse ; elles peuvent résister jusqu'à trois mois. Le Gutta-perka se moule bien sur le canal, il est vrai; mais , sous ce rapport , il n'est pas plus flexible que la gomme élastique, et même, s'il y avait un avantage, il serait en faveur de la gomme élastique. Lorsqu'on aura rendu le Gutta-perka plus flexible, j e crois que le problème sera réso-

lu (1). Quant aux bougies de Gutta-perka, elles ont, suivant moi, un véritable avenir: en les travaillant convenablement, elles pourront acquérir une force suffisante sous un petit volume , et ainsi elles tiendront la moyenne entre la gomme élastique et la cire. M. le rapporteur me paraît, sous ce rapport, avoir trop douté de l'efficacité du Guttaperka.

— M. Velpeau : Je joins volontiers mes éloges , du moin s en partie, à ceux de M. le Rapporteur; toutefois , je pense que M. Robert d'une part, et M. Ricord de l'autre, ont exagéré les avantages de cette substance, en ce qui regarde particulièrement les sondes et les bougies. Pour les bougies, elles sont trop raides et trop souples à la fois. D'abord , il faut qu'elles soient échauffées pour se mouler dans le canal ; en second lieu , quand elles sont échauffées , elles se replient trop facilement sur elles-mêmes à la moindre résistance qu'elles rencontrent dans l'urètre : cela tient à ce que le Gutta-peika n'est pas élastique, et qu'il ne tend pas à reprendre sa première forme; il faut donc lui préférer, sous ce rapport, les bougies dites en gomme élastique. Pour les sondes , je leur reconnais une partie des avantages qui leur sont attribués par M. le rapporteur; mais elles ne se moulent guère plus facilement que la gomme élastique sur les courbures et les formes du canal. Leur manque d'élasticité les expose à se couder , à se rompre même (2), et à se fermer sur place. Ainsi, dans un cas où il y avait une tumeur au périnée , le malade fut pris de réten-

(i) Le problème proposé par M. Ricord est aujourd'hui parfaitement résolu. Les Bougies de M. Cabirol ne laissent plus rien à désirer sous le rapport de la souplesse et de la solidité.

(2) Nos nouvelles Sondes et Bougies ne peuvent plus ni se couder, ni se rompre.

tioii d'urine, avec tension de la vessie, parce que la sonde aplatie n'avait pas repris son calibre ; ce qui n'eut pas lieu quand j'eus remis une sonde de gomme élastique en place du Gui (a -perka. Mais je dois dire, en terminant ce sujet , qu'il faut reconnaître (ju'elles se fabriquent plus vite, et que, sous ce rapport, elles présentent un avantage réel pour les hôpitaux.

Quand les canules sont échauffées dans le rectum, elles se plient ou se coudent souvent, et leur canal est ainsi oblitéré, outre que cela nécessite des efforts assez violents pour retirer l'instrument, et que les organes peuvent en être blessés. Il en est de même pour les pessaires : ils s'échauffent et se laissent aplatir, inconvénients qui dépendent tous du défaut d'élasticité du Gutta-perka. Je trouve donc beaucoup à redire dans ces instruments.

— M. RicoRD : On ne peut pas comparer les sondes qui sont restées à demeure, avec les bougies qui ne sont employées que momentanément. Je ne crois pas que le défaut d'élasticité puisse seul expliquer l'aplatissement de la sonde, comme le soutient M. Velpeau; il y a là seulement un défaut de solidité dans les parois (1).

— M. Robert : J'aurais été loin de la vérité si j'avais voulu faire prédominer le Gutta-perka sur les instruments en gomme élastique : les faits que M. Yelpeau a signalés sont sérieux, et je ne m'inscrirai pas en faux contre leur valeur dans la question; mais je persiste dans mon opinion

(i) L'opinion émise par M. Velpeau est fondée, parce qa'ii a expérimenté les bougies faites par le premier mode de fabrication.. Les inconvénients signalés par le célèbre professeur n'existent plus aujourd'hui , que M. Cabiroi est parvenu à placer dans le centre un corps très délié et très élastique ; et elles ne peuvent plus s'allonger Oû s î rompre comme M. Robert le faisait craindre. ( Voir la note page 10.)

pour ee qui (K)noerneles bougies. Quant à l'usage des sondes» il est évident que lorsqu'on laisse à demeure dans le canal un instrument qui doit rester rectiligne, il y a un contact fâcheux dans les parties inflexes du canal ; eh bien, îe défaut d'élasticité du Gutta-perka, qui lui permet de céder, contre-balance les effets nuisibles de cette pression, ce qui n'a pas Ueu avec les sondes en gomme élastique.

— M. Ségalas déclare que , pour sa part , les intruments en Gutta-perka lui ont paru très utiles ; la facilité avec la quelle ils se conservent lui semble devoir être d'un très grand avantage pour les hôpitaux.

L'Académie adopte le rapport et les conclusions, avec cette modification dans la dernière : les mots d'en répandre sont supprimés. Cette modification a été introduite sur la demande d© M. Yelpeau*.