AVANT-PROPOS

Depuis long-temps l'attention de M. Dehenne s'était portée sur les rapports qui unissent l'œil à l'utérus. Il a même publié l'annét; dernière une note qui traitait de certains accidents inflammatoires incontestablement en rapport avec les phénomènes de la menstruation (aménorrhée, dysménorrhée, ménopause, etc.). Mais depuis lors le cadre s'est agrandi, et une observation attentive lui a permis de recueillir un g-rand nombre de faits où le système musculaire de l'œil est influencé non seulement par l'utérus, mais par l'ensemble des org-anes g-énitaux. De ces faits, il m'en a confié un certain nombre, et ce sont eux que je me propose de publier aujourd'hui comme travail inaug*ural.

Ces rapports sont bien connus, dira-t-on ; mais, ce qu'il y a de certain, c'est qu'en présence du malade, on semble les oublier. Le fait suivant le prouve d'une façon irréfutable ; il s'est passé il y a à peine trois semaines :

Obs. I (inédite). — Mme X..., âg'ée de 36 ans, souffre des yeux depuis près de trois ans. A partir de celte époque, surtout le soir, tout travail rapproché est devenu pénible et fatig-ant. Les yeux se remplissent facilement de larmes ; les paupières deviennent lourdes ; les conjonctives s'injectent et cette dame accuse à ce moment des sensations de brûlures et de picotements fort désag-réables. Le matin elle ouvre difficilement les yeux, non pas que les bords des paupières soient collés mais bien parce que les voiles palpébraux sont raides et, suivant son expression, lui semblent être de bois. Au théâtre ou dans tout autre endroit vivement éclairé, elle est fort gênée par l'éclat des lumières, ses yeux alors rougissent avec la plus g-rande facilité, larmoient, et elle est oblig-ée de les fermer. Depuis le commencement de cette indisposition elle a consulté un g-rand nombre d'oculistes de Paris, et des plus en renom. L'un lui a ordonné des compresses d'eau chaude, l'autre a prescrit des verres convexes, un troisième a fait ajouter à l'eau chaude un peu de camomille, un quatrième fît instiller quelques g-outtes d'un collyre lég'èrement astring-ent, et malg-ré tous ces soins Mme X... n'a pa obtenu le moindre soulag-ement.

Les verres convexes ont paru lui être plus nuisibles

qu'utiles.

M. Dehenne l'examine avec soin et constate un très lég-er degré d'hypermétropie; les conjonctives sont roug-es, injectées, et les voies lacrymales absolument libres. En présence de la persistance de l'affection, de la non-correction de l'hypermétropie par les verres convexes appropriés, il song'e alors à interrog"er l'utérus. Mme X..., en effet, a eu il y a trois ans une métrite à la suite d'une fausse couche; cette métrite est ffuérie, mais elle a laissé à sa suite un relâchement des hg-aments utérins avec un lég-er abaissement de la matrice. Aucun des ophthalmolog-ues, précédemment consultés, n'avait posé cette question. Seule la malade, fort inteUigente, en présence de l'insuccès de tous les traitements, s'était fig-urée, et ajuste titre, que sa maladie avait pu avoir une certaine influence sur sa vue.

Inutile de dire que l'acuité visuelle était parfaite et que seul le système accommodateur avait perdu de sa puissance.

Le diagnostic de métrite et d'abaissement utérin avait été posé par un des premiers cliirurg-iens accoucheurs de la capitale.

Cette observation est un tableau parfait de la kopiopie utérine. Tout le monde la connaît ou semble la connaître. Tous les auteurs, dans leurs ouvragées plus ou moins volumineux sur les org-anes génitaux, prononcent au moins une fois le mot vag'ue d'amblyopie ou d'amaurose; mais de là à voir les rapports exacts qui relient les org-anes g-énitaux à l'œil, à les saisir cliniquement en présence du malade et à g-uérir les phénomènes oculaires en traitant l'utérus, il y a un g-rand

pas. L'exemple que nous venons de citer prouve bien que la connaissance de la kopiopie utérine n'est pas aussi répandue qu'on voudrait bien le croire.

Fœrster, de Breslau , est un des premiers qui ait attiré nettement l'attention sur ce point. Dans ses leçons orales le T)^ Abadic en fait souvent mention. Quant à M. Dehenne il ne laisse pas passer une femme asthénope sans porter immédiatement ses mterrog-ations du côté du système utérin. Les phénomènes oculaires dont l'étiolog'ie incombe aux org-anes g-énitaux sont de deux sortes : 1° des troubles fonctionnels; 2° des troubles inflammatoires. Ce sont les derniers qui ont le plus souvent occupé les auteurs. Quant aux premiers, mmmcules en apparence, ib ont été complètement nég-li.fï'és. Ce sont ceux-là que nous étudierons de préférence.

Avant d'entrer en matière, je prie M. Dehenne d'ag-réer mes sincères remercîments pour l'appui qu'il m'a prêté, les conseils qu'il m'a donnés et les observations qu'il a bien voulu me confier.

DE l'aSTHÉNOPIE.

En deux mots on peut définir l'asthénopie : toute fatigue douloureuse pour la vision des objets rapprochés avec disparition des phémmiônes douloureux par le repos de 1 organe de la vision. Disons de suite que l'asthénopie n'est

pas une maladie mais bien un symptôme. Depuis fort long-temps celte fatig-ue de la vision était connue, mais on la considérait comme une sorte d'amblyopie.

C'est Donders qui, par ses remarquables travaux, nous l'a fait connaitre et a montré les rapports immédiats qui l'unissent aux anomalies de la réfraction. 11 nous a laissé une mag-nifique description de l'asthénopie, qui ne pourrait que perdre à être paraphrasée. « Les symptômes de l'asthénopie sont des plus caractéristiaues. L'œil a une apparence parfaitement normale ses mouvements ne sont pas troublés, la converg-ence des lig-nes visuelles ne présente pas de difficultés, l'acuité visuelle est g-énéralement nette et néanmoins en lisant, en écrivant et en s'appliquant à d'autres ouvrag-es minutieux, spécialement à la lumière artificielle ou spécialement dans un endroit obscur, les objets deviennent bientôt indistincts et confus; il survient un sentiment de falig-ue et de tension, siég-eant principalement au-dessus des yeux et nécessitant un arrêt dans le travail. La personne ainsi affectée ferme souvent involontairement les yeux et se passe la main sur le front et les paupières. Après quelques instants de repos, elle voit de nouveau distinctement, mais les mêmes symptômes réapparaissent plus rapidement que la première fois. Plus elle s'est reposée, plus elle peut continuer long-temps son ouvrag-e. Aussi, après le repos du dimanche, elle commence la semaine avec une nouvelle ardeur et un nouveau pouvoir, suivis cependant d'un nouveau désappointement. Si elle n'est pas occupée avec des objets rapprochés, le pouvoir visuel

— dO —

semble normal et il n'existe aucune sensation désagréable. Si, au contraire, elle tente, malg-ré toute la gêne qui survient, par un effort puissant, de continuer des ouvrag*es minutieux et assidus, les symptômes aug*mentent progressivement : la tension donne lieu à une douleur réelle et poignante au-dessus des yeux; parfois même il s'ensuit une légère rougeur et un flot de larmes, et le malade s'aperçoit pour la première fois qu'il ne voit plus, même à distance, aussi bien qu'auparavant. Après une trop longue application, il est obligé de s'abstenir pendant long-temps de tout ouvrage. Il est remarquable que, même après un long effort, la douleur siège rarement à l'intérieur des yeux. »

C'est là en quelques mots la description la plus parfaite que nous ayons de l'asthénopie accommodative. Nous y reviendrons plus loin en parlant des causes de l'asthénopie.

Les dénominations qu'on lui a données sont innombrables, et il serait beaucoup trop long* et peu intéressant de les énumérer ici. Comme le fait justement remarquer Donders, la nature de l'affection en elle-même ne peut être déterminée que par la connaissance exacte de la cause du symptôme. Sans remonter très loin, en lisant le traité d'ophthalmie de Sichel (Paris, 1837), on peut voir combien à cette époque cet éminent praticien était éloig-né de la vérité. Il ne considérait l'asthénopie que comme « le premier degré de l'amblyopie, oCi le malade voit parfaitement ou presque parfaitement bien, mais où la vue ne supporte pas la moindre fatigue et se

trouble dès que le malade applique les yeux pendant quelque temps ou quelques minutes. »

Après lui Bonnet et Pétrequin exclurent la rétine du symptôme asthénopie. Ils en placèrent la cause principale dans le système musculaire de l'œil, tout aussi bien dans les muscles extérieurs que dans les muscles accommodateurs. A cette époque encore, on faisait de l'asthénopie une affection incurable. Les malades en souffraient beaucoup, et l'on ne faisait rien pour les soulag-er. Bien plus, si l'un d'eux essayant les lunettes d'un presbyte en éprouvait quelque soulag-ement, on lui enjoig-nait vite de ne point s'en servir de peur qu'il ne perdît la vue, et on le forçait à un repos absolu. Fâcheuse thérapeutique qui a causé le désespoir d'un grand nombre d'hypermétropes ! Depuis que l'on connait bien le mécanisme de raccommodation et les rap ports de l'asthénopie avec les anomalies de la réfraction, on suit une ligne de conduite plus sag-e.

Nous considérerons donc trois sortes d'asthénopie :

1° Asthénopie accommodative;

2" Asthénopie musculaire;

3° Asthénopie nerveuse. — C'est dans cette dernière catégorie que nous ferons rentrer la kopiopie utérine.

ASTHENOPIE ACCOMMODAT IVE.

L'asthénopie accommodative est le lot des hypermétropes. L'œil des hypermétropes est celui dans lequel tous les rayons lumineux parallèles à l'axe principal,

vont se réunir en foyer en arrière de la rétine, ou bien c'est celui dans lequel le foyer du système dioptrique de l'œil est situé en arrière de la rétine, V accommodation étant complètement relâchée. Celte restriction est absolument nécessaire, car sans elle on ne pourrait pas comprendre, étant donnée la grande quantité d'hypermétropes, comment un nombre considérable d'entre \ eux paraissent au premier abord emmétropes et voient très distinctement à l'infini. Ceci explique pourquoi cette affection est restée si long-temps inconnue. Ou bien on ig-norait son existence, ou bien on la confondait avec la presbytie. Quand l'hypermétropie devenait manifeste avant l'âg-e auquel apparaît d'ordinaire la presbytie (de 4S à 50 ans), on en faisait de la presbytie prématurée, et malg-ré cela on défendait l'usage des lunettes. Du reste, aujourd'hui encore les g-ens du monde, et même beaucoup de médecins, confondent la presbytie et l'hypermétropie.

L'hypermétropie est un vice de réfraction dû le plus souvent, presque toujours, à une mauvaise conformation anatomique du g-iobe oculaire. La presbytie est un effet de l'âge ; elle est caractérisée anatomiquemeni par une diminution de l'élasticité du cristallin ou de la force conlractile du muscle ciliaire, physiologiquemeat par le recul du punctum proximum. Tous les yeux, quelle que soit leur conformation, en ressentent les effets plus ou moins tard, suivant cette même conformation et suivant l'habitude qu'avait prise le sujet de travailler à une distance plus ou moins rapprochée. Emmélropes , hypermétropes et myopes deviennenl

presbytes. Il n'y a d'exception que pour les myopes de T et au-dessus, car chez les derniers, le punctum proximwn ne pouvant pas être plus éloig-né que le remotim, reste fixé à 24 ou 25 centimètres.

L'hypermétropie 99^100 est due à une diminution de la long-ueur de l'axe antéro-postérieur de l'œil, fait qui a été constaté anatomiquement. On cite des yeux hypermétropes qui n'avaient que 17 à 18 millim. de long-ueur d'axe antéro-postérieur au lieu de 24 à 25 milhm., long-ueur normale. En un mot, l'axe antéro-postérieur de l'œil hypermétrope est cong-énitalement trop court par rapport à la réfring-ence de son système dioptrique, et les rayons lumineux, parallèles à l'axe principal, vont après réfraction se réunir en foyer en arrière de l'œil. Si l'on se reporte à la théorie des foyers conjug-és des lentilles bi-convexes, on voit que plus l'objet se rapproche, plus son foyer va se former en arrière de la rétine; plus l'objet se rapproche, et plus les rayons qu'il envoie sont divergents. Pour se réunir sur la rétine d'un œil hypermétrope, il faudrait que les rayons incidents fussent d'abord convergents. Or, dans la nature, il n'y a pas de rayons convergents ; on ne peut les rendre tels qu'à l'aide d'un artifice (accommodation ou verres convexes). Aujourd'hui il est à peu près généralement admis que l'adaptation de fœil aux différentes distances ou accommodation s'effectue à l'aide de la contraction du muscle ciliaire qui augmente la convexité du cristallin. Dans la chambre noire du photographe, l'adaptation pour les différentes distances se fait tout naturellement par le déplacement de la plaque

qui doit recevoir l'image. Dans l'œil, la rétine qui présente cette plaque ne bouge pas ; pour que l'adaptation ait lieu, la nature a recours à un autre mécanisme, elle aug'mente la réfring-ence du système dioptrique. C'est surtout la face antérieure du cristallin qui devient plus (îonvexe ; la face postérieure ne varie guère. La puissance de l'accommodation varie avec l'âge ; et chose singulière, c'est déjà à partir de 10 ans que l'accommodation commence à s'affaiblir.

Lorsqu'un emmétrope regarde au loin, il ne doit faire aucun effort pour voir. Son œil est construit de telle façon que tous les rayons venant de l'inûni se réunissent en foyer sur sa rétine. Tl conserve donc intacte toute sa puissance d'accommodation pour la vision rapprochée. Il n'en est point de même de l'hypermétrope, qui par la structure même de son œil est déjà obligé de faire un effort pour voir au loin. Plus l'objet se rapprochera^ plus l'effort devra être considérable. Toute puissance musculaire a une limite. Le muscle ciliaire n'échappe pas à la loi commune. A bout de contractions, il fait des efforts inutiles et douloureux pour le sujet. C'est là le commencement de l'asthénopie accommodative.

La cause occasionnelle de l'asthénopie consiste donc en une tension continue pour la vision rapprochée, la cause première étant la structure hypermétropique de l'œil. Jusqu'au jour ou Donders fît toucher cette cause du doigt, on pataugea et on alla, comme nous le disions plus haut, jusqu'à croire à une affection du cerveau ou tout au moins du nerf optique ; pendant ce

temps les malades continuaient à souffrir et à ne pas voir.

Le traitement de l'asthénopie accommodative découle naturellement de tout ce que nous venons de dire.

2° ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE.

L'asthénopie musculaire appartient surtout à la myopie, l'œil astig-mate en souffre aussi quelquefois. Cette asthénopie est liée à l'insuffisance des muscles droits internes, insuffisance du reste qui ne se traduit pas toujours par un strabisme diverg-ent. Le plus souvent, le strabisme est latent et ce sont les plaintes du malade qui attirent l'attention de ce côté, Les symplômes afférents à l'asthénopie musculaire ont de nombreux points de ressemblance avec ceux de l'asthénopie accommodative. Néanmoins il est très facile de disting-uer fune de Vautre ces deux formes de falig-ue de la vision rapprochée. Tout travail prolongé est impossible ; en lisant, en écrivant, les objets deviennent confus, les lettres dansent les unes sur les autres ; par moment, elles sont vues doubles. En même temps il survient de la fatigue ; le travail doit être interrompu pour être repris quelques instants après et être bientôt laissé de côté tout à fait. Les yeux s'injectent, des larmes coulent sur la joue et le patient ressent une douleur presque caractéristique qui a son siég-e à l'ang-le interne de l'œil au niveau de l'insertion des droits internes. Cette

forme d'asthénopie reconnaîl deux causes principales : i° la faiblesse cong-énitale des muscles droits internes ; 2" la disposition anatomique elle-même de l'œil myope.

L'œil myope en effet est un œil trop long- les rayons parallèles à l'axe principal se réunissent en foyer audevant de la rétine. Dans les mouvements de converg-ence, les muscles droits internes ont beaucoup plus de peine à déplacer un ellipsoïde qu'une sphère. Gett»^ fatigue pour la vision rapprochée devient telle que tout naturellement le sujet tend instinctivement à supprimer la vision binoculaire, et, au bout d'un certain temps, le muscle droit externe plus fort l'emporte sur son antag"oniste et le strabisme diverg-ent se produit. Deux moyens bien connus permettent de reconnaître facilement l'asthénopie musculaire. Le premier consiste à supprimer l'acte de la vision binoculaire. Si on cache un œil sous un verre dépoli et si l'on fait fixer un doig-t avec l'autre œil, immédiatement on voit l'œil caché se dévier en dehors sous Tinfluence de l'excès de puissance du droit externe. Le même phénomène se produit si l'on fait fixer un objet très rapproché par les deux yeux ; au bout d'un instant, un des deux yeux se dévie en dehors, c'est celui dont le muscle droit interne est insuffisant.

De Graefe a donné un autre moyen très ing'énieux pour reconnaître facilement l'insuffisance musculaire et en déterminer le degré, question d'une haute importance, puisqu'elle fournit, comme nous le verrons un peu plus loin, des indications pour la thérapeutique et une règle de conduite pour le chirurg-ien.

Sur une feuille de papier blanc est tracée une lig-ne noire très fine sur laquelle est placée un g-ros point noir exactement traversé par son milieu. Celte feuille étant tenue devant le sujet à la distance de la vision distincte, celui-ci regarde avec les deux yeux la lig*ne et le point. Pendant que son attention est ainsi attirée et que la vision binocu'aire s'accomplit, on place devant un œil un prisme à base inférieure de 12 degrés environ ; aussitôt l'acte de fusion est supprimé et les mouvements des yeux sont désormais livrés aux puissances musculaires telles qu'elles existent en réalité. Si les droits internes et externes se font réellement équilibre, l'imag-e n'est dédoublée qu'en hauteur; par conséquent, les deux lig-nes se confondent et le malade n'aperçoit qu'une seule lig-ne et deux points superposés. Si, au contraire, la puissance du droit externe est supérieure à celle du droit interne, l'œil se déviera en dehors, et immédiatement deux lig-nes et deux points apparaîtront. Ces deux imag-es seront croisées et d'autant plus écartées l'une de l'autre que le strabisme sera plus considérable. »

On lutte contre l'asthénopie musculaire à l'aide de verres prismatiques à base interne ou, si l'insuffisance est trop considérable, on pratique la ténotomie du muscle droit externe.