ASTHÉNOPIE NERVEUSE OU REFLEXE

Cette troisième forme d'asthénopie est celle qui nou intéresse le plus. Les auteurs classiques l'ont fait ren-

Georgeon. 2

trer dans Fasthénopie accommodative et l'ont absolument confondue avec elle. C'est là qu'a été leur tort, et ils auraient dû s'en apercevoir le jour où ils se sont trouvés en présence de cette fatig-ue accommodative, non corrig-eable avec les moyens ordinaires (verres convexes, etc.) Quelques-uns en font une paralysie de l'accommodation, et se sont de cette façon encore bien plus éloig*nés de la vérité. D'autres enfin, et c'est le plus grand nombre se sont contentés des mots vasques d'amblyopie, de g-outte sereine, d'amaurose, mots qui ne disent rien, et qui, chaque fois qu'on les emploie font faire un pas en arrière à la science ophthalmolog'ique.

Nous prendrons l'une après l'autre chacune de ces interprétations et nous ferons voir par oià elles pèchent.

Mais auparavant, qu'entendons-nous par asthénopie nerveuse '^U as théno pie nerveuse est une fatigue de f accommodation^ tenant à une cause d'ordre général ou à une lésion organique le plus souvent éloignée^ et complètement indépendante de toute conformation anatomique de Vœil^ ou de toute autre anomalie de la réfraction. C'est assez dire que les hypermétropes, les emmétropes et les myopes y sont exposés à un même titre. Une iég-ère restriction est toutefois nécessaire. Ici comme pour toutes les maladies, la cause prédisposante joue un g-rand rôle. La prédisposition à l'asthénopie tenant surtout à l'hypermétropie, il est évident que toutes choses ég'ales d'ailleurs, les yeux hypermétropes subiront plus facilement l'influence g-énérale que les autres.

Dans ïasthénovie iwrveuse ou réflexe le sujet se fatig-ue avec la plus g-rande facilité. Il supporte avec grande

difficulté la lumière artificielle. Au bout de peu de temps, leg-lobe de l'œil lui-même devient douloureux. La muqueuse palpébrale s'injecte, et la sensation de poussière, de graviers est très marquée. Au réveil les paupières sont lourdes. Elles sont de bois, comme le disent très bien les malades. Ce symptôme semble ne jamais manquer dans l'astbénopie d'origine utérine. Tout travail devient absolument impossible. Même après un repos prolong-é, la fatig'ue se produit avec une très grande rapidité. La vision éloig-née n'est pas non plus exempte de troubles morbides. A chaque instant la malade, qui en est atteinte, est obligé de fermer les yeux, et comme nous le faisions remarquer tout à l'heure, les phénomènes douloureux se font surtout sentir dans un endroit vivement éclairé, salles de spectacles, concerts, etc. A l'examen ophthalmoscopique on peut constater l'existence de l'emmétropie, de la myopie ou de l'hypermétropie. Cette dernière anomalie de réfractiontoutefois prédomine, mais à uq deg-ré qui n'est jamais en rapport avec la fatigue dont se plaig-nent les malades. Les verres convexes ne les soulag-ent pas, l'examen du fond de l'œil est nég-atif. Et alors, et c'est le point capital, on trouve toujours dans Forg'anisme une partie malade qui est le départ de ces accidents : org-anes génitaux de la femme (métrite chronique, ovarite, métro-péritonite, ulcérations, déviations utérines, etc.). Organes g-énitaux de l'homme (masturbation, pertes séminales, excès de coït), vers intestinaux, suppression d'un flux hémorrhoïdaire, etc. Aussi les troubles oculaires ne disparaissent-ils qu'avec la cause première.

De tous temps, dira-t-on, on a remarqué une coïncidence entre les états g-énéraux et une faiblesse oculaire. Mais quelle faiblesse? de l'amaurose ! Qu'est-ce que cela sig-nifie? De la paralysie accommodative ! Elle est rare, et on l'a toujours ou presque toujours confondue avec l'asthénopie que nous venons de décrire. De l'asthénopie accommodative ! Cette dernière interprétation est la plus récente, et elle est pourtant bien défectueuse, car il n'y a pas de rapport entre l'asthénopie accommodative vraie tenant à l'hypermétropie et l'asthénopie réflexe qui a des caractères différentiels bien nets et bien tranchés.

Dans Vasthénopie accommodative vraie, le malade se plaint de fatig'ue pour le travail rapproché. Au point de vue de la réfraction, il est toujours hypermétrope. Des verres convexes bien choisis le soulagent immédiatement.

Dans Vasthénopie réflexe la fatig-ue existe aussi bien pour la vision rapprochée que pour la vision éloig-née. La conformation de l'œil est presque indifférente. Les verres convexes n'amènent aucun soulag-ement. Gela va de soi dans les cas de myopie ou d'hypermétropie. Quand il s'ag-it de l'hypermétropie, l'explication est plus difBcile à donner, et aucun auteur que nous sachions ne Fa essayé. Pourquoi étant données l'hypermétropie et l'asthénopie, des lunettes en rapport avec le deg-ré d'hypermétropie manifeste ne soulag'ent-elles pas les malades? Parce que le phénomène réflexe, en lui-même, est d'essence absolument variable. A chaque instant l'état du muscle ciliaire varie. Tantôt en otal de

spasme, tantôt en état de parésie, il subit, dans l'espace de quelques minutes, les variations les plus inimaginables. 11 se tend et se détend à tout moment. L'examen à rophthalmoscope permet de saisir ces variations avec la plus g-rande facilité. Gomment un verre, quel qu'il fût, pourrait -il soulag-er cette véritable chorée du muscle accommodateur, chorée qui suffit très bien à expliquer les sensations douloureuses dont se plaig'nent les malades?

Nous ne croyons pas que l'on puisse confondre l'asthénopie accommodative avec l'asthénopie nerveuse. Toutes nos observations montrent la différence profonde qui sépare ces deux états de l'œil. Dans toutes, les verres n'ont apporté un soulagement qu'après disparition totale de la cause première (ulcérations du col, vaginisme, etc.).

Pour la paralysie de l'accommodation, la confusion est encore plus difficile. La vision rapprochée est impossible mais elle n'est pas douloureuse. Le verre convexe en rapport avec le degré de parésie ciUaire, la corrige immédiatement et encore ce verre ne convient-il que pour une distance déterminée. S'il s'agit d'un hypermétrope, il est naturel que la vision éloignée sera défectueuse au même titre que la vision rapprochée. La paralysie accommodative ne reconnaît pas ansolument les mêmes causes que l'asthénopie nerveuse. Celle-ci dépend plus de l'utérus, qui exerce son action, indépendamment de toute débihté générale; tandis que la paralysie de l'accommodation reconnaît plutôt des causes

extra-utérines, et parmi ces causes il faut noter la masturbation qui joue un très grand rôle.

Quant à Vamaurose^ nous ne verrions pas nécessité d'en parler, si ce mot ne venait à chaque instant dans les auteurs auxquels nous faisions allusion plus haut. D'après leurs descriptions mêmes, cette amaurose cadre presque toujours avec la paralysie accommodative. Quant à l'asthénopie nerveuse proprement dite, ils ne paraissent pas l'avoir observée.

Parmi les troubles fonctionnels il ne faut pas oublier de placer le spasme de l'accommodation qui très souvent aussi peut donner le change. Dans le spasme de l'accommodation, il y a contracture du muscle ciliaîre, et, par conséquent, augmentation de la courbure du cristallin et de la puissance réfringente de l'œil. Ce spasme peut survenir chez les hypermétropes à la suite d'efforts incessants et prolongés de l'accommodation. Mais ici comme pour l'asthénopie nerveuse, l'hypermétropie faible ne peut jouer que le rôle de cause prédisposante, et le spasme alors est dû à un réflexe dont le point de départ siège dans l'utérus ou dans l'ensemble des organes génitaux. Quelquefois ce point de départ peut être un traumatisme, et, il y a quelque temps, M. Dehenne a publié une observation fort intéressante de spasme traumatique de l'accommodation. Depuis cette époque il a eu l'occasion d'en constater plusieurs faits analogues tenant à une affection dont le siège était éloigné de l'œil. Dans un de ces cas l'onanisme avait amené le spasme. Le plus souvent lorsqu'elle agit sur l'œil la masturbation amène des paralysies de l'accommodation. On com-

prend très bien comment à un examen peu attentif le spasme peut être confondu avec l'asthenopie accommodative, et même si le médecin consulté est peu au courant de l'optithalmolog-ie, les mots amblyopie ou amaurose peuvent être prononcés. Au premier abord, on pourrait croire à l'asthénopie accommodative parce que le travail de près est g-énéralement très pénible, parce qu'il est accompag'né de souffrances, et la plus faible contraction du muscle ciliaire déjà tétanisé devient douloureuse. Mais l'examen ophthalmoscopique, pratiqué avec soin, met immédiatement sur la bonne voie. Lorsqu'il y a contracture du muscle ciliaire, les conditions dioptriques de l'œil sont chang-ées comme l'a très bien fait remarquer M. Dehennedans le travail cité plus haut. La réfring-ence de la lentille cris tallinienne a subi une variation en plus, et le foyer principal du système dioptique s'est déplacé en avant. 11 s'est produit une véritable myopie dynamique. Dans ce cas, on constate alors l'existence d'une imag-e renversée qui se forme en avant de l'œil à une distance qui varie avec le degré du spasme. [Un mot sur la mesure de la myopie par Dehenne — Recueil d' ophihalmologie — Juillet 1878.) Cette imag-e renversée ne peut exister que dans le cas où la rétine est placée au delà du foyer principal du système dioptrique. Si l'on a affaire à une myopie vraie, la position de cette image renversée reste invariable pendant toute la durée de l'examen. Si au contraire il s'ag-it d'un spasme de l'accommodation, comme la contracture du muscle ciliaire varie à chaque instant, surtout pendant l'examen à rophthalmoscope, la position de l'imag-e

renversée varie aussi. Pour s'assurer du reste de l'exactitude du diag'nostic il suffit de paralyser le muscle ciliaire avec quelques g-outtes d'atropine et le punctum remotum qui, avant rinstiliation, était à une distance déterminée au devant de l'œil devient: R = oo .

Gomme exemple de spasme de l'accommodation nous citons le lait suivant ;

Obs. II (inédite). — Au mois de mars 1879, M.Dehenne fut consulté par Mme X... pour son plus jeune fils âg-é de 10 ans. Jusqu'à ce moment, cet enfant s'était plaint de ne pouvoir faire un travail prolong-é surtout le soir, mais on n'avait tenu aucun compte de ses récriminations. Plein de bonne volonté, l'enfant luttait contre la fatig-ue qui s'emparait de ses yeux après quelques instantsd'étude, jusqu'au moment oii vaincu parles efforts qu'il était oblig-é de faire, il était forcé de tout abandonner.

La première idée qui se présentait, c'est que l'on était en face d'un cas d'hypermétropie simple avec asthénopie. Mais l'examen avec le miroir donnait delà myopie.

— M =^2* — formait au devant de l'œil une image

réelle et renversée et qui se présentait a peu près à 12 pouces au devant de l'œil. Pendant l'examen la position de l'image ne restait pas invariable comme dans les cas de vraie myopie. L'idée de spasme de l'accommodation était alors toute naturelle. De l'atropine fut instillée dans les deux yeux. La myopie se transforma soudainement

en hypermétropie (Ht. ^jg)- On avait donc à faire à un

spasme de l'aocommodation chez un hypermétrope. L'hypermétropie expliquait parfaitement la fatig*ue dont se piaig'nait depuis long-temps le petit malade pour la vision rapprochée.

Mais l'hypermétropie seule ne suffisait pas à expliquer le spasmede l'accommodation; du moins M. Dehenne ne le pensait pas. Pour lui l'hypermétropie n'avait ag-i que comme cause prédisposante. Et cherchant la cause occasionnelle, il la trouva dans la pratique de la masturbation à laquelle depuis quelque temps se livrait ce petit g-arçon.

Le repos des yeux fut ordonné et une surveillance attentive fut recommandée de la part des parents. Quinze jours après le début du traitement, on cessa l'usag-e de l'atropine, les verres convexes appropriés au deg-ré de l'hypermétropie furent choisis et le spasme accommodateur ne se reproduisit plus.

Les vers intestinaux peuvent jouer un rôle analog-ue.

Quant aux lésions utérines nous n'en avons pas d'exemple pour l'instant, mais il n'y aurait rien d'étonnant à ce que le mot Amaurose, employé par les auteurs fût synonyme dans certains cas de spasme de faccomdation^ comme il l'est bien souvent de paralysie accomomodative.