DONNER LIEU A DES RÉACTIONS ABDOMINALES

S1 le pneumocoque se fixe habituellement sur le poumon où il produit là pneumonie que nous avons décrite rapidement, il est des cas où le pneumocoque ne présenté que peu de tendance à se localiser ou va se fixer sur d’autres organes, en particulier sur le péritoine.

Quelles sont les causes qui peuvent expliquer une localisation péritonéale du pneumocoque? Comment se fait-il que ce microbe puisse, dans certains cas, donner lieu à une réaction péritonéale allant parfois jusqu’à la suppuration ?

M. Netter dans toutes les autopsies de pneumoniques a constaté la présence du pneumocoque sur le péritoine, alors même que celui-ci était intact et que le malade n'avait eu au cours de sa maladie aucune manifestation du côté de l’abdomen. La seule présence du pneumocoque v’est donc pas suffisante pour expliquer une réaction de la part du péritoine. On a également essayé de déterminer une péritonite par injection de prneumocoques dans le péritoine. Ces expériences tentées par Foa et Uffreduzzi ont été négatives, sauf dans un cas. Boulay quiavait

tenté également cette expérience eut un insuccès et cependant il avait provoqué une irritation préalable du péritoine à l’aide de quelques gouttes d’essence de térébenthine. |

On a pensé qu’une lésion antérieure de la séreuse péritonéale pouvait intervenir dans la pathogénie de la péritonite prneumococcique. Gravitz et Laruelle (1886) ont soutenu cette idée, mais l'expérience de Boulay nous a montré que lirritation du péritoine est insuffisante pour expliquer la production d’une péritonite. Du reste, la clinique nous apprend que les péritonites pneumococciques se déclarent très souvent chez des sujets dont le péritoine n'avait subi aucune atteinte antérieure.

Le péritoine est très favorable à la culture du pneumocoque qui se plait surtout dans un milieu organique et anaérobie. L'état de résistance du malade doit avoir une importance notable et les sujets débihtés et affaiblis sont plus exposés que d’autres à des réactions péritonéales violentes. |

Mais la principale cause de la péritonite pneumococcique paraît résider dans la virulence du pneumocoque. « Dans le cas d'infection pneumococcique, le principal facteur du développement de la péritonite est l’exaltation de la virulence et la rareté de cette complication ne tient précisément qu’à un défaut de virulence » (Cassaët}.

Ainsi, la virulence du pneumocoque qui n’a pas été suffisamment atténuée par une localisation sur le poumon peut venir s'exercer sur le péritoine et y provoquer une réaction péritonéale primitive assez violente pouvant aller jusqu'à la péritonite; M. Netter nous a appris que

D pen la pneumonie n’immunise l'organisme que pendant un temps très court et qu’au bout d’une quinzaine de jours, le pneumocoque récupère de nouveau sa virulence, pou-

vant se localiser dans un autre organe et donner lieu ainsi à des péritonites secondaires. La séreuse périto-

. néale, « si remarquable par son étendue et ses replis et

présentant un des territoires les plus vastes de la circu-

lation sanguine » (Dupré), se trouve donc exposée aux

atteintes du pneumocoque, en raison même de son irrigation considérable et de la quantité énorme de sang qui la traverse.

Le tractus digestif, lui aussi, subit les atteintes de la pneumococcie et la diffusion septicémique se fait volontiers sur la muqueuse intestinale. Les infections sanguines en général déterminent des réactions intestinales, mais le prneumocoque en particulier se porte fréquemment sur l'intestin, à tel point que dans tous les cas de pneumococcies graves l’on note des lésions très accen-

tuées pouvant aller depuis une simple congestion jusqu’à

de véritables ulcérations de la muqueuse. Il est presque la règle de constater à l’autopsie des ecchymoses multiples sur l'intestin, surtout dans la région pylorique et duodénale et de trouver un gonflement très apparent des follicules clos. Notre maître le D' Triboulet n’a rencontré que deux fois sur plusieurs centaines d’autopsies l'absence de toute lésion intestinale. Dieulafoy et ses élèves, notamment Gandy, ont remarqué la fréquence des ulcérations gastriques. Griffon a trouvé dans des autopsies de pneumoniques des ulcérations pyloriques et des hémorragies ponctiformes. Tourtoulis Bey a parlé,

au Congrès de médecine de Paris de 1900, d’entérites ulcéreuses pneumococciques. Porak a vu un ulcère intestinal avec péritonite en faisant l’autopsie d’un enfant d’un mois mort de péritonite.

Richet fils a parlé dans sa thèse « des entérites par éliminations microbiennes ou toxiques » et a montré que le pneumocoque peut provoquer des réactions intestinales notables.

En résumé, la pneumonie à l'heure actuelle peut être considérée comme uue septicémie à localisation pulmopaire.

Dans la pueumonie franche, le drainage est immédiat et total, Dans certains cas, la fixation du preumocoque ne se fait pas ou ne se fait que très imparfaitement. Celui-ci peut aller sévir sur le péritoine et la muqueuse intestinale d’une façon plus ou moins intense, donnant alors à la pneumonie une allure clinique anormale.

Ge sont ces formes de pneumococcie que nous ailons passer en revue. |

Nous étudierons d’abord les cas où le drainage se fait presque totalement sur le péritoine et sur l'intestin, aboutissant à la péritonite purulente. Parmi ces péritonites nous distinguerons les péritonites eukystées primitives, de beaucoup les plus fréquentes, puis les péritonites enkystées secondaires, enfin les péritonites généralisées.

Nous passerons ensuite aux seplicémies pneumococciques dans lesquelles les réactions péritonéales, sans aller jusqu’à la suppuration, sont assez bruvantes pour modifier d’une façon notable la marche de la maladie.

Ce sont les pneumonies débutant par un point de

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côté bas, accompagnées de vomissements et ‘dont les symptômes appartiennent aussi bien à l’appendicite qu'à la pneumonie.

De là, nous aborderons les formes traînantes de la pneumococcie avec manifestations thoraciques peu bruyantes, accompagnées de phénomènes abdominaux importants : diarrhée, ballonnement du ventre, douleurs abdominales pouvant simuler la fièvre typhoïde.

Eofin, nous rapprochant peu à peu du type : pneumonie franche, nous décrirons des pneumonies accompagnées de phénomènes intestinaux très violents : à savoir une diarrhée intense.

Nous insisterons plus particulièrement sur la signification de cette diarrhée et son importance au point de vue du pronostic. El ainsi nous serons revenus à la pneumonie franche après avoir élé, par étapes successives, de la péritonite à la pneumonie.