IV. — Perforation pulmonaire

Il est difficile de dégager le tableau clinique de la perforation de celui des pleurésies, surtout si, comme le veut Bard (7), les pleurésies ont une origine fistulaire. ;

La perforation peut n'être donc que le premier temps d’une pleurésie (1). Valette (156) qui rapporte. dans sa thèse, des observations de pleurésies tuberculeuses, à début suraigu, rattache également leur cause à des perforations.

1. Il faudra, cependant, garder une place importante à la rupture des adhérences, comme le montre la belle observation de M. L. Bernard que nous avons rapportée plus haut, et se rappeler «qu'il n’y a pas de rapport obligé entre la pleurésie et la perforation pulmonaire ».

L'historique de la question à été fait, en 1926, par MM. L. Ber-

nard, Coste et Valtis (13) En 1929, Bernou a discuté la valeur du tintement métallique au cours des fissures (26).

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La perforation a cependant, quand elle se fait en plèvre saine, un tableau clinique autonome, du moins au début, avant la constitution de l’épanchement qui la suit le plus souvent. Le tableau, au point de vue fonctionnel, est en somme celui d’un pneumothorax naturel : le malade ressent brusquement un point de côté déchirant, avec dyspnée intense, la face est cyanosée, les ailes du nez animées de battements. La température monte rapidement à 40°.

A cela s'ajoutent deux signes : l’affaissement radiologique du moignon et la surpression pleurale relative (13). Ce qui veut dire que, prenant la pression quelques jours après une insufflation, on la trouve supérieure à la pression terminale de cette insufflation.

Signalons aussi l'épreuve manométrique de Bard- Dumarest qui, pour M. L. Bernard, n’a de valeur que positive ; négative, elle ne permet pas d'éliminer l'hypothèse d’une perforation. Pour la rechercher, on extrait une centaine de cmc. de gaz et on cherche si la dépression pleurale obtenue persiste après la toux ou si, au contraire, la pression initiale se reconstitue. Enfin en 1914, M. L. Bernard et Paraf (16) ont, pour la recherche des fissures pleuropulmonaires, injecté du bleu de méthylène dans le liquide exsudé avec recherche du bleu dans les expectorations (obs. I). Mais, dans les perforations à début aigu et dramatique (seul cas qui nous intéresse ici pour le diagnostic différentiel avec les

pleurésies), la fistule ne fonctionne que dans le sens