PLEURÉSIES À DÉBUT INSIDIEUX

Ce sont les symptômes précédents, mais atténués, passant parfois inaperçus. L'épanchement augmente lentement, mais peut devenir abondant,

Le pronostic est le même que dans la forme précédente. La dyspnée paraît être moins vive. C’est la seule différence que nous avons notée dans les observations de Valette (156).

c) L'évolution.

10 Pleurésies à résorption rapide. — Le pronostic est excellent quand cette disparition rapide n’entraine pas le recollement prématuré des plèvres.

La poche gazeuse réapparaît. Quelquelois, elle est cependant légèrement diminuée de dimensions ; mais elle n’est pas encore fixée en une poche rigide. Les insufflations auront donc encore une action efficiente sur les lésions. Le processus de rétraction pulmonaire pourra se continuer à la faveur du pneumothorax. Le malade reprend du poids, n’a pas de fièvre, et son état général est bon.

Si une symphyse précoce s'établit, le pronostic pourra encore être favorable (voir chapitre des pleurésies adhésives ;

20 Pleurésies intarissables. — Ce sera surtout dans les pleurésies tuberculeuses à début suraigu,

comme nous l’avons vu. Le seul fait d'être, de par

leur nature, intarissable ou tout au moins de persister des mois et des années, prouve, par là même, qu’elles n’aggravent pas le pronostic. Une malade de M. L. Bernard (10) avait depuis cinq ans un épanchement admirablement toléré et qui persistait, le résultat clinique restant aussi parfait que possible,

Les trois phénomènes suivants évoluent parallèlement : sécrétion du liquide purulent, diminution du pouvoir de résorption de la plèvre et épaississement des feuillets pleuraux. Leuret et Caussimon (99) ont montré comment la condensation de la fibrine dans les culs-de-sac costo-diaphragmatiques faisait débuter par le bas la symphyse du moignon pulmonaire à la paroi. Si cette sédimentation et cette condensation de la fibrine, au point déclive, ne se produisent pas, les parois épaissies et rigides de la plèvre ne pourront se rapprocher et la suppuration continuera interminable.

Le seul danger vient des ponctions répétées qui, en dépit de toutes les précautions, peuvent ensemencer la paroi thoracique. Maurice Raynaud (133) a fait, en 1925, une bonne étude d'ensemble de cette question. Nous croyons, cependant, ses conclusions un peu pessimistes. Evidemment, on ne peut affirmer la thoracentèse comme dénuée de toute gravité. L'opérateur le plus méticuleux ne peut se vanter d’être à l’abri de l’abcès de la paroi. M. Hautefeuille et nous, ne l'avons observé que

rarement. C’est un accident exceptionnel, mais qui

Nat MEN

ne reste exceptionnel qu'à la condition d'observer scrupuleusement certaines précautions.

3° Pleurésies avec évolution vers la symphyse. — Ce sont les formes intermédiaires de M. L, Bernard. Le pronostic dépend de la symphyse et sera celui des pleurésies adhésives.

Cette évolution vers la symphyse d’une forme liquidienne sera à prévoir particulièrement au cours des pneumothorax institués pour des tuberloses à tendance fibreuse et dans les pneumothorax partiels avec larges adhérences.

d) La nature de l'épanchement.

Lo Pleurésies séreuses et secondairement purulentes. — Ce caractère secondaire de purulence ne donne pas à l’épanchement un degré plus élevé de gravité. Il devient purulent parce qu’il a une évolution plus longue et parce qu'il est habituel que toute pleurésie tuberculeuse séreuse ancienne perde son caractère séreux pour devenir purulent. Gette transformation se fait à froid et n’est décelable qu’à la ponction. Elle ne s’accompagne d'aucune modification dans la courbe thermique et l’état général. Au contraire, la température peut même s’abaisser en même temps que la purulence s'établit, « de telle sorte que toute trace de fièvre disparaît au moment où le liquide devient franchement purulent »

(Dumarest).

Nous devons à l’obligeance de M. Hautefeuille les

Pr NUE

observations (VI, VII, VIII et XXI) où la température était élevée, l'état général précaire. La purulence survient : la température redevient normale, les malades reprennent du poids et peuvent ensuite être rendus à leurs occupations.

20 Pleurésies purulentes d'emblée. — Le début a toujours une allure suraiguë. C’est, comme nous l'avons vu, soit une pleurésie tuberculeuse grave, soit une pleurésie septique.

Le pronostic est presque toujours fatal.

3° Pleurésies hémorragiques. — En 1927, M. L. Bernard (15) en connaissait 5 cas (1) : quatre cas personnels et celui de Hinault (84). C’est dire du même coup leur rareté.

Voici les conclusions de MM. L. Bernard, Baron et Valtis : « Le pronostic de ces pleurésies hémorragiques, malgré leur cortège de symptômes fonctionnels sérieux, parfois même alarmants (la dyspnée en particulier y est très marquée et en est le symp tôme cardinal) et les signes généraux souvent sévères qui les accompagnent, a toujours été bénin… Il semble même que l’action de ces pleurésies sur la marche générale de la maladie ait été plutôt favorable ».

En résumé, le pronostic n’est franchement mau-

vais que dans les pleurésies tuberculeuses puru-

1. Pissavy (123) signale dans sa thèse un autre cas de Maendl (104). Tout récemment Cordier (Journal de médecine de Lyon, 5 mars 1931), compte une dizaine de cas publiés et d'stingue deux formes : l’une passagère et bénigne, l’autre récidivante etgrave.

lentes d'emblée et les pleurésies septiques, secondaires ou non à une perforation.

Ainsi le plus souvent, les pleurésies n’ont aucune influence fâcheuse, « elles ne présentent ordinairement pas un obstacle à la bonne marche de la cure par le pneumothorax, et les entraves qu’elles peuvent lui apporter, c’est plus l'opérateur que le patient qui en subit Patteinte » (L. Bernard) (10).

Il est peut-être, cependant, téméraire de considérer toujours l'apparition d’une pleurésie comme un bienfait, et nous ne croyons pas que l’on puisse se croire autorisé à la provoquer. Cependant Maendl (105), convaincu de l'utilité de l'épanchement, n'hésite pas à injecter, dans la cavité pleurale d’un pneumothorax sec, le liquide bacillifère retiré d’un autre épanchement. Cet auteur rapporte qu'après une ascension thermique considérable, la température se régularisa, et que ce fut le point de départ d’une amélioration persistante. Sans contester ce cas heureux, nous ne pensons pas que l’on puisse prévoir, à coup sûr, quelle sera la réponse de la plèvre à l’irritation provoquée, et, pour une amélioration problématique, il est imprudent de courir le risque, si minime soit-il, d’une pleurésie grave.

Il n’en reste pas moins réel que certaines pleurésies ont une action bienfaisante. Il nous reste à voir

comment cette action est explicable.

HYPOTHÈSES PATHOGÉNIQUES POUR EXPLIQUER L'INFLUENCE SOUVENT FAVORABLE DE CERTAINS ÉPANCHEMENTS AU COURS DU PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL -

«L'étude des anciennes théories, les efforts pour en créer de nouvelles, peuvent être loués comme des amusements de l’esprit, pourvu qu'ils ne servent qu’à rallier les faits et qu'on soit prêt à les abandonner dès qu'un fait leur résiste » (Prétace de la 2e édition du Traité de l'auscultation médiate, p. xxx. Laënnec).

I. Rôled'un facteur mécanique. — Pour M. Bezancon (33), l’action bienfaisante de l’épanchement est due, pour une grande part, à l’action mécanique.

De même, M. Dumarest, dans son livre (7, p.177), écrit : « le poids de l’épanchement vient renforcer l'efficacité du traitement en réduisant le volume du moignon pulmonaire ». Cliniquement, on voit, en effet, des malades aller mal du jour où ils sont ponctionnés. Voici, à ce sujet, un exemple caractéristique (obs. V) de M. AI. Pissavy (125) où « l’évacuation du liquide a ramené l’état précaire que son apparition avait fait cesser et où la reformation rapide du liquide ramena un bon état général ». En

résumé, personne ne conteste que l’action bienfai-

SPAS

sante d’une pleurésie soit en rapport avec l’action mécanique de l’épanchement. Reste à savoir si le facteur mécanique joue seul, et s’il joue dans tous les cas.

Il. Rôle d'un facteur humoral. — Si ce facteur existe, et quelle qu’en soit sa nature, il ne peut jouer que s’il y a possibilité de passage de certaines substances de l’épanchement dans les humeurs de l’organisme. Autrement dit, avant d'aller plus loin, le premier problème à résoudre est de savoir si la plèvre a un pouvoir d'absorption à l’état physiologique, comme à l’état pathologique, et quelles en sont ses modalités.

a) La plèvre a un pouvoir d'absorption.

L'anatomie laisse déjà prévoir la facilité de cette absorption. Sappey, Poirier et Cunéo (129) nous apprennent que l’important réseau lymphatique sous-pleural est drainé par des collecteurs qui, pour la plèvre viscérale, ne sont autres que les collecteurs superficiels du poumon. Ceux-ci croisant obliquement la face superficielle des lobes pulmonaires, s’élèvent vers le hile pour se jeter dans les ganglions trachéo-bronchiques ; mais, dans ce trajet, ils communiquent avec les collecteurs profonds intra-pulmonaires qui suivent les ramifications bronchiques, les artères et les veines pulmonaires. Cette communication est assez large pour permettre d'’injecter le système profond en injectant les col-

lecteurs superficiels.

ET: es

La physiologie et les essais thérapeutiques de ces dernières années confirment ce pouvoir d’absorption de la plèvre, déjà rendu vraisemblable par les intimes connexions anatomiques entre la circulation lymphatique. pleurale et la circulation pulmonaire.

Nous allons d’abord étudier l'absorption des gaz, puis de quelques substances injectées dans les plèvres soit à titre expérimental, soit à titre thérapeutique.

Gaz : La faculté d'absorption de la plèvre vis-àvis de l’azote n’est plus à démontrer, car alors si cette absorption n'existait pas, on s’expliquerait mal la nécessité des réinsufflations, au cours du pneumothorax thérapeutique, une fois la poche constituée. Mais ce qui est à rappeler, c'est qu'une plèvre saine absorbe plus de gaz (jusqu’à 100 cme. en 24 heures pour Forlanini) qu’à l’état pathologique. Il est devenu de pratique courante que le pouvoir de résorption de la plèvre va en diminuant à mesure que le pneumothorax devient plus ancien, et ceci, à cause des phénomènes de sclérose pleurale et sous-pleurale, concomitants.

Il faut savoir également que l'azote introduit dans la plèvre ne reste pas à l’état pur. Tobiesen a démontré qu'un gaz injecté dans la plèvre est rapidement mélangé avec de l'acide carbonique venant du poumon et du milieu sanguin. Rist et Sthrohl (139 à 141) ont même montré que la phase de résorption de l'azote injecté est précédée d’une

courte phase d’accroissement des gaz contenus dans la plèvre. Au début, l’acide carbonique pénètre dans les plèvres en plus grande quantité que l’azote n'en sort. Ces auteurs inclinent à penser que ces échanges se feraient par l'intermédiaire des lymphatiques. Enfin, ces passages sont réglés non par des forces de nature inconnue, mais d’après la théorie de la diffusion des gaz, selon les lois de la physique générale

Quoi qu'il en soit, retenons que ces échanges gazeux, peuvent se faire à travers la plèvre dans les deux sens: de la cavité pleurale vers les humeurs

de l'organisme et inversement.

Voyons maintenant le sort de quelques substances injectées dans les plèvres :

Bleu de méthylène : Petiot (120), p. 50, pour se rendre compte de la rapidité d'absorption de la plèvre aux différents stades de sa réaction, injecte dans les plèvres une solution aqueuse de bleu de méthylène et note à quel moment après l'injection, le bleu apparaît dans les urines. Il aboutit aux conclusions suivantes : « Plus la réaction pleurale est récente, plus l’absorption par la plèvre est rapide et plus elle est zmportante. Mais une fois passée, cette première période d'absorption massive, la plèvre résorbe encore pendant très longtemps des petites quantités du liquide étranger qu’elle contient. Par contre, si la réaction de la plèvre est arrêtée, on n’a pas de phase d'absorption rapide, mais au coniraire

R. Lavoine 3

l'élimination lente et très longue du liquide étranger. »

On peut donc prévoir que dans les réactions aiguës, surtout si elles sont précoces, l'absorption sera plus rapide et importante que dans les réactions lentes, surtout si elles sont tardives ; car la pachypleurite qui met vraisemblablement arrêt à l'absorption, aura eu d'autant moins le temps de s'installer.

Huiles : Nous ne referons pas l’historique de la question qui ne rentrerait pas dans le cadre de notre sujet et qui, par ailleurs, se trouve complètement traité dans la thèse de Mile J. Fontaine (71) p. 4.

Rappelons cependant qu'après les essais des auteurs allemands, c'est à MM. L. Binet et Vernes (36 et 37) qu’appartient le travail le plus complet sur l'absorption de l'huile par les plèvres. Sous l’influence des injections huileuses, se développent dans la séreuse de petites villosités, avec un axe conjonctif, provenant du chorion de l’endoplèvre. Les globules gras, résorbés au milieu de la plèvre, se retrouvent dans les capillaires pulmonaires. Comme le dit M. Besançon (33) « il se trouve ainsi démontré expérimentalement ce fait important que l'anatomie nous faisait prévoir, à savoir la possibilité d’injecter pour ainsi dire directement le poumon par des huiles introduites dans la plèvre ».

C’est en se basant sur ces constatations d'ordre expérimental que M. Bezançon (32 et 86) eut l’idée d'injecter de l'huile de foie de morue, comme der-

nière ressource thérapeutique, dans les plèvres de tuberculeux dont le pronostic lui était apparu comme fatal. Ces essais lui permirent les constatations suivantes :

a) La première injection, et la première seule, est suivie d’un choc pleural (douleur très vive au point d'injection, état nauséeux, petitesse du pouls) ;

b) Le goût de l'huile injectée, perçu presque immédiatement par le malade, prouve la facilité de l’absorption huileuse.

Ces symptômes surviennent seulement lors de la première injection de l'huile, gz#and celle-ci est effectuée en plèvre libre. Lors des injections ultérieures, ils ne se produisent plus. En outre, on ne note pas la réaction douloureuse quand la première injection est faite dans une plèvre atteinte de pleurésie avec épanchement. La résorption de l'huile semble alors plus lente qu’en plèvre libre : le goût d'huile de foie de morue apparaît dans la bouche du malade seulement après quelques heures et se prolonge plus longtemps.

Enfin, quand après plusieurs injections huileuses dans une plèvre, on commence à injecter la plèvre opposée, le syndrome douloureux se reproduit avec la même intensité que lors de la première injection de la plèvre tout d’abord traitée.

c) Dans les 48 heures qui suivent l’oléomoruothorax, un épanchement se produit, puis la plèvre,

soumise aux injections huileuses, évolue avec une

tendance très marquée et rapide à la symphyse (°).

Signalons à ce sujet que J. Clerc (53), p. 71, étudiant l'action de l'huile goménolée sur les plèvres de lapins opérés de pneumothorax artificiel, donne une étude anatomo-pathologique des modifications apportées à la structure pleurale- par l'injection d'huile. Ce qu’il y a de plus important à signaler à ce sujet est l’épaississement de la plèvre par de gros dépôts de fibrine qui forment un réseau fibrillaire riche en fibres collagènes.

d) À côté de la réaction locale, il se produit toujours une réaction générale fébrile très nette et se caractérisant par :

1° Une élévation thermique qui commence le lendemain ou le surlendemain de l'injection et atteint de 3805 à A0 et dure 3 à 4 jours. Elle débute assez brusquement et s’abaisse plus progressivement. Cette fièvre est due à une action directe de l'huile de foie de morue sur les foyers tuberculeux pulmonaires.

2e Une augmentation des crachats et parfois légères hémoptysies.

3° De l’amaigrissement.

Jacquelin (86), p. 344, peut alors écrire : « Les réactions locales (augmentation des crachats, par-

1. Cette symphyse rapide décelable même radiologiquement dans une observation au bout de 10 jours, et vraisembiablement plus précoce encore au point de vue anatomo-pathologique, nous semble être une gêne à l’absorption de l'huile et nous explique

pourquoi les réactions cliniques générales et locales diminuent rapidement d'intensité.