B. — PRONOSTIC DE LA FORME ADHÉSIVE

Contrairement aux liquidiennes, elles rapprochent le moignon pulmonaire de la paroi par de nombreuses adhérences tendues entre les plèvres viscérale et pariétale et tendent ainsi à supprimer prématurément la poche gazeuse.

MM. L. Bernard et Baron (10) et leur élève Lowys dans sa thèse (103) ont isolé, du cadre confus des pleurésies du pneumothorax, celles qui ont une tendance invincible aux adhérences et, de là, à la symphyse. En donnant une individualité propre à cette forme adhésive, ils ont éclairé d’un jour nouveau le pronostic des pleurésies du pneumothoïax et évité la confusion dans l’étude de leur évolution.

Il semblait difficile de mettre les pleurésies adhésives dans une classe à part, du fait que, le plus souvent, elles coïncident ou succèdent à un épanchement et semblent ainsi sous la dépendance de la réaction liquidienne. Mais la pleurésie adhésive peut être sèche : elle n’est donc pas déterminée forcément par la présence antérieure de liquide.

Cependant Dumarest, tout en admettant que l'existence d’un épanchement ne soit pas la condition indispensable à l’amorçage d’un processus

symphysaire, trouve qu'il est exceptionnel que ce processus se déclenche chez des malades qui n'ont jamais eu de liquide. Sa conclusion est que, le plus souvent, c’est au.sein du liquide que commence la soudure des feuillets pleuraux. Remarqcons d’ailleurs que L. Bernard et ses élèves ne nient pas la présence de liquide dans la pleurésie adhésive. Ce qu'ils ont misen valeur c'est que, même dans ces cas, la réaction liquidienne est secondaire, perd de son importance et que, seule, la tendance adhésive domine la scène clinique ; les cas les plus purs étant évidemment ceux où la réaction adhésive existe seule. Ce qu’il ne faut pas oublier, et c’est là le point capital de cette différenciation morphologique entre les pleurésies du pneumothorax, c’est que les deux formes cliniques, liquidienne et adhésive, s’individualisent du fait que « leur autonomie procède de la nature des choses et dépend de la réaction même de la plèvre, différente dans les deux cas ». Donc, la réaction pleurale tuberculeuse peut prendre deux allures distinctes, autonomes : soit celle d’une réaction liquidienne, soit celle d’une réaction adhésive. Ces deux processus peuvent coexister et s'intriquer (formes intermédiaires de L. Bernard) etchacun d’eux aura son évolution distincte indépendante de l’autre.

On pourra nous arrêter en nous objectant les travaux de Leuret et Caussimon (99). Ces auteurs ont étudié la résorption par le bas de certaines pleurésies, qui, en disparaissant, font place à une symphyse qui progresse de bas en haut ; le liquide

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jouant un rôle capital dans la formation de cette symphyse. En effet, les flocons fibrineux du liquide se sédimentent et se condensent dans le sinus costodiaphragmatique. Cette fibrine s'organise, tire sur le lobe inférieur, qui petit à petit viendra reprendre contact avec la paroi costale. Il faut dire aussi que pendant ce temps les plèvres s’épaississent et un processus de néoformation vasculaire se développe dans la fibrine sédimentée et ayant entraîné avec elle une grande quantité de globules blancs.

À première vue, il peut donc sembler anormal de distinguer et même d’opposer pleurésie liquidienne et pleurésie adhésive, puisque cette dernière semble sous la dépendance de l’autre. Cependant, nous répondrons, tout d’abord, que l’intéressant travail de Leuret et Caussimon ne rend compte que des cas où la pleurésie a précédé la symphyse (formes intermédiaires de L. Bernard). Si l’accolement des deux plèvres peut se faire à l’aide de la fibrine, cela tient à ce que la sécrétion pleurale s’est modifiée pour devenir « adhésive ». La fibrine, en particulier, y subit une sédimentation, une condensation et une organisation nouvelle. Mais il est bien évident que si cette sécrétion pleurale est devenue adhésive c’est que la plèvre a manifesté sa souffrance d’une manière différente de celle étudiée dans les pleurésies liquidiennes pures.

La réaction ayant été autre dans sa nature et ses résultats, il était donc nécessaire de la distinguer

et de mettre en valeur son autonomie.

R. Lavoine 4

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On pourra nous opposer également les pleurésies sclérogènes de Morelli (111). Elles entrent également dans les formes intermédiaires de L. Bernard. Dans un premier temps, elles sont uniquement liquidiennes, puis la tendance adhésive apparait au point que, dans les observations citées par l’auteur (voir observation XX comme exemple), une symphyse pleurale s’est assez rapidement constituée, arrêtant la continuation des insufflations. Le point intéressant c’est qu’il se produit alors une extension de la prolifération conjonctivo-fibreuse qui pénètre dans le poumon, au cœur même du foyer morbide, en disséquant la masse tuberculeuse. Le fait que la réaction liquidienne précède la sclérose ne suffit pas pour faire admettre qu’elle en soit la cause. Ce que l’on peut dire c’est que la réaction pleurale a été adhésive, non seulement au point de symphyser les plèvres, mais encore de s'étendre au poumon sous-jacent en le sclérosant. Le liquide en lui-même ne semblait pas être sclérogène puisque, dans les cas cités, il ne présentait aucune particularité permettant d'en faire le diagnostic. Tout au plus pourrait-on émettre l'hypothèse que sa résorption lente à travers une plèvre déjà épaissie puisse déterminer une réaction scléreuse dans le parenchyme pulmonaire. Mais, même si on donne au liquide un rôle dans la détermination de la symphyse et de la sclérose, il semble bien que ce liquide, qui n'avait jusqu'ici aucune tendance adhésive, ne le devienne

qu'après avoir été modifié par une sécrétion pleu-

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rale de naturé différente. Il faut dire que cette réaction adhésive est encore assez mal connue dans son mécanisme. Le rôle d’un bloc fibrineux, montré par Leuret et Caussimon faisant l’amorçage de la symphyse dans le sinus costo-diaphragmatique, ne rend pas compte de tous les cas. |

En résumé, tout ce qu’on peut dire actuellement c'est qu'au cours de la cüre par le pneumothorax, avec 6u sans liquide, une réaction adhésive pleurale peut se produire (différente dans sa nature de l’exsudation liquidienne), qui conduit à une symphyse plus ou moins complète. On pourra s’étonner qu’un même endothélium, soumis à une même infection, réagisse de façon différente. Mais le bacille de Koch ne produit-il pas habituellement sur le poumon des lésions fibreuses et caséeuses qui s’intriquent ou se succèdent ?

Nous nous sommes permis d’insister longuement sur la nécessité de distinguer les formes adhésives des liquidiennes parce que nous croyons que cette distinction donne la solution de tout le problème pronostique et thérapeutique de ces pleurésies.

La distinction entre la tendance liquidienne et adhésive étant établie, il nous est possible de commencer l'étude pronostique de cette dernière.

Il est une première question capitale à résoudre :