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IL — Peut-on prévoir, avant la constitution du pneumothorax, la réaction adhésive de la plèvre ?

a) Valeur pronostique de la nature

‘de la lésion pulmonaire.

Bezançon (35) signale que, dans les cas de tuberculose fibreuse, on rencontre souvent des difficultés techniques d'instauration du pneumothorax, du fait d’adhérences pleurales fréquentes, qui retiennent le moignon pulmonaire à la paroi et au diaphragme et qui lui donnent les formes les plus diverses. D'autre part, même décollé, le poumon lorsqu'il est scléreux, est difficilement affaissable.

Lowys dans sa thèse (103) conclut que les pleurésies adhésives sont plus fréquentes au cours des pneumothorax institués pour des lésions à tendance fibreuse (les 30 cas de sa statistique contenaient 20 formes fibreuses). Les tuberculeux fibreux à qui on fait un pneumothorax auraient donc deux chances sur trois de faire de la symphyse.

Nous devons dire que Mouradoff (112), d’après l'étude d’une statistique de Dumarest et d’une personnelle, trouve à égalité le pourcentage de symphyses dans les formes caséeuses et dans celles fibreuses et il incline à croire que c’est l'étendue des lésions, plutôt que sa plus ou moins grande tendance évolutive, qui joue un rôle dans la détermi-

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nation de la fréquence de la symphyse. Dans les formes aiguës, la symphyse est rare, par le seul fait que la survie n’est pas suffisamment longue pour permettre à la réaction adhésive de s'installer, Mouradoff note enfin que l'âge, le sexe et le côté du pneumothorax ne paraissent pas avoir d’influence

sur la fréquence de la symphyse.

b) Valeur pronostique

d'une réaction liquidienne antérieure.

Personne n'avait affirmé que la guérison de toute pleurésie ait pour conséquence inévitable l’organisation d’une symphyse; mais cela semblait implicitement admis de tous depuis Laënnec. Il en découlait logiquement qu'il devenait inutile d'essayer un pneumothorax thérapeutique chez des tuberculeux ayant eu antérieurement une pleurésie. On considérait que le décollement des plèvres n'avait aucune chance d’être réalisé puisque les feuillets pleuraux seraient soudés et l’on se croyait autorisé à l’abstention opératoire. Cette conception était dangereuse, puisqu'elle privait de la meilleure arme thérapeutique que l’on ait à sa disposition et cela sans l'avoir même essayée.

Ameuille et Aris (l)se sont vigoureusement élevés contre cette conception et ont montré que la pleurésie séro-fibrineuse ou purulente n’est pas la cause la plus fréquente d'échec à l'établissement du pneu-

mothorax artificiel. Nous rapportons, dans cet ordre

d'idées, une observation (XV) dans laquelle le pneumothorax avait été abandonné pour épanchement, et où les insufflations purent étre reprises après 7 mois d’arrêt et résorption complète du liquide et de la poche gazeuse. En effet, dans les cas de symphyse, ayant empêché la constitution du pneumothorax, on ne trouve qu’un quart de cas secondaires à un épanchement pleural.

Remarquons ‘qu’il était d'autant plus urgent de montrer le danger de l’abstention opératoire, en cas d'épanchement antérieur, que la tuberculose pulmonaire est fréquente chez les anciens porteurs de pleurésies séro-fibrineuses. Brelet (41) et son élève Limbour (102), étudiant lavenir des pleurétiques, trouvent, en effet, que sur 42 anciens pleurétiques, 6 sont devenus tuberculeux pulmonaires de 2 à 6 ans après la pleurésie ; ce qui fait une proportion de un sur sept.

c) Valeur pronostique de la constatation

de signes de symphyse.

Ces signes ont été particulièrement étudiés par Pehu et Daguet (117). Le diagnostic de la symphyse pleurale s’appuie, en général, sur les trois catégories de symptômes suivants, isolés ou groupés :

Lo L'existence d’antécédents pleuraux.

29 Il faut dire aussi que l’interruption de la collapsothérapie aboutit généralement à l’accolement

des deux feuillets pleuraux et le fait de savoir qu’un

ls (7 Ga

pneumothorax a été abandonné pourrait suffire pour faire porter un diagnostic de symphyse indissociable. Hirschberg (85) a mis en garde contre une telle conception et a montré la nécessité qu’il y avait de toujours essayer de reprendre le traitement. L’observation (XIV) que nous rapportons de cet auteur et la nôtre (XV) en sont des exemples frappants.

30 Des signes fournis par l’exploration physique. Citons, en particulier, la constatation d’une base pleuro-pulmonaire restant mate, avec un murmure vésiculaire diminué parfois même aboli; l’augmentation ou la diminution suivant les cas des vibrations vocales et surtout l’affaissement unilatéral de la base du thorax ;

40 Des signes radiologiques. Ce qui attire d’abord l'attention, c’est l’état du plancher diaphragmatique, qui est plus élevé que normalement avec parfois des différences de niveau de plusieurs centimètres. Les mouvements sont diminués d'amplitude. On note parfois un déplacement en charnière autour d’un point d'attache sur la paroi costale.

On peut constater aussi la diminution de profondeur ou la disparition du sinus costo-diaphragmatique, l’opacité de la base d’un des champs pulmonaires (bien qu'il ait été établi par Ameuille que d'importants épaisissements pleuraux n’atténuent pas la transparence de ceux-ci), et aussi la déviation du médiastin du côté incriminé (bien que cette déviation dépende beaucoup plus de la rétraction pulmonaire que de la symphyse).

Se basant sur ces signes, on portait le diagnostic de symphyse pleurale et l’on croyait inutile et vouée à l'échec toute tentative pour insuffler les plèvres.

C'est alors qu'Ameuille (2), suivi bientôt par d’autres comme Rispal et Escande (135), a nié toute valeur à cés signes et montre qu'il n'existe pas actuellement de signe caractéristique de la liberté pleurale, pas plus, d'autre part, qu’il n'existe de signe pathognomonique de sa soudure. « On doit bien savoir qu’en aucune circonstance aucun médecin n’a le droit de poser ou d’écarter le diagnostic de symphyse pleurale sans avoir essayé au préalable d'insuffler les plèvres ». Chez un malade, présentant des signes de symphyse, on devra donc tenter le décollement et ne plus le priver systématiquement des bénéfices de la méthode. Inversement, lorsqu'on tentera un pneumothorax artificiel sur une plèvre paraissant libre, on fera les plus grandes réserves sur le succès de l'intervention.

Ameuille ne se dissimule d’ailleurs pas à quel point il est désagréable de ne pas avoir de signe pathognomonique de symphyse et réciproquement de ne pouvoir jamais affirmer le succès de l’intervention, même si la plèvre paraît libre. Comme il le dit lui-même (2) « il serait agréable de rénover la séméiologie ancienne sur ce point et d'indiquer quelques phénomènes, un seul au besoin à défaut d’autres, sur lesquels on puisse compter ». Mais il admet que cette insuffisance de la clinique ne

Sue

semble pas extrêmement gênante puisqu'il est toujours facile et peu dangereux de faire une tentative d’insufflation.

Cependant Bernou (27), en 1926, en étudiant la cinématique inter-costale, a essayé d’éclairer d’un Jour nouveau la séméiologie de la symphyse pleurale. Alors que la majorité des auteurs semblait admettre la déficience de la clinique sur cette question, il à rénové en introduisant le signe de l'écartement des espaces intercostaux, mesuré en inspiration et en expiration forcées. Le principe de l'étude de la cinématique intercostale est qu'en cas de symphyse la solidarité du poumon et de la paroi thoracique, l’épaississement plus ou moins important de la séreuse et surtout de la plèvre viscérale, empêchent l'élargissement physiologique inspiratoire des espaces intercostaux. Après un examen en expiration, on fera faire une inspiration forcée avec immobilisation de quelques secondes dans cette position ; s’il y a symphyse, les côtes se déplacent en masse et l’on n’observe que peu d’élargissement dés espaces. La méthode radiographique, en prenant successivement deux films, l’un en inspiration, l’autre en expiration forcée, sera plus précise et plus facile. |

Bernou n’affirme pas sa méthode comme d’une certitude absolue, certitude qui, d’ailleurs, n'existe pas en clinique. Il reconnaît par ailleurs (28) qu'Ameuille et Aris ont eu raison d'’insister sur la

nécessité qu'il y a de tenter toujours le pneumo-

pou

thorax, même en cas de pleurésie antérieure. Mais la clinique n’en arrive pas moins à pronostiquer et de très près les chances de succès. Il ÿ a, en particulier, bien peu de chances de pouvoir réaliser un décollement utile, si la pleurésie a nécessité une ou plusieurs ponctions. Pour ce qui est de la valeur pronostique de l’étude de la cinématique intercostale, les conclusions de Bernou sont qu’elle permet de prévoir s’il est possible de décoller la plèvre au niveau de la grande cavité, largement, sinon en totalité, ou s’il y a une symphyse étendue, sinon totale. Le point de ponction, pour une première insufflation doit être fait, autant que possible, là où l’élasticité des espaces intercostaux montre le jeu le plus ample. Cette méthode appliquée par Bernou (28) à l'étude de la symphyse post- pleurétique, lui a fait admettre qu’elle est beaucoup plus fréquente que ne le voulait Ameuille,

Cardis (48) croit à la valeur de l'étude de la cinématique intercostale ; mais quoique très fidèle, sa recherche lui apparaît comme très délicate. Bernou reconnaît, d’ailleurs lui-même, que chez certains malades il est difficile d'éliminer certaines causes d'erreurs : emphysème, densifications pulmonaires, respiration superficielle, indocilité, incompréhension par le malade de ce qu’on lui demande. Il faut bien savoir, en effet, que la moindre obliquité ou torsion de l'hémithorax peut simuler l’image d’une rétraction des espaces intercostaux et fausse rapi-

dement les résultats, puisque, dans un exemple

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donné par l’auteur, un jeu de 3 mm. correspond à une élasticité intercostale notable.

En résumé, ces réserves étant faites et reconnues par Bernou lui-même, il semble que cette méthode, toute difficile qu’elle soit et demandant un radiolologiste entrainé à ces mesures, atténue les conclusions décevantes d’Ameuille, qui avait soutenu la faillite complète de la clinique sur cette question. La méthode cinématique intercostale de Bernou permet donc de pronostiquer, avec une grande approxiraation, s’il est possible de décoller ou non la plèvre. Mais en pratique, nous avons bien peur que devant une réponse radiologique d’élargissement intercostal inspiratoire nul, on ne suppose le résultat entaché d’erreur, du fait de la difficulté de la méthode et l’on ne se reconnaisse pas le droit de ne pas faire bénéficier le malade d’une tentative de décollement, si minimes que soient les chances de succès.

Un dernier point nous semble à discuter : quelle est la valeur séméiologique des douleurs thoraciques (1) dans le diagnostic des adhérences ?

Voici ce qu'écrivait récemment Mantoux (107) : « L'existence de douleurs thoraciques, dues à la seule existence des adhérences, nous apparaît comme très problématique. Sans doute beaucoup d'anciens

1. Nous ne voulons parler que de celles qui s’accompagnent à l'auscultation au point douloureux d’un foyer de «bruits cortico-pleuraux ». Les autres algies, primitives essentielles, sont

celles pour lesquelles Paraf a récemment vanté les bienfaits des injections de lipiodol à la Soc. Méd. des hop., 26 janvier 1937