Réceptivité de l'urèthre et de l'uterus, blennorrhagie et mariage

Avant d'écrire ces lignes, je dois m'excuser auprès de mes lecteurs de leur présenter ici une étude encore incomplète et peu précise. Le sujet qui nous occupe demande de nombreuses observations suivies pendant plusieurs années; j'accumule actuellement les matériaux qui dans Favenir pourront servir de base à un travail complet, mais je tiens à publier dès maintenant les résultats auxquels m'ont conduit mes premières observations, parce que ces résultats sont déjà suffisamment constants pour qu'il soit logique de supposer qu'un nombre plus grand de documents ne les modifiera guère et parce que, d'autre part, il me semble utile, dans cette question si intéressante des rapports de la blennorrhagie et du mariage, de fixer le plus tôt possible les conditions dans lesquelles nous sommes autorisés à laisser se marier un ancien blennorrhagique.

Les règles sur lesquelles on se base aujourd'hui à cet égard et qui ont été établies par Neisser et Finger (1) et acceptées par Brewer (2), Bazy (3), etc., ne nous semblent pas suffisamment précises et rigoureuses et on peut être exposé, en

(1) FiNQER, Blennon*hoe der Seocualorgane^ 1891, p. 146.

(2) Brewer, Journ. of cutan and gen. urin. diseuses, mars 1891.

(3) Bazy. Progrés m^rf., janvier 1890 et Bull, Méd., 31 mai 1891.

RÉCEPTIVITÉ DE l'uRÈTHRE ET DE l'uTÉI

mformant, à voir survenir chez les conjoints ( lents qu'il eût été peut-être facile d'éviter, ei ant aux données que je vais exposer et qui soi es conditions de réceptivité des voies uro-gén ime et de la femme pour les différentes ii 3biennes.

tte réceptivité me semble un fait extrêmemer et sur lequel on n*a pas jusqu'à ce jour suffiî ,é. Je possède sur ce sujet de nombreux do e tiens à résumer ici.

A. — Réceptivité iiréthrale de Vhomme.

irèthre de Thomme est normalement très pe mx infections : bien que le méat et la fosse na^ t habités par de nombreux microbes, bien que ême soit souvent parcouru par les microbes ( , voie rénale, Furèthre conserve son état de \ stérilité est-elle absolue? est-elle bactériologie ? non évidemment, ce n'est qu'une asepsie clinii dés de culture sont trop délicats pour nous pe récier l'état d'infection de l'urèthre. Un micr( )ar hasard adhérent à la muqueuse du canal, vî baratoire des cultures abondantes, alors qi ible de cultiver dans l'urèthre et que, par sui itait aucun intérêt clinique, rèthre de l'homme normal peut donc être ce Le cliniquement aseptique, si l'on en excepte iilaire et le méat. Cette asepsie est évidemmei istance aux causes d'infection auxquelles il es ment exposé.

te résistance toute spéciale aux infections est r t établie par l'absence des microbes dans les ides du canal, malgré l'infection constante d încore par la rareté des infections primitives ( ar des microbes autres que le gonocoque. Un

sain peut avoir journellement des rapports avec une femme dont l'utérus sécrète en abondaace des mucosités chargées de staphylocoques ou autres microbes pathogènes, et pourtant il ne s'infecte pas. Que de fois n'a-t-on pas cathétérisé des urèthres sains avec des sondes sales sans déterminer aucune infection. Cette résistance des muqueuses saines aux invasions microbiennes a été depuis longtemps établie par les travaux de M. le professeur Guy on et de son école.

Cette résistance n'est évidemment pas absolue : Bockhardt et Wolf (1883) ont signalé uncasd'uréthrite à cocci en chaînettes à la suite d'un cathétérisme pratiqué au moyen d'une sonde imprégnée de streptocoques ; mais cette, sonde a été laissée à demeure, ce qui a momentanément modifié les conditions de vitalité du canal et rendu l'infection possible. Reblaud a bien montré dans son important travail sur les cystites (1892) que la vessie présente normalement la même immunité contre les infections extérieures et qu'elle ne se laisse envahir que sous l'influence d'un traumatisme, d'un accès de rétention ou d'autres conditions spéciales qui modifient son état de nutrition et de vascularisation.

Il en est de môme pour l'urèthre qui, me^lgré sa résistance naturelle aux diverses causes d'infection, se laisse envahir parfois primitivement par des microbes autres que le gonocoque. Cela arrive, par exemple, à la suite d'un cathétérisme septique traumatisant ou répété, à la suite d'excès de coït compliqués d'excès alimentaires. Ces cas sont du reste rares ; on les compte dans la science : Bockhardt (1 883), Aubert (1884), Castex (1887), Legrain, (1888), Rauzier (1888) en ont cité quelques-uns ; j'en ai pour ma part observé trois dans ces deux dernières années.

Dans ces trois cas il s'agissait d'une infection de l'urèthre par des microbes divers, autres que le gonocoque et survenue peu de temps après un coït chez des malades qui n'avaient jamais eu autrefois la blennorrhagie. Ils ont guéri en peu de jours sous l'influence de quelques lavages au sublimé.

A quoi est due cette immunité relative de Turèthre sain pour les infections diverses? Pourquoi les bactéries qui habitent normalement le méat ou qui y sont déposées par des contacts avec des milieux infectés ne pénëtrent-elles ipas plus profondément dans le canal pour y cultiver? Cette question est bien difficile à résoudre ; nous sommes ici en présence d'un fait évident de résistance d'un tissu sain à l'infection ; cette résistance semble plutôt due à l'impossibilité matérielle que les microbes éprouvent à prendre pied sur ce tissu qu'à un phénomène de phagocytose, l'absence totale de leucocytes dans de tels urèthres semblât devoir éloigner cette dernière hypothèse. Un fait qui paraît évident, sans néanmoins être bien explicable, c'est que l'épithélium cylindrique normal de Turèthre semble instituer une barrière à ces infections, tandis que l'épithélium plat de la fosse naviculaire se laisse envahir. Ce phénomène est du reste général. N'est-ce pas en effet exactement ce qui se passe pour les autres orifices cutanés, les orifices glandulaires, par exemple, dont l'entrée est perpétuellement souillée par les microbes et dont le tube excréteur résiste à l'invasion tant qu'un traumatisme n'est pas venu modifier ses conditions de vitalité?

Si l'urèthre est normalement peu réceptif pour les infections diverses, il l'est au contraire beaucoup pour le gonocoque qui doit être considéré comme son principal ennemi, son envahisseur spécifique. Et néanmoins, même à ce point de vue, l'expérience ne nous prouve-t-elle pas qu'un urèthre primitivement sain résiste mieux qu'un autre à l'invasion gonococcique ? Comment expliquer autrement l'immunité apparente contre la chaudepisse des sujets qu'elle n'a jamais visités? La première chaudepisse est évidemment la plus difficile à prendre ; elle nécessite pour se produire un ensemble de circonstances malheureusement assez facile à réaliser : excitation considérable, excès de boissons, coït répété de la part de l'homme, abondance relative des gonocoques présents au moment du coït chez la

femme, c'est-à-dire état relativement aigu de la blennorrhagie chez elle, ou évacuation abondante de gonocoques intraglandulaires sous Tinfluence de l'excitation sexuelle (Verchère, communication orale). Voilà pourquoi les jeunes gens qui n'ont aucune notion du diagnostic de la chaudepisse chez la femme et qui choisissent en général mal leur partenaire sont facilement infectés par la blennorrha^ gie ; mais s'ils ont pu franchir cette période et arriver à cet âge ou Ton devient plus prudent et plus généreux, ils peuvent jusqu'à un certain point l'éviter indéfiniment, parce qu'ils ne rencontrent plus les conditions que j'énumérais plus haut ; ils jouissent alors de leur immunité relative contre les gonocoques rares et peu actifs des blennorrhagies subaiguës ou chroniques des femmes qui savent se tenir propres et qui ont intérêt à ne pas contagionner leurs amants.

Enfin l'invasion gonococcique a lieu et dure plus ou moins longtemps; si elle dure peu, ce qui arrive dans le cas des traitements abortifs réussis ou dans ces cas heureux où, quelle que soit la médication que Ton emploie, le gonocoque disparaît en très peu de temps, l'état anatomique de l'urèthre n'a pas le temps de se modifier beaucoup et il revient bientôt ad integrum; il récupère son immunité aux infections. Si, au contraire, l'invasion gonococcique dure plus longtemps ou si, durant peu, elle se répète à courts intervalles, si enfin l'urèthre est malmené par des traitements mal conduits, la scène change. L'urèthre modifié anatomiquement et physiologiquementne retrouve plus ses propriétés premières : son épithélium cylindrique est transformé en épithélium plat stratifié, soit sur toute son étendue, soit par places; ses glandes, dilatées par obstruction partielle de leurs orifices et dont l'épithélium est lui-même modifié (Finger), sécrètent d'une façon démesurée ; enfin sa muqueuse plus ou moins infiltrée d'éléments embryonnaires a perdu une partie de son élasticité normale ; l'urèthre 9e vide mal, il retient les dernières gouttes de l'urine qui

simple : Fécoulement qu'elles produisent survient peu de temps, douze à vingt-quatre heures, après lecoït contaminant si Tint ection est due à un rapport sexuel ; il est blanc ou blanc jaunâtre, rarement verdâtre ; il est assez abondant pour tacher la chemise ; en un mot, il est absolument identique au pus d'une blennorrhagie subaiguë. Ce serait une illusion que de vouloir le diagnostiquer sans le secours du microscope. L'examen microscopique révèle dans ce pus la pré-, sence de nombreux leucocytes et de quelques cellules épithéliales plates, le tout absolument criblé de microbes divers parmi lesquels une espèce prédomine toujours ; très souvent même on n'y constate qu'une seule espèce à l'état pur. Ces microbes sont dans ce genre d'écoulement aussi nombreux que ceux du vagin des femmes. Si l'on fait uriner le malade dans deux verres, on retrouve la même abondance de microbes dans les filaments. Il est important de faire cette dernière recherche pour se rendre compte de la profondeur à laquelle a pénétré l'infection ; si une fois le méat débarrassé de sa goutte et lavé, on ne retrouve pas de microbes dans les filaments, c'est que l'infection est limitée à cet organe ; si on ne retrouve de microbes que dans le premier, verre, c'est que l'urèthre antérieur seul est infecté ; si enfin on en trouve dans le second, c'est que l'urèthre postérieur et peut-être la vessie sont également infectés. De ces notions il est facile de déduire la nature des lavages que l'on devra employer : lavage du méat, lavage de l'urèthre antérieur seul, lavage des deux urèthres.

Si les divers microbes du vagin des femmes pénètrent facilement ces urèthres réceptifs, à plus forte raison le gonocoque ne les épargnera pas. C'est pourquoi ces malheureux malades récoltent des gonocoques là où un homme primitivement sain n'en prendrait jamais : des femmes en apparence absolument saines et qui ne possèdent plus que de très rares gonocoques presque impossibles à déceler par l'analyse microscopique la plus minutieuse, les infectent presque à coup sûr.

Les deux observations suivantes résument Fhistoire de deux malades intéressants à cet égard.

Observation I. — M..., 30 ans, 1'° blennorrhagie à gonocoques en 1886, durée six semaines, guéiison complète; depuis, presque chaque année se produisit une repoussée d'uréthrite déterminant un écoulement plus ou moins abondant. Chacune de ces poussées durait un temps variable, de quelques jours à plusieurs mois; Texamen bactériologique n'ayant pas été fait, il est impossible de savoir si elles ont été dues à la repuUulation du gonocoque primitif, ou à des réinfections gonococciques ou autres. Elles ont été traitées par les procédés les plus divers. La première de ces poussées qu'il nous a été donné d'observer remonte à 1890, le malade présenta alors un écoulement mucopurulent dans lequel on ne trouva pas de gonocoques, on lui fit sans résultat, 16 instillations, des injections de sulfate de zinc et de résorcine, enfin, de guerre lasse, il cessa tout traitement et au bout de quelques mois la guérison survint en apparence complète, cette poussée d'uréthrite aseptique avait duré un an. La guérison semblait alors parfaite, le malade très soigneux s'observait régulièrement et, suivant ma recommandation, se désinfectait souvent le méat. Il resta pendant environ six mois dans cet état, il n'avait pas la moindre sécrétion anormale, on n'observait même pas de filament dans son urine qui nous servait fréquemment au laboratoire de Necker comme type d'urine normale, quand un jour, en juin 1891, il se présenta à moi avec un écoulement purulent, jaune, abondant; l'examen microscopique me permit de constater que ce pus ne renfermait aucun microbe, l'anamnèse m'apprit que la veille le malade s'était beaucoup fatigué, s'était refroidi et avait souffert des suites d'une mauvaise I digestion. J'étais donc en présence d'une uréthrite d'origine chimique déterminée par le passage d'une urine irritante dans un canal prédisposé à réagir devant la moindre irritation. Quelques jours de traitement antiphlogistique suffirent à guérir totalement ce petit accident. Ce fait est intéressant parce qu'il nous prouve que ce malade, malgré plusieurs mois de santé parfaite, présentait encore des altérations uréthrales suffisantes, pour permettre le développement d'une uréthrite sous l'infiuence d'une irritation chimique qui eût été absolument incapable de produire cet effet sur un urèthre réellement sain. Après cet accident ce malade recouvra pendant dix autres mois un état uréthral en apparence parfait, ni goutte, ni filament; il se croyait totalement guéri et n'eût même pas songé à demander à un médecin l'autorisation de se marier, quand subitement, le 9 avril 1892,

Iil s'aperçut qu'il présentait un écoulement purulent, abondant, jaunâtre. L'examen microscopique l'évéla dans cet écoulement une culture pure de bactérie pyogène (vérifiée par les cultures). La cause de cette infection resta toujours obscure pour moi. Il n'avait pas pratiqué de coït depuis plusieurs jours ; la femme avec laquelle il avait des rapports ne l'a jamais réinfecté depuis. Somme toute, je suis assez

disposé à croire dans ce cas à une infection du méat par la voie aérienne. Cette uréthrite à bactérie pyogène guérit facilement sous

I l'influence de deax lavages au sublimé de 1/20000 à 1/10000 pratiqués dans Turèthre antérieur seul.

Cette observation nous montre un cas absolument pur d'infection secondaire d'un urèthre en apparence sain, mais qui en réalité restait en état de réceptivité depuis la guérison de la longue affection dont il avait souff'ert.

Depuis cette infection le malade s'est toujours bien porté : son urèthre est revenu à l'état normal, mais rien ne prouve qu'il ne fera pas un jour ou l'autre une nouvelle infection secondaire.

Observation IL — B..., 25 ans, i'« blennorrhagie à 17 ans et demi, durée 2 mois et demi, guérison complète; 2« à 22 ans (déc. 1890), Tétat aigu disparut en un mois, mais il persista ensuite une goutte matinale qui fut traitée par 3 séries d'instillations. G*est à la suite de ce traitement, en décembre 1891, que ce malade vint me consulter; je ne lui trouvai qu'une légère humidité du méat constituée par du mucus, des cellules épithéliales et quelques microbes divers. Un unique petit filament récolté dans le premier verre contient quelques leucocytes, dejg cellules épithéliales rondes, mais aucun microbe. Je considérai cet état comme très satisfaisant et je n'hésitai pas à annoncer au malade sa prochaine guérison complète. En effet, au bout de peu de temps (janvier 1892), l'état de l'urèthre et l'aspect de l'urine ne semblent plus rien laisser à désirer ; il reprend donc le coït qu'il avait cessé depuis un an, mais par prudence il s'arme d'un condom. Ces coïts ne lui sont nullement nuisibles et jusqu'en mai 1892 l'état de l'urèthre se maintient parfait. A cette époque il pratique pour la première fois un coït sans condom avec sa maîtresse qui est une femme cliniquement saine ; il revient me voir le lendemain désolé, car il présente une goutte purulente assez abondante et un assez grand nombre de filaments purulents dans son premier verre. L'examen microscopique me montre dans la goutte et les filaments une culture abondante d'une bactérie courte que je n'ai pas cultivée, deux lavages de l'urèthre antérieur au sublimé de 1/20 000 à 1/10000 ont facilement raison de cette infection.

Le malade reprend ses coïts avec sa maîtresse, mais pour éviter de porter le condom, il se désinfecte lui-même soigneusement le méat après chaque coït avec le sublimé à 1 /3 000. Grâce à ces précautions, il passa deux mois sans accident; mais en juin 1892, il oublia une seule fois de se désinfecter le méat après un coït et le lendemain il présentait une deuxième infection secondaire. Il en fit dans les mêmes conditions une troisième en juillet, une quatrième en août.

RÉCEPTIVITÉ DE l'uRÊTHRE ET DE l'uTÉRUS. i3

A cette époque je lui conseille de faire faire à sa maîtresse des lavages vaginaux journaliers avec le sublimé à 1/5000, tout en continuant lui même ses désinfections du méat; il évite ainsi toute infection jusqu'en février 1893. Son urèthre pendant toute cette période conserva un aspect absolument normal. A cette époque, il fît pour la première fois une infidélité à sa maîtresse et pratiqua avec une autre femme un coït oral, il ne se désinfecta pas ensuite et le lendemain il présentait une cinquième infection secondaire déterminée par une petite bactérie courte et grêle que je n'ai pas cultivée.

Cette dernière leçon porta ses fruits, depuis il ne coïte plus qu'avec sa maîtresse, et grâce aux désinfections auxquelles ils se soumettent tous deux, Vétai de son urèthre s'est maintenu parfait.

Cette observation montre avec quelle facilité un urèthre réceptif se laisse envahir par les microbes les plus divers, récoltés dans les milieux les plus différents ; elle montre, comme la précédente, qu'un urèthre en apparence normal, sans sécrétion et sans filaments, peut néanmoins présenter des modifications suffisantes pour créer cet état spécial de réceptivité.

Telle est en quelques mots la description de Tétat de réceptivité des urèthres en apparence. normaùXir Cette forme n'est évidemment pas la plus commune ; daiis l'immense majorité des cas, on rencontre cet état de réceptivité dans des urèthres manifestement malades, plus ou moins sécrétants, présentant en un mot les signes cliniques de l'uréthrite chronique jusques et y compris le rétrécissement. Je n'insiste pas sur ce point, car rien n'est plus commun, plus facile à observer que ces infections secondaires diverses qui envahissent à chaque instant de semblables urèthres, soit à la suite d'un coït, soit à la suite d'une manœuvre chirurgicale malpropre, soit même spontanément.

L'évolution de ces infections secondaires mérite de nous arrêter un instant; elle nous conduira à étudier quelle est la durée probable de l'état de réceptivité de l'urèthre.

Prenons une blennorrhagie au début chez un individu qui n'a encore jamais été atteint et pratiquons sur lui le traitement par les lavages de permanganate de potasse que

je préconise ; en très peu de jours les gonocoqi lement disparu, et, dans les cas heureux, ne plus. Mais on peut constater alors un fait très r( c'est que cet urèthre débarrassé de ses gonocoqi avec une facilité extraordinaire de bactéries coques que le gonocoque ; pendant le traiten entre deux lavages, on voit se produire ces ir condaires. L'urèthre est donc pendant le traîteii manganate, et par le fait même de ce traitemei un état extraordinaire de réceptivité. Cet état ^ IL % I ment dû d'une part à la sécrétion séreus e quihur jjr ^ 'y'tuellement Turèthre et le méat, ce qui constiti U* ^'*Ç lent milieu de culture pour les microbes au gonocoque, et d'autre part à l'action antisepti santé des lavages employés. Je lutte contre cet i du traitement au permanganate en condamna lades à un pansement occlusif constant de leur n toute la durée du traitement. Mais au bout d( jours, quand les malades se voient complètement guéris, ils abandonnent cette précaution et on a bien de la peine à les empêcher de reprendre le coït. S'ils le font sans mon autorisation, et par suite sans précautions spéciales, ils reviennent le lendemain, l'oreille basse, m'annoncer leur faute et sa punition immédiate. En effet, je constate alors une belle goutte jaune, mais je m'empresse de rassurer mon client car cette goutte est dans ce cas le produit d'une infection secondaire et non d'une repuUulation gonococcique. Cet état de réceptivité dure environ deux mois après la guérison d'une chaudepisse récente chez un individu précédemment sain ; je ne défends pas absolument le coït pendant cette période, mais je recommande de le pratiquer en condom, ou sinon, de désinfecter soigneusement le méat immédiatement après le coït avec une solution de sublimé de un millième à un trois millièmes. Malgré ces précautions, plusieurs de mes malades guéris de leurs gonocoques ont présenté dans les deux mois suivants une ou même plusieurs

infections secondaires déterminées par les microbes les plus divers.

- Ces malades étant prévenus d'avance que cet accident peut leur arriver viennent me voir immédiatement, et je les débarrasse toujours très facilement de ces infections avec un ou deux lavages de sublimé de un dix millièmes à un vingt millièmes.

L'état de réceptivité dû aux lavages de permanganate est donc essentiellement passager. Il n'en est pas de même de l'état de réceptivité qui suit les chaudepisses de longue durée, mal traitées ou fréquemment récidivantes; dans ce X3as les conditions qui créent cette réceptivité ne sont plus passagères comme la sécrétion séreuse qui persist e apr ès les l avages Jè'permanganat e, elios sont durables comme lés lésions uréthrales que l'on rencontre dans les cas de blennorrhagies anciennes. Ces lésions sont, nous le savons déjà, la substitution de l'épithélium plat à l'épithélium cylindrique sur une partie plus ou moins étendue de l'urèthre, l'infiltration embryonnaire sous-épithéliale et sous-muqueuse, les troubles vasculaires et sécrétoires de la muqueuse et enfin la perte de l'élasticité uréthrale. Ces troubles anatomiques et physiologiques sont très longs à guérir, l'état de réceptivité uréthrale persiste autant qu'eux, il est impossible de lui assigner une limite, il dure d'autant plus longtemps que les lésions sont plus avancées. Cette durée varie entre quelques mois et plusieurs années ; dans les cas graves, elle demeure définitive.

Il ne faudrait pas croire néanmoins que l'état de réceptivité du canal soit en rapport direct avec l'intensité des lésions uréthrales : des lésions superficielles, de légères modifications épithéliales, un peu d'exagération de la sécrétion glandulaire déterminent souvent une réceptivité beaucoup plus grande que des lésions anciennes et pro-

I fondes du canal. L'état de réceptivité du canal est donc loin d'être synonyme d'uréthrite chronique, il se ren* contre chez des individus en apparence sains et ne se ren-

CCEPTIVITÉ DE l'uRÈTHRE ET DE 1

pas chez de vîeux uréthritiques inci iip de malades atteints d'anciennes c à tout traitement qui s'infectaieii

t de réceptivité est donc un symptô e peut déduire de Texamen du canal en ions secondaires. Il faut, pour portei )T les malades pendant un temps très 1 3ussées; au besoin, si on est pressé, le aant tout traitement antiseptique et te 3 après le coït.

•aitement de cette période de la bleni ieux éléments : le traitement [des }n\ et le traitement de Tétat de récei ne.

'aitement des poussées d'infections $ ?ral simple, si on les prend à leur débu core localisées dans Turèthre antérie j e très facilement à Taide de gran re antérieur au sublimé faible. En gë uatre heures d'intervalle deux ^lavag 5 premier à un vingt millièmes, le se les (solution à l'eau distillée sans al X lavages on voit les microbes repull s jusqu'à désinfection complète, irèthre postérieur et la vessie sont égal lave également à l'aide du lavage se imé à un vingt millièmes, soit au r deux millièmes à un cinq centièm end en effet de réels services en cas d enfin l'infection a envahi les uretèr( iut impossible de l'atteindre, il en ei nvahi les glandes prostatiques eturé Bs séminales ; c'est dans ce cas que 1' ns secondaires indéfiniment récidivai traitement. Il ne nous reste alors d'à

RÉCEPTIVITÉ DE l'uRÈTHRE ET T)E l'uTÉRUS. 47

que de laver antiseptiquement toutes les parties que nous pouvons atteindre, pour bloquer les microbes qui sont hors de notre portée et attendre Tépuisement spontané de leurs cultures. On n'oubliera pas naturellement le traitement médical des régions infectées.

Une fois la désinfection obtenue, il s'agit de la maintenir, car il est évident que des réinfections successives de Turèthre ne font qu'aggraver les lésions existantes et prolonger ainsi l'état de réceptivité.

Le meilleur moyen pour arriver à ce but est de recom>mander à ces malades de se désinfecter très soigneusemen t leur méat le plus souvent possi ^l^ Tk Hmvftnf ff^îr e tous les jours la toilette de cet orifice, et exagérer encore ces soin s de propreté après les coïts . Le sublimé de un millième à un trois millièmes donne de très bons résultats dans ce cas, on l'emploiera en lavages à l'aide d'un tampon d'ouate hydrophile. On peut pendant une minute laisser s <^jnnr^ftr nnfl goutte de ces solutions dans le méat entr'ouver t. Les coïts étant la cause printîipale de ces réinfections doivent être f suivis de soins encore plus rigoureux ; dans les cas graves j il sera bon de ne les laisser pratiquer qu en condom ou I d'exiger la désinfection régulière de la femme avec une so- Vlution de sublimé à un cinq millièmes.

^- ^ p Le traitement des causes mAm^s dp. VMa\ rjf^ réceptivité 1 n'est autre que celui de l'uréthrite aseptique : lavages au I nitrate d'argent, instillations, dilatation, traitement endoscopique en cas de besoin, hygiène générale et locale. Ce traitement est forcément très long, il faut l'interrompre, de temps en temps, de longs repos de traitement, car il est fréquent de voir survenir pendant un repos une guérison ou une amélioration qu'on avait inutilement cherchée pendant de longs mois de traitement.

RJÈCEPTIVITÉ DE l'iJRÊTHRE ET DE l'uTÉRUS. 19

chaudepisse à sa femme et qu'elle était traitée pour cette affection par son médecin habituel. Je demandai à pratiquer un examen microscopique des sécrétions de cette femme, et je constatai chez elle, dans un écoulement utérin purulent très abondant, une bactérie en culture prédominante qui me sembla optiquement être la même que celle de son mari. Les cultures n'ont pas été faites, l'absence absolue des gonocoques chez cette femme était évidente, l'état aigu dans lequel elle se trouvait aurait rendu leur découverte très facile, s'il^ avaient existé.

Ce fait me semble un exemple indiscutable de contagion d'un utérus primitivement sain par un microbe d'infection secondaire du mari.

Observation IV. — Famille H...'; H..., a eu deux chaudepisses, la seconde s'est prolongée pendant les deux dernières années qui ont précédé son mariage.

II me consulte en avril 4892, je constate une uréthrite totale très torpide déterminant un écoulement muco-purulent peu abondant et des filaments dans les deux verres. L'examen microscopique révèle dans ces sécrétions des leucocytes et des cellules épithéliales en proportion égale et de plus un très grand nombre de microbes répondant probablement à trois espèces, dont une prédominante à forme bactérienne. Absence absolue de gonocoques. Le malade m'annonce son intention de se marier le mois suivant, je m'y oppose formellement. 11 m'avertit qu'il lui est impossible de suivre mon conseil et il me demande ce qu'il doit faire pour éviter les accidents. J'ai le tort d'accepter cette combinaison et je lui demande au moins avant son mariage un mois de traitement antiseptique de son urèthre Au bout de quelques lavages de sublimé l'état aseptique était obtenu, ce malade repartit en province où il habitait, et m'envoya plusieurs fois par semaine une préparation de sa goutte matinale. Ces examens, pratiqués pendant environ un mois, ne me révélèrent plus jamais la présence d'un microbe.

11 se maria en mai 1892, désinfecté il est vrai, mais en plein état de réceptivité. Grâce aux précautions que je lui avais indiquées, lavages du méat au sublimé, injections antiseptiques journalières pour sa femme, il ne se passa rien d'anormal jusqu'en janvier 1893; I mais à cette époque, cette femme contractait une métrite aiguë avec écoulement sero-purulent excessivement abondant « comme si elle avait ses règles », Cet écoulement à l'examen me montra une culture pure d'une intensité extraordinaire d'une toute petite bactérie courte. Je recherchai cette même bactérie chez le mari, mais aussitôt après cet accident, il s'était fait faire par son médecin d'abondants lavages au sublimé, si bien que je le retrouvai de nouveau à l'état aseptique. Je n'ai pu surprendre chez lui Tinfection secondaire qui

DE l'dRÊTHRE et de l'cTÉRUS.

Cette malheureuse a été traitée depuis jusqu'à a fait une poussée salpingienne ou périsaldésinfectée aujourd'hui, mais j'envisage pour ais œil, car, malgré les précautions que je leur ids d'un jour à l'autre à voir survenir chez eux qui aujourd'hui peut aussi bien partir de la

' semble également probant ; Texistence v^es d'un utérus sain par un microbe me me semble, d'après ces observations,

}ue la femme saine ne jouisse pas visdiverses, autre que Tinfection gonococimmunité que Thomme sain ?

lu ment sain peut sans danger coïter la ctée du monde, à condition qu'elle n'ait Pourquoi une femme saine ne peut-elle jguliers avec un homme infecté, même ns s'infecter elle-même ? Cette infériorité i vis du nôtre tient pour moi à ce qu'il se le, à la suite de ses périodes menstruelles, de réceptivité très analogue à celui qui )mme à la suite d'une longue infection sécrétions séro-muqueuses abondantes, [jui suivent immédiatement les règles sellent terrain de cultures pour les nent un véritable drain très infectable ter l'utérus avec le vagin ; la congestion les modifications de sa muqueuse sous ►ussée sanguine modifient en outre le térin et font perdre à la muqueuse utéu'elle sait d'ordinaire opposer aux inva-

>ns anatomô-physiologiques ne sont pas 3 perdre à l'utérus son immunité, celles >rès l'accouchement suffisent alors plei-

nement à permettre Tinfection de l'utérus des femmes qui ont pu jusque-là échapper fections que leur offraient leurs époux, s ment infecter au moment de leurs couches métrites, ces salpingites, etc., postpuerp^ mises pendant si longtemps à l'actif des in raies et que depuis, on a, par réaction, bee vent attribuées à l'infection gonococcique.

Pour être complet il nous faut exposer e l'état de réceptivité de la femme pour le gc les infections secondaires à l'invasion gon

Al'égard du gonocoque la femme, diffère ce microbe n'épargne pas plus les muqu que les muqueuses masculines. Néanmoins, tion gonococcique des femmes soit évidem ment facile, le gonocoque semble cultiver i chez elle que chez l'homme. On rencontre ( vent chez la femme que chez l'homme cei torpides d'emblée qui peuvent presque pass la malade et même de son médecin. Enfin elle une chose qui est bien rare chez Thoi gonococcique localisée d'un seul point sa rinfection aux points voisins, on voit so l'infection gonococcique localisée à l'utéru àl'urèthre, sans que les gonocoques puisse sur les autres points de la muqueuse voisi chaudepisses utéro-vagino-vulvaires se ren dans les basses classes qui ne se soignent qui ont plus de soin de leur corps jouisse de blennorrhagies beaucoup plus discrètes " Comme l'homme, les femmes font co l'infection gonococcique ou consécutivem infections secondaires qui cultivent chez coup de facilité ; celles-ci ne sont môme pi étrangères à la disparition spontanée des meurent étouffés par leur déveloj)pemei

semble s'ajouter chez la femme à l'épuisement spontané de la culture qui s'observe chez l'homme.

Je crois avoir ainsi démontré cpie, dans bien des cas, on a accusé à tort le gonocoque d'être la cause des accidents infectieux des femmes contaminées par leur mari (4). Ces diagnostics ont été faits sans examens microscopiques; ceux qui ont été examinés bactériologiquement l'ont été surtout dans la clientèle hospitalière ou des causes constantes de réinfection gonococcique compliquent la question et rendent méconnaissables les infections primitives des femmes par des microbes divers, autres que le gonocoque. L'étude de cette question ne peut guère être faite que dans la clientèle aisée.

r Quels sont ces microbes secondaires chez l'homm e, sou*- * ] vent primitifs chez la femme dont nous avons si longuement parlé, sans les nommer? J avoue franchement que je ne les connais pas. Je puis affirmer que ce ne sont pas des gonocoques, mais je ne puis rien dire de plus à leur égard; leur étude est encore à faire.