LETTRE QUATRIÈME

dbcès enkystés.

Dans les dernières observations de la Lettre précédente , vous avez vu les premiers rudimens d'un kyste s'organiser autour du pus, nous allons continuer l'histoire des abcès enkystés en partant du point où nous nous sommes arrêtés. Mais vous ne devez pas vous attendre à trouver entre les faits que vous allez lire la même ressemblance qu'entre ceux qui font le sujet des trois premières Lettres.

Un abcès enkysté peut être le résultat d'une inflammation aiguë , ou . ce qui est le plus ordinaire , d'une inflammation obscure, tout-à-fait chronique;

(6) et c'est surtout dans les affections cérébrales que la marche rapide ou lente de la maladie apporte les plus grandes modifications dans le développement des symptômes. Les affections aiguës ont d'ailleurs une marche plus constante , des caractères plus tranchés que les chroniques. Dans les premières, l'intensité de la maladie fait disparaître les différences des âges, des sexes et des tempéramens \ elle domine les complications qui pourraient entraver son cours ou obscurcir ses symptômes. Il n'en est pas de même des affections chroniques : elles portent pour ainsi dire l'empreinte de chaque individu; très-rarement elles existent seules, et souvent elles sont produites par d'autres. Celles du cerveau , par exemple, se compliquent souvent de méningites chroniques, et finissent encore plus souvent par une encéphalite aiguë : elles sont quelquefois produites par une carie des os du crâne , et en particulier par la carie du temporal , par des corps étrangers , etc. Telles sont les causes qui feront varier les symptômes, exigeront des faits nombreux , des explications fréquentes, et rendront cette Lettre moins uniforme, moins homogène que les autres : c'est une chose fâcheuse , j'en conviens, mais je n'ai pas prétendu faire plier l'observation à la théorie ; je n'ai pas entrepris de créer un système simple , une classification nosologique facile ; je me suis contenté de rapprocher les cas analogues, de les comparer entre eux, et d'en tirer des conséquences. Cette marche est plus

(7) lente , mais elle est plus sûre. Nous continuerons à la suivre en passant toujours des inflammations les plus aiguës aux plus chroniques.

Je commencerai par une observation remarquable, qui m'a été communiquée par mon ami le docteur Breschet, chef des travaux anatomiques de l'Ecole de médecine de Paris.

Symptômes d'anévrisme du cœur , crampes dans les membres du côté gauche , gêne dans les mouvemens , paralysie complète , mouvemens convulsifs des membres paralysés revenant par accès. Mort le treizième jour. — altérations organiques du cœur, abcès enkystés commençant dans l'hémisphère droit du cerveau, ramollissement avec injection sanguine de la substance cérébrale environnante.

Vilain ( Marie-Gabrielle ), dès sa plus tendre enfance, a présenté quelque chose d'insolite dans la physionomie. Aussitôt qu'elle se livrait à un exercice un peu pénible, sa figure se colorait d'un rouge violacé; sa respiration était habituellement gênée, surtout lorsqu'elle montait un escalier. A 47 ans> elle cessa d'être réglée, et commença à se plaindre de palpitations accompagnées d'une douleur aiguë dans la région précordiale. Elle s'arrêtait souvent pour sentir battre son cœur, et disait alors qu'elle mourrait bientôt ; enfin , ses lèvres et sa figure devinrent tellement bleuâtres , même quand elle ne mar rhait qu'à pas lents , qu'elle n'osait pas se montrer

(3 ) dans les rues; elle était sujette à de fortes hémorragies nasales, dont une surtout fut très-effrayante par son abondance et sa durée. Elle éprouvait souvent des crampes dans les membres. Sa constitution fut toujours assez faible, sa taille prit peu de développement ; elle resta fille , et mena toujours une vie régulière.

Le i". juillet 1821, vers mjdi ( âgée alors de 57 ans), elle se plaignit à sa sœur d'une espèce de crampe qu'elle éprouvait dans la main et le pied gauches. Bientôt elle s'aperçut d'une grande gène dans les mouvemens de ces deux membres-, enfin quelque temps après, elle perdit entièrement le mouvement et le sentiment dans tout ce côté du corps-, cependant elle conserva toute sa raison et même l'usage de la parole.

Le 3e. jour de sa maladie, elle entra à l'hôpital Cochin , et présenta les symptômes suivans : face animée , d'un rouge violacé ; yeux saillans et brillans ; lèvres bleuâtres; respiration gênée au point d'exiger une position presque verticale du tronc; pouls petit, facile à déprimer au bras gauche, mais dur et assez fort au bras droit; perte complète du sentiment et du mouvement dans les membres du côté gauche (infusion d'arnica, potion éthérée). Pendant la nuit, les membres paralysés furent tout-à-coup affectés de convulsions : ces mouvemens spasmodiques pouvaient être comparés à ceux que détermine la noix vomique; ils étaient accompagnés d'une gène

(9) plus grande dans la respiration : la faee était plu* animée, les yeux plus brillans-, les lèvres, qui auparavant étaient bleuâtres, présentaient alors une teinte couleur de rose; les battemens du cœur étaient tumultueux. En appliquant la main sur la région précordiale, on sentait une espèce de frémissement semblable à celui que fait éprouver un corps élastique qu'on fait vibrer fortement (i 5 sangsues à l'anus, potion avec la teinture de digitale). Tous ces symptômes se calmèrent bientôt, et quand le jour vint ils étaient à peine sensibles. Pendant cet accès, la malade ne perdit pas connaissance.

Le 4, a la visite, M. Bertin (depuis professeur à l'Ecole de médecine de Paris) fit pratiquer une saignée du bras , et continua l'emploi de la digitale • le reste de la journée fut assez calme.

Du 5 juillet jusqu'au 12, la malade a éprouvé plusieurs accès semblables aux premiers, à cela près que les symptômes étaient moins intense; et duraient moins long-temps \ mais le 12, vers midi , elle perdit tout-à-coup connaissance , la face devint trèsanimée ; les yeux , extrêmement saillans et brillans, furent agités de mouvemens convulsifs accompagnés de dilatation de la pupille; la respiration s'embarrassa de plus en plus, et la paralysie s'étendit à toutes les parties du corps. En même temps les battemens du cœur et des artères carotides étaient devenus plus forts et plus fréquens. A l'instant même de cet accès , on pratiqua une saignée du bras, à la

( «o ) suite de laquelle la malade recouvra quelque mouvement dans le bras droit : elle semblait même comprendre ce qu'on lui disait, Mais cette amélioration ne dura qu'un instant, les symptômes s'aggravèrent de plus en plus, et la mort survint le lendemain, vers midi , i3e. jour de la maladie.

L'ouverture du cadavre fut faite par MM. Bertin etBrescbet. On trouva : i°. dans la partie antérieure de l'hémisphère droit du cerveau un foyer purulent de la capacité d'un œuf de poule , contenant environ trois onces d'un pus jaune-verdâtre , bien lié et semblable à celui d'un abcès phlegmoneux; seulement il était renfermé dans un véritable kyste, formé par une membrane molle , et cependant assez résistante pour pouvoir être disséquée dans une certaine étendue sans se rompre. Par la face externe , elle était unie à la substance cérébrale, mais l'examen le plus scrupuleux, à l'aide d'une forte loupe , ne put faire distinguer aucun vaisseau allant du cerveau à celte nouvelle membrane, bien qu'elle présentât çà et là des stries ramifiées à la manière des vaisseaux. MM. Bertin et Breschet les regardèrent comme des ramifications vasculaires, quoiqu'ils n'aient pu réussir à les injecter. Une portion de cerveau, accompagnée du kyste , fut mise en macération dans de l'eau. La substance cérébrale s'est putréfiée très-promptemenf, la membrane avait encore conservé son apparence lorsque le cerveau était déjà dissous.

La substance cérébrale, en contact avec la face extérieure de ce kyste, était d'un rouge foncé, et cette teinte allait insensiblement en diminuant d'intensité-, mais dans les parties moins uniformément colorées et d'une teinte moins foncée, on distinguait des points d'un rouge sombre très-rapprochés, qui donnaient aux tranches du cerveau l'aspect sablé de certains granits ou porphyres rouges. Plus loin, la substance cérébrale était jaunâtre; enfin elle reprenait sa couleur naturelle. Dans toutes ces parties la substance cérébrale avait moins de consistance que dans le reste du cerveau : tout le système capillaire veineux et artériel encéphalique était gorgé de sang. Sous la méningine on remarquait une matière couenneuse ou albumineuse répandue çà et là, et d'une consistance assez grande dans quelques points.

Le cœur avait un volume énorme, il pesait 3^5 grammes (12 onces), tandis que celui d'une autre femme, examiné comparativement, ne pesait que 120 grammes ( 4 onces ). L'oreillette droite était trèsdéveloppée , et contenait plusieurs onces de sang; la fosse ovalaire était très-profonde; une ouverture, résultant du défaut d'oblitération du trou de Botal, de quatre lignes environ de diamètre, existait dans son fond, et établissait une communication entre les deux oreillettes. On voyait dans les deux cavités les vestiges des valvules qui, dans des sujets bien constitués, ferment le trou de Botal. L'orifice de

communication entre la cavité de l'oreillette droit*' et celle du ventricule du même côté était étroite; la capacité de ce ventricule était à peu près celle d'un œuf de pigeon, et ne devait par conséquent recevoir que quelques gros de sang. Les parois de ce ventricule avaient une épaisseur qui variait de onze à seize lignes-, les valvules étaient petites, mais leurs cordes étaient fortes et d'apparence charnue. L'artère pulmonaire offrait à son ouverture de communication avec le ventricule droit une cloison horizontale, convexe du côté de la cavité artérielle, concave du côté de la cavité ventriculaire , percée à son centre d'une ouverture de deux lignes et demie de diamètre parfaitement circulaire. Elle offrait sur sa convexité trois petits replis ou rides, maison ne voyait ni sur sa face supérieure ni sur l'inférieure aucune trace de séparation de cette cloison en trois valvules. Au-dessus de cette cloison, l'artère pulmonaire ne présentait rien de particulier.

L'oreillette gauche , de grandeur à peu près ordinaire, présentait l'orifice du trou de Botal décrit cidessus.

Le ventricule gauche, dont la capacité était plus grande qu'à l'ordinaire, avait aussi des parois plus épaisses. L'aorte présentait ça et là des plaques osseuses et cartilagineuses.

Le canal artériel était petit et entièrement oblitéré.

§ I. Quoique plusieurs circonstances de cette observation n'aient pas de rapport direct avec le

sujet qui nous occupe, elles présentent trop d'intérêt pour que nous ne les examinions pas avec quelque détail.

L'espèce de diaphragme troué à son centre, qui remplaçait les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, était probablement un vice organique congénital , puisqu'on ne trouva aucune trace de séparation de cette cloison en tj*ois parties , puisque cette femme, dès sa plus tendre enfance, avait présenté (juelque chose d!insolite dans la physionomie , puis qu enfin le trou de Botai ne s'était pas oblitéré.

L'obstacle que cette membrane opposait au passage du sang du ventricule droit dans l'artère pulmonaire devait en faire refluer une partie dans l'oreille droite à chaque contraction du cœur, et empêcher ainsi le dégorgement complet des veinescaves supérieure et inférieure. Il a dû en résulter immédiatement une stase de sang noir dans le système veineux, semblable à celle qui arrive consécutivement dans les anévrismes du coeur produits par un rétrécissement de l'orifice ventriculoaortique. D'un autre côté, ce même sang rapporté par les veines, ne pouvant s'écouler en totalité par l'artère pulmonaire, a continué, comme avant la naissance, à passer de l'oreillette droite dans la gauche par le trou de Botal, et à se mêler avec le sang rouge rapporté par les veines pulmonaires. Ce mélange produit , comme vous le savez, une coloration particulière de la peau, qui a

fait donner à cette affection le nom de cyanose ou maladie bleue.

Ainsi celte espèce de diaphragme placé à l'ouverture de l'artère pulmonaire a produit la stase du sang noir dans le système veineux et son mélange avec le sang rouge , et ces deux phénomènes secondaires ont été causes, à leur tour, de la coloration violacée de la face, ainsi que de la faiblesse de la constitution, du peu de développement qu'a pris le corps , et de la gêne habituelle de la respiration.

Ce même obstacle à la circulation explique aussi l'augmentation d'épaisseur des parois du ventricule droit, et la diminution de sa cavité. La résistance continuelle qu'il était obligé de surmonter pour pousser le sang dans l'artère pulmonaire à travers cette ouverture étroite, en augmentant son action, a activé sa nutrition. C'est encore à l'étroitesse de cette ouverture qu'il 'faut attribuer le frémissement particulier qu'éprouvait la main appliquée sur la région précordiale.

§ II. Le ventricule gauche recevait par le trou de Botai une partie du sang déposé dans l'oreillette droite,- cette addition a pu augmenter ses fonctions, et par suite contribuer à son développement. Cependant vous remarquerez que la partie du sang veineux qui passait directement dans le ventricule gauche, ne se rendant pas au poumon, les veines pulmonaires devaient en rapporter d'autant moins

( >5) à ce même ventricule gauche, en sorte qu'il devait y avoir compensation. Mais en supposant que cette circonstance ait contribué au développement du ventricule gauche, l'altération des parois de l'aorte y a certainement eu beaucoup plus de part. L'ossification des gros troncs artériels est la cause ordinaire des anévrismes qui ne sont pas dus à un rétrécissement de l'orifice ventriculo-aortique. Ce qu'il y a de certain , c'est qu'il n'existait entre le cœur et les artères carotides aucun obstacle mécanique au passage du sang. Ainsi cette femme, malgré la coloration violacée des lèvres et de la face, était dans le cas de celles qui avaient une hypersarcose du cœur sans rétrécissement (voy. L. Ire, nos 12 et i3), et l'épaississement des parois du ventricule gauche a dû influer sur le développement de l'affection cérébrale à laquelle elle a succombé. {Voyez, T. Ier., la note de la page 44- ) C'est ce que prouvent les fréquentes et copieuses hémorragies nasales auxquelles elle était sujette, ainsi que les accès de crampes qu'elle éprouvait souvent dans les membres. Ces accidens ne peuvent être attribués qu'à des congestions sanguines vers la tête, favorisées par cet excès de force des parois du ventricule gauche. C'est par des crampes dans la main et le pied gauches qu'ont commencé les premiers symptômes de l'inflammation de l'hémisphère droit du cerveau.

§ III. L'altération des paroi s de l'aorte nous permet encore d'expliquer pourquoi le pouls était

( '6 ) petit cl facile à déprimer à l'un des bras, tandis qu'il était dur et assez fort à l'autre. Lorsque des plaques osseuses ou cartilagineuses sont développées dans l'épaisseur de l'aorte, il n'est pas rare de voir l'orifice des artères qui en naissent déformé et rétréci: ces plaques d'ailleurs s'étendent plus ou moins sur les autres artères d'un gros calibre. Je pourrais en citer de nombreux exemples } mais pour ne pas sortir de notre sujet, je me contenterai de vous rappeler l'observation treizième de la Lettre Ir% qui a sous tous les rapports la plus grande ressemblance avec celle-ci. Chez cette femme, le pouls était trèsfaible; les battemens du cœur, au contraire, avaient beaucoup de force et d'étendue : V orifice des artères sous-clavières était en partie osseux, déprimé et rétréci. Il est probable que chez celle qui fait le sujet de l'observation de M. Breschet la faiblesse du pouls du bras gauche dépendait de quelque altération analogue.

§ IV. Sa paralysie du côté gauche du corps a été précédée de contractions spasmodiques dans la main et dans le pied -, c'est du moins ce qu'il faut , je crois , entendre par crampes j elle a commencé par une gène dans le mouvement, et a suivi dans son développement une marche lente et graduée ; enfin la sensibilité s'est éteinte. Les membres paralysés ont été le siège de mouvemens spasmodiques semblables à ceux que détermine la noix vomique , dont les accès diminuèrent d'intensité et de durée ,

( '7 ) vt finirent par n'affecter que les yeux. Enfin dans les derniers de ces accès, la malade perdit connaissance, et la paralysie s'étendit à l'autre moitié du corps. Ainsi les symptômes de maladie du cœur, quoique très-graves, n'ont point empêché ceux d'inflammation cérébrale de suivre leur marche ordinaire et de présenter leurs caractères distinctifs les plus tranchés, car il serait difficile d'en donner une description plus exacte que le résumé cidessus.

§ V. D'un autre côté, les symptômes d'inflammation du cerveau n'ont pas modifié d'une manière sensible ceux de l'affection du cœur. Il est même remarquable que, dans les accès de convulsions, où la respiration était plus gênée, la circulation plus embarrassée, la face, au lieu d'être plus violacée, prenait une teinte rosée. Nous avons déjà remarqué ce changement de coloration au moment des accès chex cette malade du n°. i3 ( Lettre Ire. ) , que j'ai si sou- Aent comparée à celle-ci. Ce changement mérite d'être noté, en ce qu'il nous permet de distinguer chez le même individu la coloration de la face, produite par la stase du sang noir dans le système capillaire, par suite d'un obstacle mécanique à la circulation veineuse, d'avec celle qui résulte de la présence du sang rouge dans les mêmes vaisseaux , par suite d'une congestion active, toute vitale.

Lorsque les convulsions sont intermittentes, cette injection du système capillaire de la face , qui re- T. IL a

( i3 ) présenté à L'extérieur la fluxion qui s'opère alors vers le cerveau, coïncide toujours avec l'apparition de l'accès.

Dans tous les cas où nous avons vu les affections cérébrales influer snr les symptômes des autres maladies concomitantes, et même sur les fonctions de la vessie, de l'estomac, etc. , ces phénomènes consistaient dans une modification de la sensibilité ou de la contractilité, étaient par conséquent sous l'influence du système nerveux, sous la dépendance du cerveau. Mais le vice organique du cœur agissait d'une manière mécanique , constante, inévitable; il ne pouvait donc recevoir aucune influence des modifications survenues dans les fonctions du système nerveux.

§ VI. Je vous ai fait remarquer ( voy . le § VII , pag. 43 1 et suiv. ) que, dans presque tous les cas d'inflammation cérébrale, la paralysie, bornée d'abord à un seul côté , s'étendait ensuite à tous les deux , et que les malades perdaient connaissance et tombaient dans un état comateux. J'ai attribué ces symptômes à la compression de l'hémisphère sain par l'hémisphère enflammé, tuméfié. Notre malade, dans le dernier accès de convulsions, perdit connaissance, et la paralysie s'étendit au côté sain. Une saignée rappela le mouvement dans les membres de ce côté, et la malade sembla comprendre ce qu'on lui disait. Est-il rien de plus clair et de plus concluant ?

§ VII. Les altérations trouvées dans le cerveau ont été examinées et décrites avec un soin qui ne laisse rien à désirer -, c'e-^t , pour ainsi dire , la nature prise sur le fait, au moment où elle organisait une barrière entre le pus rassemblé en foyer et îa substance cérébrale qui avait résisté à la suppuration. Ces premiers élémens d'un kyste ressemblent à ceux dont vous avez lu la description dans les dernières observations de la Lettre précédente, ainsi je ne m'y arrêterai pas.

§ VIII. Quoique la malade ait succombé, le traitement a été très-rationnel; les effets immédiats de la saignée ont été momentanément utiles*, mais vous concevez que rien ne pouvait amener la guérison.

J'espère que vous me pardonnerez de m'être arrêté si long-temps à cette observation , en faveur de l'intérêt qu'elle présente par elle-même et par l'exactitude des détails qu'elle contient. Un seul fait bien observé est plus utile que cent qui sont tronqués , ou qui ont été recueillis avec prévention ou légèreté.

Au moment où l'on imprimait cette feuille, M. le docteur Andral fds (i) a eu la bonté de me communiquer l'observation suivante, que je m'empresse de faire entrer ici, comme dans la place qui semblait lui être destinée. Je suis d'autant plus reconnaissant envers l'auteur, que je ne le connais encore que par sa

(i) Aujourd'hui professeur.

( s» ) réputation d'observateur plein d'exactitude et de perspicacité.

Céphalalgie à droite , symptômes spasmodiques et paralysie progressive à gauche ; délire , symptômes spasmodiques à droite. — Abcès enkystés dans l'hémisphère droit , méningite surtout a gauche.

Un homme, âgé de 27 ans, charpentier, récemment traité à l'hôpital des Vénériens pour des chancres, ressentait depuis quelque temps, dans tout le côté droit de la tête, une sorte de pesanteur, plutôt qu'une véritable douleur, à laquelle il avait à peine fait attention.

Le 18 décembre 1821 , après avoir travaillé toute la journée comme de coutume , il éprouva dans le membre thoracique gauche un tremblement assez fort -, la main surtout était agitée par des mouvemens continuels de flexion et d'extension. Bientôt il se plaignit de tintemens d'oreille, d'éblouissemens, et perdit entièrement connaissance. Cet état dura une partie de la nuit.

Le lendemain 19, retour des fonctions sensoriales et intellectuelles; continuation des mouvemens de la main gauche; de temps en temps flexion permanente et comme tétanique de l'avant -bras sur le bras } intégrité des fonctions des membres abdominaux et du membre thoracique droit.

Le 20 , cessation complète des mouvemens spas-

modiques; gène dans les mouvemens du bras, de lavant-bras et de la main du coté gauche $ sensation de faiblesse , d'engourdissement et de froid dans ces parties.

Le 21 , persistance de ce commencement de paralysie. Le soir, entrée du malade à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Louis, n° 86.

Le 22 matin, face pâle, intégrité des fonctions intellectuelles et sensoriales -, conservation de la myotilité et de la sensibilité dans les deux membres abdominaux et le membre thoracique droit ; flexion de la main gauche sur le poignet , due plutôt à la paralysie des extenseurs qu'à la contraction des fléchisseurs ; impossibilité de rien serrer avec cette main , qui paraît froide et engourdie ; mouvement del1 avantbras gauche faible et exigeant beaucoup d'efforts pour porter la main à la tête -, muscles de la face et de la langue dans l'état naturel ; douleur assez forte dans toute la partie droite de la tète, s'exaspérant par intervalles sans augmenter ni diminuer par la pression ; pouls lent et faible ; peau sans chaleur; fonctions digestives intactes; l'état du malade paraît avoir beaucoup d'analogie avec celui que présentent les individus dont la paralysie reconnaît pour cause les émanations de plomb. ( Limon, tartar. 4 pil. de Bontius, pédiluves sinapisés, frict. sur le membre paralysé avec Uniment, vol. camphré, trois crèmes de riz, deux bouillons. )

Jusqu'au 25 , même état , même traitement. Le 26, face rouge , céphalalgie plus forte que jamais. ( Douze sangsues à la partie droite du cou, apozème purgatif, infusions de Heurs d'arnica, deux tasses. )

Le 27 , persistance de la céphalalgie, abolition des mouvemens de l'avant-bras gauche et diminution de ceux du bras. ( On insiste sur l'emploi des dérivatifs. )

Le 3 e , application de quinze sangsues de chaque côté du cou. Vers dix heures du matin , délire, agitation pendant toute la journée.

Le ier. janvier, dans la matinée, yeux égarés roulant Continuellement dans leur orbite, tête agitée par des mouvemens continuels de droite à gauche et de gauche à droite. Le bras gauche soulevé retombe comme une masse inerte. Les membres supérieur et inférieur droits au contraire sont agités de petits mouvemens spasmodiques , brusques, irréguliers et fréquens, qui augmentent dès qu'on les touche. Le membre abdominal droit en est exempt , quoiqu'il ne partage pas la paralysie du bras ; car, pour peu qu'on le pince, le malade le retire et se plaint ; il prononce à voix basse les propos les plus incohérens. Cependant quand on fixe son attention par des demandes réitérées, ses réponses sont justes- il tire la langue quand on l'en prie. Pour la première fois le pouls est fréquent. ( Vingtquatre sangsues au cou, lavement de séné et d'émétique, deux sinapismes aux jambes.) Le reste du

jour , poinl de changement , le lavement n'est pas rendu.

Le 2 dans la matinée, assoupissement, point de réponse à aucune question -, mais le moindre attouchement reproduit les znouvemens spasmodiques des membres du coté droit; pouls très-fréquent et petit. (Deux vésicatoires à la partie interne des cuisses, lavement avec sirop de nerprun et séné. ) Dans la journée, augmentation de l'état comateux; le soir, paralysie du membre abdominal gauche , mort dans la nuit.

Ouvert, du cad. 36 h. après la mort. Arachnoïde de la surface supérieure des hémisphères cérébraux , surtout du gauche, fortement injectée.

Circonvolutions du lobe postérieur de l'hémisphère droit aplaties, offrant sous le doigt une sensation évidente de fluctuation. Une incision donne issue à un liquide verdâtre inodore, de consistance crémeuse, à un véritable pus, semblable à celui qui s'écoule de beaucoup d'abcès phlegmoneux extérieurs. En prolongeant l'incision , on met à découvert une cavité irrégulièrement sphéroïde, de capacité à loger un œuf de poule, située en dehors et en arrière du ventricule du même côté avec lequel elle ne communique pas , séparée de l'arachnoïde par une lame très-mince de substance cérébrale, et communiquant en dehors, par une sorte de trajet lisf uleux , avec une autre cavité de la capacité d'une noix. La face interne de ces deux abcès et du trajet

iistuleux qui les réunit* est tapissée par une membrane mince, d'un rouge grisâtre, douce et lisse au toucher , se détachant facilement par lambeaux du tissu sousjacent sur lequel elle ne semble, en quelque sorte, qu'appliquée. Mise dans l'eau, elle paraît comme villeuse et hérissée de filamens; 'enfin elle offre beaucoup d'analogie avec les membranes muqueuses. Autour d'elle , la substance cérébrale n'est ni injectée, ni plus molle, ni plus dure qu'à l'ordinaire. Dans chacun des ventricules latéraux, sérosité limpide et incolore en quantité médiocre; dans le reste de l'encéphale, aucune altération notable.

Viscères thoraciques et abdominaux sains.

§ I. Le kyste, qui tapissait le foyer purulent, était trop bien organisé pour que vous pussiez croire que l'inflammation n'a commencé qu'au moment où les symptômes spasmodiques ont affecté le bras gauche-, car elle n'aurait duré que quinze jours. Mais peut-on supposer qu'une inflammation existe long-temps dans le cerveau , sans se manifester par d'autres symptômes que par une pesanteur de tête ? Oui , sans doute , et vous verrez bientôt des inflammations chroniques détruire presque tout un hémisphère , sans que rien ait pu en faire soupçonner l'existence. Or, si nous retrouvons ici tous les symptômes des inflammations aiguës, s'ils se succèdent dans le mcme ordre, il faut avouer que leur marche est extrêmement lente. D'abord , mouvemens spasmodi-

( 25 ) ques, puis contraction tétanique, ensuite faiblesse , engourdissement, sensation de froid, etc. En un mot , pendant quinze jours , le membre supérieur seul a été affecté, et vous avez vu que cela n'arrivait que dans le cas d'inflammation lente , chronique, ou d'épanchement sanguin peu volumineux. Ajoutons que les fonctions intellectuelles n'ont été troublées que par l'inflammation de l'arachnoïde. Si donc vous ne voulez pas ranger cette inflammation parmi les chroniques, il faut convenir qu'elle n'est déjà plus du nombre de celles qu'on doit appeler aiguës.

§11. Au bout de douze jours, délire, agitation; le lendemain, mouvemens spasmodiques dans le cou et les membres du côté droit ; c'est à dire inflammation de l'arachnoïde succédant à celle du cerveau. L'hémisphère gauche, qui jusque-là avait rempli ses fonctions dans toute leur intégrité , étant irrité par le voisinage de l'arachnoïde enflammée , ces mêmes fonctions sont exaltées , perverties , mais non détruites comme celle de l'autre hémisphère.

Rien n'est plus clair, comme vous le voyez, que toutes les circonstances de cette observation ; aussi est -elle remarquable par une exactitude qu'on ne connaissait pas il y a encore peu de temps j on a même eu soin de noter que la substance cérébrale qui environnait le kyste était tout à fait exempte d'altération, et cela n'est pas indifférent, car le

malade n'a éprouvé aucun symptôme d'une seconde inflammation cérébrale.

§ III. Quant au traitement , vous avez sans doute remarqué que, pendant les quatre premiers jours, on avait employé des dérivatifs internes et externes, sans avoir préalablement tiré du sang. Aussi la face devint plus rouge, la céphalalgie plus violente. On mit alors des sangsues , mais en petit nombre -, on les mit au cou, beaucoup trop près du siège de l'inflammation. On donna en même temps un apozème purgatif et une infusion d'arnica, et l'on continua pendant quatre jours les dérivatifs. Alors on vit la nécessité d'appliquer trente sangsues, mais il était trop tard. Je pense qu'il fallait faire précisément le contraire de ce qu'on a fait, c'est-à-dire saigner d'abord largement, y revenir jusqu'à ce qu'on eût fait tomber l'éréthisme, et finir par les dérivatifs les plus puissans. Je me suis un peu étendu sur le traitement, parce qu'on a employé les évacuations sanguines et les dérivatifs, qui sont les moyens les plus efficaces qu'on puisse mettre en usage en pareil cas, et vous auriez pu apprécier fort mal leur influence d'après cette observation.

Convulsions avec rigidité du côté gauche , agitation du cùlc droit , hémicrifnie à droite , déviation de la bouche à gauche , strabisme, hémiplégie à gauche, accès convulsifs , etc. Mort au bout de trois mois. — Adhérences de V arachnoïde a la dureruère h droite , abcès enkysté dans le lobe postérieur de l'hémisphère droit du cerveau, sérosité très -abondante dans les ■ventricules. (The Edinburg médical and surgical Journal. i8o5. vol. first. p. i5o. Obs. of D. Bateman. )

Elisa Appleby, âgée de 5 ans, huit jours environ après la disparition d'une rougeole , fut affectée tout à coup de mouvemens convulsifs dans toutes les parties du corps. Ils continuèrent avec de légères rémissions pendant près de deux jours. Les membres du côté gauche étaient contractés et raides, tandis que ceux du côté droit étaient dans un mouvement continuel dans l'intervalle des convulsions. Elle se plaignait d'une céphalalgie qu'elle rapportait au côté droit, et s'écriait souvent qu'il lui venait quelque chose dans cette partie de la tète. Déviation de la bouche à gauche -, strabisme considérable -, pendant quelques jours , chaleur à la peau, soif-, enfin paralysie des membres du côté gauche. La fièvre disparut assez promptement; mais les autres symptômes continuèrent pendant l'espace de cinq semaines avec des convulsions accidentelles , pendant lesquelles les membres du côté

( *8 ) gauche étaient contractés avec raideur , tandis que ceux du côté droit étaient continuellement en mouvement ; frictions mercurielles, suivies au bout de six jours de salivation ; vésicatoire à la tete, après lequel les convulsions ne revinrent plus qu'une fois, apparition vers la suture sagittale d'une tumeur molle qui s'étendit du côté droit.

La malade, couchée sur le dos, criait violemment dès qu'on voulait la soulever ou la retourner. Elle se plaignait de temps en temps, et portait sa main droite à sa tumeur. Irascibilité habituelle, quelquefois loquacité très-grande ; point de tendance à la slupeur ni au coma; ouïe intacte; vue nulle, pupille dilatée; strabisme, œil droit dirigé vers le nez, le gauche directement en avant ; point de fièvre, chaleur à la peau , appétit vorace , constipation habituelle, de temps en temps, eonstriction des mâchoires, mouvemens rapides des yeux et des paupières, qui durent une ou deux minutes.

Le bras et la jambe gauches reprennent un peu leurs fonctions ; mais l'amaigrissement augmente de jour en jour. La tumeur de la tète se ramollit, semble contenir un liquide épais. La pression exercée sur elle ne produit aucune douleur , ne cause point de stupeur et n'augmente pas les autres symptômes ; ce qui fait présumer qu'elle ne communique pas avec l'intérieur du crâne. Elle est ouverte huit jours environ après son apparition; il en sort cinq ou six onces de pus ordinaire. (Demi-

( *9 ) ' grain de c'alomel avec autant de digitale, deux fois par jour. ) Ce traitement fut suspendu quand il détermina des évacuations trop abondantes, repris ensuite , suspendu de nouveau. Au bout de trois semaines (c'est-à-dire deux mois après F apparition des premiers symptômes , la malade se plaignit moins, reprit de l'embonpoint} mais du reste , même état , point de fièvre. Au bout de quinze jours, elle eut de fréquentes attaques de convulsions , pendant lesquelles le côté droit fut presque aussi affecté que le gauche ; les membres inférieurs étaient raides et étendus , tandis que le supérieur droit était dans un mouvement continuel. Entre les accès, repos, sensibilité conservée, aphonie, assoupissement, point de plaintes, pouls fréquent. On donne la digitale quand cela est possible. Au bout de huit jours, attaques plus fréquentes, insensibilité presque complète , anorexie, respiration stertoreuse, etc. Mort trois mois environ après le début de la maladie.

Autopsie cadavérique. La tête paraît volumineuse par rapport au corps , et légèrement saillante à droite. De ce côté la dure-mère était très-intimement unie au crâne et à la pie-mère , ou plutôt ces deux membranes adhéraient fortement aux os; la dure-mère était opaque et épaissie. A gauche, rien de remarquable. L'hémisphère droit, surtout à sa partie postérieure, était visiblement plus gonflé; les circonvolutions étaient beaucoup moins distinctes,

( 3° ) sa surface était plus unie qu'a l'ordinaire. En coupant la substance cérébrale , on la trouva ferme et coriace : on distinguait à peine la substance grise de la blanche. Le lobe postérieur était presque entièrement rempli par un sac globuleux , qu'on séparait avec la plus grande facilité, de la substance cérébrale, avec les doigts. Ce sac était très-vasculaire , d'une texture dense , d'une épaisseur considérable , et contenait environ quatre onces de pus de bonne nature. IL était éloigné du crâne d'environ trois quarts de pouce , et entouré partout de substance cérébrale , excepté une très-petite étendue qui correspondait à la partie postérieure du ventricule droit, dont il formait en partie la paroi. Les ventricules étaient considérablement distendus par de la sérosité.

§ I. Les symptômes spasmodiques ont présenté, pendant toute leur durée , des caractères bien différens dans les deux moitiés du corps. Les membres du coté gauche étaient contractés et raides ; les muscles de la face étaient dans le même état de contraction permanente, puisque la bouche était déviée à gauche, sans que le coté droit fut paralysé : ceux des yeux n'en ont pas même été exempts, comme le prouve le strabisme. Ainsi tout ce côté gauche était dans un état de raideur comme tétanique -, les membres du coté droit étaient seulement agités d'un mouvement continuel. Cette différence seule eût suffi, dès le premier jour de la maladie, pour faire soupçonner une inflammation simultanée de l'hémi-

sphère droit du cerveau et de l'arachnoïde. (Voy. L. II, § XIV et XV.) Mais bientôt la céphalalgie s'est fixée à droite ; les contractions tétaniques du côté gauche ont fait place à la paralysie sans que le côté droit ait cessé d'être agité. Ces symptômes , que nous avons remarqués dans tous les cas de complication semblable, ont eu seulement une marche moins rapide, ont présenté des variations, des intermittences plus nombreuses : aussi la maladie a-t-elle duré trois mois} aussi le pus était-il environné d'un sac très-vasculaire, dune texture dense , d'une épaisseur considérable.

Les symptômes d'inflammation cérébrale ont diminué à mesure que le pus s'est réuni en un foyer commun, que la congestion sanguine s'est dissipée : ils ont cessé lorsqu'un kyste a été organisé à la surface du pus, et que le cerveau a été habitué au contact de ce corps étranger.

§ IL L'arachnoïde de la surface de l'hémisphère droit avait contracté des adhérences intimes avec la dure-mère , parce que l'inflammation avait été plus intense de ce côté, qui correspondait à l'abcès du cerveau. Il n'en existait plus de traces du côté gauche, parce quelle s'est terminée par résolution en même temps que l'épanchement albineux du côté droit s'est organisé (i).

(i) Voy. les Obs. 3, 4, 5, io et i3 de la Lettre précédente, et les reflexions qui y ont rapport , de la page 45g à la page 464.

§ III. Los ventricules étaient distendus par une grande quantité de sérosité 5 aussi remarquez bien que, dans la dernière moitié de la maladie, les symptômes d'hydrocéphale aiguë ont peu à peu remplacé ceux d'inflammation du cerveau, et sont devenus de plus en plus prononcés. D'abord cris violens , irascibilité, plaintes continuelles, perte de la vue, dilatation de la pupille, agitation des yeux et des paupières, trismus, etc. , qui caractérisent la période d'irritation 5 ensuite aphonie, assoupissement, insensibilité générale qui annoncent l'épanchement»

§ IV. Les fonctions intellectuelles ont été conservées jusqu'au moment où l'épanchement de sérosité dans les ventricules a produit l'état comateux, parce que l'inflammation du cerveau ayant été fort lente > l'hémisphère sain n'a pas été comprimé par l'hémisphère malade.

§ V. Vous avez vu si souvent la substance cérébrale qui environnait les abcès anciens, ramollie, diffluente, que vous aurez peut-être été surpris de lire que chez cette jeune fille, au contraire , elle était ferme et coriace. Mais dans les cas où nous avons remarqué cette altération, les malades avaient succombé tout-à-coup avec les symptômes d'une rechute de la première maladie.

§ VI. La tète parut un peu plus volumineuse à droite, c'est-à-dire du côté de l'abcès, qu'à gauche. Dans l'espace de trois mois, à l'âge de cinq ans, le crâne peut bien avoir cédé d'une quantité notable.

( 33 ) Cette circonstance a sans doute contribué à conserver l'intégrité des fonctions intellectuelles, en empêchant l'hémisphère sain d'être aussi comprimé qu'il l'eût été sans cela.

§ VII. Il paraît que, dans le principe, on n'a em • ployé aucun moyen énergique ; il n'est question ni de saignées générales ni de saignées locales. Le calomel , malgré la salivation qu'il a déterminée, ne paraît pas avoir agi d'une manière efficace. Le vésicatoire qu'on a appliqué sur la tête a probablement été cause de l'inflammation du tissu cellulaire sousjacent, puisqu'elle s'est manifestée immédiatement après son application. Toutefois malgré l'étendue de l'abcès qui en est la suite et son voisinage du cerveau, il ne paraît pas avoir été utile. Si vous vous rappelez les observations de guérison que je vous ai rapportées à la fin de la seconde Lettre , vous serez porté à croire qu'un traitement antiphlogistique et dérivatif, employé dès le principe avec énergie, eût été plus heureux.

Chute sur la tête ; un mois après, raideur dans le col, accès cVepilepsie , symptômes d'hydrocéphale. Mort deux mois après. — Abcès enkysté dans le cervelet , et épanchement considérable dans les ventricules latéraux.

MeUe. Pirrot , âgée de seize ans, peu développée T. II. 3

pour son âge , d'un tempérament lymphatique , menstruée depuis un an , mais d'une manière assez irrégulière , tomba, vers la fin de novembre 1826, d'un premier étage, sur le front. Elle ne perdit pas connaissance -, mais bientôt après , elle fut prise de douleurs lancinantes dans toute la circonférence du crâne. (Vingt sangsues aux tempes et derrière les oreilles, saignée du pied, sinap. , pédil. sinap. Le lendemain , large vésic. sur la tète.)

Par l'effet de ces moyens énergiques, les douleurs disparurent bientôt. Peu de temps après , on appliqua un autre vésicatoire au col , tandis que celui de la tète séchait. Pendant un mois, elle ne se plaignit de rien 5 les vésicatoires étaient secs. A cette époque , elle éprouva des douleurs très vives et lancinantes dans les muscles de la partie postérieure du col , à l'endroit du vésicatoire ; des mouvemens convulsifs fréquens qui duraient environ un quart d'heure , et commençaient par les muscles du col. Dans ces accès , tout le corps était agité , la tète était renversée en arrière : ils revenaient dans le principe une fois par jour seulement; ensuite ils devinrent plus fréquens, et au bout de quinze jours, ils étaient presque continus. La malade entra à l'Hôtel-Dieu le 12 janvier 181 7 , salle du Rosaire, n°. 21. Dans la journée, elle eut plusieurs accès convulsifs , pendant lesquels le pouls prit du développement. D'une minute à l'autre, la pupille était alternativement très dilatée et très contractée sous l'influence de la même lumière: les

( 35 ) muscles du col étaient très douloureux , même dans l'intervalle des accès. Le pouls offrait les même-; irrégularités que la pupille , tantôt lent , presque imperceptible , tantôt fréquent s plus fort et plus développé. La face était tantôt pâle , décolorée , et tantôt rouge vers les pommettes-, la malade se plaignait sou vent d'avoir froid, et ne se réchauffait qu'avec peine. Tous ces symptômes variaient d'une minute à l'autre-, mais la face était toujours triste, le front ridé , le sourcil abaissé , l'œil fixe et immobile , la langue nette et humide. (Seize sangsues à la nuque et derrière les oreilles 5 une heure après , une petite saignée du pied , eau de veau , pédiluve toutes les quatre heures , sinap. aux jambes. ) Dans la journée, cris aigus et plaintes continuelles; mouvemens convulsifs fréquenset violens -, vomissement spontané de matières vertes et filantes (c'est le premier depuis le début de la maladie) ; tantôt la ma* lade répond bien à tout ce qu'on lui demande , tantôt elle se fâche , garde un silence obstiné , ou répond avec aigreur, et ne veut rien faire de ce qui lui est prescrit.

Le i3 janvier, douleurs un peu moins vives; point de vomissemens ; du reste même état. (Eau de veau, julep antispasmodique, pédiluves sinapisés. ) Dans la journée, accès fréquens avec frissons et refroidissement considérable. Le soir, afin de n'être pas dérangée, elle dit qu'elle est parfaitement bien et n'a besoin de rien-, mais le faciès est toujours le même,

( 36) et les autres symptômes n'ont pas changé. Mort pendant la nuit , deux mois environ après la chute.

A P ouverture du cadavre, le crâne et la duremère étant enlevés, on remarqua que le lohe moyen de chaque hémisphère était plus homhé que de coutume, que les circonvolutions étaient aplaties, ce qui fit présumer un épanchement dans les ventricules. L'arachnoïde, qui recouvre les lobes postérieurs, était plus injectée que celle des lobes moyens et antérieurs. En enlevant horizontalement le cerveau par couches très minces, on arriva presque aussitôt dans les ventricules latéraux, dilatés de manière à dépasser de plus d'un pouce le niveau du corps calleux. Chacun d'eux contenait environ trois cuillerées de sérosité-, ils étaient surtout dilatés en arrière et en bas, après l'endroit où ils se recourbent pour se porter en avant, en sorte que les corps striés et les couches des nerfs optiques étaient soulevés et faisaient saillie dans l'intérieur de la cavité. Du reste , l'arachnoïde qui les tapisse était lisse, mince et transparente.

La tente du cervelet était adhérente à l'arachnoïde sous-jacente par une exsudation couenneuse , excessivement mince , mais qu'on apercevait cependant très distinctement au moment où l'on écartait la dure-mère : alors elle se déchirait au moindre tiraillement. Dans quelques points cependant, cette fausse membrane était assez résistante, l'adhérence assez intime pour que des portions du cervelet restassent unies à la dure-mère. L'arachnoïde était très-

rouge, ainsi que toute la surface du cervelet; du côté gauche, les replis transversaux de sa surface paraissaient entièrement effacés, et à quelques lignes de pofondeur, nous trouvâmes un corps lisse, parfaitement circonscrit, du volume d'un petit œuf de poule. Après l'avoir débarrassé de la substance cérébrale , on put enlever de la surface du kyste plusieurs couches de tissu cellulaire, formant comme autant de membranes très-minces, celluleuses, superposées. Le kyste étant ouvert , il en sortit une bonne cuillerée de pus verdâtre, parfaitement semblable à celui d'un abcès phlegmoneux , sans odeur prononcée, presque sans saveur, seulement un peu salé. La surface interne du kyste avait l'aspect muqueux qu'offrent les tissus accidentels qui se forment autour des foyers de pus anciens. La substance du cervelet était moins consistante que celle du cerveau. Rien de remarquable dans les autres cavités.

§ I. Cette observation offre un exemple assez frappant d'inflammation du cervelet, par contre-coup, comme l'attestait une cicatrice adhérente au coronal.

Les accidens , combattus par un traitement énergique et rationnel , ont été si promptement et si complètement dissipés , que rien n'eut pu faire naître le plus léger soupçon de l'existence d'un abcès. J'ai déjà souvent arrêté votre attention sur des faits analogues, mais ils sont tellement importons , et s'accordent si peu avec les idées généra-

( 38 ) lement reçues au sujet des abcès de la substance cérébrale, que je ne puis trop vous ies faire remarquer. Vous voyez que c'est toujours quand la fluxion inflammatoire cesse, quand le pus se réunit en foyer, que les symptômes diminuent , et que , malgré la présence de ce corps étranger, l'organe peut reprendre entièrement ses fonctions.

§ IL Ici , comme dans le cas précédent , les symptômes d'hydrocépbale aiguë ont seuls caractérisé la dernière partie de la maladie 5 c'est sous ce titre que l'observation a été recueillie, et l'ouverture du cadavre n'a pas démenti le diagnostic.

Plus nous avancerons dans l'étude des altérations anciennes du cerveau, plus nous aurons occasion de nous convaincre que ce ne sont presque jamais elles qui causent la mort } tantôt c'est une inflammation nouvelle de la substance cérébrale environnante, tantôt une hémorragie foudroyante, et le plus souvent une méningite aiguë ou chronique. Dans tous ces cas, les caractères de la première maladie disparaissent; il est rare qu'on soupçonne son existence. Ceux de la seconde sont toujours difficiles à démêler. Ici il y avait en même temps inflammation récente du cervelet, de l'arachnoïde qui le recouvre et de celle des ventricules 5 mais la première paraît avoir eu peu d'influence sur la marche et le caractère des symptômes.

Dans la moitié correspondante à l'abcès enkysté, les replis transversaux du cervelet étaient effacés

île la même manière que les circonvolutions cérébrales Tétaient par F accumulation de la sérosité dans les ventricules. Cet aplatissement est toujours produit par une compression exercée de dedans en dehors. Ainsi celui qu'on observe dans certains cas de ramollissement ou de suppuration commençante ou peu étendue peut donner une idée de la turgescence que la fluxion inflammatoire avait déterminée pendant la vie.

§ III. Je dois , à l'occasion de cette observation , vous rapporter celle que M. Delamare a consignée dans l'ancien Journal de médecine , t. XXXIII , page 5o8. Elle est fort incomplète; mais nous possédons si peu d'exemples d'inflammation du cervelet, que nous ne devons en négliger aucun.

« M. Guérin , vicaire à Gézeville , âgé de quarante-six ans, d'un bon tempérament, fort et replet, ayant bon appétit, se plaignait d'une douleur sourde qui devint par la suite aiguë, sous le coronal. Il éprouva pendant un an des vertiges , des vomissemens sans fièvre. Il chancelait sur ses jambes et manquait souvent de tomber en avant. Le traitement employé fut antiphlogistique et dérivatif. »

A l'ouverture du cadavre, M. Delamare trouva les méninges et les deux lobes du cerveau en bon état dans toutes leurs parties... •, mais l'enveloppe du cervelet était affaissée , ridée , et ne contenait qu'environ la moitié de la coque d'un œuf de liqueur lymphatico-purulente, brune et fétide.

Vous savez qu'on pensait , il n'y a pas long- temps , que les affections du cervelet influent spécialement sur les fonctions des viscères pectoraux et abdominaux. Cette opinion semble confirmée par les vomissemens auxquels le malade était sujet depuis un an ; mais , sans parler de Y observation précédente , nous verrons beaucoup d'affections du cervelet qui n'ont pas été accompagnées de vomissemens sympathiques , et, au contraire , nous verrons ce symptôme persister avec opiniâtreté dans quelques affections cérébrales -, d'ailleurs on n'a pas examiné l'estomac.

Il est probable, quoiqu'on ne le dise pas, que cet abcès était enkysté , et qu'il s'est vidé en partie dans les manœuvres nécessaires pour extraire le cervelet de la cavité du crâne.

Paralysie du côté droit , retour des mouvemens et de ia sensibilité. Mort long-temps après dans un état comateux. — Abcès enkysté dans l'hémisphère gauche, sérosité dans les ventricules .

Dufour ( Magdelaine), âgée de 45 ans, apportée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Antoine, n°. ^i , le ier. août 1820 , s'exprimait avec une très-grande difficulté , et ne remuait ses membres qu'avec une extrême lenteur. On ne put en tirer aucun renseignement sur sa maladie. Ceux qui l'avaient accompagnée dirent seulement qu'à la suite d'une apoplexie elle avait eu , pendant fort long-temps , le

côté droit paralysé. Pendant trois jours on se contenta de lui donner une infusion de mélisse, avec deux onces d'acétate d'ammoniaque. Le quatrième jour, coma profond, cessation de toutes les fonctions intellectuelles ; pupille droite très-resserrée ; pupille gauche très -dilatée ; difficulté d'avaler -, membres souples; point de contraction musculaire; pouls dur et lent; face colorée; aphonie. Pendant quatre jours , application de sangsues aux tempes et au cou ; sinapismes aux pieds ; boissons laxatives. A la suite de ce traitement , la malade se trouva mieux , parut entendre ce qu'on lui disait ; les pupilles étaient également dilatées ; elle remua un peu les membres , mais Pembarras de la parole persista : et deux jours après, elle retomba dans un coma plus profond. On appliqua plusieurs fois des -sangsues , mais sans aucune amélioration : la malade mourut le 20 août.

Autop. cadau. Vaisseaux de la pie - mère trèsinjectés; arachnoïde sèche; substance cérébrale de consistance ordinaire ; sérosité dans les ventricules. Au coté externe du ventricule gauche, au-dessous du centre ovale, on trouva, en coupant le cerveau, un kyste bien organisé du volume d'un œuf, que l'on put détacher tout entier sans le rompre. On l'ouvrit, et il en sortit un pus verdàtrc d'une odeur extrêmement fétide. En examinant ce kyste , on reconnut qu'il était composé de trois membranes : une extérieure , à laquelle adhérait la

substance cérébrale, extrêmement fine, celluleuse, se détachait avec assez de facilité de la moyenne. Celle-ci était consistante et plus épaisse; l'interne avait un aspect velouté , semblable à celui des membranes muqueuses, et présentait à sa surface des villosités marquées.

Les intestins étaient rouges dans quelques points, et présentaient des traces d'inflammation , mais point d'ulcérations : rien de remarquable dans la poitrine.

Cette observation m'a été communiquée par M. Pariset , élève interne à l'Hôtel-Dieu de Paris (i).

§ I. Nous ne savons pas quels symptômes ont accompagné ou précédé cette hémiplégie , mais nous savons qu'on l'a attribuée à une hémorrhagie cérébrale, ce qui doit nous faire présumer qu'elle est survenue assez rapidement, que, par conséquent, l'inflammation a suivi une marche aiguë. Vous remarquerez que les membres paralysés ont repris peu à peu leurs fonctions, malgré l'existence d'un abcès assez considérable dans la substance cérébrale. Toutefois cette circonstance ne vous surprendra pas , si vous vous rappelez que presque tous les malades chez lesquels on a trouvé le pus réuni en foyer distinct avaient éprouvé une rémission remarquable de tous les symptômes, qu'on prit même, chez plu-

(i) Vous en trouverez une semblable , du docteur Bailly, dans la Revue médicale, juillet i8'2<i, page 35.

(43) sieurs d'entre eux, pour un commencement de convalescence. Vous avez vu (T. Ier. , p. 4^4) que c'était à l'époque où le pusse rassemblait en foyer, que survenait cette espèce de détente, semblable à celle qu'on observe dans toutes les suppurations phlegmoneuses : ce qui m'a fait dire qu'il fallait bien distinguer, dans l'étude des affections cérébrales, les phénomènes produits par la congestion de ceux qui dépendent d'une altération du tissu du cerveau. (Foy. T. I".,p.47a.)

§ II. Ici , comme dans le cas précédent , il n'est pas question de ramollissement du cerveau autour du kyste 5 mais il existait un épanchement de sérosité dans les ventricules , et les symptômes observés depuis l'entrée de la malade à l'hôpital sont exactement semblables à ceux qu'Élisa Appleby a éprouvés dans la dernière période de sa maladie. Au reste, rien n'est plus commun que les affections chroniques de l'arachnoïde , et les épanchemens séreux dans les ventricules, à la suite des altérations anciennes du cerveau.

Céphalalgie à gauche, accès convalsifs à droite , engourdissement, mouvemens involontaires ; enfin paralysie du côte droit, coma. Mort sept mois après. — Abcès enkysté occupant tout un hémisphère. (Abercrombie. The Edinburgh med. and surg. Journ. July 1818. Obs. 10. )

Un homme , âgé de quarante ans , après avpir res-

senti pendant deux mois des douleurs et des baltemens dans le côté gauche de la tête , est pris , le i4 mars 1824, de mouvemens convulsifs du bras et de la jambe du côté droit. Les accès, qui ne duraient qu'une minute, diminuèrent de fréquence, puis disparurent entièrement. Il survint des vertiges, du trouble dans ses idées et de l'engourdissement dans le côté droit, bientôt accompagné de raouvemens involontaires de la jambe et du bras , semblables à ceux de la chorée , puis suivis d'une paralysie complète des mêmes parties , d'embarras dans la parole, et enfin de mutisme complet. Vers le milieu de juin, émission involontaire de l'urine et des matières fécales , nul dérangement dans les facultés intellectuelles; jusqu'à la fin de juillet, point de changement , le malade pousse quelques cris et porte sa main au front-, à cette époque, état comateux, mort ( sept mois environ après l'apparition des premiers symptômes. )

Tout l'hémisphère droit n'offrait plus qu'un sac rempli de pus et d'une matière molle et pulpeuse. Le ventricule n'était séparé de cette masse que par la membrane qui le tapisse, et contenait un peu de sérosité. Dans la couche gauche des nerfs optiques, il y avait un caillot de sang de la grosseur d'une noix.

§ I. Après deux mois de céphalalgie , surviennent des symptômes spasmodiques intermittens, irréguliers, de longue durée, suivis d'une paralysie suc-

( 45) cessive des parties affectées de convulsions. En un mol , on observe , dans l'espace de sept mois , la même série de phénomènes qui, dans les inflammations aiguës, s'achève dans l'espace de douze ou quinze jours : ainsi cette observation tient aux inflammations aiguës par la nature des symptômes, et aux chroniques par la durée.

§ II. Il est question vers la fin de la maladie d'émission involontaire des urines, ce qui veut dire émission des urines par regorgement.

§ III. Peu de temps avant la mort, le malade avait encore conservé son intelligence malgré la destruction de tout un hémisphère du cerveau, parce que , s'étant opérée avec une extrême lenteur, elle n'a pas influé sur l'hémisphère sain.

L'état comateux a probablement été produit par l'épanchement sanguin survenu dans la couche des nerfs optiques de cet hémisphère.

§ IV. C'est dans le côté droit du corps que se sont montrés les symptômes d'inflammation du cerveau, et cependant c'est dans l'hémisphère droit qu'on dit avoir trouvé l'abcès-, il est possible qu'en disséquant le cerveau on l'ait retourné, et qu'on ait pris un côté pour l'autre 5 rien n'est plus facile quand on n'y fait pas attention. Peut-être l'erreur s'est-elle glissée dans la rédaction ou dans l'impression du fait. Mais je suis convaincu que c'était l'hémisphère gauche qui était enflammé, d'autant plus que la douleur de tête était fixée du côté gauche.

( 46 ) Je sais bien 'qu'il existe des fibres de la partie supérieure du cerveau qui ne s'entrecroisent pas à l'origine de la moelle, mais ici la totalité de l'hémisphère était réduite en pus.

M. Broussais, dans la dernière édition de son Traité des Phlegmasies chroniques, a publié sur les affections cérébrales plusieurs faits importans ; voici ceux qui ont rapport aux abcès enkystés.