N° IO

Céphalalgie frontale, perte de l'odorat, accès d'épilepsie pendant deux ans. — Épanchement de sang à ta partie antérieure gauche du cerveau; du côté droit, endurcissement et adhérence intime de cet organe avec la dure-mère. (Morgagui, lettre ix, n. 25; Obs. de Balth. Walthiei.)

Un homme de trente-cinq ans, d'une constitution

(1) Voyez surtout Epist. anat. i3, nos i4, 17, 18,22, et De sed. et caus. morb. epist. 5i , nos 46, 47 et 48-

(2) Voyez de la page 4 94 à la page 5o8.

(457) maigre, affecté d'une céphalalgie frontale avec sentiment de pesanteur, après avoir eu recours pendant deux ans à un grand nombre de remèdes qui lui avaient été ordonnés par des médecins célèbres, éprouva une hémorrhagie nasale : le sang, après avoir coulé abondamment, s'arrêta de lui-même. Après cela, il perdit l'odorat, fut ensuite attaqué d'épilepsie , dont les accès revinrent plus fréquemment pendant deux ans , et mourut.

Le crâne ayant été ouvert, on trouva à la partie antérieure du cerveau , du coté gauche , une certaine quantité de sang épanché. Du côté droit, vers l'apophyse que les anatomistes appellent crista-galli, le cerveau était dur, calleux, et étroitement uni à la duremère. On ne remarqua rien autre chose contre nature.

§. I. Nous ne savons rien sur le début de la maladie; mais l'adhérence intime du cerveau à la dure-mère prouve assez que l'induration a été le résultat d'une ancienne encéphalite compliquée de méningite. Le siège des altérations au voisinage des nerfs olfactifs explique très-bien la perte de l'odorat, la céphalalgie frontale, lhémorrhagie nasale , et enfin l'épanchement de sang trouvé à la partie antérieure de la cavité crânienne. C'est à la présence des altérations anciennes qu'il faut attribuer aussi les accès d'épilepsie; c'est à la surface de l'arachnoïde la plus voisine des adhérences que s'est opérée l'hémorrhagie ; elle a du avoir lieu pendant la dernière congestion épileptique ; c'est sans doute cet épanchement qui a causé la mort.

( 438 ) §. II. Je croyais pouvoir vous citer un fait semblable, tiré de Lieutaud (Hist. anat. med. lib. 3, obs. 3oi ); mais en y regardant de près je me suis convaincu que cette seconde observation n'était autre chose que celle que vous venez de lire , refaite et mutilée par Lieutaud , suivant sa coutume : bien entendu qu'il l'indique d'une manière assez vague pour que personne ne puisse la trouver.

N° II

Accès convulsifs bornés au côlé droit du corps. — Induration et adhérence de l'hémisphère gauche. (Obs. du docteur Aiîderson; Abercrombie, ouvrage cité, p. 120.)

Un homme âgé de quarante-cinq ans avait été sujet, pendant plusieurs années, à des attaques de convulsions qui ressemblaient à celles de l'épilepsie, avec cette différence que les convulsions étaient bornées à la moitié droite du corps. Elles revenaient à des intervalles irréguliers, le plus souvent de trois semaines ou d'un mois, et étaient suivies de stupeur pendant environ une demi-heure. Il périt d'un coup à la tête.

Une portion de l'hémisphère gauche du cerveau fut trouvée endurcie et intimement adhérente à la duremère, qui, en cet endroit, était très-épaisse et dure. On trouva, dans une partie de la tête, du sang extravasé , qui parut avoir été l'effet du coup et la cause de la mort.

(459) $. I. Cette observation ressemble à toutes celles qui précèdent, avec cette différence seulement que les accès épileptiformes n'affectaient qu'une moitié du corps , celle qui était opposée aux altérations organiques. L'extrait du docteur Abercrombie manque de détails importans qui existent peut-être dans l'observation originale ; mais il ne dit pas dans quel ouvrage Anderson l'a publiée.

Céphalée opiniâtre, déviation de la bouche à droite, parole embarrassée, fièvre adjnamique.-— Induration , i amollissement dans l'hémisphère droit. (Répertoire général danatomie, etc., t. I, 2e trimestre 1826; Mémoire de M. Uaikcm, obs. 10.)

« Un jeune homme, placé au n° 18 de la salle St.- Antoine, était atteint depuis plusieurs mois dune céphalée opiniâtre , avec distorsion de la bouche , com- ??iissure de la lèvre droite élevée , difficulté d'articuler les sons, langue déviée, et ne pouvant sortir librement. Il fut reçu à l'hôpital pour une fièvre adynamique. Les symptômes de cette fièvre se dissipèrent, et la digestion se rétablit; mais les signes d'une affection cérébrale persistèrent. Il lui survint derechef une maladie semblable à la première , et accompagnée cette fois d'un coma profond , avec abolition des fonctions de relation. (Potions camphrées, décoction de quinquina, vésicatoire aux jambes.) Le malade se rétablit dans l'état où

( 46o ) il était auparavant. Peu de temps après, la fièvre 1 assaillit de nouveau , revêtit, les mêmes caractères que la dernière fois, et céda encore aux mêmes moyens. Mais il succomba à une troisième rechute, dans le traitement de laquelle on avait négligé l'emploi des remèdes qui avaient été les premières fois couronnés de succès. »

Examen du corps. « L'ouverture du cadavre fut pratiquée vingt-quatre heures après la mort, le a5 février i8o5, jour où la température atmosphérique était abaissée jusqu'à 3 degrés : Rigidité extrême des membres du tronc et du col , os du crâne très-blancs; sinus longitudinal supérieur rempli d'une grande quantité de sang noir et liquide; la surface libre de l'arachnoïde était desséchée et luisante ; V hémisphère droit du cerveau était beaucoup plus voûté que le gauche : en le palpant, il présentait une sorte de mollesse et de fluctuation sourde ; sa partie centrale était transformée en une m&ûève pultacée , diffluente, dyun blauc jaunâtre, comme du miel : ce ramollissement était fort étendu ; le tissu cérébral qui l'entourait était , en quelques endroits , dune dureté telle qiion ne pouvait V écraser sous les doigts j l'hémisphère du côté gauche était beaucoup plus consistant, plus dur, plus résistant que de coutume, sans offrir d'ailleurs aucune rougeur ou injection insolite de ses capillaires. »

§. I. Cette observation , comme presque toutes celles de M. Raikem , manque de précision sur beaucoup de points importans, et se tait complètement sur d'autres^

ce qu'il faut surtout attribuer à l'état où en était encore la science en i8o5,à l'égard des affections cérébrales. En l'examinant avecattention, on voit cependant qu'elle ressemble aux précédentes, tant par les symptômes que par les altérations.

Dans le début, céphalée opiniâtre, difficulté iV articuler les sons , commissure droite élevée , c'est-à-dire , encéphalite à droite, Nouvelle^/&W£ adynamique , accompagnée de coma, profond y d abolition des fonctions de relation. Deuxième rechvite semblable. Mort pendant la troisième. A l'autopsie, on trouve un ramollissement, une suppuration de la partie centrale de l'hémisphère, et le tissu cérébral environnant d'une dureté telle en quelques endroits , qu'on ne peut l'écraser entre les doigts,

N'est-il pas évident que dans ces fièvres adynamiques répétées coup sur coup avec des caractères si remarquables, linflammation du cerveau a joué le principal rôle ? L'époque à laquelle l'observation a été recueillie n'explique-t-eile pas suffisamment les préventions de l'auteur sur la nature de la maladie , sur les effets du traitement? etc. , etc.

Paralysie à gauche avec rigidité, délire; un mois et demi après, rechute, agitation des membres non paralysés. — Cicatrice à la surface de l'hémisphère droit ; ramollissement du corps strié, etc.; sérosité trouble très-abondante dans toutes les cavités de V arachnoïde; celle-ci dense et opaque. {Revue médicale, mars 1827; Mémoire de M. Bravais, obs. vi.)

« Goujeon , âgé de soixante-treize ans , présenta à l'infirmerie générale, au commencement de mai 1824, quelques symptômes de ramollissement du côté droit du cerveau ; rigidité des membres gauches , paralysie , délire: les premiers symptômes disparaissent, le délire persiste. Il fut conduit à pied à la division des aliénés, le 16 juin, appuyé sur le bras d'un aide. A quatre heures du soir, chute, aphonie, paralysie du côté gauche avec rigidité, moiwemens désordonnés du côté droit; décubitus incliné à droite , demi-paralysie de la paupière gauche, pupille plus dilatée; jambe plus roide que le bras, poids régulier. (Sinapismes aux mollets; vésication au bout de quatre heures.)

» Le 17 au matin , pouls régulier, plus faible; pas de chaleur à la peau, rigidité moindre, sensibilité de tous les membres , mouvemens faibles de la jambe gauche sous l'influence volontaire.

» Le 18, pupille gauche plus dilatée, déglutition dif-

( 463 ) ficile, râle, toux avec menace de suffocation, excrétions involontaires. (Vésicatoire au bras gauche.)

» Le 19, pansement douloureux du dernier vésicatoire , pouls petit et fre'quent, très-peu de rigidité du bras gauche. Mort à dix heures du soir.

» Autopsie. — Tête. Beaucoup de sérosité trouble dans toutes les cavités de V arachnoïde. Méningine /?/#.? dense qu'à l'ordinaire et opaque. Adhérences intimes à la substance corticale dans un ou deux points de l'hémisphère gauche , d'ailleurs très-sain. A droite et sur le lobe antérieur, membranes minces; sur le lobe moyen , quelques adhérences de la pie-mère au cerveau ; quelques points sont plus rouges, d'autres pointillés de jaune. Sur le lobe postérieur, la substance corticale, dans toute son épaisseur, est formée d'une sorte de bouillie de grumeaux de sang mêlés avec la matière nerveuse; en détachant la pie-mère, on enlève une partie de cette altération; en arrière, une circonvolution dépouillée de substance grise et déprimée, offre au-dessus de la couche médullaire une sorte de cicatrice mince, assez ferme, d'un blanc jaunâtre. Les circonvolutions les plus postérieures sont tout -à -fait intactes. « Le corps strié droit est formé dans toute son épaisseur dune pulpe grisâtre et infiltrée de sang dans quelques points. » La paroi supérieure et postérieure du ventricule latéral présente au contraire une pulpe blanche, tr es-molle et imbibée de sérosité , sans aucune apparence de vaisseaux sanguins.

» Le cervelet contient dans son lobe droit un kyste

( 464 ) jaunâtre à parois en partie adhérentes entrelles. Le reste de l'encéphale est sain.

» Beaucoup de sang liquide dans le cœur ; les autres viscères ont paru dans l'état naturel. »

§. I. « Ce malade , dit M. Bravais , a présenté dans les quatre derniers jours tous les symptômes du ramollissement cérébral. L'autopsie cadavérique a confirmé le diagnostic porté sur cette maladie; mais, cinq à six semaines auparavant, il exista aussi des symptômes de ramollissement qui cessèrent plus tard.» Rien de plus frappant que ce rapprochement; et ce début plein de logique semble annoncer comme conclusion inévitable, que la cicatrice mince, d'un blanc jaunâtre, trouvée à la surface de l'hémisphère droit, était due à îa même cause que le ramollissement qui a causé îa mort, c'est-à-dire à l'encéphalite qui , six semaines auparavant , avait produit la paralysie du côté gauche, accompagnée de rigidité. Mais M. Bravais , plus occupé de la présence de quelques gouttes de sang dans la substance cérébrale ramollie, que de îa cause première de l'altération , attribue cette cicatrice à une ancienne hémorraghie de la couche corticale : cependant les détails seuls de l'autopsie cadavérique auraient dû suffire pour lui montrer que les ramoliissemens de la substance grise , avec injection , infiltration , ou même épanchement de sang , n'étaient pas dus à une autre cause que les ramoliissemens jaunes, etc., de îa substance blanche. En effet, tandis que la substance grise de quelques circonvolutions et toute celle du corps

( 465 ) strié était très-injectée et infiltrée de sang , « la partie supérieure et postérieure du ventricule latéral présentait, au contraire , une pulpe blanche , très-molle, imbibée de sérosité, sans aucune apparence de vaisseaux sanguins. » Comment M. Bravais, qui fait remarquer lui-même ce contraste, n'a-t-il pas pensé qu'il tenait uniquement à la quantité différente de vaisseaux capillaires distribuée aux deux substances? S'il attribue l'un des ramollissemens à l'inflammation , comment l'autre , qui se continue avec lui , serait-il dû à une autre cause? Comment d'ailleurs M. Bravais conçoit-il la production d'une cicatrice sans inflammation? Comment enfin expliquerait-il la rigidité qui accompagnait la paralysie ?

Vous trouverez peut-être cette discussion superflue ; mais M. Bravais considère toujours les cicatrices jaunes comme le résultat d'anciennes hémorrhagies de la substance corticale; c'est la pensée principale qui domine dans tout son mémoire; il la reproduit à tout moment et sous toutes les formes : il fallait bien l'examiner une fois en détail. D'ailleurs , comme dans ces cas la paralysie est accompagnée de roideur des membres , il en résulterait que Xhémorrhagie cérébrale pourrait présenter les caractères que nous avons toujours regardés comme les plus propres à signaler l'encéphalite.

§. II. 11 est une autre opinion de M. Bravais que je n'essayerai pas de combattre, parce qu'il m'a été impossible de la comprendre. « Quelques faits d'observation clinique ont démontré, dit-il, que le ramollissement

( 466 ) rétrograde dans quelques circonstances. » Qu'est-ce qu'un ramollissement qui rétrograde?

§. III. Dans la première attaque , le délire s'est joint à l'hémiplégie, et a persisté après la cessation des autres symptômes. Dans tous les cas semblables , suffisamment détaillés, on a trouvé des traces de méningite, et j'ai pensé que c'était à elle, et non à l'encéphalite, qu'il fallait attribuer le délire. Dans la seconde attaque, le côté non paralysé était agité de mouvemens désordonnés, et toujours ces symptômes spasmodiques ont été dus à une méningite dont l'influence ne pouvait se faire sentir que sur l'hémisphère non altéré. Ces deux encéphalites ont dû par conséquent être compliquées de méningite. En effet, on a trouvé la méningine plus dense qu'à Vordidinaire, et opaque, c'est-à-dire, des traces d'une inflammation ancienne , et beaucoup de sérosité trouble dans toutes les cavités de V arachnoïde , c'est-à-dire, les produits récens d'une recrudescence de la première maladie.

En cela , comme en tout le reste , cette observation confirme donc tout ce que nous avons vu jusqu'à présent.

Pendant quinze ans, aliénation mentale, accès d'épilepsie, rigidité très-grande de tous les membres, symptômes abdominaux. — Plaques jaunes à la surface du cerveau , plusieurs ramollissemens de la substance grise , méningite chronique, suppuration de la rate. (Mémoire cité, obs. vu. )

* Daviot, âgé de soixante ans, épileptique, dangereux dans ses accès , vécut pendant quinze ans dans la division des aliénés. Le 25 mars 1824, D.... fut conduit à l'infirmerie : inappétence, pieds œdématiés, plaies de mauvaise nature aux jambes. Le ier avril , langue sèche , peau chaude et terreuse, pouls faible , escarres au sacrum , selles solides , excrétions involontaires. Le i5 avril, langue rouge, sèche; dents fuligineuses, altération des traits, rigidité très-grande des membres placés dans V extension , décubitus dorsal : on ne peut fléchir le tronc ni les membres pour faire asseoir le malade sur la chaise percée. La connaissance se conserve, et le malade articule quelques mots même le jour de sa mort, qui arriva le 28.

» Autopsie. — Tête. Beaucoup de sang s'écoule des sinus méningiens ; sérosité trouble , abondante, à la surface et dans les ventricules cérébraux. Le cerveau étant lavé, la couche corticale offre çà et là des plaques

( 468 ) jaunâtres. La méningine se détache facilement de la base. En dépouillant de leurs membranes les circonvolutions supérieures , les taches jaunes les moins prononcées ont disparu; les autres s'affaiblissent seulement : elles affectaient la couche la plus superficielle du cerveau. Adhérences de la méningine avec la couche corticale vers le milieu de la faux de la dure-mère. Dans quelques anfractuosités , on voit çà et là de petits grumeaux de sang mêlés à la substance grise corticale. En arrière de la scissure de Sylvius, à droite, les membranes ayant été enlevées avec beaucoup de soin , on trouve trois à quatre anfractuosités dans lesquelles la substance grise est infiltrée de petits'grumeaux de sang. Dans quelques points, la pulpe est plus molle, et s'enlève avec la pie-mère, La couche médullaire est sans altération. Au-devant de cette lésion, et sur le penchant d'une circonvolution , se rencontre une membrane jaunâtre y de la largeur et de F épaisseur d'un centime {très-forme, dit plus loin M. B. ); elle occupe toute l'épaisseur de la couche corticale. La pie-mère se détache avec facilité; la surface externe est couverte d'une sorte d'enduit luisant, élastique , gélatiniforme. Au-dessus du lobe postérieur gauche , en détachant les membranes , il s'écoule , de quatre à cinq circonvo* lutions , une bouillie très-noire ; dans quelques points , on distingue la substance grise et les grumeaux de sang interposés , quelques granulations à la voûte du quatrième ventricule. Le reste de l'encéphale est sain. » Abdomen. Rate du volume des deux poings, con-

( 4«9 ) tenant dans son intérieur une grande quantité de pus liquide , couleur de brique pilée , colorant les ongles et l'épiderme en brun , comme aurait fait une dissolution étendue de sulfure de potasse. Tissu de la rate environnant l'abcès très-dense, contenant beaucoup de nlamens fibro-cellulaires et peu de granulations rouges : dans son épaisseur existaient quelques plaques d'une matière jaunâtre, ressemblant un peu à celle des tubercules crus. »

§. I. La rigidité comme tétanique des membres et du tronc, a sans doute été produite par l'inflammation superficielle des circonvolutions; elle affectait également les deux moitiés du corps : le ramollissement occupait les deux hémisphères. La rigidité accompagne souvent le début de l'encéphalite , et le malade est mort peu de temps après l'apparition de ce symptôme. M. Bravais l'attribue encore à Xhèmorrhagie de la couche corticale qu'il distingue soigneusement du ramollissement, d'où il résulterait que ce serait le sang qui aurait causé cet état spasmodique. C'est également à d'anciennes hémorrhagies qu'il attribue, comme de raison , les taches jaunes , d'étendue variable , qui étaient disséminées à la surface des circonvolutions, quoiqu'il les appelle constamment des cicatrices.

Le défaut de renseignemens ne nous permet pas d'apprécier les symptômes qui ont pu accompagner la production de ces petites indurations , ni l'influence que leur présence a pu exercer sur le cerveau, etc. Mais la sérosité trouble, abondante, qui existait dans toutes T. II. 3i

( 47° ) les cavités, les granulations de l'arachnoïde ventriculaire , l'ancienneté de l'aliénation mentale et des attaques depilepsie; tout me porte à croire que c'est la maladie des méninges qui a précédé et provoqué celle du cerveau.

§. II. La suppuration de la rate explique assez les symptômes indépendans de l'affection cérébrale (langue rouge et sèche, peau chaude et terreuse, dents fuligineuses, etc.). Les plaques d'une matière jaunâtre rappellent les taches jaunes du cerveau. Il y avait dans les deux organes une inflammation récente autour des produits d'une inflammation ancienne.

Démence complèle pendant plus d'un an, stupeur, rigidité des membres, etc... , seize onces de sérosité trouble sur le cerveau. — Ramollissement rouge- jaunâtre adhérent à la dure-mère, tache jaunâtre , méningite chroniquz , adhérences des plèvres et du péritoine. (Mémoire cité, obs. v.)

« Alexandre, âgé de 5 1 ans , entra dans un état complet de démence le 29 septembre 1823. Conduit àl'in^ firmerie le 8 décembre , il offre lessymptôme|suivans : Démarche mal assurée, nausées, vomissemens, réponses lentes (ipécacuanha , xx gr. ; infusion de camomille , potion calmante) ; disparition de l'appétit , augmentation de la stupeur. « — Le 11 au soir , état de demi-perte de connaissance. Le 1 2 décembre au matin ,

(47' ) yeux parallèles diriges en haut et à droite ; flaccidité des paupières supérieures; pupilles immobiles, resserrées comme dans l'état naturel ; pouls faible et battant au plus quarante fois par minute ; rigidité des bras ; extension difficile et suivie d'un retour à la flexion ; rigidité moindre des membres inférieurs. — Une heure plus tard, légers mouvemens des bras , des paupières et des yeux. ( Vésic. aux mollets. ) Le 1 3 décembre , rigidité moindre des bras ; affaissement plus marqué. Mort.

» Autopsie. — Tête. Beaucoup de sang noir liquide dans les sinus méningiens ; huit onces de sérosité citrine trouble , à la surface de chacune des moitiés du cerveau ; peu de sérosité dans la pie-mère. Le lobule antérieur droit adhère a la -voûte orbitaire ; en le détachant, une petite portion de la couche corticale est restée accolée a la dure-mère: dans ce point, circonscrit par un diamètre de six lignes (i), la substance cérébrale est d'un rouge jaunâtre, et ramollie jusqu'à la profondeur de deux lignes. Plus en arrière et à l'entrée de la grande scissure, il existait une tache jaunâtre formée d'un mélange de sang altéré et de substance grise dans l'étendue d'une pièce de dix sous.

(i) Je dois faire remarquer que toute observation , toute phrase comprise entre des guillemets, est rapportée textuellement^ pour qu'un changement de rédaction ne puisse pas altérer la pensée de l'auteur.

» Thorax* Poumon droit adhèrent aux côtes par des fausses membranes, vasculaires et injectées de sang.

Un tubercule Sous la plèvre Poumon gauche peu

adhérent, etc., etc.

» Abdomen. Traces nombreuses d'une ancienne péritonite ; fausses membranes organisées , et formation d'un nombre considérable de petits corps noirâtres cartilagineux. — Kystes séreux dans les reins. Les autres viscères sont sains. »

§. I. La démence, la faiblesse générale , la stupeur, doivent être attribuées à l'énorme épanchement de sérosité qui existait à la surface de chaque hémisphère.

La rigidité des membres survenue à la fin de la maladie, a été due à l'encéphalite qui a produit les ramollissemens de la substance grise des circonvolutions. Enfin la tache jaunâtre , trouvée près de la grande scissure, était un état intermédiaire entre ces ramollissemens et les cicatrices dont il vient d'être question dans les deux observations précédentes. L'inflammation était passée, mais l'organisation ne faisait que commencer.

§. II. Les plèvres et le péritoine offraient des traces non équivoques d'inflammation ancienne. Rien n'est plus commun que cette disposition des membranes séreuses à s'affecter simultanément ou successivement; cette tendance s'explique facilement par l'identité de structure : il en est de même des membranes synoviales , etc.

Attaques cTëpilepsie , stupeur, etc. ■ — Membrane jaunâtre de V épaisseur et de la consistance dune carte à jouer ; maladie des artères. (Mémoire cité , obs. vm.)

« Legrand, âgé de soixante-sept ans, atteint de fréquens accès d'épilepsie , fut admis à l'infirmerie le 18 février 1824. Chagrins domestiques profonds, face pâle, stupeur, réponses lentes, langue sèche , fuligineuse ; pouls petit et misérable. (Sinapismes aux pieds.)

m Le 19, mêmes symptômes; abattement plus considérable. (Kèsicatoires aux jambes?)

» Le 20 , il eut quelques accès épileptiques dans ces trois jours. Mort après un dernier accès.

» Autopsie. — Tête. Peu de sang et de sérosité dans les membranes encéphaliques ; la pie-mère se détache avec facilité. En écartant les circonvolutions qui séparent les lobules postérieur et moyen à leur partie supérieure, on remarque une tache jaunâtre qui occupe plusieurs anfractuosités. Dans ce lieu, la piemère est légèrement infiltrée; au-dessous se trouve, entre deux ou trois circonvolutions, une membrane jaunâtre ayant T épaisseur et la consistance d'une carte à jouer , placée immédiatement au-dessus de la sub stance médullaire. Le reste de l'encéphale est sain.

» Thorax. L'aorte thoracique et abdominale , les artères iliaques et fémorales, ont offert de nombreuses incrustations; ailleurs, des abcès sous la tunique interne; ailleurs, enfin, des ulcérations occupant toute l'épaisseur de la tunique moyenne artérielle.

» Les autres viscères n'ont rien offert de particulier. »

§. I. Cette observation ressemble tellement à la pré* cédente, que je n'ajouterai rien à ce que j'ai dit des symptômes, et de ce que l'auteur appelle tache j aunâtre , membrane jaunâtre , etc. Mais je dois arrêter votre attention sur des altérations qui semblent n'avoir aucun rapport avec celle du cerveau , et qui doivent cependant en être rapprochées. — Les incrustations trouvées dans l'épaisseur des parois des artères étaient certainement dues à une cause semblable à celle qui avait produit les indurations cérébrales, comme le prouvent les ulcérations , les abcès , disséminés dans les environs. Ces trois altérations ne sont pas le résultat de trois maladies distinctes , mais trois états de la même maladie; comme le ramollissement, la suppuration et l'induration de la substance cérébrale.

.accès d'épilepsie, affaiblissement de la mémoire et des sensations , vomissemens , méléorisme , toux , orthopnée. — Membrane jaunâtre dans la scissure de Sylvius; méningite , pléurite, péritonite chroniques ; plaque cartilagineuse sur la rate. (Mémoire cité, obs. ix.)

« Cousin , âgé de quarante-quatre ans , est sujet depuis six ans à des accès rares d'épilepsie : il les attribue à une suppression d'épistaxis provoquée par des lotions d'eau froide, et à des chagrins domestiques; en même temps , affaiblissement notable de la mémoire et des sensations.

» Depuis six mois , vomissemens fréquens de ses alimens, tant liquides que solides. Dans les premiers jours de février 1824, accès court d'épilepsie.

12 février, figure bouffie, pieds œdémateux, météorisme des intestins; vomissemens calmés par l'usage des eaux de Vichy, coupées avec du îait; absence de fièvre ; son clair du thorax à la percussion ; toux sèche, râle crépitant en arrière de chaque côté; pas d'égophonie. Le i3, oppression considérable. ( Vèsicatoire au thorax.) 14, amélioration. Dans les derniers jours , orthopnée , suffocation. Mort le 27.

» Autopsie. — Tête. Méningine opaque, blanchâtre, se détachant avec facilité de la surface du cerveau; à

gauche au milieu de la scissure de Sylvius , entre trois à quatre circonvolutions , se trouve une membrane d'un Jaune de feuille morte , de l'épaisseur d'une carte à jouer. Elle repose sur la substance médullaire : à sa superficie, couche mince, demi - transparente , élastique, ayant l'aspect de la gélatine ; quelques granulations à la surface des ventricules latéraux ; un plus grand nombre dans celui du cervelet.

» Thorax. A gauche, sérositié citrine dans la plèvre ; à droite , sérosité trouble avec flocons albumineux de formation récente; à peine quelques traces de sérosité sanguinolente à la partie postérieure des deux poumons ; légère hypertrophie du ventricule gauche.

» Abdomen. Plaque cartilagineuse très-épaisse, occupant la face externe de la rate; beaucoup de sérosité trouble dans le péritoine; estomac contenant des rides nombreuses colorées en brun noirâtre à leur surface.

» Les autres viscères sont dans l'état naturel. »

§. I. Cette observation nous offre un nouvel exemple d'inflammation simultanée des diverses membranes séreuses. L'aspect de l'arachnoïde , à la surface du cerveau et dans les ventricules, indique assez que c'est elle qui a été affectée la première. D'ailleurs , c'est par des accès d'épilepsie qu'a commencé la série des symptômes observés chez ce malade. Il est probable que c'est dans une de ces attaques plus violente que les autres, qu'a eu lieu l'inflammation superficielle des circonvolutions qui a produit l'induration membra-

( 477 ) neuse jaunâtre, trouvée au milieu de la scissure de Sylvius.

Les vomissemens fréquens, le météorisme, s'expliquent par l'état du péritoine et de la membrane muqueuse de l'estomac , comme la toux sèche , l'orthopnée, la suffocation, par l'affection des plèvres et l'hydrothorax.

La plaque cartilagineuse qui occupait la face externe de la rate , doit être assimilée à l'induration superficielle des circonvolutions.

L'hypertrophie du ventricule gauche a sans doute été la cause prédisposante des affections de la tête, comme la suppression de l'épistaxis et les chagrins domestiques ont été les causes déterminantes.

Démence complète.... — Indurations jaunâtres de formes variées, méningite chronique. (Mémoire cité, obs. x.)

« Lecot, âgé d'environ soixante ans, entra à l'hôpital, dans un état de démence complète, le 1 5 juin 1824. On ne put en tirer aucun renseignement sur sa santé. Cet homme marchait dans une attitude courbée en avant; il mangeait avec appétit, poussait des cris, et versait des larmes comme un enfant. Il préférait cependant le lit, n'avait pas de paralysie marquée des

(47») membres, se recouvrait lorsqu'on enlevait ses couvertures.

» Le ier juillet, déglutition difficile, menaces de suffocation , inspirations bruyantes , suivies d'expirations très-libres. [Quinze sangsues au cou, vésicatoire.) 2 , amélioration. 4, respiration naturelle, affaiblissement général. Mort le 7.

» Autopsie. — Tête. Crâne plus dur et plus épais que dans l'état ordinaire ; beaucoup de sérosité trouble à la surface externe du cerveau; sérosité très-limpide dans les ventricules; cerveau généralement mou. Dans plusieurs points, la substance grise reste adhérente à la méningine qu'on détache; à l'entrée de la grande scissure droite , membrane jaunâtre , mince , assez ferme, de six lignes de diamètre. A la base du lobe moyen, excavation a parois jaunâtres accolées entre elles, située dans la substance médullaire; enfin, plus en arrière, le plancher du ventricule latéral est formé par une membrane jaunâtre qui , par ses deux faces , forme une large poche. A gauche, on trouve au-dessus du corps strié un kyste jaunâtre. Au milieu de la surface convexe du cerveau, plusieurs circonvolutions affaissées cachent un autre ancien foyer. La paroi supérieure est formée en arrière par une membrane jaune développée dans la couche grise de deux anfractuosités du cerveau. Le reste de l'encéphale est sain. »

§. I. Si l'histoire des symptômes avait pu être aussi complète que la description des altérations, cette observation aurait offert un grand intérêt; mais, telle

( 479) qu'elle est , elle ne peut servir qu'à confirmer ce que nous ont appris les autres.

§. II. Le mémoire de M. Bravais contient quatre autres observations qui diffèrent peu de celles que vous venez de lire. Dans la première, on a trouvé, « entre deux circonvolutions, un tubercule cm du volume d'une lentille, qui s'est détaché avec les membranes; autour de ce tubercule , la substance corticale était réduite en une bouillie noirâtre.,., etc. » Pourquoi M. Bravais appelle-t-il tubercule cru cette induration lenticulaire ? Pourquoi ne la regarde-t-il pas , ainsi que les membranes jaunes , comme une cicatrice? Cl est qu'il attache trop d'importance à de légères nuances de forme et de couleur; c'est sans doute cette importance qui lui a fait croire que les altérations dont il s'occupe n'avaient pas été décrites avant lui (p. 4o3), parce qu'il n'a pas trouvé dans celles dont parlent Mediavia, Walthiery, etc., la même nuance de couleur, les mêmes dimensions, etc.

Les trois observations suivantes ne sont autre chose que des 1 amollissemens de la substance grise des circonvolutions, accompagnés d'injection sanguine , d'infiltration, ou même d'épanchement d'une certaine quantité de sang. Elles ont aussi été recueillies chez des aliénés; les causes, les symptômes, les complications, ont été les mêmes que dans les cas précédens, et c'est avec raison que M. Bravais regarde ces ramoîlissemens comme le premier degré de ce qu'il appelle cicatrice jaune , membrane ou tache jaunâtre ; mais c'est à tort

regarde ces ramollissemeiis comme entièrement

distincts de tous les autres (Voyez surtout la page 424«)

Cette altération est on ne peut plus commune à la

suite des aliénations mentales. Parmi les nombreux

exemples qu'on en a publiés depuis quelques années ( i),

(i) Lorsque je publiai les premières lettres sur l'encéphale* je n'avais pa& encore eu l'occasion d'observer l'inflammation superficielle des circonvolutions à la suite des aliénations mentales ; et les praticiens chargés du service des aliénés n'attachaient pas encore assez d'importance à la consistance des tissus pour remarquer un ramollissement très-superficiel, souvent peu étendu , quelquefois sans changement de couleur, qu'on n'apprécie bien qu'au moment où l'on enlève les méninges ; car c'est alors seulement qu'on voit bien les portions de la substance grise, qui restent adhérentes à la pie-mère, par petits flocons, et laissent, par leur arrachement, la surface des circonvolutions inégale , dépolie et pointillée, comme une peau de chagrin. Mais à peine l'attention fut-elle appelée sur les ramollissemens du cerveau , que dans toutes les maisons d'aliénés on remarqua celui de la surface des circonvolutions; et plus on attacha d'importance à cette altération , plus elle parut fréquente. Mon ami le docteur Ramon eut la bonté de me communiquer les nombreuses observations qu'il avait recueillies à Charenton , avec son exactitude et sa sagacité accoutumées, et j'en vis plusieurs exemples avec M. le professeur Reich , médecin de la maison des aliénés de Montpellier. Depuis, des faits nombreux ont été publiés sur ce sujet. Je ne puis pas vous les rapporter ici; mais je vais vous indique]* où vous, pourrez les trouver. Dans l'ouvrage de M. Calmeil {De la paralysie considérée chez les aliénés, 1826), voyez les nos x, xvu

(48i ) vous trouverez toutes les nuances d'aspect et de couleur que le sang et le pus peuvent donner à la substance grise , suivant les proportions dans lesquelles ces deux fluides s'y trouvent combinés. Cependant les symptômes observés pendant la vie, l'état des méninges, enfin toutes les autres circonstances sont les mêmes. Est-il raisonnable de donner à ces altérations un nom différent , suivant qu'elles contiennent un peu plus ou un peu moins de sang, ou qu'elles n'en contiennent pas du tout? Faut-il les regarder comme des

XVII , xix , xx , XXÏ, XXII, XXIII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII, XXVIII, xxix, xxx, xxxn, xlv, Lin, liv, lvi, lvii, lviii , lix , lx ; dans l'ouvrage de Bayle (Traité des maladies du cerveau et de ses membranes, 1826), voyez 3e série, obs. 1, 2, 3 , 4? 5, 6, 7, 8, 9, El, 12, i3; 4e série, obs. 10 el 12; dans un article plein d'intérêt de M. Trousseau {Archives générales de médecine, décembre 1827), voyez surtout les obs. 8, 9 et 10; voyez un article de MM. Bouchet et Cosauvielh, surl'épilepsie (Archives générales de médecine); voyez uu mémoire remarquable de M. Pinel fils , daus le Journal de physiologie publié par M. Magendie, t. 6 , p. 58 et suivantes; voyez enfin une observation de M. Leuret, Revue médicale, février 1829, p. 229.

Si vous lisez avec soin tous ces faits, vous verrez qu'ils ne diffèrent de ceux de M. Bravais que par des nuances trèslégères , telles qu'on en rencontre dans l'étendue de toutes les maladies , et qu'il est impossible d'en séparer quelques-uns pour en faire un genre particulier, nouveau, d'une nature toute différente; et vous remarquerez surtout que les auteurs dont je viens de parler s'accordent pour regarder cette altération comme le résultat d'une inflammation.

( 482 ) maladies distinctes lorsqu'elles se ressemblent sous tous les autres rapports? Certainement il y a hémorrhagie toutes les fois que du sang est sorti de ses vaisseaux en quelque petite quantité que ce soit, et dans ce sens l'expression d' hémorrhagie de la couche corticale, adoptée par M. Bravais, est exacte; mais, quoi qu'il en dise (p. 424)? tes symptômes sont ceux de l'encéphalite, ainsi que je vous l'ai fait remarquer ; la marche est la même, la gravité est la même, et toutes les distinctions qu'il s'efforce d'établir sont en opposition avec les faits, même avec ceux qu'il rapporte. Qu'on distingue tant qu'on voudra les unes des autres les plus petites nuances qu'on rencontre dans les altérations pathologiques, qu'on leur donne même des noms particuliers qui favorisent le langage scientifique et le rendent plus expressif, rien de mieux ; mais se borner à cela , ce serait avoir une idée bien étroite de l'anatomie pathologique; mais regarder comme entièrement distinct tout ce qui porte un nom différent, ce serait mettre les mots à la place des choses. Malheureusement on n'a presque pas fait autre chose jusqu'à présent; aussi ceux qui s'occupent d'anatomie pathologique doivent-ils aujourd'hui tendre spécialement à trouver le rapport qui existe entre des altérations qui paraissent différentes , le passage qui conduit de l'une à l'autre , afin d'arriver à la cause première de leur formation et de suivre les changemens dont elles sont susceptibles.

Hémiplégie a gauche, démence, épuisement général. — Espèce de cicatrice d'un gris brunâtre vers la surface de C hémisphère droit, épanchement abondant de sérosité, hypertrophie du cœur.

« Le 23 février 1816, j'ai fait l'ouverture du cadavre d'un homme mort à lage de 75 ans. qui avait été admis à l'hôpital de Charenton , avec une hémiplégie du côté gauche , et dans un état de démence qui ne me permit d'obtenir de lui aucun renseignement sur la cause et le caractère primitif de sa maladie. 11 était tombé dans un état d'anéantissement moral complet , et avait succombé à un véritable épuisement sénile.

» Il y avait un épanchement assez considérable de sérosité entre les deux feuillets de l'arachnoïde et dans les ventricules. Le feuillet cérébral était épaissi et avait une apparence gélatineuse due à une abondante infiltration séreuse. Les plexus choroïdes étaient remplis de petits corps hydati formes disposés en grappe.

» Dans l'épaisseur de l'hémisphère droit du cerveau, à sa partie supérieure et très-près de sa surface , il y avait une tache d'un gris brunâtre , dont le centre, beaucoup plus foncé en couleur , était le point de réunion de plusieurs stries grisâtres disposées à peu près

( 484 ) comme les rides cVune cicatrice. — La partie du cerveau dans laquelle cette tache existait , offrait une augmentation de consistance remarquable, comparativement au reste de cet organe.

>» Le cœur était très-volumineux; les parois des cavités gauches avaient une épaisseur considérable. Le tissu de cet organe était dense, grisâtre, analogue, pour la couleur et la consistance , à de la chair musculaire qui aurait éprouvé une demi-coction.

» Les artères cérébrales étaient ossifiées dans plusieurs points. Rien de remarquable dans les viscères abdominaux. »

§. I. Cette note ma été communiquée par mon ami le docteur Ramon ; je regrette bien vivement que cet exact et judicieux observateur n'ait pu se procurer aucun renseignement sur les symptômes qui ont accompagné l'apparition de l'hémiplégie. Toutefois, les autres circonstances méritent encore d'être rapprochées rapidement.

Ossification des artères , hypersarcose du cœur. — Inflammation de la substance grise des circonvolutions , avec infiltration ou épanchement de sang (hémiplégie); cicatrisation des tissus désorganisés; induration des parties voisines. Méningite chronique (aliénation mentale.) — Epanchemens de sérosité dans toutes les cavités arachnoïdiennes et dans les mailles de la pie-mère. (Démence, affaissement progressif et général. )

§. II. Vous trouverez dans l'ouvrage de M. Bouillaud , à la suite des affections cancéreuses, une observation (n° xlv) qui a quelque analogie avec la précédente, et que l'auteur regarde comme un exemple d'encéphalite terminée par une véritable cicatrisation du tissu cérébral (p. 220) ; malheureusement l'histoire de la maladie n'a presque aucun rapport avec la cicatrice : je n'en rapporterai que les circonstancss qui nous intéressent.

Une dame, âgée de soixante-treize ans, d'une complexion grêle et délicate, adonnée aux liqueurs spiritueuses, avait déjà éprouvé une affection cérébrale , plus d'un an avant d'être frappée d'une attaque d'apoplexie , à laquelle elle succomba , deux jours après , à l'hôpital Gochin.

Dans cette dernière maladie, les membres du côté gauche avaient perdu le mouvement; l'épânchement sanguin avait lieu à droite , etc. , etc. « Vers l'union du lobe antérieur avec le lobe moyen de l'hémisphère droit, dans la profondeur delà substance cérébrale , on observait une ligne ou lame jaune , dense, comme fibreuse , ayant environ un pouce d'étendue transversale, cinq à six lignes de hauteur , ux\ quart de ligne d'épaisseur , et entourée de toutes parts d'une couche de substance cérébrale légèrement indurée , brune , épaisse d'une ligne. La teinte brune était très-prononcée près de la lame jaune , ancienne cicatrice , s'éclaircissait insensiblement et comme par dégradation, en s'en éloignant, et disparaissait à une ligne au-delà d'elle. ■■> T. IL 32

Ici , comme dans le cas précédent, la partie du cerveau qui avait été complètement désorganisée, formait un noyau central fort dense, une véritable cicatrice alongée , aplatie, tandis que la substance cérébrale environnante se trouvait seulement légèrement indurée. Mais dans un cas c'était la cicatrice qui était d'un gris brunâtre; dans l'autre, c'était le tissu voisin de la éidbtrice jaune qui avait une teinte brune. Vous concevez, d'après ce que nous avons vu dans la lettre précédente (voyez surtout l'observation ire), que cette différence a dû tenir à la manière dont le sang et le pus se sont trouvés distribués dans ces deux circonstances; ce qui s'explique d autant mieux, que chez le premier malade la cicatrice avait son siège dans la substance grise des circonvolutions, tandis que chez le second elle occupait la substance blanche.

Je dois vous faire observer qu'à la suite de certaines hémorrhagies cérébrales, on trouve quelquefois des altérations qui diffèrent peu de celles dont il vient d'être question dans les deux dernières observations , et que l'absence de renseignemens , sur les circonstances qui ont accompagné l'apparition de l'hémiplégie, ne permet pas d'affirmer positivement que ces cicatrices étaient le résultat d'une encéphalite accompagnée d'infiltration de sang, etc., plutôt que d'une hémorrhagie cérébrale. Il faut convenir que la différence n'est pas très-grande, puisque la cicatrisation des foyers apoplectiques est accompagnée d'induration , et ne peut se concevoir sans le secours d'une inflam-

mation. Il semblerait même que je devrais rapporter ici les observations de cicatrices qui succèdent à des hémorrhagies cérébrales ; mais elles ne peuvent pas être séparées de l'histoire de ces hémorrhagies ; tout ce qui s'y rattache forme un ensemble qui ne peut pas être morcelé sans de grands inconvéniens. Ceci prouve de plus en plus le vice des meilleures classifications, et la nécessité de rapprocher sans cesse les objets qu'on a été obligé d'étudier isolément, au lieu de s'appliquer , comme on l'a fait jusqu'à présent, à établir entre eux des distinctions.

Je n'entrerai donc pas plus avant dans cette partie de mon sujet, me réservant d'y revenir à l'occasion des hémorrhagies cérébrales.

Quarante-deux ans : suppression prématurée des règles, assoupissement habituel, céphalalgie à droite, engourdissement , paralysie à gauche : guérison ; céphalalgie à gauche , hémiphlégie à droite : guérison. Mort subite. — Dans l hémisphère droit, cicatrice dure, aplatie, offrant des traces d'une cavité ; dans le gauche, endurcissement grêle, arrondi et très-alortgé; injection de tous les vaisseaux de la tête ; hyper sarcose du cœur.

Marie P¥¥*, âgée de quarante-deux ans , d'une constitution pléthorique , sans profession , condamnée à

( 488 ) douze années de réclusion pour vol, fut placée dans la maison centrale de Montpellier le 17 novembre 1823. Pendant les trois premiers mois , elle s'occupa , mais avec beaucoup de nonchalance, à filer du chanvre ; ensuite les administrateurs ayant reconnu qu'elle était trèsbornée, maladroite, paresseuse et toujours assoupie, renoncèrent à la faire travailler. Le 10 mars 1824, elle fut admise à l'infirmerie. Depuis dix-huit mois, ses règles avaient cessé , et plusieurs fois on avait été obligé de la saigner. Depuis quelques jours , elle était plus assoupie, éprouvait des vertiges, de la douleur dans la région pariétale droite, un léger engourdissement dans le côté gauche du corps, et un peu d'embarras dans la parole. Pouls légèrement accéléré et dur 5 augmentation de la chaleur de la peau. [Saignée du pied, limonade, diète.)

Pendant trois jours, mêmes symptômes. {Vingt sangsues à la partie interne des cuisses , pédiluves sinapisés. )

Du i5 au 20, persistance des symptômes d'affection cérébrale, distorsion de la bouche ; amélioration dans l'état du pouls et de la peau. ( Dix sangsues au côté droit du cou.)

Du 20 au 25 , diminution de la sensibilité dans les membres du côté gauche. [Tisane d'arnica, lavement irritant, pédiluves sinapisés.)

Du 3o mars au 5 avril, la malade devint plus éveillée; elle se leva pour satisfaire à ses besoins; mais en marchant, elle traînait un peu le membre infé-

( 489 ) rieur gauche, demi-paralysé. Son appétit était vorace.

Le 6, elle sortit de l'infirmerie en conservant de sa maladie un peu j51us de lenteur encore dans les fonctions intellectuelles et quelque gêne dans la marche.

Pendant sept mois , rien de remarquable. Le 24 octobre , Marie P*** fut de nouveau conduite à l'infirmerie. Plus assoupie que de coutume depuis plusieurs jours , elle se plaignait d'une douleur assez vive dans la région pariétale gauche, accompagnée de vertiges ; de légers mouvemens convulsifs se manifestaient dans les membres du côté gauche, et tout le côté droit était engourdi. En un mot , elle éprouvait exactement les mêmes symptômes que la première fois j seulement ils affectaient l'autre moitié du corps, et bientôt ils furent plus intenses. La respiration était aussi un peu gênée. Le traitement fut semblable à celui de la première maladie , et terminé par l'application d'un séton à la nuque. L'état aigu dura environ quinze jours. La guérison fut suivie d'un assoupissement toujours plus prononcé et d'une torpeur toujours plus grande des fonctions intellectuelles. On trouvait ordinairement la malade couchée dans le dortoir ou dans quelque coin de la maison. Ses compagnes s'amusaient souvent à l'exciter pour la tirer de cet état de somnolence. Elle pleurait alors d'un air stupide, et ne tardait pas à se rendormir.

Le 21 août 1825, elle se coucha après avoir bien soupe, et le lendemain, à deux heures du matin , on la

trouva morte , sans que ses voisines eussent rien enr tendu qui pût faire soupçonner une fin si prompte.

M. Pourché, chirurgien de la maison centrale, aujourd'hui agrégé, eut la bonté de me prévenir, ainsi que M. le professeur Dubreuil , et le lendemain nous procédâmes ensemble à l'examen du cadavre.

Nécropsie. — Embonpoint assez prononcé , cou court , système musculaire très-developpé.

Tête. — Les vaisseaux extérieurs du crâne, ainsi que ceux qui pénètrent dans les os et les différens sinus de la dure-mère , étaient tellement gorgés de sang, qu'avant qu'on pût examiner le cerveau , il s'en était répandu une grande quantité sur la table et sur le sol. Les plus petits ramuscules de la pie-mère et de la substance cérébrale n'étaient pas moins injectés. Toutes les artères de la base du crâne et leurs principales divisions étaient ossifiées.

Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité, mais ils avaient beaucoup de capacité. L'arachnoïde qui les tapisse était plus épaisse et moins transparente que de coutume. En examinant avec soin sa surface, nous aperçûmes entre la couche des nerfs optiques et le corps strié du côté droit, une tache jaunâtre, d'environ trois lignes de diamètre, inégale, légèrement déprimée , et offrant sous le doigt une résistance remarquable. L'arachnoïde en cet endroit était froncée , et faisait corps avec l'altération sous-jacente. Je ne puis en donner une meilleure idée qu'en la comparant à ces petites cicatrices dures , enfoncées et

[ 49' ) comme crispées , qu'on rencontre assez souvent sous la plèvre vers le sommet des poumons. Aussitôt nous soupçonnâmes qu'il existait profondément quelque trace des affections cérébrales dont M. Pourché nous avait rapporté les symptômes, et nous redoublâmes d'attention. En pressant sur ce point jaune , je sentis une espèce de noyau plus résistant que la substance cérébrale environnante , se prolongeant transversalement entre la couche des nerfs optiques et le corps strié. Je l'isolai facilement avec l'ongle de l'indicateur, et il me resta entre les doigts un corps lenticulaire, alongé, d'environ six lignes de longueur, sur quatre de largeur et deux d'épaisseur , d'un brun jaunâtre , d'une consistance coriace, un peu élastique et assez semblable au tissu du corps qu'on appelle improprement glande surrénale. Ayant fendu ce corps suivant sa longueur, nous aperçûmes , au milieu de son épaisseur, un sillon dans lequel il fut facile d'introduire le manche d'un scalpel , en écartant un tissu tomenteux peu résistant, et nous nous assurâmes par là que ce noyau lenticulaire était composé de deux lames d'une ligne environ d'épaisseur , réunies par des filamens celluleux.

Dans le ventricule gauche , nous aperçûmes également, entre le corps strié et la couche des nerfs optiques, une dépression sensible accompagnée d'endurcissement de la substance cérébrale sous-jacente, mais sans changement de couleur. Je suivis de même avec le doigt cette autre induration ; elle s'étendait en ser-

( 49* ) pentant entre les deux ganglions de substance grise jusqu'à la substance blanche du centre ovale de Vieussens, et formait, dans ce trajet d'environ deux pouces , un cylindre inégal de trois lignes de diamètre dans sa plus grande épaisseur. Ce corps, séparé des parties voisines, ressemblait à une espèce de corde noueuse, de la couleur et de la consistance du foie, sans aucune apparence de cavité intérieure. Le reste du cerveau, peu consistant, n'offrait d'ailleurs d'autre particularité que l'injection considérable et générale dont j'ai parlé.

Poitrine. Poumons parfaitement sains, cœur énorme, parois du ventricule gauche deux fois plus épaisses que dans l'état normal; cavité gauche plus grande que la droite,* ouverture ventriculo-aortique libre ; cordons fibreux des valvules épais et durs ; plaques osseuses le long de l'aorte descendante, et surtout à l'origine des artères iliaques.

Abdomen, Quelques vaisseaux absorbans remplis de chyle : du reste, rien de remarquable dans aucun orofane.

§. I. Cette observation est à la fais la plus complète et la plus satisfaisante que je connaisse.

L'ossification des artères, en mettant obstacle au cours du sang, et la suppression des règles, en produisant un état de pléthore, augmentent les fonctions du cœur; l'hypertrophie, qui en est le résultat, provoque des congestions habituelles vers la tête, qui nécessitent de fréquentes saignées, etc. Une douleur fixe

(493) se fait sentir dans la région pariétale droite; le côté gauche du corps s'engourdit, la bouche se dévie, le mouvement et la sensibilité diminuent peu à peu; mais après vingt jours d'un traitement antiphlogistique et dérivatif, énergique et sagement dirigé, les symptômes diminuent, et bientôt la malade sort de l'infirmerie avec une légère faiblesse dans la jambe gauche. Elle meurt ly mois après, et nous trouvons dans l'hémisphère droit un corps lenticulaire coriace, élastique, contenant dans son épaisseur un tissu tomenteux qui unit les surfaces d'une ancienne cavité , dont les parois ont une ligne environ d'épaisseur.

Ainsi , ce noyau dur n'était autre chose qu'un ancien kyste aplati et oblitéré. Mais que peut avoir contenu ce kyste? Ce n'est pas du sang : les anciens foyers sanguins ont un autre aspect, et la paralysie a marché d'une manière tout-à-fait lente et progressive, qui n'appartient pas auxhémorrhagies cérébrales. Enfin la cicatrice qui unissait ce corps à la paroi du ventricule, l'état de l'arachnoïde en cet endroit, etc., tout annonce une inflammation j c'était donc du pus qui était contenu dans ce kyste avant qu'il fût oblitéré.

J'ai examiné dans la lettre quatrième, page 197, cette importante question : « Est-il possible d'espérer la guérison d'un abcès enkysté ; ou . en d'autres termes, le pus contenu dans un kyste peut-il être absorbé? » Je ne connaissais alors qu'un seul fait qui pût faire croire à la possibilité de cette heureuse terminaison , encore n'était-il pas concluant (voyez l'observation de

( 494 ) M. Broussais, 1. /\, n° 7). Cependant l'analogie, et peutêtre aussi le besoin d'espérer, me firent admettre cette hypothèse ; mais je doutais qu'elle pût jamais être démontrée d'une manière directe, par des observations décisives, tant il me paraissait difficile de rencontrer une réunion de circonstances propres à faire cesser tous les doutes !

Deux ans après, M. Bouillaud émit la même opinion avec des restrictions semblables (Traité de l'encéphalite, p. 238). Aujourd'hui je n'ai plus aucune incertitude à ce sujet, caria cavité oblitérée trouvée chez Marie P***} n'était autre chose qu'un ancien abcès enkysté. Cette conviction fut partagée par tous ceux qui assistèrent à cette intéressante nécroscopie; elle le sera sans doute aussi par quiconque rapprochera sans prévention les symptômes observés pendant la vie , de l'altération trouvée après lu mort.

§. IL Quant à l'induration en forme de corde , qui existait dans la partie correspondante de l'autre hémisphère, je n'ai pas besoin de vous dire qu'elle a été causée par la seconde encéphalite qui, sept mois après la première , a reproduit les mêmes symptômes dans l'autre moitié du corps. Ces symptômes ont seulement été plus intenses; mais aussi l'altération était plus étendue. Le tissu de cette espèce de corde m'a paru avoir beaucoup d'analogie avec celui des cicatrices étroites qu'on rencontre à la suite de la réunion de longues plaies sans perte de substance.

Dans la seconde maladie, le côté du corps qui n'était

pas paralysé, éprouva de légers mouvemens convulsifs: ils étaient dus probablement à l'inflammation de l'arachnoïde ventriculaire. C'est aussi à l'épanchement de sérosité autant qu'à l'altération du cerveau, qu'il faut attribuer l'augmentation de la somnolence et les autres symptômes de compression qui se prononcèrent de jour en jour davantage. Il est vrai que quand on a ouvert les ventricules, ils ne contenaient plus de sérosité; mais ils étaient énormément dilatés, et leur membrane séreuse offrait des traces évidentes d'inflammation chronique, due sans doute au voisinage des deux encéphalites.

§. III. La dernière maladie a été un véritable cbup de sang, comme le prouvent la promptitude de la mort et la distension extraordinaire de tous les vaisseaux de la tête. (Voyez l'observation de La Fosse, n° 9.)

§. IV. Quant au traitement, il fut chaque fois on ne peut plus rationnel; c'est le même qui a été suivi dans le petit nombre d'exemples de guérison que j'ai rapportés à la fin de la seconde lettre ; c'est celui qu'on emploie à la suite des plaies de tête. Je ne doute pas qu'il n'eût encore été suivi d'un succès plus complet sans l'influence toute puissante et permanente de l'hypersarcose du cœur et de l'état pléthorique entretenu par la suppression prématurée des règles.

Soixante-neuf ans: symptômes de ramollissement chronique, perte de la mémoire des mots, congestions répétées, convulsions.— -Deux indurations, dont une renfermant une cavité à parois continues, réunies par des b rides ; injection de la substance cérébrale, (Bouillaud, ouvrage cité, obs. xl.)

« Guillaume Le Chevalier , âgé de soixante*neuf ans , entra à l'infirmerie de Bicêtre le 2 mai 1823. Il avait été traité l'année précédente d'une affection cérébrale qu'on avait regardée comme un ramollissement chronique du cerveau. Depuis lors, il lui était resté de la difficulté à exprimer ses idées, des maux de tête habituels , et , de temps en temps , de la faiblesse dans les jambes qui fléchissaient sous lui sans qu'il perdît connaissance. Lorsque ces symptômes s'aggravaient, le malade entrait à l'infirmerie, où l'emploi des antiphlogistiques et des dérivatifs lui procurait un soulagement considérable. Lors de sa dernière entrée , ses maux de tête étaient plus violens; il avait une difficulté extrême à exprimer ses idées, et les mots lui manquaient. Si l'on en juge par les efforts qu'il faisait pour trouver ses expressions , et surtout par ses gestes, on doit penser qu'il sentait ce qu'il voulait dire, mais que sa mémoire lui refusait le mot 5 on le vit plusieurs fois nommer un habit , un boulon , etc. , qu'on lui montrait, en lui en de ■•

( 497 ) mandant le nom , tandis que dans un autre moment il répondait qu'il le savait, mais qu'il ne pouvait pas le dire. Il éprouvait, en outre, de la faiblesse dans les jambes et des fourmillemens dans tous les membres. Des sang-sues furent appliquées à diverses reprises au cou et à l'anus; on plaça un vésicatoire à la nuque, on employa les laxatifs , sans amélioration bien marquée : du reste, l'appétit était bon, il n'existait point de fièvre, et toutes les fonctions purement organiques se faisaient régulièrement.

Le 22 juillet , la douleur de tête était violente, la face rouge et animée, l'œil brillant, le pouls dur; ce qui fit pratiquer une saignée de trois palettes. — La céphalalgie se calma, la face perdit de sa rougeur, et le malade ne se plaignit plus que d'être tourmenté par des rêves. Sur la fin de ce mois , on établit un séton à la nuque. L'opération détermina une légère hémorrhagie qui céda à une légère compression. Le quatrième jour, à la levée de l'appareil, l'écoulement sanguin ne se renouvela pas; mais, dans la nuit, une hémorrhagie assez copieuse se manifesta et fut arrêtée par la compression ; elle reparut le surlendemain. Alors on excisa deux espèces de fongosités qui s'étaient élevées sur les bords de la plaie; on pratiqua de nouveau la compression , et le sang cessa de couler sans retour. — Le malade était pâle et un peu affaibli. (Infusion de quinquina édulcorée.) Bientôt le pouls se releva, et l'état des facultés intellectuelles n'avait subi aucun changement, lorsque le 14 août, à

10 heures du soir, le malade succomba dans les convulsions.

» Autopsie cadavérique. — La substance cérébrale était injectée. Après avoir enlevé une tranche du lobe gauche , on découvrit à sa partie antérieure une teinte jaunâtre , avec altération de consistance , de telle sorte, que cette portion du cerveau était comme indurée. En prolongeant l'injection plus profondément, on s'aperçut que l'altération s'étendait du côté du corps strié, en dessus , en dehors et au devant duquel elle était située , dans la substance cérébrale qui recouvre le ventricule , offrant l'aspect d'une ancienne cavité, d'environ dix lignes de longueur, dont les parois étaient maintenant contiguès , dures, jaunes, et réunies par de petites brides. Dans le lobe postérieur du même côté , on trouva une altération qui sembla de même nature que la précédente , ayant la même couleur, la même consistance, mais très-peu profonde, ne formant pas de cavité, occupant la substance cérébrale qui forme la paroi externe du ventricule, d'où elle s'étendait jusqu'à l'inférieure, et d'une longueur d'environ un pouce et demi. Le lobe droit était sain ; les corps striés , les couches optiques, toutes les autres parties de l'encéphale, étaient dans l'état sain. Les ventricules contenaient peu de sérosité. Les organes respiratoires et circulatoires ne présentaient pas d'altération notable. Il en fut de même des viscères digestifs.

§. I. Il y avait ici , comme dans l'observation précédente, deux indurations de la substance cérébrale j

( 499 ) dont lune offrait l'aspect d'une ancienne cavité à parois contigués , dures , jaunes et réunies par de petites brides; tandis que l'autre « ayant la même couleur , la même consistance, ne contenait pas de cavité. » La première altération a probablement été produite par la plus ancienne maladie , qu'on a regardée comme un ramollissement chronique du cerveau , et la seconde par la rechute du 22 juillet. Il est fâcheux qu'on n'ait pas décrit les symptômes de la première affection cérébralemais puisqu'on l'a regardée comme un ramollissement chronique , il faut bien croire qu'elle a présenté des caractères différens de ceux de Vhémorrhagie cérébrale, et que par conséquent cette cavité oblitérée n'a jamais contenu de sang; elle n'avait pas d'ailleurs les caractères des kystes apoplectiques : c'était donc aussi un ancien abcès enkysté.

Malgré ces rapprochemens assez plausibles, j'avoue que, sans l'observation précédente, celle-ci, manquant des détails les plus importans, ne me paraîtrait pas seule suffisante pour prouver que du pus déjà enveloppé d'un kyste peut être entièrement absorbé : aussi paraît-il que cette pensée n'est pas même venue à M. Honoré , qui a traité le malade, ni à M. Delaunay, qui a recueilli les notes, ni à M. Bouillaud , qui les a publiées. L'un pense, à la vérité, qu'on ne peut pas refuser le nom de ramollissement chronique à cet endurcissement-, l'autre le regarde comme une preuve de la nature inflammatoire du ramollissement, etc. (voyez page 202) ; mais aucun n'émet d'opi-

( 5oo )

nion sur cette cavité oblitérée. Pour moi , je suis maintenant convaincu que c'était un ancien abcès enkysté.

§. IL La présence de cette altération favorisait le retour fréquent des congestions cérébrales , pour lesquelles le malade était, comme dans le cas précédent, forcé d'entrer à l'infirmerie. Ces congestions se dissipaient promptement, parce qu'elles étaient sur-le-champ combattues par des évacuations sanguines : cependant celle du 22 juillet, plus violente et plus prolongée , peut être regardée comme une véritable recrudescence de l'encéphalite ; c'est à elle qu'il faut attribuer la seconde induration.

La mort a été causée par une de ces congestions , comme le prouvent les convulsions qui ont accompagné les derniers instans, et l'injection remarquable de la substance cérébrale.

C'est à une congestion générale semblable qu'ont succombé les malades des observations 9 et 21. Si dans ce cas-ci l'on n'a pas trouvé après la mort une injection sanguine aussi considérable, c'est, sans doute, parce que le malade avait perdu peu de temps auparavant une grande quantité de sang par la plaie du séton.

( Soi )

Hémiplégie à gauche. — Dans l'hëmiphère droit , cicatrice arêolaire , induration, ramollissement. {Revue médicale, mars 1824, p. 4^2, obs. de M. Lacrampe-Loustaud.)

« La femme Lanoix était dans la salle des infirmes pour une hémiplégie du côté gauche qui était devenue incurable : la paralysie avait commencé par le bras. Ce membre fut depuis tout-à-fait privé de mouvement, tandis que la jambe en conserva un reste. Lanoix mourut le 3i mars 1823.

» Autopsie. L'avant -bras gauche était infiltré; on voyait au coude une ecchymose de la largeur d'une pièce de 2 francs. La jambe gauche n'offrait pas de différence de volume avec celle du côté opposé.

» A quinze lignes en dehors de la grande scissure du cerveau , nous trouvâmes sur l'hémisphère droit une dépression qui, du lobule moyen, s'étendait en arrière jusqu'à un pouce et demi de l'extrémité postérieure de l'hémisphère. Cette dépression était obliquement dirigée d'avant en arrière et de bas en haut : elle avait trois pouces et demi de longueur sur deux de large; son aspect, sa couleur étaient d'un jaune brunâtre ; la partie de pie-mère qui lui correspondait était très-injectée, et tellement unie à la substance corticale, qu'en eidevant la membrane, on enlevait en T. II. 33

même temps cette substance qui était ramollie et d'une couleur jaune. Au-dessus du ramollissement 7 qui ne dépassait pas la substance corticale , la substance médullaire était manifestement indurée , rougie par les capillaires qui la parcouraient, et parsemée de quelques taches d'un jaune brun, ce qui lui donnait un aspect marbré.

» En devant et en bas , et vers la partie qui se dirigeait sur la scissure de Sylvius , on trouva une cicatrice aréolaire de dix lignes d'étendue, et parcourue par un grand nombre de capillaires qui en longeaient les aréoles. »

§. I. A l'aide des deux observations précédentes, vous comprendrez peut-être comment les deux altérations anciennes ont dû être produites par des inflammations dont l'une sest terminée par induration , et l'autre par la formation d'un abcès , remplacé plus tard par une cicatrice aréolaire parcourue par un grand nombre de capillaires; comment la paralysie, après avoir commencé par le bras, fut depuis complète dans ce membre , et s'étendit à la jambe : mais cette observation est presque entièrement dépourvue d'intérêt, par l'absence des détails les plus importans. Les réflexions qu'y ajoute M. Lacrampe-Loustaud ne sont pas propres à y suppléer. Préoccupé de l'idée que les fonctions des membres supérieurs résident dans la partie postérieure des hémisphères , et la paralysie ayant commencé par le bras, il ne voit que le ramollissement des lobes postérieur et moyen; c'est à lui

qu'il rapporte la première maladie. Ainsi il suppose que le ramollissement datait de plusieurs années; que c'était l'altération la plus ancienne, et par conséquent il ne lui reste plus, pour expliquer la mort, que l'induration ou la cicatrice, à moins qu'il n'attribue aussi la mort au ramollissement; mais alors que pense-t-il des deux autres altérations?

Au reste , ce qu'il y a de plus fâcheux ici , ce n'est pas l'interprétation vicieuse du fait, mais la manière dont il a été dépouillé de tout ce qui n'avait pas rapport au sujet traité par M. Lacrampe-Loustaud ; et le même reproche peut être adressé à presque tous ceux qui ont discuté de semblables questions. Rien n'est plus nuisible aux progrès de la science que cette préoccupation exclusive et mesquine. Tôt ou tard il se trouve quelqu'un qui rectifie un faux raisonnement; mais personne ne peut remplir les lacunes d'une observation incomplète.

Hémiplégie à droite, avec roideur et atrophie, à neuf ans, pneumonie, etc. Mort. — Hémisphère gauche : induration cartilagineuse de la substance grise ; transformation . celluleuse de la substance blanche ; êpanchement énorme dans le ventricule gauche ; ramollissement du cervelet ; pneumonie; gastrite ; anévrisme.

Larmauvil, âgée de neuf ans, entra le icr juillet 1816 à l'hospice des Incurables, pour une hémiplégie

du côte droit , avec roideur et atrophie , diminution de l'intelligence, conservation ou retour partiel de l'usage de la parole. Elle se plaignait de céphalalgie lorsqu'elle montait, et marchait en traînant la jambe droite, sans pouvoir la faire mouvoir.

Après quelque temps de séjour à l'hôpital , perte de l'appétit, bouche amère , nausées, langue jaunâtre, lièvre intense : un grain d'émétique. Deux jours après, infusion d'arnica avec un gros de sulfate de soude. Diminution momentanée des principaux symptômes. Peu de jours après, accidens plus graves ; décubitus sur le dos, céphalalgie gravative , perte totale des fonctions de l'œil droit , affaiblissement du gauche , dilatation considérable des deux pupilles, surtout de la droite ; strabisme avec divergence extrême des deux yeux , surdité ; abolition presque entière des fonctions intellectuelles , perte de la sensibilité dans les membres privés de mouvement , extrémités froides, ainsi que le nez et les oreilles ; coloration violette de la joue gauche , des lèvres et de la langue ; pouls insensible , battemens du cœur fréquens , désordonnés; respiration courte, précipitée, inégale; son mat du côté droit de la poitrine ; ventre tendu , épigastre douloureux , bouche sèche, déglutition impossible, constipation. (Sinapismes aux pieds et à la nuque, vésicatoire sur le thorax , potion antispasmodique.) Malgré l'emploi de ces moyens, la petite malade ne tarda pas à succomber.

Autopsie cadavérique. — ^Crâne bien conformé. Sur îe cuir chevelu, teigne faveuse très-large. A la surface de l'hémisphère gauche , circonvolutions aplaties supérieurement et en arrière ; sentiment de fluctuation à travers la substance cérébrale amincie ; ventricule latéral du même côté très-dilaté, surtout en arrière, aux dépens de la cavité ancyroïde qui est de capacité à recevoir un gros œuf de poule : ce ventricule gauche contient environ cinq onces de sérosité limpide. Sa paroi interne est peu amincie et point altérée. La paroi supérieure n'a pas pi us d'une demi-ligne d'épaisseur ; la paroi externe est aussi prodigieusement amincie. La substance grise des circonvolutions correspondantes est réduite à une lame très-dure ^presque cartilagineuse et décolorée ; la substance blanche sous-jacente est transformée en une espèce de tissu cellulaire a mailles distendues par une sérosité limpide ; sur les parois de ces cellules qui donnent à la substance médullaire l'aspect de lames appliquées les unes contre les autres , on voit une foule de petits trous capillaires. — Cette transformation envahit presque toute la substance blanche de V hémisphère gauche. — Hémisphère droit sain. Ventricule droit contenant peu de sérosité. Cervelet ramolli.

Thorax. — Poumon droit adhérent à la plèvre, dur, hépatisé; poumon gauche sain. Demi-verre de sérosité dans le péricarde. Cœur d'un volume supérieur aux deux poings du sujet. Parois du ventricule droit amincies et en même temps dures, comme recoquillées, et

de consistance de caoutchouc; oreillette droite également dilatée. Parois du ventricule gauche beaucoup moins dures que celles du droit.

Abdomen, — Plaques rouges larges et nombreuses sur la membrane muqueuse de l'estomac.

§. I. Cette observation m'a été communiquée parle docteur Moulins, alors élève interne à l'hospice des Incurables; nous y retrouvons, comme dans les trois précédentes, une induration et une production celluleuse; mais ici ce n'est plus un kyste oblitéré, dont les parois sont réunies par du tissu aréolaire; c'est presque toute la substance blanche d'un hémisphère , qui est transformée en une espèce de tissu cellulaire encore mal organisé, infiltré de sérosité, et recouvert par une lame presque cartilagineuse.

On conçoit difficilement qu'un malade ait pu résister à une inflammation capable de produire de pareils désordres, et cet exemple est bien propre à donner une idée de toute la puissance des ressources de la nature. Mais ici nous devons surtout tenir compte de l'âge. Nous ne savons pas à quelle époque a eu lieu la maladie de L***, mais elle n'avait que neuf ans quand elle fut admise à l'hospice des Incurables, et déjà les membres paralysés étaient atrophiés ; ce qui doit faire supposer qu'ils étaient depuis bien long-temps privés de mouvement.

§. IL Vous avez vu dans presque tous les cas de lésion ancienne que je vous ai rapportés dans la lettre

( 5o7 ) précédente et dans celle-ci , les malades reprendre l'usage de leurs membres, quand l'inflammation était dissipée, bien qu'elle ait iaissé dans le cerveau desaltérations plus ou moins graves : il n'en a pas été de même ici; mais l'hémisphère gauche presque tout entier avait changé de nature.

§. III. L'altération du tissu du cœur chez un enfant si jeune, est remarquable surtout par ses caractères: il est probable qu'elle n'a pas été sans influence sur l'affection cérébrale.

§. IV. Quant aux maladies qui ont causé la mort, elles ont fait explosion presque toutes en même temps ; aussi les symptômes de la dernière maladie sont-ils nombreux et compliqués : cependant en les examinant avec soin, il est facile de démêler ceux qui appartiennent à l'affection du cervelet ou de l'arachnoïde ventriculaire , d'avec ceux qui ont été produits par la gastrite ou par la pneumonie. On peut même y reconnaître l'influence de la maladie du cœur, à la coloration violette des joues , des lèvres et de la langue, à l'état misérable du pouls, comparé à la violence et au désordre des battemens du cœur, tant il est vrai que plus les symptômes sont décrits avec exaetitude , plus on les trouve en harmonie avec les altérations pathologiques !

§. V. J'ai vu une altération semblable qui s'étendait irrégulièrement de la face supérieure du lobule antérieur droit, jusqu'au-devant de la scissure de Sylvius.

Malheureusement j'ai perdu cette observation, et je n'ai pas voulu la refaire de mémoire; mais je me rappelle très-bien que la substance cérébrale qui était en contact avec le tissu cellulaire, avait, dans quelques points, une grande consistance; dans d'autres, elle était ferme encore, mais comme poreuse, ou composée de lames qui semblaient se transformer en tissu cellulaire.

Dans l'enfance, Hémiplégie à droite, épilepsie , idiotisme, diarrhée.. Mort à vingt - un ans. — Hémisphère gauche : arachnoïde épaisse , opaque; dépression et transformation de la substance cérébrale en tissu cellulaire; ventricule latéral dilaté ; entérite chronique.

Le nommé Duquesne fut reçu en 1807 à la maison royale de Charenton pour une paralysie du côté droit, accompagnée d'épilepsie et d'affaiblissement de l'intelligence; il avait alors treize ans, et sa maladie datait de sa plus tendre enfance. Les accès d'épilepsie étaient précédés et suivis de délire maniaque; ils devinrent avec le temps de plus en plus intenses et rapprochés. Les fonctions intellectuelles s'éteignirent progressivement; le malade tomba dans un état complet d'idiotisme, et prit, comme presque tous les idiots, l'habitude de manger toute espèce de saletés , et surtout de

(5o9) la paille. En octobre i8i5, il fut pris d'une diarrhée qui résista à tous les moyens employés , et qui le jeta peu à peu dans une faiblesse générale, à laquelle il succomba le 20 janvier i8i5 , âgé de vingt-un ans.

Ouverture du cadavre. Emaciation excessive; hémisphère gauche du cerveau beaucoup plus petit que le droit; arachnoïde qui le recouvre épaisse et d'un blanc opaque-, à la partie postérieure de la face supérieure de cet hémisphère, dépression considérable. L'arachnoïde enlevée dans ce point, laisse voir la substance du cerveau convertie en une sorte de tissu cellulaire infiltré de sérosité. Ce mode d'altération s'étend en épaisseur jusqu'au ventricule , dont la paroi supérieure a, dans cet endroit, trois lignes environ. Ce ventricule lui-même est fort dilaté, et contient cependant peu de sérosité. Rien de remarquable dans l'hémisphère droit ni dans le cervelet ; viscères thoraciques très-sains.

Estomac distendu par environ deux livres de paille hachée, non altérée dans son tissu, formant un énorme bouchon îubréfié à sa surface par une couche épaisse de mucosités. Point d'altération notable de la membrane muqueuse; celle des intestins grêles est phlogosée et tapissée de mucosités sanguinolentes. Dans les gros intestins , vers triehurides en grande quantité.

§. I. Cette observation m'a été communiquée par mon ami le docteur Ramon ; elle ressemble exactement à la précédente , quant aux circonstances principales ; seulement le malade a survécu beaucoup plus long-

temps, et la transformation eelluleuse, au lieu d'être recouverte par une lame dure presque cartilagineuse^ n'aboutissait plus qu'à une dépression considérable. 11 ne paraît pas non plus qu'on ait remarqué autour du tissu cellulaire la moindre trace d'induration de la substance cérébrale ou de débris de kyste. Vous ne pouvez cependant guère douter que cette altération , avant d'arriver à l'état celluleux, n'ait subi diverses transformations, dont les observations précédentes peuvent vous donner une idée.

Nous sommes donc arrivés au dernier terme des métamorphoses que peuvent subir les cicatrices, c'està-dire à la résolution définitive des parties indurées, en tissu cellulaire, trame élémentaire de tous nos organes.

§. I. Age. Chez trois malades , l'altération la plus ancienne datait des premières années de la vie (n°s 2, 23 et 24), et chez la plupart des autres elle avait eu lieu à un âge peu avancé. Cependant vous avez vu que les deux tiers de ceux qui font le sujet de la lettre précédente avaient plus de quarante ans. (Voyez page 356.) Mais remarquez que les indurations rouges doivent leur couleur à la présence du sang , et que les progrès de l'âge, en diminuant la souplesse et l'élasticité des parois des artères, les exposent davantage à se rompre sous l'influence de la plus légère congestion. De ià la disposition des vieillards aux hémorrhagies cérébrales 5 de là la facilité avec laquelle les encéphalites sont accompagnées, chez eux, d'infiltration sanguine; vous avez vu que les quatre cinquièmes des malades qui font le

(5.. ) sujet de la première lettre , étaient d'un âge très-avancé. Mais pourquoi est-ce précisément dans la plus tendre enfance que sont survenues les altérations les plus graves , les plus profondes ? Parce que ce n'est guère qua cette époque de la vie qu'un hémisphère peut être désorganisé presque en totalité, sans que la mort s'en suive , l'influence du cerveau sur le reste de Fécônomie allant toujours en augmentant jusqu a l'époque de son entier développement, ainsi quejel'ai démontré dans ma thèse inaugurale (i), et la résistance à toutes les causes de destruction diminuant avec les progrès de l'âge, par l'effet de la détérioration progressive de tous les organes. C'est ce qui m'a fait dire que la fréquence des ramollissemens chez les vieillards ne prouvait pas que ces altérations étaient propres à la -vieillesse, mais que seulement les vieillards étant dans des conditions moins favorables pour lutter contre la maladie, et celle-ci marchant plus lentement , la mort arrivait presque toujours pendant la première période de Vin- Jlammation (2).

§. II. Causes. Ce sont les mêmes que celles que je vous ai fait remarquer à l'occasion de toutes les altérations que nous avons étudiées. Les plus fréquentes , celles dont l'action a été la plus manifeste , sont les

(1) Observations pathologiques propres à éclairer la physiologie. Paris, 1818.

(2) Voyez Lettre 2, p. 220 ; Lettre 5, p. 35y.

violences extérieures ( nos i , 2, 3 , 4, 8 ) ; l'extension de l'inflammation du péricrâne à la dure-mère , etc. (nos 5 et 6 ) , Thypersarcose ducœur(n°s 20 et 23); enfin l'abus des liqueurs alcooliques (n° 19, §. II). Dans plusieurs cas d'aliénation mentale, l'encéphalite paraît avoir été provoquée par une méningite chronique (nos 14, i5, 16, 17); dans d'autres, la méningite chronique et l'aliénation mentale ont au contraire succédé à la formation de la cicatrice (n°s 2, i3 et 19).

§. III. Symptômes. Ceux qui ont accompagné la formation des cicatrices n'ont été bien décrits que dans un très-petit nombre d'observations recueillies dans ces derniers temps. La plus intéressante , sous tous les rapports , est celle de Marie P**¥ (n° 20) , chez laquelle on observa deux fois les symptômes les plus caractéristiques de l'encéphalite, d'abord du côté gauche, ensuite du côté droit, et chez laquelle aussi l'on trouva deux cicatrices , une dans chaque hémisphère. La plus ancienne appartenait évidemment à un ancien abcès enkysté.

Dans d'autres cas, on a observé des symptômes d encéphalite aiguë, compliquée de méningite (n°s 1 et i3) , des symptômes d'encéphalite chronique (n° 12), de ramollissement chronique (n° 21); dans d'autres, il est question d'hémiplégie, mais sans aucun détail sur les circonstances qui ont accompagné son apparition (nos 19, 22, 23, 24); dans d'autres, les malades avaient reçu des lésions graves à la tête ; la peau et même les os du crâne en portaient encore les

( M ) traces (n°* i, 3, 4> 8). Nous ignorons de quels symptômes ces graves accidens ont été suivis; mais nous ne pouvons attribuer qu'à l'inflammation les cicatrices qui en ont été le résultat. J'en dirai autant des cas dans lesquels la maladie a commencé par le périoste, pour s'étendre ensuite à la dure-mère (n°s 5 et 6).

Toutes les autres observations manquent absolument de détails sur les circonstances qui ont accompagné la production des altérations les plus anciennes: faut-il en conclure qu'aucun symptôme ne s'est manifesté à l'époque de leur formation, quelles se sont développées sans cause connue, ou sous l'influence d'une cause occulte? Non, sans doute; car ces indurations ressemblaient exactement aux cicatrices produites par des lésions traumatiques; et cependant, si nous avons la certitude que ces cicatrices ont été produites par d'anciennes inflammations , c'est uniquement parce que les malades avaient reçu des coups à la tête, parce qu'il en existait encore des traces à la peau et aux os, et qu'elles correspondaient à la lésion cérébrale; car, du reste , ces observations ne contiennent absolument rien sur cette première maladie. Vous concevez donc que quand l'inflammation n'a pas été provoquée par une cause violente, quand les symptômes ont complètement disparu depuis long-temps, si le malade éprouve une affection étrangère au cerveau , une phthisie pulmonaire , par exemple (n° 9) , il est difficile que le praticien tienne compte de tout ce qui a pu se manifester autrefois du côté de la tête. Lorsqu'une

aliénation mentale a succédé à l'encéphalite (noS 2, i3 et 19), le malade ne peut plus fournir aucun renseignement. C'est bien pis encore 'lorsqu'il est tombé dans un état de démence accompagné de paralysie générale incomplète. Aussi n'est-il pas étonnant que la plupart des observations de M. Bravais manquent de renseignemens sur les circonstances relatives aux cicatrices jaunes qui font le sujet de son mémoire.

En résumé, nous voyons ici, comme dans la lettre précédente, que dans tous les cas où le commémora tif était bien détaillé, l'altération ancienne a été produite par une inflammation aiguë, sub-aiguë, ou chronique, et que parmi les observations mêmes où les symptômes ne sont pas décrits, il en est beaucoup où l'on ne peut pas mettre en doute l'existence de l'inflammation ; tels sont tous les cas de lésion traumatique et ceux où la maladie s'est étendue du périoste à la duremère.

§. IV. Symptômes consécutifs. Chez quatre malades , la paralysie a persisté après la disparition de l'inflammation; mais chez les deux premiers (nos 19 et 22), il existait, outre la cicatrice , une induration manifeste de la substance cérébrale qui s'étendait profondément dans l'épaisseur du cerveau. Chez les deux autres (nos 23 et 24), une grande partie de l'hémisphère malade était transformée en tissu cellulaire. Ici la persistance de l'hémiplégie s'explique parfaitement par la gravité et l'étendue de l'altération. Toutefois, cette circonstance mérite d'être remarquée; car les idées de

( 5.5 ) cicatrisation et de guérison sont à peu près inséparables , et se présentent généralement ensemble à tous les esprits; et cependant, par une bizarrerie singulière, aucune des altérations qui font le sujet de cette lettre, ne mérite autant, par ses caractères anatomiques, d'être assimilée aux cicatrices ordinaires , que les quatre dont il vient d être question. Ainsi, la disparition des symptômes n'est pas plus un phénomène propre aux altérations qu'on est convenu d'appeler cicatrices, que leur persistance n'appartient à celles auxquelles on réserve le nom de tumeurs. Les différences qu'on observe à cet égard dépendent exclusivement de l'étendue , du siège, de la profondeur, etc. , des lésions.

Dans beaucoup de cas, les fonctions cérébrales se sont complètement rétablies après la terminaison de l'inflammation par induration, et n'ont plus été troublées depuis ce moment, ou ne l'ont été qu'après un temps fort long (n°3 1,8,9, 2° > 2I )• T^ans d'autres , il est survenu , à des époques plus ou moins éloignées, de la céphalalgie (nos 3,4? 8), des symptômes spasmodiques, qui ont reparu sous forme d'accès plus ou moins rapprochés, des attaques d'épilepsie (n°s 2,3, 4, 5, 7, 10, 14, 17, 24), de l'aliénation mentale ( n°s 1 , i3, 19). Nous avons fait à-peu-près les mêmes remarques au sujet des observations de la lettre précédente. Seulement, nous avons vu que beaucoup de ces malades avaient éprouvé un plus ou moins grand nombre d'attaques apoplectiformes, sans aucun mélange de symptômes spasmodiques (voyez surtout les six pre-

( 5'6) mières observations ), et nous avons attribué le retour de ces attaques d'hémiplégie à autant d'inflammations aiguës provoquées par la présence de l'ancienne altération.

Dans cette sixième lettre, nous n'avons pas remarqué ces nombreuses attaques apoplecti formes , ces rechutes plus ou moins semblables entr'elles, et consistant seulement dans le retour de la paralysie, car, si les malades des nos 20 et 21 ont éprouvé deux encéphalites, elles se sont développées dans des parties si éloignées Tune de l'autre , que probablement l'altération ancienne n'a eu aucune influence sur la production de la dernière maladie. A quoi tient l'absence de ces attaques de paralysie si communes dans la lettre précédente? Il semble tout naturel de l'attribuer à ce que les cicatrices n'exerceraient pas sur les parties voisines uae influence aussi funeste que les tumeurs ; mais, en examinant de près les faits » il est facile de se convaincre que cette innocuité n'est pas plus le partage des cicatrices que des tumeurs. En effet , sur les vingtquatre malades dont nous venons de rapporter l'histoire, onze ont succombé à une encéphalite récente, plus ou moins aiguë , développée au voisinage de la cicatrice , comme le prouve le ramollissement et même la suppuration de la substance cérébrale environnante. (Voyez nos 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, i5, 22 et 23). Or, dans tous ces cas , il est impossible de ne pas admettre que c'est la cicatrice qui a provoqué le retour de l'encéphalite.

Pourquoi donc ne s est-il pas développé, comme dans la plupart des cas de la lettre précédente , un certain nombre d'inflammations autour de la première altération ? Est-ce parce qu'elle était aplatie , radiée , allongée , etc.? Cela n'est pas probable. Il y a, je crois , ici pétition de principe , car s'il était survenu plusieurs inflammations successives autour de ces cicatrices irrégulières, et quelles se fussent terminées aussi par induration, elles auraient laissé autour de ce premier noyau de nouvelles couches qui lui auraient donné une forme plus ou moins sphérique , suivant que, placé plus ou moins profondément, il eût pu être enveloppé plus ou moins complètement par la substance cérébrale enflammée, comme on voit, permettez-moi cette comparaison, dans la vessie, un corps grêle donner lieu à une pierre arrondie.

Mais nous reviendrons plus tard sur cette question, en examinant les autres espèces d'indurations, et nous verrons qu'on a souvent pris l'effet pour la cause.

Quoi qu'il en soit, l'absence de ces attaques apoplectiformes me fait croire qu'il ne s'est pas développé autour de la cicatrice de nombreuses inflammations du cerveau , comme cela est arrivé dans la plupart des cas d induration rouge. A quelle cause faut-il attribuer les symptômes qui se sont manifestés après la première maladie ?

Mais avant d'aller plus loin, je sens le besoin, pour être bien compris , de m'expliquer sur le sens que j'attache aux mots excitation, irritation, inflammation, T. II. 34

( 5i8 ) sur la valeur desquels on est loin d'être d'accord , et qu'on ne prend pas la peine de définir. Voici, pour mon compte, l'idée que je me fais des différens états que ces mots représentent, et des principaux phénomènes qui les caractérisent. Cette espèce de digression rentrera dans notre sujet, et d'ailleurs trouvera plus tard de fréquentes applications.

Dans X excitation et même dans la sur-excitation, les fonctions sont exagérées ; mais elles s'exécutent cependant encore d'une manière régulière: c'est toujours l'état normal, Y état physiologique.

Dans l' irritation, la fonction est exagérée aussi; mais elle s'exécute avec désordre , avec irrégularité : c'est un état pathologique , puisque les phénomènes qui en résultent n'atteignent plus leur but. Il y a perturbation dans les effets, par conséquent trouble dans l'organe; maladie enfin. Cependant nos sens ne peuvent apercevoir aucune altération matérielle dans le tissu propre de l'organe qui a été le siège de ce désordre fonctionnel. Les vaisseaux qui s'y rendent peuvent contenir plus de sang que dans l'état ordinaire, et même que dans l'état de sur-excitation ; mais le parenchyme conserve son organisation première, son élasticité, sa cohésion, enfin tous les caractères qui le distinguent. I! y a maladie, puisque la fonction est pervertie, puisque ce résultat est nuisible à l'économie, au point même que quelquefois la vie en est compromise. Mais cet état peut durer indéfiniment sans amener la moindre désorganisation , sans même laisser le moindre changement

( 5*9) notable dans les tissus: la circulation est accélérée sans doute, l'action du système nerveux est pervertie; maïs tant que la maladie conserve le même caractère, le parenchyme de l'organe ne subit aucune modification.

Dans X inflammation , même la plus légère, la plus chronique, il y a, dès le début, changement notable dans la densité , dans l'élasticité, et surtout dans la cohésion du tissu propre de l'organe; la fonction n'est plus seulement troublée, pervertie, elle est enrayée, suspendue, et bientôt tout-à-fait anéantie dans la partie ainsi altérée. Dès ce moment commence une série de transformations qui sont les mêmes pour tous les tissus, sauf quelques nuances qui tiennent à leur structure propre ; ces changemens organiques tendent à ramener tous ces tissus au même état, et à donner aux plus disparates des caractères analogues. Le premier degré de ces altérations, le plus constant, par conséquent le plus caractéristique, c'est la diminution de cohésion; le dernier terme, c'est Y induration sous toutes ses formes.

Dans cet exposé rapide de ma manière de concevoir les trois principaux états auxquels j'applique les mots excitation , irritation, inflammation, j'ai fait abstraction des phénomènes intermédiaires, des époques de transition : il en existe sans doute, car il n'y a de tranché que nos divisions et nos classifications; mais ces nuances n'ayant pas reçu de noms, je n'ai pas à m'en occuper ici.

Faisons maintenant au cerveau l'application de ce que je viens de dire de ces trois états, envisagés dans

tous les tissus, dans tous les organes. C'est à une excitation cérébrale plus ou moins vive, que l'auteur, le musicien, le peintre, l'orateur, doivent leurs plus belles inspirations; que le danseur, le lutteur, le manœuvre , etc. , doivent le développement de toutes les forces musculaires qu'ils possèdent. Il y a dans ces cas exaltation dans l'exercice de la fonction; mais elle s'opère d'une manière régulière; à quelque degré que cette exaltation soit portée , c'est toujours l'état physiologique.

Des douleurs physiques, quelque soit leur point de départ, des peines morales, quelle que soit leur cause , des passions violentes , des travaux forcés, etc., peuvent produire des contractions spasmodiques, des convulsions , des attaques d'épilepsie , de l'aberration dans les idées, du délire, de la folie. Il y a certainement alors perturbation dans l'action du cerveau; il peut être plus injecté; il est dans un état pathologique, puisque la fonction s'exécute d'une manière désordonnée : mais cet état, tant qu'il reste le même, ne laisse après la mort aucun changement appréciable dans la texture de la substance cérébrale. Ceci est surtout remarquable dans l'aliénation mentale. Voilà ce que j'appelle irritation.

Or, ce que produisent les affections morales par leur action directe sur le cerveau , et les douleurs physiques par l'intermédiaire du système nerveux, l'inflammation des méninges le produit par voie de contiguïté: c'est-à-dire, qu'elle détermine justement ce

degré d'exaltation dans la fonction qui s'accompagne de désordre, mais non d'altération matérielle, appréciable, du parenchyme du cerveau; ce degré que j'appelle irritation, le seul qui soit susceptible de produire les contractions spasmodiques , le délire, la folie, etc.

En effet, dans Y excitation la fonction est exagérée, mais non pervertie, irrégulière. Dans l'inflammation, elle est entravée dès le principe, et cesse bientôt complètement, sinon dans tout l'organe, du moins dans la partie affectée; elle y détruit les fonctions intellectuelles motrices et sensitives. Aussi , lorsque l'encéphalite succède à la méningite , elle fait ordinairement cesser l'agitation, les convulsions, le délire, comme le feraient une hémorrhagie cérébrale , une commotion , une lésion traumatique, un épanchement considérable de sérosité , l'application de la main sur une large cicatrice qui remplace une portion du crâne (voyez n° 2), etc.; comme doit le faire en un mot toute cause qui suspend ou détruit les fonctions de l'organe. Si cette cause est écartée , les symptômes spasmodiques , le délire , etc. , peuvent reparaître : c'est ce qui arrive tous les jours , lorsqu'on fait cesser la compression exercée par une pièce d'os enfoncée, par un épanchement, etc., etc.; le même effet s'observe souvent quand plusieurs saignées ont arrêté la marche de l'encéphalite.

J'ai dit que l'encéphalite détruisait les fonctions de la partie affectée; j'ai besoin de développer ma pensée.

Les deux hémisphères sont assez indépendans i'un

de l'autre, pour que le droit, puisse être malade sans que le gauche en souffre. Il est vrai que si l'inflammation est violente, la turgescence peut être portée au point de produire une certaine compression des parties saines ; et cela se conçoit d'autant plus facilement, que le cerveau remplit exactement une cavité inextensible : aussi arrive-t-il souvent, vers la fin de la maladie , que les deux moitiés du corps sont presque également paralysées , et que les fonctions intellectuelles sont entièrement abolies. Mais quand l'encéphalite n'a pas atteint ce haut degré d'intensité, la moitié du corps opposée à l'hémisphère malade est seule paralysée , l'intelligence n'est que diminuée , et même elle ne paraît pas avoir autant souffert que le mouvement et la sensibilité, ce qui tient à un vice de raisonnement que je dois vous faire remarquer , puisque l'occasion s'en présente. Quand on voit une moitié du corps complètement privée de mouvement et de sensibilité , il semble que le malade devrait avoir aussi perdu toute intelligence ; mais on ne réfléchit pas que l'autre moitié du corps continue à se mouvoir et à sentir comme avant la maladie , et qu'une diminution de moitié dans l'intelligence équivaut exactement à une hémiplégie complète. Cette étrange préoccupation qui consiste à comparer toujours les fonctions intellectuelles, en général, à l'état d'une seule moitié du corps, a conduit à bien des erreurs dans l'appréciation comparative des différens symptômes produits par les affections cérébrales.

(5aî )

Quoi qu'il en soit, dans les cas d'encéphalite peu intense dont je parlais, c'est évidemment l'hémisphère sain qui est le siège des fonctions intellectuelles dont jouit encore le malade, comme c'est lui qui préside au mouvement et au sentiment dans la moitié opposée du corps. Si dans ce moment il survient une méningite , elle ne produira aucun effet apparent sur la moitié du cerveau dont les fonctions ont déjà cessé; mais rien n'empêche qu'elle ait sur l'autre moitié son influence ordinaire. Il pourra donc résulter de l irritation de cet hémisphère des convulsions dans les membres qui avaient conservé leur mouvement ; par la même raison il pourra se manifester du délire. A la vérité, ce délire ne sera ni violent, ni bruyant, ni loquace; ce sera une espèce de murmure sourd, presque inintelligible , accompagné de s-omnolence et d'accablement; c'est-à-dire, qu'il sera proportionné à ce qui restait d'intelligence au malade quand la méningite s'est manifestée : en d'autres termes, il sera proportionné à la quantité de cerveau qui remplissait encore ses fonctions.

Dans le cas que je suppose , les phénomènes qu'on observe dans les membres expliquent parfaitement ce qui se passe sous le rapport de l'intelligence. En voyant une moitié du corps agitée de convulsions, et l'autre paralysée, nous attribuons, sans hésiter, les phénomènes spasmodiques, non pas à l'inflammation de l'hémisphère correspondant, mais à ï irritation de l'hémisphère opposé ; il doit en être de même du délire.

Seulement, comme la paralysie et les convulsions forment un contraste frappant , comme l'influence de chaque hémisphère sur la moitié opposée du corps est bien connue , nous ne pouvons avoir aucun doute sur la cause des convulsions ; il n'en est pas de même quant au délire. Nous n'avons aucun moyen direct de constater la part que prend chaque hémisphère dans la production des phénomènes intellectuels.

Il n'en est pas de l'intelligence comme des autres fonctions du cerveau ; quand il s'agit du mouvement et de la sensibilité, il suffit d'examiner ce qui se passe dans les deux moitiés du corps, pour savoir à quoi s'en tenir sur l'état des deux moitiés du cerveau. Quant aux phénomènes intellectuels, nous en sommes réduits à constater qu'il y a augmentation, diminution ou perturbation. Ce n'est que par analogie quenous pouvons présumer quelle influence chaque hémisphère apporte dans ces changemens (i). Or, dans le cas que j'ai supposé, l'analogie ne nous permet pas de croire que le délire

(i) Au moment où Ion imprimait cette feuille , j'ai eu l'occasion de voir un fait trop curi^-x pour que je n'en cite pas les principales circonstances. M. le docteur Bally , médecin à l'Hotel-Dieu , avec lequel j'avais eu une longue conversation au sujet de divers symptômes d'affection cérébrale, eut la bonté de me faire voir, pendant sa visite , un de ses malades , âgé de cinquante-cinq ans , homme de lettres , jouissant d'une grande intelligence , et presque guéri d'une ancienne hémiplégie, Il rendait compte de ses sensations avec une

( 52S ) soit produit par la moitié du cerveau dont les fonctions sont anéanties, comme le prouve la paralysie des membres du côté opposé ; il est plus naturel d'attribuer le délire à l'autre hémisphère, dont les fonctions sont seulement exaltées et perverties : en d'autres termes, tout doit nous porter à penser que, dans ce cas, le délire est dû à la même cause que les convulsions, c'est-à-dire à l'irritation de l'hémisphère cérébral dont le tissu n'est pas altéré.

Passons maintenant à un cas analogue au précédent, mais plus obscur et plus délicat : puisque nous avons abordé ce sujet, nous ne devons reculer devant aucune des difficultés qu'il présente. Si l'inflammation

précision qui nous fit multiplier les questions; entre autres choses, il nous dit qu'il ressentait encore dans le coté qui avait été paralysé, une espèce d'engourdissement ou de paresse, que la force de sa volonté finissait cependant par faire disparaître. « Quand je marche sans y penser, ajouta-t-il, ma jambe traîne un peu ; mais quand j'y fais attention , je m'en sers presque comme de l'autre. C'est comme pour la mémoire . j'ai besoin aujourd'hui de toute mon attention pour la retrouver. J'avais autrefois une très-grande facilité de rédaction; je comprenais vite, et je rendais bien ce que j'avais à dire; aujourd'hui , j'ai besoin d'un peu de temps pour me mettre en train. lime semble qu'il y a dans ma tête une espèce de planche qui la partage en deux moitiés de force inégale ; et lorsque je réfléchis, on dirait qu'elles n'agissent pas exactement de la même manière , et qu'une des deux moitiés est plus faible et entrave L'autre.» Je i apporte les propres expressions du ma-

est légère, peu étendue, si elle marche lentement, elle se rapproche autant que possible , surtout à son début, de ce que nous avons appelé irritation: de plus, cette légère inflammation peut succéder à une irritation plus ou moins vive , plus ou moins prolongée : c'est même ce qui arrive le plus ordinairement. Ces deux états se succédant sans interruption , on conçoit qu'il est bien difficile de saisir nettement le moment où l'un est remplacé par l'autre , et par conséquent d'attribuer à chacun les symptômes qui lui appartiennent. On sera donc tenté de mettre sur le compte de l'inflammation les phénomènes spasmo-

lade, parce qu'elles paraissent caractériser parfaitement les sensations qu'il éprouvait. Ses remarques méritent d'autant plus de confiance, qu'il les avait souvent reproduites sous diverses formes, et qu'elles n'étaient pas suggérées par ses lectures, ou par des conversations avec les élèves, ainsi que je m'en suis assuré par de nombreuses questions. « Que voulezvous, disait-il, je n'exprime peut-être pas bien ce que je veux dire, mais je n'en sais pas davantage; voilà ce que je sens : c'est comme une cloison qui séparerait ma tête en deux parties , elc »

Ce qui est remarquable ici, c'est le rapprochement de l'espèce de paresse éprouvée dans les membres et dans les fonctions intellectuelles; c'est surtout le sentiment d'inégalité d'action dans les deux moitiés du cerveau , pendant la production de la pensée. Il est difficile de trouver des malades dans les conditions nécessaires pour éprouver et pour exprimer de pareilles sensations.

( 527 ) cliques continus ou intermittens, le délire, etc. , qui se seront manifestés tout-à-fait au début de la maladie, quand le tissu du cerveau n'avait encore subi aucune altération appréciable.

Mais je vais plus loin : ces symptômes d'irritation peuvent même se manifester lorsque l'inflammation est bien établie, lorsque déjà une partie du cerveau est désorganisée, sans que pour cela on soit autorisé à les attribuer à la partie enflammée.

Nous venons de voir que quand l'encéphalite n'était pas assez violente pour amener la compression de l'hémisphère sain, il continuait ses fonctions, et pouvait, s'il était irrité, produire des convulsions, du délire , etc. , en même temps que l'altération de l'autre hémisphère produisait la paralysie de l'autre moitié du corps. Eh bien ! ces deux états différens des deux hémisphères , qui se manifestent isolément sur les deux moitiés du corps, peuvent se rencontrer dans le même hémisphère, et dans des conditions telles que les phénomènes qu'ils produisent soient susceptibles de se manifester dans les mêmes parties. Il suffit pour cela que l'inflammation soit assez peu intense, asse^ peu étendue , pour ne pas d-étruire complètement les fonctions du reste de l'hémisphère; et c'est ce qui arrive en effet quelquefois , surtout au début de la maladie.

Voilà ce qui explique le singulier mélange de symptômes spasmodiques et paralytiques qu'on observe souvent pendant plusieurs jours dans les mêmes membres; mélange que je vous ai signalé comme le caractère le

( 5a8 ) plus distinctif de l'encéphalite. C'est ainsi que les contractions involontaires peuvent coïncider avec la perte du mouvement et du sentiment. Cette coïncidence est surtout évidente quand les symptômes spasmodiques sont intermittens. Dans l'intervalle des accès, les membres sont plus ou moins paralysés et dans un état de flaccidité ; pendant l'accès , ils se contractent avec force. Que se passe-t-il alors? croyez-vous que ce soit de la portion enflammée de l'hémisphère que proviennent les convulsions? Non, ses fonctions ont cessé, comme le prouve la paralysie. Ces symptômes spasmodiques ne peuvent être dûs qua l'irritation des parties voisines, qui ne sont pas encore altérées; irritation qui s'exaspère momentanément et se manifeste par tous les phénomènes d'une brusque et vive congestion. Alors c'est l'influence de cette recrudescence de l'irritation dans les parties restées saines, qui l'emporte sur les effets de la désorganisation : après l'accès, X irritation des parties saines ayant cessé , les effets de l'inflammation se montrent seuls , et les membres retombent dans la paralysie.

Il se passe ici , entre deux portions d'un même hémisphère , dont l'une est enflammée et l'autre irritée, ce qui a lieu dans un cerveau dont un hémisphère est enflammé et l'autre irrité; seulement, quand il s'agit de comparer l'état des différentes parties d'un même hémisphère , on ne peut distinguer nettement les phénomènes produits par X inflammation et par X irritation, que quand ils se succèdent de manière à prédominer

( 529 ) alternativement , parce qu'ils se manifestent dans les mêmes muscles ; mais c'est exactement la même complication que quand une moitié du corps est paralysée et l'autre en convulsion : c'est toujours , dans un cas comme dans l'autre, la partie enflammée 9 désorganisée, qui produit la paralysie , et la partie non altérée , mais irritée, qui détermine les convulsions. Vous concevez, du reste, que la combinaison de ces deux ordres de symptômes peut varier à l'infini suivant le degré d'intensité et l'étendue, etc., de l'inflammation. Les symptômes spasmodiques qui se manifestent dans les membres paralysés, nous permettent de constater que les fonctions cérébrales relatives au mouvement peuvent être exaltées et perverties dans une partie d'un hémisphère, en même temps qu'elles ont cessé complètement dans un autre point du même hémisphère. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour les fonctions intellectuelles ? S'il survient pendant un de ces accès de convulsions un délire fugace, léger, momentané, faudra-t-il l'attribuer à la partie de l'hémisphère désorganisée par l'inflammation, ou aux parties voisines dont le tissu est encore intact, mais dont les fonctions sont troublées par le retour de l'irritation ? L'encéphalite ne provoque -t- elle pas dans ce cas Xirritation de la partie de l'hémisphère qui n'est pas désorganisée, comme la méningite la provoque dans un hémisphère sain ? Et ce qui se passe relativement aux mouvemens ne donne-t-il pas l'explication de ce qui doit se passer relativement aux fonctions intellectuelles?

En supposant donc qu'il soit bien constaté que du délire ait existé dans un cas d'encéphalite simple, ce ne serait pas encore à l'inflammation qu'il faudrait l'attribuer, mais à l'irritation qui l'aurait précédée ou accompagnée ; ce ne serait pas la partie enflammée qui aurait été le siège du délire.

Maintenant, pour faire l'application de cette digression aux cas qui nous occupent, j'en conclurai que les convulsions générales, les contractions spasmodiques, les attaques d'épilepsie, le délire , la folie, etc., doivent être attribués à un état d'irritation du cerveau , et non à une véritable inflammation.

Mais cette irritation, quelle cause l'a provoquée , reproduite , entretenue ? est-ce la présence des cicatrices , des tumeurs , des abcès enkystés , etc. ?

La réponse affirmative est sans contredit celle qui se présente la première à l'esprit; il semble même qu'on ne puisse avoir une autre pensée, ni chercher une autre cause. Examinons cependant cette question, comme toutes les autres, les faits à la main.

Remarquez d'abord qu'on a trouvé une complication de méningite dans tous les cas d'encéphalite bien détaillés, où il a existé du délire (i), de l'aliénation mentale (2), des symptômes spasmodiques généraux reve-

(1) Lettre 3, nos 1, 5 , 6, 9, i3, 18, 19: lettre 4 , nos 2 , i5, 25, 26, 28; lettre 5, nos 17, 25; lettre 6, nos 12, i5.

(2) Lettre 5, n0s2, 19; lettre 6, nos 2, j3, i4, i5, 17, 18, 19.

(53. ) riant par accès (i) , enfin de véritables attaques d'épilepsie (2). J'insisterai particulièrement sur ce dernier symptôme, parce que c'est le plus important et celui que nous avons le moins étudié.

Les symptômes spasmodiques généraux qui reviennent par accès, peuvent présenter une foule de nuances qui ne méritent pas réellement d'être distinguées; c'est toujours le même phénomène dû à la même cause , \ irritation momentanée du cerveau , produisant une congestion brusque, qui entraîne une violente perturbation dans la fonction. Mais, pour m'en tenir aux cas où les accès ont présenté les caractères épileptiques , vous pouvez constater, en comparant entr'elles les dernières observations que je viens de vous citer, que ces accès ont été très-prolongés , très-violens , trèsrapprochés, et quelquefois même presque continus, toutes les fois qu'ils ont été dûs à une méningite aiguë. Dans le principe, tous les muscles prenaient part aux convulsions ; plus tard, on remarquait dan.s l'intervalle un commencement d'hémiplégie qui annonçait le début de l'encéphalite; plus tard encore, les parties paralysées cessaient de prendre part aux accès; en un mot , l'influence de la méningite était parfaitement

(1) Lellre ire , nos 8, i/\; lettre 2, n° 9; lettre 3, n° i4; lettre^, n° 3o; lettre 5, nos 10, 23.

(2) Lettre ire, n° i3; lettre 2 , nos 3, 4» 5, 8, i4; lettre 4> noy 3. 4) 12, 25; lettre 6, nos 1, 2, 3, 4» 5, 7, 10, 14, 17.

distincte de celle de l'encéphalite, et, après la mort, on a trouvé , indépendamment de l'altération du cerveau, des épanchemens de sérosité trouble, puriforme, etc. ; dans les ventricules ou à la surface du cerveau , des adhérences albumineuses, ou déjà organisées entre les méninges , etc, suivant l'intensité de l'inflammation et l'époque de la mort. Or, dans les cas où les accès sont revenus avec moins d'intensité, à des intervalles plus considérables, on a trouvé les méninges opaques, dépolies, épaissies, couvertes de villosités, la pie-mère infiltrée , les ventricules distendus par de la sérosité , ainsi que la grande cavité arachnoïdienne , en un mol, des traces incontestables de méningite chronique. En voyant la durée, l'intensité, la fréquence des accès coïncider d'une manière si exacte avec le degré d'acuité de la méningite, comment ne pas la regarder comme la cause provocatrice de ces accès ?

Une autre circonstance non moins remarquable, c'est que, dans ces attaques, les symptômes affectent également les deux moitiés du corps, excepté, bien entendu , lorsque l'une des deux est déjà entièrement paralysée. La méningite ne se borne pas ordinairement à un côté du cerveau ou à un ventricule; son influence doit donc être générale ; mais les cicatrices, les tumeurs, les abcès enkystés ne peuvent agir en même temps sur toutes les parties de l'encéphale , et, comme nous l'avons vu , l'action des deux hémisphères est assez isolée pour que l'un soit irrité sans que l'autre y prenne part. Si les attaques d'épilepsie

étaient provoquées par la présence des cicatrices, tu^ meurs, etc., les convulsions ne devraient se manifester que dans la moitié du corps opposée à l'altération , ainsi que cela eut lieu chez le malade qui fait le sujet de l'observation n° u. Dans ce cas, très-rare, on ne peut se refuser à regarder la cicatrice comme la seule cause d'irritation qui provoquait le retour des accès, puisqu'ils ne se manifestaient que du côté du corps opposé ; mais cet exemple même tend à faire croire que , dans les autres cas , les accès tenaient à quelque autre cause que l'altération cérébrale; car, sans cela, les convulsions auraient dû se borner aussi au seul côté opposé : puisqu'il n'en a pas été ainsi , il faut bien admettre 1 influence d'une cause qui ait agi en même temps sur toutes les parties du cerveau.

Peut-être penserez-vous que l'irritation provoquée dans un point de la substance cérébrale , par une cause dont l'action est d'abord circonscrite, s'étend facilement de proche en proche, et envahit bientôt toutes les parties de l'encéphale, de manière à ce que la congestion, de locale qu'elle était d'abord, devienne bientôt générale. A la rigueur, cela peut être ; mais voici des faits qui prouvent que cette extension de 1 irritation n'est pas aussi facile qu'on l'imagine.

Les moutons sont sujets à des accès qui ont de l'analogie avec ceux de l'épilepsie, mais qui en diffèrent en ce qu'il n'y a qu'un seul côté du corps qui entre en convulsion; c'est même cette circonstance qui , donnant momentanément à ce côté de la prédominance sur T. II. 35

( 534 ) l'autre, force l'animal à tourner en cercle; et c'est ce mouvement de rotation qui a fait donner à la maladie le nom de tournis. Ici donc les attaques sont unilatérales , comme chez le malade n°n. Pourquoi? c'est qu'elles son t provoquées par une cause qui n'agit que sur une partie du cerveau : cette cause est une hydatide composée d'une collection d'individus vivant en famille à la surface d'un kyste, armés de crochets et de suçoirs à l'aide desquels ils se nourrissent. On conçoit facilement que l'action de ces animaux , saillans à la surface du kyste commun , doit avoir sur les parties voisines une influence plus grande que la seule présence d'une cicatrice, d'une tumeur, etc. : aussi est-il certain que ce sont ces hydatides qui provoquent le retour des accès, puisque les convulsions sont bornées au côté du corps opposé à l'hémisphère qui loge le kyste hydatique. Pourquoi n'en serait-il pas de même dans l'épilepsie, si c'étaient les cicatrices, les tumeurs, etc., qui provoquassent seules le retour des accès?

Ne croyez pas cependant que je prétende refuser toute influence à ces altérations anciennes sur les parties voisines; je n'oublie pas qu'elle peut aller jusqu'à produire de nouvelles inflammations : mais précisément, lorsque cela arrive, les symptômes ne se. manifestent que sur la moitié du corps opposée , quoique la congestion locale soit alors bien plus violente que pendant un accès d epilepsie. Ce que j'ai voulu établir dans cette discussion , c'est qu'on accorde trop d'influence aux cicatrices, tumeurs, etc., dans la pn>

( 535 ) duction des accès épileptiques ; c'est qu'on a eu grand tort, jusqu'à présent, de ne tenir presque aucun compte de l'état des méninges; c'est que, les symptômes épileptiques étant généraux, il faut les attribuer à la méningite, quand on trouve à la fois une altération ancienne et circonscrite du cerveau, et des traces de méningite chronique.

§. V. Symptômes de la dernière maladie. Nous avons examiné les symptômes qui ont accompagné la formation des cicatrices , ceux qui se sont manifestés depuis , et nous avons tâché d'apprécier la part que l'altération du cerveau avait pu avoir dans la production de ces derniers, ainsi que celle qu'il fallait attribuer à l'affection chronique des méninges , etc. , etc. Il nous resterait à comparer les symptômes de la dernière maladie avec les altérations récentes auxquelles il faut attribuer la mort ; mais cette récapitulation exigerait presque un nouvel examen de chaque fait particulier, et ne ferait que confirmer ce que nous avons vu dans la lettre précédente ( voyez le §. VIII , page 382 et suiv.), c'est-à-dire, que ces symptômes ont varié comme la maladie à laquelle chaque individu a succombé, et s'accordent avec les altérations récentes trouvées à l'ouverture des corps, etc. , etc. Je ne puis donc que vous renvoyer aux réflexions qui accompagnent chaque observation; elles vous convaincront de plus en plus de la nécessité d'envisager les faits de cette nature , non comme une seule et même maladie , mais comme une série de maladies qui se suc-

cèdent ou se compliquent, et dont il est indispensable d'étudier séparément la marche et l'influence.

§. VI. Organisation. Les altérations dont nous venons de nous occuper ont été regardées comme des cicatrices, ou comparées à des cicatrices. Mais qu'est-ce qu'une cicatrice? Il semble presque ridicule aujourd'hui défaire une pareille question. Cependant il s'en faut de beaucoup qu'on se fasse une idée exacte de ce qui constitue essentiellement ce qu'on est convenu d'appeler cicatrice, du travail qui préside à sa formation, etc.; il s'en faut surtout de beaucoup qu'on ait rapproché les uns des autres tous les phénomènes qui se ressemblent. Que de noms différens pour exprimer des choses de même nature ! que de faits isolés dans la science ont cependant un lien commun! Oublions donc pour un moment les idées qui nous ont été transmises; faisons abstraction des mots ; étudions les choses en ellesmêmes, dans tous les tissus, et envisageons-les d'une manière plus générale qu'on ne l'a fait jusqu'à présent.

Quand des parties molles divisées ont été rapprochées exactement, si l'on a l'occasion d'examiner les tissus au bout de deux ou trois jours, on les trouve rouges, tuméfiés, infiltrés, ramollis jusqu'à une certaine distance de chaque surface ; on remarque entre elles une substance gélatino-albumineuse , mollasse , élastique , intimement adhérente aux deux lèvres de la plaie. Ainsi , dans ces premiers momens , les parties divisées ont perdu leur cohésion , sont pénétrées de liquides, et leurs sur-

faces ne sont encore réunies que par des sucs visqueux. Après la guérison , on trouve un corps plus ou moins dur, blanchâtre, résistant, dune texture plus ou moins serrée, qui unit les tissus dont l'organisation n'a pas changé. Que s'est-il passé là? Les parties tuméfiées, ramollies, se sont dégorgées, ont repris de la consistance; les sucs, infiltrés dans leur parenchyme ou déposés à leur surface, se sont épaissis par l'absorption des portions les plus liquides; ces matériaux nouveaux se sont comme identifiés avec le réseau vivant qui les enveloppait , à mesure que celui-ci devenait lui-même plus ferme , plus résistant : enfin le tout a formé un corps compacte , homogène , plus ou moins semblable au tissu fibreux , jouissant à peu près des mêmes propriétés , du même degré de vitalité, et plus dur que les parties qu'il réunit.

Les mêmes causes produisent des effets semblables dans tous les organes, avec quelques modifications qui dépendent de leur texture, de leur forme, et même de leurs fonctions. Le travail de la cicatrisation à la suite des solutions de continuité de la peau , du tissu cellulaire, des muscles, des nerfs, etc. , ne peut donner lieu à aucune remarque importante; le phénomène de l'induration y est d'ailleurs facilement appréciable à cause de la souplesse de ces tissus. Je passe donc à des cas qui présentent quelques circonstances particulières, importantes à étudier.

Quand une ligature est appliquée sur une artère, la membrane celluleuse est mise en contact avec elle-

( 538 ) même par la rupture des membranes moyenne et interne : le sang arrêté au-dessus se coagule jusqu'à la hauteur de la première collatérale assez volumineuse pour entretenir le mouvement circulatoire ; les tissus comprimés ne tardent pas à s'enflammer, et peu à peu linflammation s'étend aux parties voisines ; elles s'injectent, se pénètrent de fluides, perdent leur cohé^ sion, et se laissent facilement diviser par le corps étranger. Si quelque tissu fibreux a été compris dans la ligature, elle tombe plus tard, parce que l'inflammation s'y développe plus lentement à raison de sa texture dense et peu vasculaire : mais tôt ou tard le ramollissement arrive toujours à réduire tous les tissus embrassés par le fil à la consistance d'un fluide visqueux. En même temps la membrane interne, enflammée aussi , sécrète un fluide semblable qui se condense à la surface du caillot sous la forme d'un tube membraneux. Dans le principe, cette pellicule, extrêmement mince et presque sans consistance, peut cependant être séparée facilement du caillot et de la surface de l'artère ; mais plus tard on aperçoit , quand on sépare ces parties, des filamens grêles, transparens et très-fragiles, qui par la suite établissent entre elles des rapports de plus en plus intimes. Plus tard encore il est impossible de séparer de la surface de l'artère ou du caillot cette membrane accidentelle, sans la rompre, quoiqu'elle soit cependant plus résistante. Enfin , il arrive une époque où elle ne peut plus être distinguée. Pendant ce temps-là, d'autres changemens s'opèrent

v 539 ) dans le caillot; il diminue d'abord rapidement de volume ; il perd ensuite sa matière colorante, prend plus de densité, adhère plus intimement à la paroi interne de l'artère , au moyen de la membrane accidentelle; enfin il se transforme en un corps blanchâtre, ferme, résistant, etc. Si l'on a l'occasion d'examiner, au bout d'un an, l'extrémité d'une artère oblitérée, on la trouve transformée en un cordon blanc, dur, nacré, semblable à un ligament fibreux ou à un tendon grêle : on n'y distingue plus de traces du caillot ni des membranes artérielles.

Que s'est-il passé là? Un ramollissement des tissus enflammés , accompagné d'infiltration dans leur épaisseur et d'épanchement à leur surface , de fluides nouveaux; puis une induration des tissus ramollis, avec condensation et organisation des fluides infiltrés ou épanchés.

Ici se présente une circonstance particulière et bien digne de remarque : le caillot n'était pas, comme les autres liquides, un produit de l'inflammation; il se trouvait, dans le principe, complètement isolé des parois de l'artère; c'était un véritable corps étranger placé accidentellement au milieu d'un travail inflammatoire: cependant il en a subi l'influence, comme tous les produits de l'inflammation , infiltrés dans les tissus environnans ou épanchés à leur surface; il s'est bientôt condensé par la perte de ses élémens les plus liquides , et n'a pas tardé à contracter des adhérences avec les parties voisines; peu à peu l'absorption l'a

modifié dans toute son épaisseur, de manière à changer entièrement sa couleur, sa consistance, sa composition. A mesure que ces changemens se sont opérés, son union avec les parois de l'artère est devenue de plus en plus intime; il s'est, en quelque sorte, identifié avec elles; il a partagé leur organisation, leur vitalité, au point qu'il est devenu impossible d'établir la moindre différence entre toutes ces parties d'abord si distinctes.

J'ai cru devoir insister particulièrement sur ces changemens observés dans le caillot pendant la cicatrisation des artères, parce que, s'opérant séparément et dans les circonstances les plus favorables à leur examen , ils peuvent nous donner une idée plus nette de ceux qu'éprouvent d'autres liquides, dans des cas analogues, où les phénomènes sont beaucoup plus difficiles à apprécier.

Les tissus fermes, et même tout-à-fait durs, éprouvent les mêmes changemens que les tissus mous, sous l'influence des mêmes causes; mais comme on ne les a pas envisagés sous le point de vue qui nous occupe , nous avons besoin d'entrer à leur égard dans quelques développemens.

Après les solutions de continuité de la cornée, il reste des cicatrices plus ou moins opaques , plus ou moins étendues, suivant la forme de la plaie et l'intensité de l'inflammation qui l'a suivie. Des fluides nouveaux se sont donc infiltrés dans le tissu de la cornée, ont été déposés sur les surfaces divisées, se

sont combinés avec la trame de l'organe enflammé, de manière à former un tissu plus dur, plus résistant que celui qui existait auparavant.

Quand un tendon a été rompu ou divisé, ses extrémités se pénètrent de liquides, perdent de leur cohésion ; une matière gélatineuse s'épanche dans l'intervalle, etc.... Plus tard, on trouve les deux portions réunies par un renflement noueux, plus dur, plus résistant que le tissu primitif : il y a donc eu ici encore ramollissement des parties divisées, infiltration, épanchement des matériaux produits par l'inflammation; puis condensation, organisation et induration du tout.

Quand un cartilage a été fracturé, le périchondre se ramollit , ainsi que l'extrémité des fragmens ; une matière gélatineuse s'infiltre dans leur épaisseur , et s'épanche à leur surface ,* plus tard , le tout se condense, s'endurcit, et finit par se pénétrer de phosphate de chaux ; car c'est par un véritable cal osseux que la réunion s'opère. Ainsi, quoique le tissu primitif fut déjà bien dur, le tissu nouveau l'est encore davantage. La réunion des cartilages fracturés s'opère donc par un travail analogue à celui qui produit la cicatrisation des parties molles : le tissu nouveau reconnaît la même cause que les cicatrices dont je viens de parler; il remplit les mêmes fonctions , il en a le caractère essentiel , X induration ; c'est donc une véritable cicatrice.

Mais voyons ce qui se passe dans un tissu plus dur encore, dans le tissu osseux. Les phénomènes qui ac-

(54*) eompagnent la consolidation des fractures ont de tout temps attiré l'attention des observateurs , à cause de leur importance pratique : l'extrême lenteur avec laquelle ils se succèdent, et la nature même de leur résultat , ont permis d'en suivre les progrès pour ainsi dire jour par jour : nous en indiquerons seulement les circonstances les plus saillantes.

La première période se compose , comme dans toutes les inflammations, du ramollissement des parties, avec infiltration d'une matière gélatineuse dans leur épaisseur, et épanchement de même nature à leur surface. Ce travail n'arrive à son entier développement qu'au bout d'environ quinze jours, parce que l'inflammation procède lentement dans des organes denses et pourvus de peu de vaisseaux: aussi est-ce par le tissu médullaire qu'il commence , et par le tissu osseux qu'il finit. On trouve alors entre les fragmens, à leur surface extérieure, et dans le canal osseux, une substance gélatineuse, homogène, rougeâtre, dans laquelle on ne reconnaît plus de traces de l'organisation primitive du périoste ni du tissu médullaire. Plus tard, cette masse, comme inorganique , se condense, se durcit; il s'y développe des granulations osseuses semblables à des grains de sable. Ces points d'ossifications se montrent d'abord dans les parties les plus éloignées de la fracture, parce que c'est là que l'inflammation a été moins intense , qu'elle s'est arrêtée plus tôt, et qu'a commencé la seconde période, celle de Y induration.

Bientôt les molécules de phosphate de chaux se

( 543 ) multiplient, et forment un tissu chaque jour plus compacte, plus dur, et plus semblable au tissu osseux, qui, gagnant de proche en proche jusqu'au niveau de la fracture, remplit l'étui médullaire et forme à l'extérieur une espèce de virole osseuse ,* celle-ci est renflée vers le centre , parce que c'est au niveau des fragmens que l'inflammation est plus intense et par conséquent le gonflement plus prononcé : plus tard encore, la substance molle qui séparait l'extrémité des fragmens s'ossifie peu à peu , et établit entre eux une véritable continuité : le travail de Xinduration est terminé.

Si, plusieurs années après l'accident, on scie l'os suivant sa longueur, on trouve encore au niveau de la fracture des traces de l'ossification du périoste et de la moelle; le tissu de l'os lui-même est plus compacte, évidemment pénétré de plus de phosphate de chaux, et comme éburné ; il est aussi plus difficile à scier et à rompre. De tout temps , les praticiens ont observé que les fractures qui surviennent long-temps après un premier accident ne s'opèrent pas à l'endroit du cal.

Il y a donc dans la consolidation des os , comme dans la réunion des tissus mous , diminution de cohésion , infiltration , épanchement , puis condensation de fluides ; combinaison de nouveaux matériaux avec la trame primitive des parties; enfin induration , car l'os lui-même est devenu en quelque sorte plus osseux, et Xinduration ne peut pas aller plus loin dans le tissu le plus dur de l'économie.

Ainsi le cal est dû à la même cause que toutes les

( 544 ) cicatrices des tissus mous; il suit la même marche dans sa formation , il en a tous les caractères , il remplit les mêmes fonctions : le cal est donc une véritable cicatrice.

Il est une autre espèce d'indication des parties molles , à laquelle on a constamment aussi donné le nom de cicatrice-, c'est celle qui succède aux solutions de continuité , accompagnées de perte de substance. Voyons ce qui se passe dans ce travail.

La surface divisée s'injecte , se pénètre de sucs nouveaux^ se tuméfie, se transforme en un tissu rougeâtre, mollasse , sans cohésion , en un mot ramolli-, c'est ce qu'on appelle bourgeons charnus. Un liquide sanguinolent , puis purulent , s'en échappe. Mais peu à peu commence un autre travail : le pus devient plus épais, plus visqueux, se concrète, se dessèche et forme à la surface des bourgeons charnus une pellicule ou une croûte plus ou moins épaisse, à l'abri de laquelle le tissu cellulaire sous-jacent reprend de la consistance; ses aréoles, auparavant distendues par l'afflux des liquides , reviennent sur elles-mêmes à mesure que la congestion diminue ; la partie la plus liquide des matériaux qui y avaient été déposés , est absorbée ; l'autre s'épaissit par le fait même de cette absorption ; le tout se resserre , se condense, s'organise, se durcit de plus en plus, et forme le tissu nouveau auquel on a donné le nom de cicatrice.

On peut suivre facilement de l'œil les progrès de cette absorption , et de la condensation qui en est la

( 5/,5 ) 3iiite, en examinant ce qui se passe à la surface des bourgeons charnus : on les voit s'affaisser, s'aplatir, se rapprocher, et finir par se confondre, en formant une surface unie. On peut se convaincre que le même phénomène se passe dans tous les sens par les changemens qu'on observe dans l'étendue de la plaie, à mesure que le travail de la cicatrisation fait des progrès. Si les parties voisines sont mobiles , élastiques , cette condensation , dans le sens de la largeur , n'éprouve aucun obstacle; la circonférence de la plaie est facilement attirée vers le centre; l'organisation marche rapidement; le tissu nouveau qui en est le résultat est très-compacte, a beaucoup d'épaisseur et peu de surface. Le contraire a nécessairement lieu dans les circonstances opposées : quand les parties qui avoisinent la plaie résistent, le travail marche très-lentement; la cicatrice est mince et a beaucoup de surface. Cette absorption va toujours en s'affaiblissant dans le tissu nouveau, à mesure qu'il devient plus dur et plus résistant; mais elle ne cesse entièrement que beaucoup plus tard : c'est à l'espèce de dessèchement produit par cette absorption, qu'il faut attribuer latendance que conservent pendant long-temps les cicatrices à diminuer de dimensions dans tous les sens ; le phénomène est plus apparent dans le sens dans lequel la cicatrice a plus détendue , parce que , résultant d'une action purement moléculaire, il doit être proportionné à la somme des parties soumises à l'influence de cette action.

C'est l'observation de ces effets qui a fait admettre dans les cicatrices qui succèdent aux plaies avec perte de substance, unejorce de rétraction; mais cette force n'est autre chose que la continuation de l'absorption, dont les résultats sont plus appréciables dans le sens où il y a plus de molécules absorbées. Un phénomène semblable s'observe même après la mort, sous l'influence d'une cause analogue. Quand dans nos amphithéâtres des tendons restent exposés à un air sec,, ils ne tardent pas à diminuer de volume et surtout de longueur, à mesure qu'ils se dessèchent. Les aponévroses, les ligamens, la dure-mère, la peau, etc. ? soumis à la même évaporation, subissent la même rétraction. On sait aussi l'effet que produit la sécheresse ou l'humidité sur les cuirs, les parchemins, les cordes à violon , les tissus pileux , etc. : c'est sur ce phénomène qu'est fondée la construction de l'hygromètre. La rétraction produite après la mort par l'évaporation , explique parfaitement celle que, pendant la vie, l'absorption détermine dans le tissu des cicatrices.

En résumé, les cicatrices qui succèdent aux plaies avec perte de substance, s'opèrent exactement de la même manière que celles qui réunissent des parties divisées mises en contact, c'est-à-dire, par Y induration des tissus préalablement ramollis, parla condensation et l'organisation des matériaux déposés dans leur épaisseur ou à leur surface; seulement ici , cette surface étant en contact avec l'air, les sucs qui y sont déposés sont, pendant quelque temps, perdus pour le

( 547 ) travail de la cicatrisation ; il y a suppuration , au lieu de réunion immédiate,

Ce que je viens de dire des plaies avec perte de substance , est exactement applicable à toutes, quelque soit le mode de destruction des parties : ainsi, quand une inflammation a produit la gangrène, il reste après la séparation de l'escarre une plaie qui ne diffère en rien de celle qui aurait été produite par un coup de sabre: un nouveau travail commence, ou plutôt c'est le même travail qui continue , jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète ; c'est alors , et seulement alors, que la maladie est terminée. Dans ce sens, rigoureusement parlant, il n'est pas exact de dire qu'une inflammation s'est terminée par gangrène, ou que la gangrène est une des terminaisons de l'inflammation, puisque l'inflammation préside à la séparation des parties mortes et à la production de la cicatrice. La gangrène est un des effets de l'inflammation; mais celle-ci n'est pas plus terminée quand une partie s'est séparée spontané^ ment, que quand elle a été enlevée par l'instrument tranchant, ou détruite par ulcération, par érosion. Il reste encore, dans tous ces cas, à obtenir la guérison des surfaces en suppuration, guérison qui ne peut s'opérer que par leur cicatrisation. Ainsi, en dernière analyse, X induration est encore, lorsqu'il y a eu gangrène, le dernier terme ou la véritable terminaison de la maladie.

Dans le furoncle, dans l'anthrax, où une portion du tissu cellulaire est constamment, mortifiée, on ne dit

( 548 ) pas que la maladie est terminée quand le bourbillon est sorti; pourquoi le dirait-on quand il s'agit dune escarre plus considérable ou d'un membre entier?

La cicatrisation qui succède à une perte de substance a toujours lieu de la même manière , quelle que soit la cause qui ait donné lieu à cette destruction. En effet, qu'elle ait été produite par instrument tranchant, par gangrène , par brûlure , par érosion , par ulcération , peu importe ; la surface enflammée qui succède à la destruction, ne peut se guérir que par la formation d'une cicatrice qui sera toujours plus dure que le tissu dans lequel elle s'est développée. La chose est évidente pour les parties molles ; voyons s'il en est de même pour les tissus plus fermes et même tout-à-fait durs.

Les taches opaques qui succèdent aux ulcérations de la cornée , sont tout-à-fait analogues aux cicatrices de la peau qui remplacent une perte de substance. Dans les cas de variole , par exemple , la ressemblance est parfaite, puisque la cause première de l'altération est la même. Dans ce cas encore, il y a induration, organisation de matériaux nouveaux déposés dans l'épaisseur de la cornée et à sa surface, car l'opacité n'est pas due à une autre cause.

Dans la phlhisie laryngée, lorsque l'ulcération de la membrane muqueuse se dirige vers quelque cartilage, il s'ossifie quand l'inflammation s'étend jusqu'à lui; et si le malade guérit, comme j'en ai vu des exemples, on trouve la cicatrice intimement unie à la portion de cartilage ossifiée. Ce cas est tout-à-fait ana-

( 549 ) logue aux préeédens. L'ossification du cartilage est un phénomène de même nature que l'induration à laquelle est due ta membrane nouvelle qui le recouvre: l'os nouveau fait véritablement partie de la cicatrice.

Quand la destruction des parties molles s'étend jusqu'à des tissus plus durs encore, quand elle atteint la surface des os , non-seulement le périoste s'ossifie, mais encore le tissu osseux lui-même acquiert une densité plus grande. Ainsi, par exemple , chez les malades qui ont eu des ulcérations profondes et étendues à la partie inférieure et antérieure des jambes, le tibia est trèssouvent renflé; la cicatrice est supportée par une tumeur osseuse inégale , plus ou moins saillante , et dont la base est souvent fort étendue. Ces renflemens sont dus au retour fréquent des inflammations qui ont produit l'ossification du périoste , la transformation du tissu cellulaire en tissu fibreux, et plus tard , l'ossification de ce dernier lui-même par suite d'une nouvelle inflammation. Bien plus , si l'on a l'occasion d'examiner ce qui s'est passé dans l'épaisseur même de l'os, on trouve, après l'avoir scié, que son tissu est devenu plus dur, plus compacte, comme éburné^ depuis la surface qui est unie à la cicatrice, jusqu'à la cavité médullaire. Ainsi , le tissu cellulaire , le périoste et l'os lui-même, ont pris part, chacun à leur manière, à cette induration; ont subi, suivant leur structure, les influences de l'inflammation: le tissu cellulaire est devenu fibreux, le tissu fibreux est devenu osseux, et l'os luimême a augmenté de densité. Le phénomène de la T. II. 36

cicatrisation ne doit pas être seulement étudié à la surface de la peau; il faut encore l'envisager dans tous les tissus qui y ont pris part, puisque tous ont subi une transformation analogue.

Quand une portion du crâne a été détruite par suite d'une fracture grave, on trouve quelquefois sous la pellicule extérieure qu'on appelle cicatrice, la duremère épaissie, ossifiée; le feuillet cérébral de l'arachnoïde opaque, endurci y intimement uni à celui qui tapisse la dure -mère; enfin la surface du cerveau comme cartilagineuse , également adhérente à la piemère. Dans les cas de cette nature ( y, n° 2) , il est évident que toutes ces altérations ont été produites par la même cause, se sont opérées de la même manière ; si leur aspect est un peu différent, cela tient uniquement à l'organisation primitive de chaque tissu : il est impossible de n'envisager comme cicatrice que la pellicule mince qui est en contact avec l'air. Personne n'imaginera que la dure-mère, confondue avec cette pellicule, puisse en être séparée; mais si la dure-mère fait partie de la cicatrice, pourquoi les autres tissus sous-jacens qui ont subi des modifications analogues , en seraient-ils distingués ? Evidemment la couche cartilagineuse du cerveau doit en faire partie , comme la portion endurcie de l'arachnoïde , comme la portion ossifiée de la dure-mère et les tissus fibreux ou celluleux qui unissaient toutes ces parties, car tous ces tissus ont passé par l'état mou pour arriver à une grande consistance. Les matériaux ap-

( 55. ) pelés dans leur épaisseur, quoique différens, s'y sont organisés de la même manière. C'est encore un travail semblable qui a présidé à la transformation des fluides gélatino-albumineux en adhérences celluleuses ou fibreuses. Toutes ces altérations doivent donc être considérées comme «ne cicatrice épaisse, adhérente au cerveau. S'en faire une autre idée, ce serait vouloir établir des distinctions subtiles entre des choses évidemment identiques; ce serait continuer à envisager l'anatomie pathologique d'une manière étroite , mesquine, et propre à retarder les progrès de la science.

Il est une autre espèce d'induration qui doit être rapprochée de la précédente, quoiqu'on ne lui donne pas aussi généralement le nom de cicatrice : je veux parler de celle qui succède à la suppuration phlegmoneuse. Supposons qu'un abcès se forme dans le tissu cellulaire sous-cutané, tout sera-t-il terminé quand le pus se sera réuni en foyer? Personne ne peut avoir cette pensée. Que le pus soit absorbé ou évacué , il reste encore à obtenir la réunion des parties décollées , la cicatrisation des parois du foyer; et cette seconde période de la maladie , celle sans laquelle il n'y a pas de guérison, est souvent la plus longue. Au reste, le travail qui préside à cette dernière opération est exactement semblable à celui que nous avons décrit dans les cas précédens.

Si l'on a l'occasion d'examiner avec soin l'état des parties qui avoisinent un abcès récent, on les trouve gorgées de liquides, et ramollies jusqu'à une distance

variable du foyer purulent. Après l'évacuation ou l'absorption du pus, les parois du foyer se rapprochent et leurs surfaces s'unissent; après la guérison, on trouve là une substance dure, compacte, plus ou moins analogue au tissu fibreux, ou même fibro-cartilagineux. Que s'est-il passé dans ces parties? Les tissus ramollis se sont endurcis ; les sucs infiltrés dans leur épaisseur ou déposés à leur surface ont pris de la consistance et se sont combinés, organisés avec eux de manière à former un tissu nouveau plus dur que l'organe sain: ce n est qu'alors que la guérison est terminée.

Ainsi, la suppuration n'est pas le dernier terme du travail inflammatoire ; ainsi , pour parler rigoureusement , on ne peut pas dire que l'inflammation s'est terminée par suppuration , ou que la suppuration a été une des terminaisons de l'inflammation. Après l'absorption ou l'évacuation du pus, il reste encore à obtenir la réunion des parois du foyer; réunion qui se fait quelquefois long-temps attendre, et à laquelle doit nécessairement présider l'inflammation; réunion qui s'opère par l'organisation d'un nouveau tissu plus dur que les parties aux dépens desquelles il s'est formé. Ainsi, dans tous les cas de cette nature, Xinduration est encore le véritable terme du travail inflammatoire, la véritable terminaison de l'inflammation.

Dans les mêmes circonstances, des phénomènes semblables, des changemens analogues s'opèrent dans tous nos organes avec des nuances qui s'expliquent facilement par la texture de chacun d'eux: c'est ainsi

que se forment les cicatrices variées qu'on rencontre dans le foie, dans le poumon, dans la rate, dans les reins, dans le cerveau (nos 20 et 21), etc.

J'ai trouvé souvent à la surface des poumons, surtout vers le sommet, des noyaux d'induration de forme lenticulaire, étoilée, etc. , d'étendue variable depuis une demi-ligne jusqu'à un pouce et plus, quelquefois adhérens à la plèvre costale ; d'autres fois recouverts seulement par la plèvre pulmonaire , ou plus ou moins enfoncés, variables en épaisseur, en couleur et en densité; j'en ai trouvé souvent de cartilagineux, et quelquefois d'osseux. Ceux qui avaient quelque étendue étaient ordinairement accompagnés d'une dépression de la surface du poumon et d'un certain froncement de la plèvre et du tissu pulmonaire. Ces indurations irréVulières sont de véritables cicatrices qui succèdent à des abcès isolés et superficiels du poumon, ou , ce qui revient au même , à des tubercules suppures, qui se sont vidés dans les ramifications des bronches.

On trouve peut-être aussi ' souvent des altérations semblables dans le foie, tantôt à sa surface, tantôt dans son épaisseur. Dans îe premier cas, le péritoine est opaque, épaissi, déprimé, et le plus souvent adhérent avec celui qui tapisse le diaphragme, ou tout autre organe. La forme, l'épaisseur et l'étendue de ces cicatrices varient suivant le siège de 1 inflammation, son intensité, son étendue, etc.

Elles sont souvent déprimées , rayonnées , accom:

( 554 ) pagnées d'un froncement des parties environnantes , présentent quelquefois des embranchemens qui s'étendent plus ou moins loin dans lépaisseur du foie, comme des racines. D'autres fois le noyau principal est situé plus profondément ; on n'aperçoit à la surface du foie qu'une des plus petites ramifications qui aboutit à une portion de péritoine épaissie, opaque, enfoncée, adhérente aux parties voisines par quelques filamens ; d'autres fois enfin , l'altération est entièrement recouverte par le tissu du foie; mais on peut encore la soupçonner à la dépression sensible qu'on remarque à sa surface. Quelques-unes de ces indurations profondes sont aplaties, formées de deux parois réunies par un tissu cellulaire plus ou moins dense et comme fibreux, ou tomenteux et infiltré de sérosité ; elles présentent enfin les traces incontestables d'un ancien kyste oblitéré. D'autres, en plus grand nombre , présentent des expansions variées qui aboutissent à un centre commun plus dur, comme noueux, sans cavité, mais qui paraît avoir été le foyer principal de la maladie. D'autres sillonnent le tissu du foie sous la forme de cordons alongés, irréguliers, renflés en quelques points; il en est qui sont ramassées et plus ou moins sphéroïdes. J'ai vu des foies dans lesquels toutes ces formes se rencontraient en même temps, quoique le tissu de chaque induration présentât à l'intérieur le même aspect, la même couleur , la même consistance ; ce qui prouve que toutes ces altérations étaient dues à la même cause.

Toutes méritaient donc detre considérées comme de véritables cicatrices, quelles que soient d'ailleurs leurs formes.

Dans quelques cas de cette nature, les dépressions de la surface du foie sont si multipliées , et quelquefois si profondes, que la forme extérieure de l'organe en est changée. Cet effet est produit par la même cause que la rétraction des cicatrices qui succèdent à des plaies avec perte de substance.

On observe des phénomènes semblables de rétraction dans le cerveau ; il est même remarquable que le crâne, malgré sa solidité, en subit quelquefois l'influence, comme nousle verrons plus tard; d'autres fois cependant, cet effet se fait sentir sur le ventricule latéral correspondant, qui se dilate outre mesure, quoique l'autre reste dans son état ordinaire (voyez les observations n0s 23 et 24). Pourquoi, dans un cas? cette influence de la rétraction se fait-elle plus particulièrement ressentir sur les os du crâne, et dans l'autre, sur la cavité ventriculaire correspondante? 11 est probable que cette différence tient au siège et à l'intensité de la maladie. Quand l'inflammation s'étend jusqu'à la membrane séreuse, elle augmente l'exhalation et favorise la distension du ventricule correspondant; quand elle est aiguë, les phénomènes se succédant avec rapidité , la cicatrisation marche trop promptement, pour que le crâne puisse céder à la rétraction qui s'opère dans le tissu du cerveau ; c'est donc du côté du ventricule qu'elle doit produire ses effets.

La dépression du crâne est nécessairement soumise à l'influence de la nutrition; elle ne peut être apprér ciable qu'au bout d'un temps fort long, et. ne peut, par conséquent, être produite que par une maladie essentiellement chronique. Il faut déplus, pour que cet effet ait lieu, que l'inflammation ne s'étende pas jusqu'à la membrane séreuse qui tapisse le ventricule correspondant; sans quoi l'exhalation qui en serait le résultat suppléerait à la diminution de volume du cerveau , et la cavité du crâne ne pourrait pas éprouver de changement.

Les reins sont souvent le siège d'altérations sem^ blables; elles se dirigent de la surface vers le centre, parce que les abcès se sont vidés dans les bassinets : aussi trouve-t-on souvent les reins bosselés , déformés , comme partagés en plusieurs lobes par des expansions fibreuses qui , partant d'une dépression profonde, s'étendent en divergeant.

On trouve aussi quelquefois dans la rate des cicatrices d'aspect variable qui sont dues à la même cause (voyez nos i4 et 17).

Enfin , tous les organes qui peuvent être détruits en partie par la suppuration, présentent des phénomènes analogues; les os mêmes n'en sont pas exempts.

Quand le corps des vertèbres a été détruit par la suppuration de tubercules développés dans leur épaisseur, on trouve, après la guérison, la partie antérieure de la colonne vertébrale déprimée; les surfaces du foyer sont rapprochées et soudées entre elles; tous les

( 557 ) tissus fibreux environnans sont ossifiés; le tissu spon^ gieux a pris la consistance du tissu compacte; il esî même quelquefois comme éburné; il ne se passe donc là rien que nous n'ayons remarqué dans la cicatrisa^ tion de tous les foyers de suppuration ; il y a réunion et induration des parois, avec des circonstances particulières qui dépendent uniquement de la nature des tissus dans lesquels les phénomènes se passent.

Ainsi la cause qui préside à la réunion de toute partie divisée , à la réparation de toute partie détruite , est toujours la même ; le travail par lequel cette réunion ou cette réparation s'opère est toujours le même ; le résultat définitif est toujours , en dernière analyse, une induration des parties affectées, accompagnée de l'organisation de matériaux nouveaux infiltrés dans leur épaisseur et épanchés à leurs surfaces.

Dans certains cas plus fréquens et mieux étudiés que les autres , on est convenu d'appeler cicatrice ce tissu nouveau, quand il présentait certains caractères; mais faute d'y avoir suffisamment réfléchi, on a donné des noms différens à des produits tout-à-fait analogues; on s'est fait une toute autre idée de la cause et du mécanisme de leur formation, parce qu'on a attaché plus d'importance à l'aspect des altérations, qu'à la cause première de leur production et à la nature du travail qui préside à leur organisation. Au reste, peu importent les noms , pourvu qu'ils n'aient pas d'influence sur la manière d'envisager les choses, pourvu qu'on les étudie sous tous les rapports , et qu'on ne

( 558 ) perde jamais de vue les circonstances qui les caractérisent essentiellement. Qu'on conserve donc, si l'on veut, le mot cicatrice, mais qu'on l'applique à tous les objets analogues qui ne diffèrent que par des circonstances tout-à-fait accessoires.

Ceux que nous venons d'examiner ne sont pas les seuls qui doivent être rangés dans cette catégorie; il est une foule de cas qui doivent y être ramenés, si l'on ne veut pas en prendre une idée fausse et incomplète : ainsi, par exemple, si on donne le nom de cicatrice aux indurations déprimées , crispées , de la surface du foie, des reins, de la rate, etc., comment le refuser à celles qui , moins profondes , affectent à peine le parenchyme de l'organe , à celles qui semblent développées entre sa surface et le péritoine , et même à ces plaques cartilagineuses , plus superficielles encore, épaisses au centre, minces à la circonférence, qui semblent plutôt dues à l'épaississement et à l'induration du péritoine, que développées aux dépens de l'organe sous-jacent. Entre ces indurations les plus déprimées, auxquelles aboutissent des ramifications plus profondes et les plaques cartilagineuses du péritoine, il est impossible de trouver une ligne de démarcation : on les voit souvent réunies chez le même individu, et l'analogie doit nous porter à croire qu'elles sont dues à la même cause.

Les affections delà cornée nous offrent un exemple du même genre. On n'a pas hésité à appeler cicatrice la ligne opaque qui succède à la réunion des solutions

( 559 ) de continuité de cette membrane. On doit évidemment donner le même nom aux taches qui résultent de la cicatrisation des ulcérations développées à sa surface; mais lorsque des taches semblables succèdent à une ophthalmie aiguë , non accompagnée d'ulcération , peut-on leur refuser le nom de cicatrice ? Ce serait établir des distinctions bien subtiles entre des choses évidemment de même nature; car la cause de l'altération est la même dans tous les cas , elle a les mêmes résultats , s'est opérée de la même manière et dans le même tissu. Ne faut-il pas ranger dans îa même catégorie les plaques cartilagineuses ou osseuses, accidentelles et bien circonscrites, qu'on rencontre à la surface interne et dans l'épaisseur de la paroi des artères ? ( Bien entendu qu'il n'est pas ici question de ces granulations uniformément répandues dans l'épaisseur des parois des artères, et qui tiennent à la tendance qu'ont ces tissus à s'incruster de phosphate de chaux par les progrès de lâge, phénomène analogue à celui qu'on observe dans les cartilages costaux et laryngés.) Cette altération accidentelle n'est-elle pas due à la même cause que toutes les indurations que nous avons examinées jusqu'à présent? La maladie commence par un ramollissement partiel, circonscrit, des parois des artères, d'aspect variable, suivant la violence de linflammation, accompagné d'infiltration de pus, et quelquefois même de collections purulentes, et se termine par la transformation de ces parties en un tissu plus dense et comme terreux, ou tout-à-fait cartilagineux et suscep-

tible, conmie tous les autres cartilages, sous l'influence de la même cause, de s'incruster de phosphate de chaux, et de former des lamelles tout-à-fait osseuses. La preuve que c'est bien la même cause qui produit , ces différens effets , c'est qu'on trouve quelquefois sur le même individu des ulcérations, des ramollissement du pus infiltré, des petits abcès, des cartilages, et enfin des os entremêlés dans les parois de la même artère; en sorte qu'on peut suivre toutes les nuances des altérations produites par l'inflammation du tissu artériel, depuis son origine jusqu'à sa terminaison; toutes les phases de ces transformations , depuis l'état de ramollissement jusqu'à celui à induration la plus complète. L'observation n° 16 vous en offre un exemple d'autant plus remarquable, que des phénomènes toutà-fait semblables s'étaient passés dans le cerveau , avec la différence que comporte la nature de chaque tissu. Les plaques cartilagineuses et osseuses accidentelles qui déforment les parois des artères , sont donc essentiellement dues à la même cause et produites par le même travail que les cicatrices.

Ce rapprochement ne peut paraître singulier qu'à cause des idées qu'on s'est habitué à rattacher au mot cicatrice. En général, il fait naître la pensée d'un moyen de réunion, de réparation, de guérison; on y rattache toujours quelque utilité; mais, outre qu'il est des cicatrices fort nuisibles, il est indispensable, pour ne pas s'égarer dans l'étude des altérations, d'abandonner toute idée de cause finale. Ce n'est

plus le temps de prêter des intentions à la prévoyante nature ; il faut aujourd'hui constater les lois suivant lesquelles les phénomènes se produisent, s'enchaînent, se succèdent ; les rapprocher d'après leur cause et le mécanisme de leur production ; les éclairer les uns par les autres , en faisant ahstraction du but qu'on leur suppose, de leurs effets bons ou mauvais.

Vous ferez facilement l'application de tout ce qui précède aux altérations du cerveau que nous avons examinées dans cette lettre : quelques-unes, profondément situées, ont présenté des traces non équivoques d'anciens kystes , dont les parois aplaties étaient réunies par du tissu cellulaire (voyez nos 20 et 21); une autre était allongée , irrégulière , semblable à une corde noueuse (voyez n° 20); d'autres, plus voisines de la surface des circonvolutions , étaient radiées et, pour ainsi dire, crispées, comme les cicatrices de la peau qui succèdent à des pertes de substance (n° 19 et §. II) ; d'autres offraient des expansions en forme de racines , comme quelques-unes de celles du poumon , du foie , des reins, de la rate, dont je vous ai parlé (n° 3); d'autres, en plus grand nombre, situées tout-à-fait à la surface des circonvolutions, et le plus souvent adhérentes à la pie-mère, d'étendue, d'épaisseur et de consistance variables, ressemblaient à ces plaques plus ou moins dures qu'on rencontre si souvent à la surface du foie, de la rate, des reins, des poumons, du cœur, etc., au-dessous de la membrane séreuse qui tapisse ces organes et intéressent plus ou moins leur parenchyme

Dans toutess les observations recueillies avec soin, nous avons pu acquérir la conviction que ces altérations avaient été produites par des inflammations qui avaient le plus souvent le caractère aigu. Quand les symptômes n'ont pas été relatés , nous avons encore pu constater qu'il y avait eu inflammation, lorsque l'altération avait été provoquée par des lésions traumatiques; et je ne crois pas que , malgré l'absence d'autres renseignemens, on puisse conserver le moindre doute à cet égard. Dans les autres cas , la maladie étant guérie depuis long-temps , et ne donnant lieu à aucun accident au moment où le praticien a été appelé pour l'affection qui a causé la mort, il n'est pas étonnant que son attention ne se soit pas dirigée vers le cerveau, et que l'observation ne contienne aucun renseignement sur l'ancienne encéphalite ; mais pour cela faut-il en conclure que l'altération du cerveau se soit développée sans cause, sans qu'aucun symptôme ait pu faire soupçonner sa formation ? Cela n'est pas supposable.

L'histoire des altérations anciennes qu'on rencontre dans tous les tissus, ne fera de véritables progrès qu'autant que les praticiens s'astreindront à recueillir exactement les détails commémoratifs les pîusminutieux , nonseulement sur l'organe qui est actuellement affecté, mais sur toutes les maladies que peuvent avoir éprouvées les autres ; sans cette précaution , il sera toujours impos-

sible de rien comprendre aux transformations qui depuis long -temps ne donnent plus de signes de leur existence; ces lésions seront, pour celui qui ne connaît que l'histoire de la maladie qui a causé la mort , des espèces de caractères d'une langue inconnue qui , à ses yeux, ne pourront avoir aucun sens : elles en auraient un bien déterminé, s'il avait eu la connaissance des symptômes éprouvés parle malade aux différentes époques de sa vie. Il n'aurait souvent fallu qu'un mot dans une observation, pour terminer bien des discussions, et des siècles peuvent s'écouler avant qu'il se présente un cas qui réunisse toutes les conditions nécessaires, pour donner la solution rigoureuse de la question que ce mot eût pu décider. L'homme n'est pas un sujet à expériences, qu'on puisse mettre à volonté dans les conditions qu'on cherche; nous ne pouvons nous aider que des expériences faites par les maladies. Il est évident qu'on n'arrivera jamais à aucun résultat dans l'étude des altérations anciennes, que par l'histoire bien détaillée des maladies qui ont précédé de long-temps celle qui a causé la mort; on ne peut donc trop conseiller à ceux qui recueillent des observations , de ne négliger aucun détail relatif aux maladies antérieures. Si cette marche avait été suivie, nous saurions aujourd'hui à quoi nous en tenir sur les symptômes qui ont accompagné la formation de toutes les lésions dont nous venons de parler.

Nous avons dit que la considération d'utilité ne pouvait entrer pour rien dans l'idée qu'on doit se faire des

ticatHces : la nature des matériaux qui entrent daris leur composition, ne peut pas davantage servir à les caractériser; car si la plupart ont pius ou moins l'aspect des tissus fibreux ou fibro-cartilagineux , il en est qui sont osseuses : telles sont celles qui réunissent les cartilages, les os fracturés, ou en partie détruits par la suppuration , celles qui succèdent à l'inflammation du périoste, de la dure-mère, des parois des artères, etc.. ; d'autres, en grand nombre, présentent tous les caractères des tissus cartilagineux : telles sont celles qu'on rencontre souvent sous les membranes séreuses, à la surface du foie, de la rate, des reins , du cœur, et dans l'épaisseur de tous les organes.

Nous en avons vu dans la rate qui avaient une couleur de brique pilée , couleur qui était due probablement à la présence du sang. Dans les observations 19 et §. II, la cicatrice du cerveau était étoilée , comme crispée, et dune couleur brunâtre, etc.. Cette altération ressemblait exactement, par sa forme, aux cicatrices qui succèdent à une perte de substance. La cause de sa production a été celle de toutes les cicatrices; seulement le sang paraît avoir fourni la plus grande partie des matériaux qui entraient dans sa composition. Cette circonstance ne peut pas nous empêcher d'assimiler cette altération aux autres cicatrices : bien plus, si nous faisons abstraction de toute idée préconçue, nous devons ranger dans la même catégorie les indurations rouges qui font le sujet de la lettre précédente (v. aussi l'obs. n° 7) : elles ne diffèrent

( 565 ) des autres cicatrices que par la nature du fluide qui s'est infiltré, condensé, organisé dans la substance cérébrale, d'abord ramollie et ensuite indurée. La cause de l'altération est la même que pour les autres cicatrices ; le travail est semblable; le résultat est, comme dans tous les autres cas, une induration: seulement ici c'est le sang qui joue le principal rôle; mais il s'est comporté exactement de la même manière que tous les autres produits de l'inflammation , dans les circonstances analogues. La preuve que ces altérations ne peuvent pas être séparées des autres , parce que les matériaux qui entrent dans leur composition sont différens , c'est que nous avons trouvé quelquesunes de ces indurations dans lesquelles on reconnaissait évidemment la présence du pus à côté de celle du sang, de manière à donner à différentes parties de la tumeur une couleur jaune bien tranchée, qui faisait opposition avec la couleur d'un rouge vif, produite par la présence du sang ; et nous n'avons pu avoir le moindre doute sur la cause de ces deux colorations de la même tumeur , puisqu'il existait dans les parties environnantes un ramollissement qui offrait exactement cette même bigarrure, et qu'on y a reconnu d'une manière évidente le sang et le pus encore à l'état liquide.

Dans plusieurs observations de cette lettre sixième (voyez nos i, 7, i5 , 22), des indurations de forme lamineuse comme les cicatrices, et produites incon- T. IL 37

( 566 ) testablement par une inflammation aiguë, étaient formées, en grande partie, par du pus, et contenaient cependant de petites quantités de sang disséminées sous forme de petits points rouges dont la couleur se dessinait sur un fond jaune. Dans les observations de M. Bravais, il serait souvent difficile de dire lequel du sang ou du pus a fourni plus de matériaux à la cicatrice. Dans d'autres enfin , l'on ne peut s'empêcher de reconnaître, d'après la description de la cicatrice, que le pus a contribué seul à sa formation (n° 3).

Je reviendrai sur ces dernières , ainsi que sur celles qui sont fibreuses , cartilagineuses , etc. , lorsque je m'occuperai des indurations dont la composition a de l'analogie avec celle de ces cicatrices. C'est alors seulement que vous pourrez en avoir une idée complète. Cependant, sans devancer les faits par des assertions prématurées, vous pouvez déjà juger, par ceux que nous venons d'examiner, que les matériaux qui entrent dans la composition des indurations peuvent varier beaucoup, quoique la cause et le mécanisme de la transformation soient les mêmes , et que ces matériaux ne suffisent pas plus que les considérations de forme et d'utilité, pour caractériser ce qu'on doit appeler cicatrice.

Vous voyez qu'en dernière analyse la seule circonstance commune à toute cicatrisation , est la transformation de la partie enflammée et des produits de V inflammation, en un tissu nouveau, plus dur que celui qui

existait auparavant, abstraction faite de toute considération d'utilité, de couleur, de densité, de forme, et même d'clémens de composition.

A quels caractères pourra-t-on donc distinguer les cicatrices des autres indurations ? J'avoue que je n'en connais pas, et qu'il me serait impossible d'établir entre elles aucune distinction fondée sur des considérations importantes et invariables. Mais ce qui me paraît démontré par l'examen attentif de tous les faits d'anatomie pathologique , c'est que toute altération de tissu, due à l 'inflammation , commence par le ramollissement et finit par V induration.

§. VIL Je ne me suis occupé jusqu'à présent que du mode de formation des cicatrices; mais après qu'elles sont complètement organisées, restent-elles stationnaires? leurs tissus n'éprouvent-ils aucun changement ?

Celles de la peau sont susceptibles de s'enflammer , et, par suite, de se rouvrir, de suppurer, de se détruire, de se gangrener, etc...., de subir enfin toutes les modifications dont sont susceptibles les tissus auxquels elles ressemblent par leur structure et leur composition.

Il n'est pas rare de voir des cals déjà solides se dissoudre et laisser de nouveau les fragmens mobiles : cette perte de consistance me paraît devoir être attribuée à un retour de l'inflammation, et comparée à ce qu'on observe dans les cicatrices de la peau. Nous aurons occasion de voir plus tard d'autres tissus accidentels

s'enflammer et se détruire par la suppuration ; nous en verrons d'autres passer, par l'influence de la même cause, de l'état cartilagineux à l'état osseux, comme les cartilages ordinaires.

En un mot, toutes les indurations, participant à la vie comme les tissus auxquels elles ressemblent par leur organisation , sont exposées aux mêmes maladies.

Mais lors même que les cicatrices ne sont le siège d'aucune maladie nouvelle, leur tissu ne reste pas absolument stationnaire. Après la réunion des abcès souscutanés, la peau reste long-temps collée sur les muscles; elle y adhère intimement par un tissu plus ou moins dur qui ne lui permet aucun déplacement. Avec le temps, elle reprend peu à peu toute sa mobilité; et si l'on a l'occasion d'examiner les parties au bout de plusieurs années , on n'aperçoit plus aucune trace d'induration.

Le cal qui environne les fractures devient aussi moins volumineux avec le temps; et même, si l'on examine l'os plusieurs années après l'accident, on trouve le périoste et le tissu médullaire revenus à leur état primitif, à moins qu'il n'ait existé une difformité considérable ; la cavité des os longs, autrefois oblitérée par le cal, a repris ses dimensions ordinaires : il s'est donc opéré là une absorption plus ou moins complète des matériaux qui avaient été déposés dans le périoste et dans la moelle. Ces changemens n'ont rien de surprenant, quand on se rappelle qu'après l'ampu-

(569) tation de la cuisse , le fémur se transforme en un cône grêle, léger, composé de substance spongieuse, recouverte seulement d'une lame très-mince de tissu compacte.

Les cicatrices superficielles de la cornée disparaissent quelquefois spontanément; d'autres fois, l'art peut en obtenir la résolution : il faut donc que la substance albumineuse, combinée avec les lames de la cornée, ait été reprise par les vaisseaux absorbans.

Un changement analogue s'opère dans les adhérences qui s'établissent accidentellement entre les membranes séreuses; le tissu nouveau finit par se transformer en longs filamens fibreux, quand il est soumis à des tiraillemens : dans le cas contraire , il se résout en tissu cellulaire, qui ne diffère en rien de celui des autres parties du corps.

Le cordon fibreux qui remplace le calibre des artères oblitérées, se transforme souvent en un ligament aréoîaire , qui finit avec le temps par se résoudre en un tissu cellulaire.

Enfin, dans le parenchyme des organes, il n'est pas rare de trouver des cicatrices transformées plus ou moins complètement en tissu cellulaire.

Des changemens analogues s'opèrent dans les cicatrices du cerveau; vous avez vu, dans les observations nos i et 19, une lame dure, comme cartilagineuse, entourée de substance cérébrale, plus fermeque dans l'état sain, mais beaucoup moins dure que le noyau central.

Dans un autre cas (n° 23 ) , une plaque cartilagineuse recouvrait un tissu aréolaire, composé d'espèces de lamelles percées de petits trous : c'était probablement la trame qui avait contenu les matériaux absorbés: ces alvéoles semblent devoir être considérées comme une transition à l'organisation cellulaire; c'est du moins l'état qui en approche le plus (voyez aussi l'obs. n° 22).

Chez un autre malade (n° 24) , une grande partie de l'un des hémisphères était transformée en tissu cellulaire , et n'était plus environnée d'aucun vestige d'induration. Et remarquez que, dans tous les cas que je viens de vous rappeler , les malades ont survécu très-long-temps; et qu'enfin, chez ceux qui ont offert des exemples de transformation en tissu cellulaire , la maladie datait de la plus tendre enfance , époque de la vie où l'absorption s'exécute avec le plus d'activité.

Il s'opère donc dans le tissu des cicatrices un changement moléculaire qui tend à l'absorption des matériaux combinés avec le parenchyme de l'organe. Cette absorption n'est que la continuation de celle qui produit dans les premiers momens le dégorgement des parties enflammées ; plus tard , la condensation , X induration qui président à la formation de la cicatrice \ enfin le resserrement de celle-ci dans tous les sens et sa tendance continuelle aux rétractions consécutives dont je vous ai parlé. Cette absorption se ralentit à mesure

que l'excitation diminue dans le tissu nouveau; mais il paraît que dans certains cas, surtout chez les enfans, elle continue jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'une espèce de tissu cellulaire qui , semblable à Ta trame de tous nos organes , paraît constituer le réseau vivant dans lequel sont déposés les matériaux qui servent à l'organisation des cicatrices.

Paris, le 9.8 décembre i83o.