SIXIÈME LETTRE

Indurations minces , aplaties , radiées , afongées, irrégulières; cicatrices.

Nous avons vu dans la lettre précédente ce que deviennent les ramollissemens avec infiltration sanguine, lorsque le sang n'est pas repris par les vaisseaux absorbans ; comment les globules se condensent , s'identifient avec le réseau qui les enveloppe, et finissent par participer à la vie. Il nous reste à étudier le rôle que T. II. 27

( 4o6 ) joue le pus, ainsi que les autres produits de l'inflammation , dans l'organisation , l'accroissement, les transformations des autres altérations anciennes, à compléter enfin l'histoire des ramollissemens, des suppurations, etc.

Nous commencerons cette nouvelle série de recherches par l'examen des indurations aplaties, alongées , radiées , irrégulières , etc. qui ont toujours été distinguées des tumeurs , et sont ordinairement désignées sous le nom de cicatrices. Nous étudierons les différentes nuances qu'elles présentent dans leur forme, leur densité, leur couleur, leur nature intime, etc.; les transformations qu'elles éprouvent , depuis le premier degré de l'induration, jusqu'à la consistance cartilagineuse, et leur transformation définitive en tissu cellulaire ; nous tâcherons enfin d'apprécier leur influence sur les parties voisines.

Ce n'est pas que je regarde ces indurations comme constamment identiques dans leur composition, et comme tout-à-fait distinctes des tumeurs; mais elles ont cependant plus d'analogie entre elles qu'avec toute autre altération , et peuvent d'ailleurs être assimilées aux cicatrices ordinaires sur lesquelles on a des idées plus exactes que sur les tumeurs.

Au reste, quel que soit l'arrangement qu'on adopte dans la distribution des faits, il est impossible d'en être complètement satisfait , parce que nos classifications les plus naturelles ne sont jamais que des moyens purement artificiels de diviser le travail.

( 4o7 ) Après avoir étudié séparément chaque objet, il faut bien , pour en avoir une idée complète , finir par chercher ses rapports avec tous les autres. Sans ce rapprochement continuel on n'arrive à aucune théorie générale : on se laisse influencer par les mots , on personnifie des abstractions , on finit par en faire autant d'êtres distincts. Tout en nous soumettant donc à la nécessité d'étudier l'une après l'autre les altérations auxquelles on a donné un nom particulier , nous aurons soin de nous prémunir contre la préoccupation qui a le plus contribué à retarder les progrès de la science.

Chute sur la tête; délire; accès épileptiformes ; distorsion de la bouche ; paralysie du bras droit ; agonie : retour des fonctions cérébrales ; crachats purulens fétides , etc. Mort le cinquante-unième jour. — Nécrose du coronal à gauche ; au-dessous , adhérence du cerveau endurci avec les me'ninges et de ces membranes entr 'elles ; gangrène du poumon.

Jeanne Brunier, âgée de soixante ans, d'un tempérament lymphatique et d'une constitution affaiblie, étant tombée de cheval le 5 décembre 1822 , se frappa rudement la tête contre l'angle d'une grosse pierre, perdit connaissance, et se fit une plaie semi-elliptique, d'environ quatre pouces d'étendue, à la partie supé-

( 4o8 ) Heure latérale gauche de la tête. Elle passa quatre jours sans éprouver le moindre accident; mais le cinquième , étant partie pour Montpellier en voiture publique, elle se trouva mal plusieurs fois, et parut éprouver un peu de dérangement dans l'intelligence.

Le i3 décembre, entrée de la malade à l'hôpital Saint -Eloy. Bords de la plaie de tête écartés d'un demi -pouce, os dénudé, sans fêlure ni fracture. Dans la journée , léger délire. Dans la nuit , moiwemens convulsifs de tous les membres et de la face , écume abondante à la bouche. Au bout de deux heures , état soporeux, face injectée, respiration fortement stertoreuse, abolition complète de l'usage des sens. Vers la fin de la nuit, retour de l'intelligence et des fonctions des sens ; mais léger embarras dans les idées , yeux hagards,, face colorée, respiration embarrassée. Le i4, à la visite, même état. [Eau de veau émétisée, lavement purgatif, cataplasme émollient sur la plaie. ) Dans la journée, rien de nouveau. Dans la nuit, retour des symptômes observés la veille , mais plus intenses, plus prolongés, et accompagnés de distorsion de la bouche.

Chaque nuit suivante, les mêmes accès épileptijormes se reproduisirent en augmentant de durée et d'intensité jusqu'au 19 inclusivement.

Le 20 au matin , le bras droit était paralysé ; on pouvait le porter dans toutes les directions sans éprouver de résistance. Aucune évacuation alvine n'avait en lieu depuis six jours, malgré l'emploi de l'eau émé-

tisée et des lavemens purgatifs. Dans la journée, persistance de l'état comateux. Vers le soir, espèce de réveil, léger délire continu, face très-colorée, yeux hagards , pupille resserrée , mouvemens convulsifs des lèvres , respiration plus embarrassée que jamais.

Le 2 1 , rétraction du bras droit fortement appliqué contre la poitrine ; délire , accompagné de cris aigus et de mouvemens pour sortir du lit. Même état pendant la journée et la nuit; paralysie du bras droit, avec flaccidité ; déglutition très - difficile , pouls accéléré et très -concentré, ventre souple, malgré la constipation.

Le 22 , état comateux, face un peu pâle, respiration râleuse , pouls petit et vite , langue noire et sèche , dents fuligineuses.

Le 23 et le 24 , état d'agonie.

Le 25, retour de l'usage des sens, mais aphonie; trouble considérable dans les fonctions intellectuelles , grande gêne dans les mouvemens du bras droit, céphalalgie intense, douleur violente dans la poitrine, respiration toujours pénible: nuit assez tranquille.

A dater du 26, diminution de la céphalalgie, rétablissement progressif de l'intelligence, des mouvemens du bras droit, de la voix, du sommeil et de l'appétit.

Le Ier janvier 1823 (vingt-huitième jour de la maladie), je remplaçai M. le professeur Delpech dans le service de 1 hôpital. Alors tous les symptômes d'affec-

( 4io ) tion cérébrale avaient disparu (i). La plaie n'avait fait aucun progrès vers la guérison , à cause de la nécrose d'une portion assez étendue du coronal. La respiration était toujours difficile; la douleur de la poitrine persistait ) ainsi que la toux; l'expectoration était assez abondante et fétide, le pouls faible et accéléré. (Loochj tisane pectorale.)

Les jours suivans, crachats puriformes, fétides; haleine infecte , émission involontaire des matières fécales; poitrine sonore en ..avant; râle crépitant dans tous les points accessibles au cylindre; exploration impossible en arrière, à cause de l'excessive faiblesse de la malade. ( Vésicatoire sur le sternum , cautère au Iras.) Bientôt, trouble des fonctions digestives, perte du sommeil, crachats plus abondans et plus fétides. (Sinapismes aux mollets , aux cuisses et sur les côtés de la poitrine.) Vers le 1 5, fièvre intense, augmentation croissante des symptômes. Mort le 26 janvier, cinquante et un jours après la chute.

Nécroscopie. — Tête. Lèvres de la plaie décolorées ; dénudation de la partie latérale et supérieure gauche du coronal, dans l'étendue de deux pouces et demi environ ; surface dénudée et rugueuse; épaisseur de l'os moindre en cet endroit; au-dessous, adhérence intime

(1) J'ai puisé les détails que je viens de rapporter dans des notes très-étendues que recueillait, plusieurs fois par jour, M. Guergui, élève plein de zèle et d'intelligence.

(4.« ) des deux feuillets de £ arachnoïde entr'eux , et de la pie-mère au cerveau, dans une étendue égale à la dé nudation de Fos ; substance cérébrale des circonvolutions , adhérente , dun jaune sale , mêlé de quelques points rouges, dense, coriace et même dure, jusqu'à une profondeur d'environ cinq lignes, plus difficile à écraser ou à déchirer entre les doigts que le foie le plus ferme; substance cérébrale environnante de couleur et de consistance ordinaires, ainsi que le reste du cerveau; arachnoïde blanchâtre et épaisse dans beaucoup de points de la surface du cerveau; peu de sérosité dans les ventricules.

Poitrine. Membrane muqueuse de la trachée et des bronches très-injectée; mucosités épaisses, purulentes, très-abondantes ; lobe inférieur du poumon droit noir, dissous à sa partie postérieure et inférieure, exhalant une odeur de matière fécale très-prononcée; lobes supérieur et moyen pâles et crépitans, ainsi que tout le poumon gauche; peu d'altération dans la partie du diaphragme qui correspondait à la gangrène.

Abdomen. Rien de remarquable.

§. I. Les symptômes éprouvés par Je Brunier sont exactement ceux que je vous ai fait si souvent remarquer dans les cas d'encéphalite compliquée de méningite, (Voyez, en particulier, lettre irc, obs. i3 ; lettre 2, obs. 3, 5 , 8, i4; lettre 3e, obs. 1 , 3, 4? 2°; lettre 4e? obs. 3,4) 12 et a5.) Et les altérations trouvées après la morl expliquent aussi très-bien les phénomènes obser-

vés pendant la vie ; seulement ici, au lieu d'épanchemens albumineux, purulens , etc. , entre les méninges , nous avons trouvé des adhérences ; au lieu d'un ramollissement ou dune suppuration de la substance cérébrale sous-jacen te, c'était une induration; mais cette différence s'explique suffisamment par l'ancienneté de la maladie. La période de congestion ayant cessé, les produits de l'inflammation se sont peu à peu condensés, solidifiés, organisés sous l'influence d'un travail nouveau. Ce travail a été tout-à-fait semblable dans le parenchyme du cerveau et à la surface de ses membranes; les modifications éprouvées par ces matériaux liquides , pour passer à l'état solide , ont été les mêmes.

L'induration et l'adhérence sont des produits semblables , dus à une action vitale identique*

D'après toutes les observations que je viens de vous citer, il est évident que chez JeBrunier, le délire et les accès épileptiformes des six premiers jours ont été dus à la méningite , et que la paralysie du bras droit , accompagnée, tantôt de contraction tétanique, tantôt de flaccidité complète, ainsi que la distorsion de la bouche, etc., doivent être attribuées à l'inflammation de l'hémisphère gauche. Ici , comme dans tous les cas de plaie de tête y la maladie a commencé par les membranes , avant de s'étendre au parenchyme; elle a été plus intense à l'endroit du coup, etc.

Les symptômes spasmodiques et paralytiques se sont aussi combinés d'une manière bizarre qui eût pu don-

( 4i3 ) lier lieu à bien des hypothèses. (Voyez à ce sujet le §. XVIII de la lettre 3e, p. 494-) H ne sest donc rien passé ici qui ne ressemble à tout ce que nous connaissons déjà : seulement les altérations ont été examinées à une époque plus avancée; elles avaient déjà subi des transformations nouvelles ; mais on pouvait encore reconnaître dans l'induration les traces du sang et du pus qui avaient fait partie du ramollissement : c'étaient toujours les mêmes matériaux infiltrés dans la substance cérébrale , c'était le même aspect; il n'y avait de différence que dans la consistance.

§. II. La malade avait recouvré complètement l'intelligence , le mouvement et la sensibilité : ainsi elle était guérie de son encéphalite , et l'induration de la substance cérébrale était moins une maladie réelle que la trace d'une maladie passée ; elle était pour les parties voisines ce qu'est une cicatrice ordinaire, et sa forme aplatie lui donnait encore plus de ressemblance avec la production à laquelle on est convenu de donner ce nom.

§. III. La mort a été causée par la gangrène du poumon ; elle n'a été accompagnée d'aucun symptôme particulier qu'on pût rapporter aux méninges ou au cerveau : aussi n'avons-nous trouvé dans la cavité crânienne ni épanchement, ni ramollissement.

L'observation 3ie de la seconde lettre présente sous ce rapport un contraste d'autant plus remarquable, que les deux faits ont d'ailleurs une très - grande res-

semblance. Cet autre malade , après avoir aussi éprouvé des symptômes d'encéphalite , semblait en pleine convalescence, lorsqu'une nuit on le trouva mort dans son lit. « La dure -mère adhérait à l'arachnoïde , et celle-ci au cerveau , qui était endurci, comme cartilagineux , tandis que la substance blanche, au contraire, était considérablement ramollie. » Les circonstances par lesquelles ces deux cas diffèrent , ne sont pas moins importantes ni moins faciles à expliquer que celles par lesquelles ils se ressemblent.

§, IV. MM. Délaye, Foville, Pinel-Grandchamp , Serre, Lacrampe - Loustaud , etc., pensent que les lobes antérieurs du cerveau président exclusivement aux fonctions des membres abdominaux. Ici la lésion avait son siège à la partie antérieure et supérieure de l'hémisphère gauche , et non-seulernent le bras droit était paralysé, mais encore il l'était seul; le membre inférieur a toujours joui de la plénitude de ses fonctions. Suivant l'hypothèse en question, le contraire eût dû avoir lieu.

Coup violent; perle de substance du pariétal; accès d'épilepsie ; manie , puis démence ; affaiblissement général ; paraplégie. Mort. — Êpaississement , ossification de la dure-mère , adhérence des méninges entr'elles et au cerveau endurci ; sérosité abondante dans les ventricules, à la surface du cerveau et de la moelle ; êpaississement , injection des méninges, ramollissement de la moelle ; double pleuro-pneumonie. (Calmeil, Delà Paralysie considérée chez les aliénés, n. xlix, page 25o.)

Un charpentier, âgé de cinquante-deux ans. d'une taille élevée et dune bonne constitution , reçut dans son enfance un coup violent sur le pariétal gauche; il y eut fracture et perte de substance de l'os : cependant la guérison s'opéra sans accidens fâcheux ; mais l'os ne se régénéra pas, et le cerveau resta protégé par les seules parties molles.

L'intelligence se développa comme de coutume ; les fonctions cérébrales et celles des autres organes s'exercèrent avec une parfaite régularité. Devenu militaire, cet individu est réveillé pendant la nuit par des coups de pistolet qu'on tire à ses oreilles, en criant que l'ennemi approche. Saisi de frayeur, il a un accès d epilepsie. Plus tard, de pareils accès se renouvellent; leur caractère n'est plus douteux. Le malade, réformé, rentre au sein de sa famille. Santé physique bonne, intelligence

ordinaire, attaques rares. Tout à coup symptômes alarmans , monologues à demi-voix , gestes bizarres et insignifians , désirs absurdes , ambition désordonnée , irascibilité , emportemens à la moindre contrariété , affaiblissement de l'intelligence, idées puériles, changement de la physionomie , plus d'expression dans les traits, bouche entrouverte, œil fixe, réponses incohérentes, par momens langue embarrassée. (Bains, saignées répétées, potion calmante.) Augmentation de l'aliénation. Réclusion à Charenton. Alors démence profonde, démarche chancelante, désir du repos, prononciation défectueuse, sensibilité conservée. [Plusieurs fois sangsues au cou, tisane rafraîchissante. )

Six mois après l'invasion, au matin , altération profonde de la physionomie , teint livide , refus des ali* mens, chaleur générale diminuée, pouls fréquent, mais difficile à suivre; agitation commençante, étroitesse excessive des pupilles, augmentation de l'embarras de la langue et de la faiblesse des jambes. ( Diminution des alimens. )

Le lendemain, agitation extrême, insomnie, mouvement continuel des bras, des jambes, de tout le corps; impossibilité de soulever les membres abdominaux ; le malade les traîne seulement sur le lit. Les bras peuvent être déplacés , et même portés à la tête. Mains presque insensibles, ainsi que les jambes et les cuisses; respiration haute, râle commençant, fièvre vive , chaleur à la peau. La main appliquée un peu fortement sur la partie du crâne privée d'os, fait aussitôt cesser le délire et

(4i7) l'agitation, qui reparaissent dès que la main est retirée", (Vingt sangsues aux tempes, lavemens purgatifs , sina» pismes aux pieds.) Mort dans la soirée.

Ouverture du cadavre. — Tête. Sur la partie moyenne du pariétal gauche, vaste dépression, perte de substance de l'os dans l'étendue d'un pouce d'avant en arrière, sur deux pouces transversalement, bouchée parla dure-mère épaissie , mais non altérée ; au pourtour de l'ouverture, lamelles osseuses, de quelques lignes d'étendue, entièrement spongieuses. Sous la perte de substance , adhérence intime du feuillet arachnoidien de la dure-mère avec le feuillet cérébral ; circonvolution correspondante adhérente aux méninges , s'enlevant en partie avec elles, d'un tissu ferme et résistant. On trouve même , en enfonçant le bistouri dans l'épaisseur de cette circonvolution, une plaque d'une dureté très-prononcée. Les autres circonvolutions semblent avoir une consistance normale. Dans la grande cavité de l'arachnoïde, huit onces au moins de sérosité verddtre qui s'accumule à la base du crâne , et se mêle à celle qui s'échappe du canal vertébral.

Arachnoïde généralement injectée; vaisseaux principaux gorgés de sang et doublés de volume ; pie-mère infiltrée et distendue par une quantité remarquable de sérosité , s'écoulant par la rupture des méninges , qui n'en conservent pas moins une épaisseur de près de deux lignes. A la partie antérieure de la scissure interlobaire , adhérence entre les deux hémisphères ; soudure de la substance grise à la pie-mère, qui en en-

( 4i8 ) lève une couche mince et rosée; même état le long des gouttières qui logent les nerfs olfactifs. Cannelure des nerfs olfactifs d'une couleur moins foncée , peu consistante , sans être précisément ramollie.

Voûte des ventricules très-endurcie. On peut la tirer sans la rompre , comme du caoutchouc. Même état encore plus prononcé le long du plancher ventriculaire. Point d'altération dans les autres parties du cerveau, point d'injection. Quatre onces environ de sérosité dans les ventricules latéraux. Villosités bien prononcées; à leur surface, des milliers de petites têtes, d'une couleur rouge, donnent à la membrane séreuse un aspect rugueux et chagriné. Villosités plus prononcées encore dans le quatrième ventricule; elles ressemblent à des bourgeons d'une couleur vive et animée.

A partir de la quatrième vertèbre cervicale, défaut de consistance dans les faisceaux postérieurs de la moelle. Ramollissement bien fondu avec les molécules intimes de la moelle , pénétrant jusqu'aux faisceaux antérieurs, et les intéressant légèrement. La pulpe n'est pas diffluente comme du pus, mais elle n'a pas sa consistance habituelle. Le désordre diminue graduellement, et ne dépasse pas la huitième vertèbre. — Substance grise du prolongement rachidien violacée.

Poitrine. Epanchement et fausses membranes récentes dans les deux plèvres. — Hépatisation. — Commencement de suppuration grise dans les deux poumons. — Cœur volumineux. — Ventricule gauche épaissi.

abdomen. Rien de pathologique.

§. I. Les principales circonstances de cette intéressante observation s'enchaînent d'une manière si frappante, qu'il suffit de les rapprocher pour montrer le rapport qui existe entre elles.

Fracture du pariétal gauche ; séparation d'un fragment considérable , etc. ; épaississement , ossification partielle de la dure-mère; adhérence intime des méninges et du cerveau , qui est endurci. — Plusieurs années après, violente frayeur: attaque d'épilepsie, nouveaux accès de plus en plus rapprochés ; dérangement dans les idées , monomanie ambitieuse , avec exaltation ; ensuite démence , altération de la prononciation , démarche chancelante, etc. Adhérence entre les lobes antérieurs ; injection , épaississement des méninges ; villosités , végétations à la surface des ventricules ,* épanchement considérable dans toutes les cavités arachnoïdiennes ; infiltration dans la pie-mère ; union de celle-ci à la substance grise. Enfin , aux symptômes ordinaires et lentement croissant de la paralysie générale incomplète , se joint une exaspération subite , accompagnée de paraplégie. Ramollissement de la moelle , surtout en arrière , depuis le niveau de la quatrième vertèbre cervicale jusquà la première dorsale.

§. II. La circonvolution adhérente était d'un tissu Jermc , résistant, et contenait dans son épaisseur une plaque d'une dureté très-prononcée. Il est probable que dans le principe toutes les parties endurcies avaient à

peu près la même consistance, et qu'avec le temps la dureté' a peu à peu diminué, en commençant par la surface de l'altération.

§. III. Après la guérison , l'intelligence s'est développée comme à l'ordinaire, et pendant un grand nombre d'années, les fonctions cérébrales se sont exercées avec la plus grande régularité ; Xinduration était donc , sous tous les rapports , une véritable cicatrice. Cependant il n'est pas possible de supposer qu'elle ait été sans influence sur la production de 1 epilepsie. Si la frayeur a déterminé l'explosion du premier accès, les suites de cette commotion morale doivent être attribuées aux altérations déjà existantes ; mais toutes les cicatrices ne sont-elles pas susceptibles de devenir causes prédisposantes de nouveaux accidens ?

§. IV. A l'occasion de la 18e observation de la lettre précédente , j'ai examiné avec quelque détail la question de savoir si la paraplégie pouvait être produite par une cause qui n'agirait que sur le cerveau , et je vous ai montré combien on pouvait facilement se tromper dans l'appréciation des fonctions des membres supérieurs et inférieurs. Ici la description des symptômes est trop précise pour qu'on puisse soupçonner la moindre erreur. Il y avait impossibilité de soulever les membres abdominaux ; le malade les traînait seulement sur le lit, tandis qu il pouvait déplacer ses bras et même les porter à la tête. Il y avait donc réellement paraplégie ; mais aussi la cause n'en était pas dans le cerveau , comme le

prouve le ramollissement de la moelle. Cette observation confirme donc pleinement tout ce que je vous ai dit à cet égard (1. 5, p. 322 et suivantes). Si l'on n'avait pas examiné la moelle épinière, on aurait trouvé dans la cavité du crâne assez d'altérations pour expliquer les symptômes observés dans les derniers jours de la vie , et l'on eût pu croire , avec M. Calmeil, que la paralysie générale incomplète des aliénés affecte particulièrement les membres inférieurs.

§. V. « La main appliquée un peu fortement sur la partie du crâne privée d'os, faisait aussitôt cesser le délire et l'agitation, qui reparaissaient dès que la main était retirée. » Il est clair que la compression suspendant momentanément les fonctions du cerveau , doit faire cesser tout symptôme dû , comme le délire , 1 agitation, etc., au trouble de ces mêmes fonctions; par la même raison qu'une semblable compression exercée sur un individu sain, suspend à l'instant toute pensée, tout mouvement volontaire. C'est ainsi qu'un enfoncement des os du crâne , un épanchement de sang ou de pus, produisent un état comateux qui empêche la manifestation de tout autre symptôme, et que l'enlèvement de l'esquille, l'évacuation du liquide épanché, produisent une espèce de réveil qui s'accompagne souvent de l'explosion subite du délire et des convulsions. C'est ainsi que ces derniers symptômes cessent au contraire à la suite de tout épanchement consécutif, de toute complication qui entrave les fonctions du cerveau. L'encéphalite a la même influence que la corn- T. IL 28

( ép )

pression ; elle détruit les fonctions du cerveau , nofi-> seulement parce que l'inflammation désorganise tous les tissus dont elle s'empare , mais encore parce quelle est accompagnée d'une turgescence qui, dans une cavité osseuse , doit produire la compression des parties voisines. Aussi, loin de produire le déiire, l'encéphalite le fait cesser, comme je vous l'ai souvent fait remarquer. Cette dernière proposition me paraît aussi évidente que celles qui précèdent : si elle n'a pas été soupçonnée plus tôt, si elle n'a pas été plus généralement adoptée, c'est qu'on a confondu l'inflammation avec l'irritation , et que les phénomènes se passent hors de la portée de nos sens. Au reste , je reviendrai sur cette question, car elle est trop importante pour que je laisse sans réponse les objections les moins fondées. En attendant , vous remarquerez que le délire était dû à une recrudescence de la méningite, comme le prouve la sérosité verdâtre épanchée à la surface de l'arachnoïde.

§. VI. Permettez-moi de vous rappeler ici l'observation de Marie Machelin (voyez lettre 2, n° 3o), qui a les plus grands rapports avec celle que vous venez de lire. A t âge de quatorze ans, elle avait été guérie dune hémiplégie presque complète du côté droit.

Quatre mois après, faiblesse des jambes, paralysie (\u mouvement et de la sensibililé qui s'étend à l'abdomen t à la poitrine; gène delà respiration, suffocation. Mort le seizième jour. Dans l'hémisphère gauche, une portion de la substance cérébrale , de l'étendue

d'environ un pouce et demi en longueur, sur un pouce de largeur et deux ou trois lignes d'épaisseur, était endurcie au point d'offrir de la résistance sous le scalpel , et avait la consistance du fromage de gruyère. Au niveau de la septième vertèbre cervicale , la moelle épinière était sensiblement renflée, et dans un état de désorganisation complète. Son tissu rougeâtre était réduit, dans l'étendue d'environ un pouce, en une espèce de bouillie.

De la comparaison des symptômes observés dans ces deux maladies, séparées par un intervalle de quatre mois de santé, et du rapprochement des altérations, j'avais conclu que cet endurcissement particulier de la substance cérébrale était le résultat d'une inflammation circonscrite , la suite, en un mot, d'un ramollissement semblable à celui de la moelle. Cette hypothèse, admise par les uns, a été rejetée par d'autres. Vous pouvez juger maintenant si je m'étais trompé.

Délire; fracture du coronal. . .; céphalalgie; perte de la vue ; accès épileptiques; diminution de l'intelligence; résolution complète. « — Sous la fracture, adhérences de l'arachnoïde, corps jaune verdatre à expansions irrégulières; atrophie des nerfs optiques ; ramollissement des deux lobes antérieurs. (Recueil de Mémoires de médecine , chirurgie et pharmacie militaires , t. xx, p. i36 ; Mémoire de M. Gania, obs. 40

M. *** âgé de trente-quatre ans, soldat au bataillon d'Afrique, étant au Sénégal, fut atteint de la maladie nommée dans le pays fièvre chaude, et le 18 août 1823, se précipita, dans son délire, du haut d'un fort de deux cents pieds d'élévation. Accroché par sa capote à la pointe d'un rocher , il en fut retiré sans connaissance avec plusieurs fractures et luxations , et une plaie à la partie supérieure gauche du coronal, compliquée de fracture et d'enfoncement. Il ne reprit connaissance que dix-sept jours après l'accident. La plaie ne se cicatrisa complètement qu'au bout de cinq mois. Renvoyé en France comme invalide , il fut admis au Val-de-Grâce le i5 mai 1824.

A cette époque, M. *** éprouvait à la région de la plaie des douleurs qui, en Afrique , n'étaient que passagères, mais dont la violence avait fait depuis des progrès successifs. Bientôt la vue s'affaiblit sensible-

ment. Plus tard, les douleurs semblèrent prendre un caractère périodique; elles reparaissaient toutes les quatre ou cinq semaines, et se dissipaient après quelques jours. La vue s'affaiblit de plus en plus. Vers la fin de juin, la céphalalgie revint avec plus d'intensité, et ne se calma ni spontanément, ni par l'emploi d'aucun moyen thérapeutique. Après quinze jours environ, M.*** qui s'était assoupi vers la fin de la nuit, s'éveilla dans un état de cécité complète , mais sans la moindre souffrance. Depuis lors, la céphalalgie ne reparut plus. Le malade reprit de l'appétit, du sommeil, mais ne conserva que la faculté de distinguer le jour des ténèbres.

Peu à peu épuisement graduel; quelques accès épileptiques, avec serrement des mâchoires; affaiblissement de l'intelligence, conception lente, peu de mémoire, réponses justes, mais pénibles, difficiles. En mai 1825, excrétions urinaires et alvines involontaires et continuelles; membres dans un état de résolution complète des forces, sans paralysie. Mort quelques jours après, le 17 mai.

Autopsie cadavérique. Adhérence de l'arachnoïde et de la dure-mère à la surface antérieure des d«ux hémisphères cérébraux, très-intime sous la fracture; ramollissement de ia substance cérébrale inégalement prononcé dans les deux lobes, et ne se continuant ni dans les moyens, ni dans les postérieurs. Sous la fracture et dans le lobe cérébral correspondant, corps jaune verdàtre , dense, du volume d'un œuf de pigeon, de même forme, présentant des expansions irré-

gulières , adhérent aux membranes encéphaliques, et offrant à son centre des granulations distinctes; altération de la substance cérébrale, plus grande aux environs de ce corps que dans tous les autres points; en cet endroit, espèce de trame vasculeuse résistante; nerfs olfactifs réduits à des filamens très-minces; nerfs optiques, et surtout le gauche, aplatis et atrophiés au-devant de l'entrecroisement.

§. I. A la suite d'une fracture du coronal avec enfoncement, le malade reste dix-sept jours sans connaissance , etc.. Après la mort on trouve sous l'endroit fracturé les méninges adhérentes et un corps d'un jaune verddtre , dense , à expansions irrégu Itères, uni lui-même aux membranes. En quoi ce corps différait-il des indurations décrites dans les observations précédentes? 11 était plus épais; mais une portion d'os ayant été enfoncée dans la cavité du crâne , on conçoit que l'inflammation de la substance cérébrale a dû s'étendre très-profondément. D'aiïïeurs^es expansions irrégulières que présentait ce corps lui donnent plus de ressemblance avec une cicatrice rayonnée qu'avec une tumeur ordinaire.

§. 11. La perte de la vue s'explique assez par l'atro^ phie des nerfs optiques. Quant aux symptômes observés quelques jours avant la mort, tels que la résolution complète des forces , le relâchement de tous les sphincters, etc. , ils doivent être attribués à l'inflammation des deux lobes antérieurs, puisqu'on les a trouvés ra-

( 4*7 ) mollis : les phénomènes ont été généraux, parce que la dernière maladie affectait les deux hémisphères.

§. III. M. Gama partant de cette vérité incontestable et incontestée, que les fonctions intellectuelles n'ont pas leur siège dans l'arachnoïde , refuse d'admettre que l'inflammation de cette membrane puisse être cause du délire.

Je crois avoir suffisamment réfuté d'avance cette grave objection , si souvent reproduite dans le mémoire de M. Gama et dans tant d'autres qui l'ont précédé ou suivi; mais je dois vous faire observer que chez le malade en question, le délire n'a pu être produit par i inflammation du cerveau, puisqu'il est évident que l'encéphalite a été causée par la chute survenue pendant un accès de délire ; tandis qu'il est très-naturel de l'attribuer à la méningite qui a produit l'adhérence des membranes à la surface antérieure des deux hémisphères.

Coup violent, céphalalgie, convulsions. — Induration du cerveau adhèrent aux méninges , etc. (Observation du docteur Anderson \ voyez Abercrombie , On desease of the brain , p. 120.)

« Un homme reçut à la partie postérieure de la tête un coup violent, produit par la chute d'une vergue de vaisseau, dans le moment où il était

( 4^8 ) courbé a^u - dessous. Quelque temps après il éprouva dans cette partie une douleur qui augmenta graduellement. Dix-huit mois après, il eut des accès de convulsions générales, dont la violence mit fin à sa vie au bout de quelques mois.

» La partie postérieure des deux: hémisphères était enflammée et très-endurcie. Les surfaces malades adhéraient intimement à la dure-mère et à la faux. La duremère en cet endroit était endurcie et épaissie. »

§. I. Le docteur Abercrombie ne dit pas dans quel ouvrage il a puisé cette observation, qu'il attribue à Anderson ; en sorte que je n'ai pu savoir si dans l'original elle contient quelques détails plus circonstanciés sur les symptômes et les altérations. Présentée isolément , elle serait absolument dépourvue d'intérêt ; commentée par celles qui précèdent, elle peut être comprise.

§. II. Morgagni (Z)e sed. et caus. morb. épist. g , n° i/\) cite un fait semblable publié dans les Nouveaux Commentaires de V Académie des sciences de Saint-Pétersbourg, T. Ier, observ. anat. 2. « Ab. Kaav trouva , entre autres choses , sur un marin sujet depuis long-temps à des accès d'épilepsie, et mort subitement dans un de ces accès qui fut extrêmement violent , la substance corticale du cerveau non-seulement fort endurcie partout, mais encore squirrheuse en plusieurs endroits, et comme cartilagineuse en quelques autres , surtout près du sommet du crâne.

Maladie vénérienne; épilepsie; état soporeux. — Perforation du crâne ; adhérence des méninges-, endurcissement de la substance corticale ; kyste dans la substance médullaire' (Morgagni, Lettre 9, n. 25; Obs. de Médiavia.)

« Une femme portait à la partie supérieure du front deux tumeurs vénériennes , de l'espèce de celles qu'on appelle gommes. On lui fit prendre du mercure qui produisit delà salivation. Celle du côté gauche disparut ; celle du côté droit persista. A la place de la première, il parut une saillie pulsative. Ii était certain que cette femme avait eu des accès d'épilepsie avant d'avoir pris du mercure ; elle en eut un vers le milieu du traitement. Quand il fut fini, elle fut de nouveau agitée de mouvemens convulsifs , accompagnés d'écume à la bouche. Enfin, elle tomba dans une espèce d'assoupissement taciturne, sans paralysie d'aucune partie du corps, et mourut vers le milieu d'octobre 1739.

» En examinant avec soin le crâne et le cerveau , on vit que cette saillie dont j'ai parlé, était couverte par une membrane aussi épaisse que l'espèce de papier très-fort que nous appelons carton, mais si peu résistante, que quand on la froissait entre les doigts , elle se déchirait facilement. Cette membrane tenait la place des deux méninges, car elle était appliquée sur la

substance corticale du cerveau, qui, jusqu'à laméduU /aire, était plus dure que de coutume: elle avait la consistance du/oîe. Mais le reste de l'hémisphère gauche était au contraire plus mou qu'à l'ordinaire, excepté en arrière. Dans le même hémisphère , était une cavité de la capacité d'une petite noix, dont les parois formées par la substance médullaire, étaient livides et trèsmolles. Il en sortit d'abord, lorsqu'elle fut ouverte vers le sommet, une humeur noirâtre , puis un liquide inodore, qui avait l'aspect et la couleur de la sérosité , et dans lequel nageaient des espèces de filamens : cette cavité faisait saillie dans la partie antérieure du ventricule latéral , avec lequel elle ne communiquait cependant pas , non plus qu'avec la saillie que j'ai décrite; il y avait même entr'elles une distance de deux travers de doigts. A cette saillie correspondait une perte de substance de la voûte du crâne. Les bords de ce trou de forme elliptique étaient aussi réguliers que si on les eût adoucis avec la lime. On ne rencontra rien de remarquable dans l'hémisphère droit du cerveau. Quant à la tumeur du côté droit du crâne qui n'avait pas disparu , elle avait rongé une partie de l'os, mais n'était pas encore arrivée à la surface interne. Dans un autre endroit où l'os manquait entièrement, il y avait au-dessous une membrane épaisse. Est-ce qu'une tumeur semblable aurait existé dans cet endroit, et aurait été guérie par le traitement mercuriel ? »

mais.

§. I. Il n'est plus ici question de coup, ni de chute; à cela près, cette observation ressemble tout-à-fait aux précédentes. L'inflammation a procédé par l'extérieur, car une tumeur gommeuse n'est autre chose qu'une inflammation du périoste, due à une cause spécifique ; peu-à-peu elle s'étend aux parties voisines, les ramollit et les détruit : c'est ainsi que se perfore los, que s'usent le tissu cellulaire et la peau. Elle commence ordinairement par le périoste, parce qu'il est exposé aux injures extérieures; mais j'ai vu des cas ou elle avait débuté par la dure-rnère. Quoi qu'il en soit , l'inflammation peut gagner jusqu'au cerveau, comme on le voit dans l'observation de Médiavia. L'une des tumeurs gommeuses avait détruit seulement une partie de l'os; une autre avait produit une perforation complète ; l'os était remplacé par une membrane épaisse; une autre avait déterminé une inflammation plus grave, qui s'était terminée par l'adhérence des méninges et l'induration de la surface sous-jacente du cerveau.

Plus tard une nouvelle inflammation, provoquée sans doute par la première altération, a produit le ramollissement de la portion sous-jacente du cerveau.

C'est en effet ce que prouve le rapprochement de divers passages de cette observation. Il est dit dans le commencement qu'une saillie pulsative remplaça la tumeur gommeuse du côté gauche du front. Or , la portion delà substance corticale, qui était endurcie, correspondait à la membrane épaisse qui recouvrait cette saillie, c'est-à-dire à la partie antérieure de l'he-

misphère gauche; d'un autre côté, il est dit un peu plus loin que « le reste de l'hémisphère gauche était au contraire plus mou qua V ordinaire , excepté en arrière ; c'était donc le lobe antérieur gauche qui était ramolli j c'est-à-dire , que la dernière inflammation s'était développée au-dessous de la cicatrice laissée par la première.

Quant à la saillie pulsative qui succéda à la perforation du crâne, il est clair qu'elle était due au soulèvement des méninges par les mouvemens expansifs du cerveau.

§. II. Vous trouverez dans Zecchius (consult. ix) une observation que Bonet a citée dans plusieurs endroits (voyez entre autres 1. i , sect. i , obs. 96 ; 1. 1 , sect. 12 , obs. 3), et qui paraît, sous tous les rapports , avoir la plus grande analogie avec celle de Médiavia; mais elle est si incomplète qu'elle ne mérite pas d'être rapportée.

J'en dirai autan t de deux autres observations de même nature citées également par Bonet (1. 1 , sect. 1 , obs. 97 et 1 00) , mais encore plus laconiques , et par conséquent plus obscures : l'une est de Rhodius (centur. 1) , l'autre de Léonard Botal.

Je vous ai déjà dit ce que je pensais de l'utilité de pareils faits; mais j'ai dû vous les indiqner, quand ce ne serait que pour justifier mes réflexions au sujet des anciens observateurs.

Gonflement du péricrâne, céphalalgie , nausées , engourdissement. Mort subite. — Epaississement cartilagineux de la dure-mère occipitale et rachidienne ; induration ; ramollissement du cervelet. [Médical reposit., vol. vin.)

Un officier âgé de 27 ans, éprouvait depuis trèslong-temps un léger epaississement du péricrâne, des nausées constantes , de fréquens vomissemens , des maux de tête et un malaise général. Il se plaignit ensuite d'un engourdissement dans tout le côté droit. Cinq semaines après il mourut subitement pendant la nuit.

La dure-mère qui recouvrait le cervelet à sa partie postérieure et inférieure , était épaissie et cartilagineuse ; clans les points correspondans , cette altération s'étendait considérablement dans la substance du cervelet ; d'autres parties de cet organe étaient ramollies : les membranes de la moelle épinière étaient dures et épaissies; les viscères thoraciques et abdominaux étaient sains.

§. I. Cette observation a quelque analogie avec celle de Médiavia. L'inflammation paraît avoir commencé par le péricrâne ; vous savez qu'il se continue autour du trou occipital avec la dure-mère crânienne et vertébrale ; c était la dure-mère correspondante à la partie inférieure et postérieure du cervelet qui était épaissie

et cartilagineuse ; c'était par conséquent la portion de dure-mère la plus voisine du trou occipital, qui participait à la maladie du péricrâne. C'est probablement aussi de là qu'elle s'est étendue aux membranes de la moelle. Le siège primitif de la maladie autour de l'origine de la moelle, et par conséquent des nerfs pneumo-gastriques, explique suffisamment les nausées , les vomissemens, le malaise général, etc. Quant à l'engourdissement du côté droit, survenu cinq semaines avant la mort, il était dû à l'extension de la maladie au cervelet. Il est fâcheux qu'on n'ait pas indiqué d'une manière précise si cette induration cartilagineuse occupait un côté plus que l'autre, et quel était ce côté. La mort subite a été causée par une nouvelle inflammation plus violente, plus étendue, comme le prouve le ramollissement des autres parties du cervelet. Ce cas rentre donc dans les précédens.

Pendant trois ans , attaques comme apoplectiques accompagnées de convulsions; paralysie du côté droit; convulsions hystériformes. Mort le troisième jour. — Lobe antérieur gauche adhérent à la dure-mère, endurci à sa surface, ramolli plus profondément; deux indurations rouges dans le cervelet; traces de méningite aiguë (Bouilland, Traité de l'encéphalite, ohs. 8.)

« Camus (Joséphine), âgée de cinquante-six ans , couturière, d'un tempérament irritable et sanguin, était

sujette, depuis trois ans que ses règles avaient cessé, à des attaques comme apoplectiques , qui revenaient assez régulièrement, nous dit -on, toutes les six semaines , précédées de maux de tête violens et d'étourdissemens. Pendant ces attaques, la malade était prise de convulsions et perdait la parole. Le 16 août 1822, elle éprouva une attaque très-forte. Le lendemain , elle fut transportée à l'hôpital Cochin. Alors perte absolue de la parole , tête et bouche tournées à gauche. Si l'on fait tirer la langue à la malade , la pointe oblique à droite; les membres droits sont paralysés: cependant, si l'on pince la peau de ce côté, le visage de la malade prend l'expression de la douleur, et elle cherche à éloigner avec son bras gauche la main qui fait cette douloureuse expérience. Pupille gauche plus dilatée que la droite , odorat bien conservé , respiration naturelle , pouls dur, fort, plutôt lent que fréquent. Presque toutes les cinq minutes surviennent des convulsions caractérisées par un roidissement du tronc et de tous les membres , sans en excepter ceux qui sont paralysés ; le bras gauche surtout est élevé et fortement tendu ; agitation des lèvres et des mâchoires , clignotement rapide, contorsion des yeux, grimaces, agitation des muscles du bassin , soupirs précipités , cris étouffés. — Pendant ces violentes convulsions qui ne durent guère qu'une minute, la face rougit et s'injecte; la respiration est précipitée, le pouls accéléré; elles sont suivies de stupeur et d'assoupissement; on les excite en pinçant fortement et pendant un

( 436 ) certain temps les membres paralysés. Diagnostic, phlegmasie cérébrale. Prescription, saignée des deux pieds.

» Le soir du jour de l'entrée, les attaques sont moins fréquentes ; la peau est chaude ; la face présente un aspect idiotique et parfois un sourire stupide ; la langue est sèche , la déglutition facile, la tête injectée. ( Cinquante sangsues sur le trajet des jugulaires , infusion de tilleul, lavement purgatif. )

» Le lendemain 18, face toujours très-injectée ; peu d'amélioration. ( Larges sinapismes aux jambes. )

» Le 19, les pulsations de l'artère radiale sont tellement rapides que nous en avons compté cent soixantequinze par minute : elles sont tellement molles et fugitives, qu'elles effleurent le doigt plutôt qu'elles ne le frappent. Toutefois, cet état du pouls se dissipe quelque temps après les convulsions, et celui-ci reprend les caractères que j'ai indiqués plus haut. Les spasmes attaquent plus particulièrement les membres paralysés; par intervalles seulement, l'a vant-bras gauche résiste à l'extension ; la langue est sèche , croûteuse , immobile; la déglutition très-laborieuse. (Vésicatoire aux jambes.) Le soir, l'intelligence n'est point revenue; le visage est pâle et décomposé. Dans l'état de calme ou d'apyrexie convulsive , les membres droits sont dans une résolution complète; ceux du côté opposé sont dans une demi-résolution seulement. Le pouls est continuellement mou , précipité , fugace; la peau est recouverte de sueur; la respiration inégale, intermittente (trente ins-

pirations par minute). Les battemens du cœur sont proportionnellement plus forts que ceux du pouls. Les convulsions intermittentes continuent jusqu'à onze heures du soir que la malade meurt.

» Autopsie cadavérique quinze heures après la mort. i° Habitude extérieure. Le cadavre, encore chaud, est celui dune femme assez robuste, conservant de l'embonpoint et bien constituée. i° Tête. Injection et rougeur générale des méninges et de la substance cérébrale ; dans toute l'étendue du lobe antérieur gauche, excepté à sa face inférieure , l'arachnoïde cérébrale adhère à l'arachnoïde pariétale. En arrière , l'adhérence est molle, gélatineuse, légèrement celluleuse; mais elle devient tellement intime en avant, qu'il est impossible de la détruire sans déchirer la substance grise. Le feuillet de l'arachnoïde qui revêt la dure-mère, en ayant été séparé avec soin, est fort épaissi et comme fibreux; le feuillet cérébral , également épaissi, est comme confondu avec le substance grise des circonvolutions cérébrales , dont la surface partage la résistance et la. dureté de la méningine ; mais au-dessous la substance est ramollie, diffluente, rouge, injectée, et parsemée de petits épanchemens sanguins,* le ramollissement commençait à atteindre la substance blanche du même lobe , qui est un peu molle et flavescente. La face supérieure du lobe antérieur droit est légèrement agglutinée avec la dure-mère; quant au lobe lui-même, il n'est point ramolli, mais simplement injecté. La cavité de l'arachnoïde contient une sérosité rougeâtre, plus T. II. 29

( 438 ) abondante dans les ventricules et ie canal rachidien qu'ailleurs. Au centre de chaque hémisphère du cervelet , existe un noyau de la grosseur d'une olive, où la substance se distingue de celle qui l'environne , par sa consistance plus grande , sa fragilité et sa couleur d'un rouge gris mêlé de jaune. 3° Poitrine. Les poumons sont parfaitement sains, adhérens aux parois thoraciques. Le cœur est robuste, mais bien proportionné. 4° Abdomen* L'estomac et le canal intestinal présentent en certains points de la rougeur et de l'injection. On trouve deux gros vers lombrics ; l'un dans l'intestin grêle, l'autre dans le colon. La cavité de l'utérus et celle du haut du vagin sont abreuvées d'un liquide puriforme : ces parties sont plus injectées que dans l'état normal. Les ovaires, comme flétris, contiennent de grosses vésicules jaunâtres , résistantes. »

§. I. M. Bouillaud , malgré la rare perspicacité dont il a donné des preuves dans tout le cours de son important ouvrage (i), n'a vu dans cette observation que la maladie qui a causé la mort. Tâchons d'en prendre une idée plus complète.

(i) Le Traité de V encéphalite n'est pas moins remarquable par les faits qu'il contient que par la manière dont ils sont appréciés. Les idées de Fauteur sont en général larges et justes. Sa bonne foi dans toutes les discussions est surtout digne d'éloges. Après celte déclaration franche de mon opinion sur son ouvrage en général , j'espère qu'il ne verra pas avec peine les objections de détail que je croirai devoir lui adresser.

La femme dont il vient d'être question , après avoir cessé d'être réglée, éprouva des attaques dont le retour périodique paraîtavoir été provoqué par l'influence des époques menstruelles; elles lurent graves, si l'on en juge par les symptômes qui les précédaient et les accompagnaient.

Les expressions employées pour les caractériser méritent quelque attention : « C'étaient, dit-on, des » attaques comme apoplectiques , pendant lesquelles la » malade était prise de convulsions. » D'un autre côté, dans le cours de la dernière maladie, « les membres » droits étaient paralysés...', presque toutes les cinq mi- » nutes survenaient des convulsions. » Les symptômes de cette dernière maladie ressemblèrent donc exactement à ceux des attaques précédentes,* seulement ils furent plus intenses, plus prolongés : aussi, cette fois, la malade a-t-elle succombé» Ce rapprochement était si naturel, qu'il se trouve en quelque sorte consigné dans l'observation : « Le 22 août, elle éprouva une attaque plus forte, etc., etc. » Ainsi l'auteur lui-même assimile la dernière maladie aux attaques précédentes.

Si les symptômes n'ont différé que par leur intensité, ils doivent avoir été produits par des causes semblables; c'est, en effet, ce que prouve l'ouverture du cadavre. A la surface de l'hémisphère gauche , une adhérence plus ou moins forte unissait les deux feuillets de l'arachnoïde; molle et gélatineuse en arrière, un peu plus loin légèrement celluleuse, elle était tellement intime en avant, qu il fut impossible de la

détruire sans déchirer la substance grise : la, les deux feuillets de l'arachnoïde étaient épaissis , fibreux, etc., etc., c'est-à-dire, que des méningites plus ou moins anciennes et d'une intensité variable, s'étaient succédées à la surface de cet hémisphère. Des traces d'une méningite plus récente existaient aussi à la surface de l'hémisphère droit; c'était une agglutination légère du lobe antérieur avec la duremère; elle devait avoir été produite par la dernière méningite.

A la partie antérieure de l'hémisphère gauche , à l'endroit où les adhérences étaient plus intimes , la substance grise des circonvolutions était comme confondue avec le feuillet cérébral de l'arachnoïde, et partageait la résistance et la dureté de la méningine, La surface du cerveau avait donc participé à l'inflammation des membranes , à l'endroit où elle avait été plus intense; au-dessous de cette induration, la substance cérébrale était ramollie, rouge , injectée, etc. Ce ramollissement était évidemment le produit de la dernière encéphalite. La maladie qui a causé la mort a donc consisté en une encéphalite compliquée de méningite; aussi s'est-il manifesté deux ordres de phénomènes: les uns spasmodiques, généraux , revenant par accès; les autres paralytiques, permanens et bornés à la moitié du corps opposée à l'hémisphère malade. ( Voyez l'observation ire et toutes celles que je vous ai rappelées à cette occasion.) Les symptômes des autres attaques doivent s'expliquer de la même manière.

comme l'attestent les adhérences anciennes des méninges et l'induration des circonvolutions sousjacentes.

Une autre altération existait au centre de chaque hémisphère du cervelet; elle avait beaucoup de ressemblance, pour l'aspect, pour la couleur et la densité, avec les indurations décrites dans les observations 1 7 , 1 9 et 20 de la lettre précédente , et probablement elles étaient dues à la même cause et avaient aussi leur siège dans le corps rhomboïde. Quel rôle a joué cette maladie du cervelet dans les nombreuses attaques qui ont succédé à la ménopause , et semblent avoir subi l'influence des époques menstruelles? Quel rapport existe-t-il entre elle et le liquide purif orme qui abreuvait la cavité de r utérus et celle du haut du vagin; entre ces deux altérations et le caractère vraiment hystèriforme que M. Bouillaud croit avoir remarqué dans plusieurs symptômes de la dernière maladie? etc., etc. C'est ce que je ne chercherai pas à décider, car j'avoue mon incertitude quant aux liaisons qui peuvent exister entre le cervelet et les organes génitaux; mais ce qui est très-probable, c'est que la production de ces indurations a été accompagnée de phénomènes morbides ; c'est que plusieurs des attaques n'ont pas reconnu d'autpe cause, et qu'il eût été possible de les distinguer, si l'on eût tenu compte des différens caractères qu'elles ont dû présenter.

En résumé , M. Bouillaud a envisagé cette observation d'une manière fort incomplète , en ne tenant

compte que de la dernière maladie, et l'on en prendrait une idée fausse en n'y voyant qu'une seule maladie chronique. Les attaques qui se sont succédées pendant trois ans, doivent être rapprochées de celle qui a déterminé la mort; elles n'ont différé entr'elles que par l'intensité de la cause de chaque accès, et par quelque variation dans le siège principal de la maladie.

§. II. M. Bouillaud se demande à quelle cause il faut attribuer l'accélération de la circulation pendant les attaques convulsives, non-seulement chez cette malade, mais encore dans tous les cas analogues. Il me semble qu'il est inutile de chercher cette cause autre part que dans la contraction violente de tous les muscles du corps ; contraction qui refoule vers le cœur une plus grande quantité de sang qu'à l'ordinaire, ainsi qu'on l'observe dans tous les exercices violens.

§. III. Le ramollissement ayant eu son siège dans le lobe antérieur, M. Bouillaud a eu soin de faire remarquer que la malade avait conservé la faculté de tirer la langue et d'avaler , en même temps quelle était entièrement privée de T usage de la parole. J'avoue que ce fait paraît favorable à l'opinion de l'auteur ; mais avant d'en rien conclure, lisez les trois observations suivantes.

Coups à la tête, céphalalgie, vertiges, somnolence; deux améliorations; convulsions épilepti formes , paralysie du côlé gauche.* — 'Induration Jibro-cartilagineuse de la surface du lobe antérieur gauche , adhérente à la dure-mère épaissie; ramollissement étendu de la substance cérébrale sous-jacente. (Revue médicale, t. i, janvier 1826, p. 137, obs. du docteur Wedemeyer.)

« Un militaire en retraite, âgé de cinquante-deux ans , avait reçu en 1812 un coup de sabre sur le côté gauche du crâne , et en 1 81 5 , à Waterloo , un coup de pied de cheval sur le pariétal droit. Au mois d'avril 1820, cet homme se plaignit d'une céphalalgie continuelle, de vertiges et d'étourdissemens; il ne restait d'autres traces de ses blessures qu'une cicatrice aux tégumens crâniens du côté gauche; les os paraissaient être dans leur état normal : des saignées générales, un vésicatoire, et le ca~ lomel , administré jusqu'à la salivation, suivant la mauvaise habitude de beaucoup d e médecins allemands , soulagèrent un peu le malade. Au mois de décembre de la même année, il fut atteint d'une psoroph thaï mie etd'une amaurose incomplète de l'œil gauche, avec dilatation de la pupille ; ces affections s'accompagnaient de vertiges, de céphalalgie et d'un état de somnolence, sans fièvre et sans symptômes généraux remarquables. Les moyens déjà employés le furent encore, et les accidens

se dissipèrent presque complètement. La suppuration de l'exutoire ayant cessé, l'état du malade empira, et ne redevint meilleur qu'après l'établissement d'un cautère au bras gauche.

» Le i3 mars 1821, à quatre heures du matin, cet homme éprouve tout-à-coup des vertiges, un tremblement des membres , et perd l'usage de ses sens. (Saignée de douze onces.) Tous ces symptômes acquièrent une intensité progressive. Le soir, à neuf heures, le malade a perdu complètement sa connaissance ; des convulsions épileptiformes se manifestent , et le côté gauche est frappé de paralysie. (Nouvelle saignée, vésicatoire , deux sinapismes aux pieds , sulfate de magnésie avec tartre stibié.) Mort à neuf heures et demie.

-» Nécroscopie. Epaisseur considérable des os du crâne qui ne portent aucune trace d'anciennes lésions ; épaisseur remarquable de la dure-mère, qui recouvre le lobe antérieur gauche, lequel a contracté de faibles adhérences avec cette membrane. Ce lobe est converti , dans une étendue de deux pouces en longueur et d'un pouce de largeur, en une masse dure , squirrheuse, dont la texture ressemble à celle des fibro-cartilages , et qui entoure une substance grise, semi-fluide, puriforme, dans laquelle on trouve plusieurs hydatides. Cette dernière dégénérescence se prolonge jusqu'au ventricule latéral gauche, et atteint le corps strié. Les os sur lesquels reposait la partie malade sont détruits par la carie dans une grande étendue. Les autres parties de l'encéphale et de ses dépendances sont saines. »

§. I. Quoique cette observation ait pour titre squirrhe du cerveau , quoique l'altération soit appelée squirrheuse , il est évident qu'il ne s'agit pas ici d'une véritable affection cancéreuse , mais d'une induration membrumiorme^Jlbro-carti/agifieusej semblable à celles que nous venons d'examiner , et due à la même cause.

En effet, cet homme avait reçu en 1812, sur le côté gauche de la tête, un coup de sabre qui avait laissé une cicatrice aux tégumens ; la dure-mère correspondante avait une épaisseur remarquable et adhérait au cerveau: l'induration sous-jacente était donc, comme dans les cas précédera , le résultat de l'inflammation produite par un coup. C'était une cicatrice semblable à celle qui existait à l'extérieur du crâne.

§. H. Le malade a joui long-temps d'une santé parfaite ; puis à deux époques distinctes il a éprouvé de la céphalalgie , des vertiges , de la somnolence. Ces accidens ont été combattus deux fois avec succès; mais tout-à-coup une attaque violente a été promptement suivie d*e la mort. Au-dessous de l'induration, la substance grise était semi-fluide , purifoime ; le ramollissement allait jusqu'au ventricule, et atteignait le corps strié. L'étendue de l'inflammation explique bien la violence des symptômes et la promptitude de la mort. Il est probable que chacune des deux attaques antérieures était due à une affection semblable, mais peu intense, que le traitement aura fait avorter.

Quant aux hydatides trouvées au milieu de la sub-

stauce cérébrale en suppuration, voyez 1 observation de Médiavia, n° 5.

§. [IL Remarquez qu'ici l'altération avait son siège à la surface du lobe antérieur du cerveau, comme dans l'observation précédente, et qu'à aucune époque le malade n'a éprouvé de gêne dans la parole. (Voyez aussi l'observation de J. Bru nier, n° i.)

Phthisie pulmonaire, perte de la parole. Mort subite. — Induration à la surface du lobe moyen; ramollissement de lu circonvolution sous-jacenle; injection cérébrale considérable; tubercules et cavernes dans les poumons.

Lafosse (Pierre) , cordonnier, âgé de trente ans, admis le 3o octobre dans la salle du Rosaire de l'Hôtel- Dieu , offrait tous les symptômes de la phthisie : taille élancée , poitrine étroite , membres longs , épaules ailées , voix rauque , maigreur extrême survenue rapidement, toux fréquente, surtout la nuit, accompagnée de fièvre et de sueurs partielles ; pectoriloquie sous la clavicule droite, crachats épais, opaques, abondans. (Tisanes adoucissantes, juleps, looks, etc.)

Dans la nuit du 7 au 8 novembre, parole embarrassée. A la visite du matin, le malade bégaye, hésite en -parlant, ne peut faire entendre que quelques monosyllabes et des sons inintelligibles; il semble se fâcher de ce que les

( 447 ) expressions lui manquent , et se sert alors de ses gestes pour se faire comprendre ; ce qui prouve qu'il n'a pas perdu la faculté de créer des idées , mais celle de les exprimer par la parole. Ce bredouillement est accompagné d'une espèce de sourire sardonique qui a l'air niais, en ce qu'il ne se rapporte à rien. Du reste, pas de déviation de la bouche ni de la langue , qui conservent toute la liberté de leurs mouvemens ; pas de paralysie ni même de faiblesse dans les membres, nulle céphalalgie, enfin aucun autre symptôme que cet embarras de la parole. (Infusion de fleurs de tilleul et d'oranger, sinapisme aux pieds.) Dans la soirée, même état. On engage le malade à indiquer par écrit la nature de son mal, comment il en a été pris, etc.; on ne peut déchiffrer que quelques mots de ses réponses , parce qu'il sait à peine écrire ; mais ces mots expriment sa pensée aussi bien qu'il a jamais pu la rendre de cette manière.

Le 9 , rien de nouveau. Dans la nuit, le malade se lève pour aller à la selle; l'infirmier de veille ne remarque rien qui l'engage à s'approcher de son lit.

Le io au matin, on trouve le malade couché sur le dos, sans connaissance, sans mouvement, sans sentiment , presque sans chaleur et sans pouls ; la respiration est bruyante, saccadée; la face bleuâtre s'injecte de plus en plus, et le malade succombe à neuf heures du matin.

Nécroscopie vingt-quatre heures après la mort. Maigreur considérable, raideur cadavérique assez forte.

Encéphale. Il s'écoule une grande quantité de sang après l'enlèvement des os du crâne. La substance cérébrale est peu consistante, et les plus petits minuscules sanguins sont plus injectés que de coutume. A la surface inférieure du moyen lobe, en dehors de la couche des nerfs optiques et des corps striés , endurcissement cartilagineux en forme de cupule, de l'étendue d'une pièce de trois francs, résistant et criant sous le scalpel, emboîtant pour ainsi dire la circonvolution sous-jacente ; substance grise de cette circonvolution , ramollie et pénétrée de sang récemment infiltré; substance blanche également ramollie et d'une teinte jaunâtre.

Poumons. Remplis de tubercules : au sommet du droit, vaste caverne; dans le gauche, excavations plus petites.

§. I. Cette induration ressemblait exactement à celle de l'observation précédente, par sa consistance , par son étendue et même par sa forme ; elle emboîtait, pour ainsi dire, une circonvolution ramollie; l'autre entourait un ramollissement, etc. etc. Seulement ici nous n'avons eu aucun renseignement sur les circonstances qai ont accompagné la formation de cette cicatrice 9 parce que l'attention , exclusivement fixée sur la maladie du poumon, n'a été ramenée vers la tête que quand le malade s'est trouvé hors d'état de répondre aux questions qu'on lui a adressées.

Quoi qu'il en soit, le cerveau avait entièrement repris toutes ses fonctions, lorsqu'une nouvelle inflammation

se développa tout-à-coup au-dessous de l'altération ancienne, et produisit le ramollissement des deux substances, avec cette circonstance si commune, que la substance grise contenait beaucoup de sang infiltré, tandis que la blanche était d'une teinte jaunâtre,

La mort qui eut lieu subitement deux jours après, doit être attribuée à un véritable coup de sang, comme le prouvent les symptômes de congestion cérébrale, brusque, générale, observés dans les derniers instans de la vie , ainsi que la grande quantité de sang qui , pendant la nécroscopie , s'est écoulée de la dure-mère et des plus petits ramuscules du cerveau ; remarquez d'ailleurs que le malade était arrivé au dernier degré de la phthisie pulmonaire , lorsque cette grave et soudaine congestion arriva.

§. II. Le seul symptôme qui ait accompagné l'encéphalite survenue deux jours avant la mort, consista dans la perte de la parole. La bouche n'était nullement déviée ; la langue jouissait de tous ses mouvemens; le malade avait conservé toutes ses facultés intellectuelles, et en particulier la mémoire des mots , puisqu'il les écrivait aussi bien que le lui permettait son éducation négligée. Ce cas présente donc les conditions les plus favorables pour la solution de l'importante question traitée par M. Bouillaud; mais il est tout-àfait contraire à son opinion, car la circonvolution ramollie occupait, non pas le lobe antérieur, mais cette partie inférieure du lobe moyen qui correspond à la couche des nerfs optiques et aux corps striés. Dans le

( 4*o ) cas précédent, au contraire, il ne paraît pas qu'on ait remarqué parmi les divers symptômes d'affection cérébrale survenus à diverses époques , la moindre altération dans l'usage de la parole, et cependant c'était le lobe antérieur qui était altéré.

Ces deux observations sont donc, chacune à leur manière, en opposition avec l'opinion de M. Bouillaud.

Au reste , il suffit , sans aller plus loin , de lire son ouvrage avec quelque attention, pour en trouver plusieurs analogues; il en est une surtout qui m'a frappé, non -seulement parce qu'elle détruit complètement l'hypothèse de l'auteur, mais encore parce qu'il l'a placée précisément en tête de ses réflexions sur ce sujet. Puisque j'ai entamé cette discussion, permettez-moi de ne pas la quitter, sans vous avoir fait connaître ce fait important. Je le rapporterai textuellement avec tous ses accessoires.

§. III. « Observation 33e. — Soixante-quatorze ans : paralysie de tout le côté droit, perte de la parole , abcès enkysté, et ramollissement de V hémisphère gauche.

» Clérin, jardinier, âgé de soixante-quatorze ans et demi, avait été frappé d'apoplexie depuis peu de temps, lorsqu'il entra à l'hôpital. Immobilité, stupeur, engourdissement général , parole nulle, audition trèsobtuse, déviation de la bouche à gauche; peu-à-peu la stupeur disparut, et le côté gauche recouvra l'usage de ses mouvemens. La jambe et le bras droits restèrent immobiles, celui-ci fléchi sur la poitrine, celle-là dans

(45i ) un état d'extension ; la bouche était constamment déviée à gauche. La physionomie, triste et abattue quand le malade était seul et abandonné à lui-même , se déridait tout-à-coup, lorsque, à la visite , on l'entourait , et on l'excitait , soit par des propos , soit en le pinçant; il était sensible à la plaisanterie; clans ses yeux , dans sa figure, se peignaient toutes les émotions de son âme. Il ne pouvait prononcer que les monosyllabes , be , «, o, et dans sa colère, il articulait la première avec une force et une étonnante rapidité. Quelques jours avant sa mort , qui arriva dans le cinquième mois, il s'affaissa tout-à-coup , et tomba dans une profonde tristesse. — A l'ouverture , M. Serre annonça la nature et le siège de la maladie.

» Autopsie cadavérique. Sinus de la dure-mère gorgés de sang, ramollissement de l'hémisphère gauche du cerveau, depuis l'extrémité du lobe postérieur jusqu'aux faisceaux supérieurs du corps strié* Dans le lobe moyen , existait un foyer contenant un liquide séropurulent ; en y faisant découler de l'eau , nous vîmes aussitôt surnager et flotter une matière floconneuse, au milieu de laquelle se trouvaient une foule de petits vaisseaux rouges, adhérent par une de leurs extrémités à la substance cérébrale. Au-dessus de la couche du nerf optique, dans la partie du ramollissement qui lui correspondait, on remarqua un réseau d'une extrême ténuité , formé de filamens entre-croisés de diverses manières , nageant dans l'eau que l'on versait sur eux, les uns blancs, les autres rouges, tous adhérent

( 45* ) par lune de leurs extrémités. Le reste du cerveau était sain.

«Essayons maintenant, ajoute M. Bouillaud, de déterminer la portion du cerveau à la lésion de laquelle correspond la perte de la parole, et la paralysie des muscles qui concourent à la production de cet important phénomène. Je ne sais pourquoi on ne s'est pas encore occupé d'un sujet non moins intéressant..., etc., etc. » ( Ici se trouvent des réflexions trèsjudicieuses, mais trop étendues et trop connues pour que je les rapporte ; en voici seulement la conclusion : voyez page i5c;) « Suivant cette hypothèse, il fau- » dra que , dans les cas où les lobules antérieurs du cer- » veau seront altérés, la parole soit plus ou moins dé- » rangée, et réciproquement; il faudra de plus que ïa » parole subsiste lorsque l'affection occupera des points » du cerveau autres que les lobules indiqués. Nous » allons en appeler aux faits , pour nous former une » opinion à cet égard. »

Vous le voyez, il n'est pas possible de poser plus nettement la question : il y a même dans l'énoncé des conditions exigées de la part des faits invoqués, un redoublement de précautions qui annonce la confiance la plus entière dans leur réponse. Cependant celui qui précède immédiatement ces réflexions dépose tout-àfait dans un sens contraire.

En effet , cette observation est du petit nombre de celles qui , par leur précision , ne peuvent donner lieu à plusieurs explications. Rien de mieux constaté que

( 453 ) la perte de la parole , puisque le malade ne pouvait prononcer que les monosyllabes be , a, o; il avait conservé toute son intelligence, puisqu'il était sensible à la plaisanterie , et que ses yeux et sa figure peignaient toutes les émotions de son âme : c'était donc uniquement la faculté d'exprimer sa pensée par des mots , qui lui manquait, et cependant • rien de plus positif que l'absence de toute lésion dans le lobule antérieur.

Comment se fait-il que ce fait si opposé aux paragraphes qu'on vient de lire, le précède immédiatement, sans la moindre lacune, et lui serve pour ainsi dire de texte ou de préambule? Pourquoi M. Bouillaud le fait-il entrer, en quelque sorte, dans ses réflexions? Je suis persuadé qu'il a voulu par-là donner une preuve tacite de sa bonne foi accoutumée et de son entière abnégation de ses propres opinions ; mais alors pourquoi n'a-t-il pas rappelé cette observation , après avoir fait la récapitulation de celles qui étaient favorables à son opinion ? Pourquoi n'a-t-il pas indiqué dans le titre, d'une manière précise, \e siège de l'altération, comme il ne manque jamais de le faire toutes les fois que la perte de la parole coïncide avec une lésion du lobule antérieur?

Ce qui est encore plus difficile à concevoir , c'est le silence qu'ont gardé sur cette observation ceux qui ont combattu l'opinion de M. Bouillaud. Comment , étant si bien en vue par la place qu'elle occupe , a-t-elle pu leur échapper ? Cette inadvertance ne peut T. IL 3o

( 454 ) s'expliquer que par l'espèce de dédain qu'on affecte aujourd'hui pour l'examen scrupuleux des faits un peu détaillés , et par l'impatience avec laquelle on parcourt les ouvrages profonds et de longue haleine, pour courir aux conclusions.

§. IV. Ayant remarqué que M. Serre avait annoncé la nature et le siège de la maladie, je désirais depuis long-temps savoir d'après quelles circonstances ce praticien avait porté un pronostic si sûr. Je viens enfin de découvrir le mémoire de M. Lacrampe-Loustaud , dans la Revue médicale, n° de mars 1824; mais je n'ai rien trouvé dans l'histoire des symptômes qui pût éclaircir mes doutes ; bien plus , les réflexions de l'auteur ont achevé de bouleverser toutes mes idées: ce passage est trop curieux pour que j'en retranche rien.

Réflexions. — « Nous voyons une apoplexie des » plus foudroyantes , à la suite de laquelle Clérin est » plongé dans une stupeur profonde qui disparaît peu- >> à-peu , mais le bras et la jambe droite restent entiè- » rement paralysés. Quelle est la lésion du cerveau ? » C'est un ramollissement. Où siége-t-elle? Dans la con- » vexité de l'hémisphère, sur les lobules postérieur et » moyen, dont la substance est ramollie et réduite en » bouillie. »

Combien de choses en peu de mots! avec quelle admirable précision le pronostic de M. Serre est justifié ! Après les symptômes d'une apoplexie foudroyante,

que trouve-t-on ? Un ramollissement. Le bras et la jambe restent entièrement paralysés, et l'altération a son siège ^wz'les lobules postérieur et moyen. Pour bien comprendre toute la force de ce dernier raisonnement , il faut se rappeler que MM. Serre et Lacrampe-Loustaud attribuent aux lobules antérieurs et à la partie antérieure des corps striés les fonctions des membres inférieurs. Ici donc la jambe étant restée, comme le bras, complètement paralysée , Fauteur a bien soin de nous faire remarquer que la partie du cerveau destinée aux fonctions de cette jambe complètement paralysée , était restée saine. Et comme s'il craignait que cette contradiction ne fût pas assez remarquée, il a soin de l'indiquer par des lettres italiques.

Voilà donc une observation qui, par une bizarre réunion de circonstances , se trouve en opposition directe avec les opinions du savant pour lequel elle a été recueillie , avec celles de l'observateur qui l'a publiée , et enfin avec celles de l'auteur qui l'a citée ; et cette observation est rapportée, à côté de ces opinions , comme pour en faire voir le néant.

§. V. Encore un mot sur le mémoire de M. Lacrampe-Loustaud. Parmi les erreurs dont il abonde, il en est une que je ne puis passer sous silence. Vous y lirez (page 441 ? Revue médicale, n° de mars 1824) :

« Morgagni, tous les auteurs qui l'ont suivi, et, dans

ces derniers temps, M. le professeur Lallemand ,

disent que les convulsions existent du côté opposé a

( 456) la paralysie et correspondant à la lésion du cerveau. M. Serre ne partage pas cette opinion , qui me paraît aussi contraire aux faits. »

J'ai été d'autant plus surpris de cette assertion , que Morgagni attaque l'erreur qu'on lui prête , toutes les fois qu'il en trouve l'occasion (i), et que j'ai employé tout le XVIIIe paragraphe de la 3e lettre à combattre également cette opinion que j'appelle absurde , et à expliquer par quels faits mal observés on y a été conduit, par quels vices de raisonnement elle s'est propagée (2).

Mais qu'importe à M. Lacrampe-Loustaud? Il a dit que tout le monde s'était trompé , excepté M. Serre et lui ; il a pris date en publiant ses découvertes et celles de son maître ; il les a appuyées sur un grand nombre de faits nouveaux et extraordinaires: on sera bien forcé d'en parler !