ABS
le l'abcès étaient d'un fond jaune, parsemé de rannulations, purpurines abondantes. Ges eranulaions purpurines n'étaient-elles pas le résultat d'un léveloppement ‘vasculaire , destiné à l'organisation l'une membrane autour du pus, les premiers rulimens.;enfin d'un, kyste ?, Cela est d'autant plus robable, que: la maladie a duré cinquante jours. La. éouleur. jaune dont parle l'auteur n'était-elle qu'un ramollissement de la substance cérébrale enironnante, produitepar une nouvelle inflammation? Jette supposition expliquerait le retour des accidens e trente-deuxième jour de la maladie. C'est, au reste, e que paraît démontrer l'observation suivante, ou es choses seront mises hors de doute.
$. 11: Vous remarquerez que l’inflammation: du erveau était tout-à-fait exempte de complications, t que-le malade n’a éprouvé ni fièvre, ni débre, n3 gitation, en un mot, nous ne voyons ici que les ymptômes de raté simple.
Un: phénomène: fort remarquable et fort rare ; est d’intégrité des fonctions intellectuelles pendant out le cours de la maladie :on ne pent l'expliquer jue par:la lenteur de sa marche etle-peu d'intensité le inflammation, circonstances démontrées par les ymptômes. Alors on conçoit. que l'hémisphère sain it pu jouir avec assez d’intégrité de-l'exercice de ses. onctions, pour pouvoir suppléér, quant à linteili-: rence; à celles de l'hémisphèremalade: Mais c'estune ireonstance sur laquelle nous reviendrons plus tard,
Fast
68 ans,rchute sur latète; perte de connaissañice ;assoupissement, convulsions du. bras gauche , mouvemens volontaires j irrégu- : liers, difficiles, puis impossibles ; perte de la sensibilité ; état comateux ; amélioration pendant quelques jours ; retour des accidens ; mortle cinquante-cinquième jour. Abcès dans le lobe
moyen de hémisphère droit du cerveau, commencement de membrane en forme: de kyste à la surface dufoyér, .ramollissement de la
substance cérébrale environnante,
Renvoise {Madeleine}, âgée de 68 ans, fort maigre, fit une chute sur la tête le 1° janvier, perdit connaissance au moment de l'accident, ‘ét fut apportée ‘lé’ lendemain à l'Hôtel- Dieu (on De put obtenir d'autres renseigneméns de ceux qui. l'accompagnaient ). Face pâle, perte de connaissance , coma profond, point de réponse à ‘aucune question ; le bras gauche est agité de mouvemens convulsifs, Va pupille de ce côté dilatée et peu sensible à la lumière, le pouls petit et fréquent. L'âge et l'état dé faiblesse de ia malade semblent contre- indiquer la sagnée généralé ; On applique seulement quatre sangsues à chaque tempe. Vésicatoire à la nuque, eau sde veau. avec addition de tamarin. RIHAAHR
Deuxième jour, Même état, les moufemens volontaires du bras gauche soni ADbpE ou sais
Troisième Jour. Ces mêmes mouvemens sont plus difficiles, la Sensibilité ést diminuée (deux vésicatoires aux jambes, infusion de mélisse avec addition d'acétate d'ammoniaqué). Les jours suivans, la para-
(45) | lysie du bras gauche augmente de plus en plus, ainsi que l'état comateux. Pendant dix jours, on croit à chaque.instant que la malade va mourir. On fait cependant suppurer les vésicatoires, on donne des toniques à l'intérieur. Contre l'attente de tout le monde, après être restée si long-temps dans cet état désespéré, la malade sortit peu à peu de son assoupissement, reprit connaissance, et fit entendre quelques sons inarticulés ; maïs la paralysie du bras gauche persista; la peau était sèche, le pouls peut et fréquent. |
Après huit jours d'anélicrations elle tomba de nouveau , le 18 février, dans un état comateux, qui semblait à à chaque instant devoir se terminer par La mort. (Continuation des ‘toniques. ). Cependant cet état d’agonie dura pendant sept jours, la mort n'arr1Va que le 25 février, cinquante-cinquième jour de la maladie. | D
utop. caday. Les vaisseaux du cerveau et de ses membranes “étaient injectés de sang”: l'hémisphère gauche n'offrit rien de remarquable, Sur les parties latérales et moyennes du droit, existait une tumeur peu saillante, blanchätre, soulevant la pie-mère et l'arachnoïde, formée, par 1* substance cérébrale, ramollie et comme réduite en bouillie. Au dessous, on trouva un foyer purulent, bien circonscrit, d'environ trois pouces de diamètre dans tons les sens, OCCUpant le milieu du lobe moyen, sans communication avec la surface du cerveau ni avec le ventricule laté-
ral. Le pus qui y étaït-conténu était d'un oris blanchâtre, sans odeur remarquable : lorsqu'il fut évatué, Fon vit la cavité du foyer tapissée par une espèce de membrane molle. floconneuse; assez épaisse et assez dense pour pouvoir être facilement distinguée’, mais pas assez résistante pour qu’on puisse la séparer de la substance cérébrale avec laquellé elle était -én contact. Celle-ci était tout'autour, et à une assez grande distance, réduite en bouillie |; semblable à lééllé des circonvolutions qui recouvraient le foyer. Rien‘ de remarquable dans les autres cavités.
$: I: Cette observation n'est pas moins curieuse par la marche et la succession des symptômes ; par leur identité avec ceux de ramollissément' du cerveau, que par leurs rapports avec les'altérations pathologiques. Les premiers symptômes qui suivent‘immédiatement l'accident, sont ceux d'une commotion bien caractérisée : ils persistent le lendemain ; ‘maïs il s'y joint des mouvemens convulsifs du bras! gäauthe, qui annoncent un commencement d'inflamation dans le côté droit du cervéau: Bientôt lés mouvemens de ce même bras’ gauche deviennent irrégubers puis difficiles; la sensibilité diminué, frais cesse entièrement. Ainsi la paralysie succèdé aux 'convulsions, ét se développe d’une manière lente et progressive, én commençant par le bras ;'én même temps les fonctions intellectuelles sont'anéantiés. Au bout de dix jours d'un. état continuel d'agonie!, surviënt une amélioration inespérée, pendant laquelle ceperi-
( 417 ) dant le brasreste paralysé; enfin la malade retombe tout à, coup dans le même état, et succombe le cinquante-cinquième jour de la maladie, D'un autre côté, nous-trouvons, au milieu de l'hémisphère droit, un abeès dont les parois. sont bien circonscrites, dont la. cavité est tapissée. par une membrane molle, floconneuse. etc.; premier rudiment du kyste qui commencait, à s'organiser autour du pus. N'est-il pas très probable, pour ne.pas.-dire certain ; que la suppuretons est formée pendant les dix jours que la malade a passés dans un état d'agonie ; que l'amélioration est arrivée au moment où le pus a été réuni en abcès, comme.cela arrive dans les cas analogues ; et qu'enfin la membrane .qui. commençait à tapisser sa surface , s'est développée dansles quinze jours qui se sont écoulés-depuis cette époque jusqu'au moment de la mort ? SL H estévident aussi que la rechute a été produite par une nouvelle inflammation, survenue dans la substance cérébrale qui environnaut labcès, comme le prouve le degré et l'étendue de la*désorganisation de cette portion.de l'hémisphère. Vous ne confondrez pas , sans doute, cette altération ayec..les ramollissemens au milieu desquels nous avons trouvé du pus rassemblé en plus.ou moins grande quantité. Dans cesaltérations produites par une seule inflammation , la cavité des abcès n'était pas régulière; il n'existait pas de-démarcation entré le. pus et la substance cérébrale ramollie. Ici, au contraire , les limites de labcès étaient non: seulement bien tranchées,;.mais:en-
core sa cavité, était, tapissée,: PAT An: membrane, LI} ya dong, EU, deux inflammations ; -comme-dans:les observätius|, de. da: Lettre, précédente; af 1 Çe IV, S. Mff n?3r, que. je.vons engage à comparer avec celle- :9. à bysotd JET tt ls sigèc Er D aie Si A+ HE, Rte remarquerez. que, pendant: la longue : duré ée. de cette. maladie, on n'a bbservéniidélre:;ni f fièvre, ni agitation; que..le ,côté;dui corps:non paralysé n’a pas été agité de mouvemens, convulsifssramissi s inflammation du-cerveau était-elle tout-à-faitéxempte de complications... ! «ns def at mins es 4 IV. de. dois, enfin vous. Gisés TPE lâge et l'état de faiblesse de la malade empêchant:de:pra- .tiquer ,upe. ,saignée qu'on royait : indiquée: con se .Sgntenta.< de faire appliquer quatresangsues à-chaque .}empe, PAR ensuite, on, prescrivit: à l'extérieur des dériatit EE à Jmtérieur un traitement tonique très a EL que;! Or,.ilest, évident que:cet.état de faiblesse n'était qu apparent, puisque. Ja. majade.a lutté contre de IOrt, pendant plus de quarante. jours ÿ! d'uneymaauère, vraiment. extraordinaire;.et vous avezovas<daris | k, Lettre PE écédente, n° 28. > un malade, dans un état bien nplus désespérépyressusciter, Pour aipsidire;par l'emploi de puissans dérivatifs,. deil& glacesek dés antiphlogistiques.
D'un autre côté, huit sangsues appliquées aux tempes me semblent plus propres à augmenter la congestion cérébrale qu'à la faire cesser ; leurs pi-
qüres produisent plus d'irritation que l'écoulement
( 419 } d'une si petite quantité de sang ne peut produire de dégorgement dans les vaisseaux du cerveau.
+ V. Horstius rapporte un fait semblable à celurci . dans son Observation anatomique 1". Le malade, à la suite d’une plaie de tête, avait éprouvé des veruges, une paralysie du côté gauche, de la stupeur, du strabisme: et des ‘convulsions dans les yeux. Il mourut après deux améliorations marquées, dans le cours:de la maladie.
Seclione: post mortem instituta >) Sanies inventà est purulenta in ipsa cerebri substantia, in dextra capitis parte ; pellicula #rstar abcessus contenta unciarWmr:qualuor.
Vous reconnaîtrez dans cette description un commencement de: kyste développé autour du pus. Les symptômes sont bien ceux d'inflammation simple du cerveau: Îl est probable qu'avec un peu plus d’attention on aurait trouvé , à l'ouverture du corps, la cause des deux rechutes éprouvées par lé malade. I}
est possible même qu’on ait remarqué ls ramollissement de la substance cérébrale, et qu'on n’en ‘ait pas tenu compte, parce qu'on ne savait pas ce que
c'était, et parce que l'abcès giues pour expliquer la paralysie et la mort.
a e) no ç D Le | °TTY a CT é N° 24. nl
12 ans; céphalalgie ; convulsions; paralysie.du bras droit; retour , des conyulsions, hémiplégie complète, retour de la sensibihté; deuxième rechute le ‘vingt-huitième jour; mort le trentedeuxiéme. — Trois abcès dans l’ hémisphère gauche du cerveau, 5 Gont deux enkystés. (Abercrombie, the Edinburgh med. , etc. , He) 1848, Obs. 7.) , “Una jeune fille de douze ans, après avoir souffert pendant quelques ] jours de la tête, éprouva le 1 I janvier 1817 des convulsions, qui furent suivies dé. la paralysie du bras droit; les saignées, les purgatifs et les a applications froides rameuérent deux, fois les mouvemens du bras; mais la troisième fois { 18 .janvier) la saignée ne fit cesser que les convulsions , le bras, resta complétement paralysé. Les jours suivans, les, convulsions revinrent au bras droit. Le 24, elles s ’étendirent ? à la cuisse et à la jambe du même côté. Le À février, les convulsions cessèrent, mais tout;le côté droit du corps resta paralysé. Les jours suivans, pouls de cinquante à soixante pulsations par minute sensibilité conservée partout; pendant plusieursjours point, de changement, toutes les fonctions s'exécutent bien ; Je 11; état comateux, mort le 14 (trente-troisième jour de la maladie). | Set Dans , da. partie supérieure de l'hémisphère g raucle du cerveau on trouva deux abcès contenant ensemble de six à huit onces d'un pus fétide, et séparés l'un. de l'autre par une cloison mince de matière blanche et
(Ar)
ferme qui les tapissait de toute part. Un autre abcès renfermant près d’une demi-once de pus, x ses la partie postérieure de l'hémisphère droit.
©. FE La paralysie a été précédée de convulsions : elle a été long-temps bornée au bras droit ; elle a cessé deux fois sous l'influence des saignées, des purgatifs et des applications fr oies; la troisième saignée ne fit disparaître que les tbe et, à dater du septième jour, ‘le bras resta paralysé. VOX bien les symptômes d’inflanmation du cerveau ‘et l'ordre dans lequel ils se succèdent ; ; Mais, jusqu’à présent, Nous avons vu que les FT ASE ne réparaissaient plus lorsqu' ellés avaient cessé, à moins qu ‘une nouvélle inflammation ne survint. (spe n$ 12 et 99. .) Ici nous les voyons revenir quelque temps après dans le même bras, puis dans la cuisse et dans là jambe du même côté : à quoi peut tenir ce retour des symptômes spasmodiques, si ce n'est à une nouvelle inflammation développée dans le même ‘hémisphère du cerveau, après que la période d'irritation de la! première ést déjà passée. Au bout de dix j jours les mêmes membres affectés de convulsions réstent paralysés ; ; voilà done une seconde série dé $yniptômes semblablé à là première: Pendant sépt jours la maladie reste stationnaire, a Sensibilité est conservée , i ioutes “les fonctions s'éxécutènt bien} maïs le tréntième jour le malade tombe dans un état comateux , et meurt trois jours après cette seconde rechute. ta maladie à donc présenté dans son cours trois époques
| 42 ) fe, distinctes 1 “dont les deux premières s se. sont succédées à peu S intervalle, et la dermère n ’est survenue que trois jours avant È mort. Or, il existait dans l'hémi= sphère gauche du cerveau trois abcès ; deux d'éntré eux étaient séparés par une cloison de matière blanche et ferme , qui les tapissait de toute part. Il est évident ue cette espèce de membrane n “était autre chose qu un rudiment de kyste, qui, comme dans l'observation précédente , commençait à s'organiser autour du pus. Ces deux abcès étaient donc anciens ; ; ils correspondent aux deux premières s séries de symp= tômes, dont nous avons parlé. Le tr oisième , peu considérable et non enkysté, et par conséquent plus récent, “explique très bien la derniére réchute. Dañs l'observation précédente , la seconde inflammation s'était développée dutour de l'abcès produit hé ‘la pr emière, ici elle s'est établie à côté, et une U'oisième Ta suivie un peu plus TONI RU 2 À rt RE ne (TE. Peut- étre m ’objecterez-vous que, | dans l'obe servation n° 10, il existait deux abcès, quoique Ta maladie n ait présenté ni rémission ni rechute ; ais remarquez bien que ces deux abcës présentaient exactement lé même dégré d' altération, ’et, par conséquent, dataient de la même époque. ls aPiahianal circonserifs, environnés de substance étébrale désorganisée , ‘et la malade est morte è cinquième jour. Dans observation du docteur Aberérombie deux dés ‘abeës étaient environnés d'ün rudimient de Kyste,
et la malade n’est morte que le trente-troisième füur.
: SE. Vous avez dû être frappé de l'absence du délire, de la fièvre, etc. chez un individu. ‘affecté successivement de trois inflammations du cerveau ; mais cet, organe seul était malade, et nous né rétr ouvons ici que les symptômes de ramollissement exempt de toute complication ; ils se sont succédés dans le même ordre, ont suvi la même marche, commençant par. les De supérieurs, etc. Le traitement a été le même que celui qui a été ‘employé dans les cas de guérison que nous avons rapportés, et ses effets ont été analogues puisque la saignée ; les purgatifs et les applications froides ramenèrent deux fois les mouvemens du bras, et la troisième fois rent cesser sinon la paralysie, au moins les convulsions. Je le demande, est- il rien de plus satisfaisant. que ces rapproche mens ; estril rien de plus elair, de plus positif en médecine | Du v |
(. IV. Mois je à m 'aperçois que nous ne sommes déjà PIS dans les limites de ce qu' on peut appeler abcès récens : des. rudimens de membranes commen çant À s'organiser à la surface de la substance cérébrale en.contact avec le pus, nous entrons dans la série, des abcès enkystés, et par conséquent anciens : , ig'est 1c1 que mous. devons nous arrêter.
s$: Y. Ayant. de. passer à l'examen des observations de vous venez de bre, permettez - moi de vous en-
retenir un instant de la gangrène A cerveau, dont ypns n'aurons pas ocçasion de nous occuper par | Ja
A d'excéptiort desr.câs-chirurgicaux;-daris: lesquels la substance cérébrale’, sortie: du; crâne.sous forme
9 ‘ de fongusyise sépare-du reste, 'les-observations de 5 ? 3
gangrène du: cerveau sont très rares et-fort peu cons cluantesooc
Nr
Plaie contuse à gauche, paralysie du côté droit, retc. Sphacèle du cerveau à gauche. (Ramberti Dodonæi medic. » Obs cap, 2,
:! Un homme recut.à la-partie supérieure gauche de las tête an coup:d'instrument :contondant-un peu lourd, sans lésion du crâne. On jugea la maladie peu grave ;.on: la traita légèrement; mais le malade tomba ensuiter dans un: état soporeux, ‘avec .décubitus ‘en suppuration; pouls-petit et peu:fréquent, altération des ‘fonctions intellectuelles ; réponses vagues, etc. Les:symptômes-augmentèrent ; il survint une: paralysie du côté droit} et'unassoupissement profond dontirientne pouvait ürer de malade ; ; il mourut peu de temps après: 0 AT ai
“IGatdure-mère du côté nr Les était-noträtre. Sous cette mémbrane;cle cerveau! étaitidans: le même état, etrparaissait sphacélé: Rien deremarquable à droite.
-3(HaQuoique la description des: symptômes et'des altérations pathologiques manqué:de détails importans,-vous yreçconnaïtrez-facilement uneinflammation -simultanéesdw:cerveau etrdensesomembraness Mais -existaitsib véritablement: gan grène :detansubstance
cérébrale ?'ic'est ce qu'il n'est'guère possible ‘d'affirmiér ; car cvous avez vu que la substancesgrise rest susceptible de prendre ;"par Finjection sanguine; un coùteur'inès foncée, qu'il est facile «ie coufontire avec un état gangréneux; et dans les cas rapportés «par Dodoëns, c'était la portion du cerveau sous-jacente à la dure-mère, par conséquent la dé Le grise qui était affectée. : “ous £ sation sisi4
$. IL. Le même auteur rapporte, au ‘chap. 3, ühe autre observation analogue, tant pour les symptônies que pour les altérations; seulement la lésion dé la dure-mère et du cerveau avaitété produiteparla dent d'une fourche qui avait traversé la voûte orbitraïre:c DGOLR Tulpius (Libre, Obs: 0): dit laussi avoir observé un cas desgangrène du cervelet à la suite d'un coupidé:feu ;;-ehez un:nommé Bextus:; m ais'ik ne:dit pas quels symptômes le malade a éprouvés, ilne dé- -erit l’altération que d'une manière vague: Gregrer observation:n'’est donc pas concluante:: o “up se
6: Vi Ten dirai autant; à plus: forte:raisons:. a r observation de Forestus rapportée parBonet:(:450.t, sect, 3): s'agi d'un-enfant de déux ans,-qui torhba d'abord-dans un état de léthargie, pris de lsphacélisme duwcerveau,;avec paralysie du sentiment et:du mouvement de:tout:le côté droit. D'après ‘ces symptômes, -Forestus prononça sanshésiter qu'il y-avait: abcèslet ssphacèle du côté droit du cerveau; il prédit que l'en- -fant mourrait le jour: même; et tout se: passa précisé >mentcomme il l'avaitannoncé; lenfantimoôurut dans
la journée, set d'ou trouva ;un-aheès :acconipagné ide
sphacèle dans le côté droit. Ici ,:1l n'y a pas seulement. prévention il ÿ à ignorance, et mauvaise foi :«c’est parce que Forestus ignorait queles symptômes d'affec-! tion cérébrale se manifestent du côté opposé à la
maladie, qu'il annonça avec tant d'assurance que la
gangrène qu'il avait reconnue aux caractères du spha-
célisme existait dans.le-côté droit, etila évidemment
altéré la vérité pour justifier son diagnostic.” *
SV. Le docteur Baillie ( Traite Pas pathol., sect. 15) dit avoir vu un exemple de gangrène du cerveau, et voici la description qu'il. donne.de l'altération : : « La portion enflammée de. la, substance cérébrale était devenue d’une couleur brune notrâtre; et. n avait pas. plus de consistance.que la ,poire la plus. pourrie. » M ne dit pas quelle était la portion du cer-\. veau enflammée, ne parle pas des,symptômes ; aussi: nous n D pas plus. d'importance à cette description qu'elle n’en mérite. Mais vous. devez. être frappé de la ressemblance qu’elle a.avec.celles ides ramollissermens, de, la substance, grise, ASE PAERAE d'injection sanguine, étonne xobess
S..VI. Je:ne prétends pas. que, a ar tions du ceryeau ne, soit suscepuble de:se.terminer,par ganr:0 grène,. EX autant que cel. organe.est.en,contact.avec : l'ar; je dis. seulement que:cette, couleur foncée qui :: a fait croire à la gangrène,, n'est pas une preuve suffsaute de, son. existence ; puisqu'elle peut. dépendredu : siége de l'inflammation, dans la substance grise...
# ( 429) \ «TH -fant-donc attéendresur ce 7 des obsérvations recueillies avec plus de soin. Il n’en est pas ae même
"RC
; dés cas où la substance cérébrale, sorue de fe cavité du crâne, s'est séparée du résté du cerveau.
D8l6EN
Ke 250 570
Fracture comminutive du: crâne à droite, issue d’une g ande
quantité de. cerveau parla, plaie ; tonvulsions jet: paralysie: à:
gauche. — Perte de substance , altération .putrider. du gerveau : à
droite.
Diémérbroéch rapporte ( Anatom., lib. 3, cap. '8ÿ° l'observation d’une servante qui, ayant reçu sur la
tête une pierre du‘ poids de trente livres aü moins,
eut une fracture comminutive du coronal du côté » droit; ‘avec énfoncement des fragmens et lésion du cerveau. Deux jours après l'extraction de quatorze
fragmens, le cerveau étant à découvert commença à
sortir de la plaie, acquit peu à peu le volume ae?
œuf ds oie, et se É en répandant" une c'odèdr sis L
para dé même, et fut remplacée par une autre sul sorte
que däns le cours du traitement il se détruüisit ; par la putréfactiôn ; uné quantité de cerveau grosse conimé le poing Cépendant lamalade vécuttrénté-six jours, et 'péndänt tout-ce temps elle conserva l'usage de sa : rarson'; Fes fonctions se faisaient bien ; seulement té
‘le côté gauche du Corps, opposé à Ja plaie, fut pris deux ou’trois fois ‘de ‘convulsions, et resta ‘paralysé!
(428) depuis le commencement, et d'une manière continue: il yeutaussi duhoquet.:0000 505 nb Après 1; mort,:on; trouva dans ; le cerveau ‘une: grande cavité à la place de:la portion qui était sortie: par la plaie. L'altération putride s'étendait:jusqu'aux ventricules du même côté. | F
: + FL. Tcipas:de donte:sur Fexistence:de la gangrène.
Quant; aux symptômes, ce: sont les:mèmés que: nous:avons observés dans presque tous:les autres cas: d’inflammation du: cerveau, :à cela prèsde:da persistance de:Fintelligence jusqu'au :dernier:momenti; car-le côté du corps opposé à laimaladierfutcaffecté de «convulsions intermittentes et de paralysie:sanos Gequi est assez difficile à expliquer ;&estique Mor-
gagni, qui regardait les convulsions comme leisymp+ tôme le plus constant sde l'inflammatron: du cérveau, cite cependant.cette observationi( episés 5rons 49) pour prouver que quelquefois elle peutaussi-produire upe paralysie pure et-simple!, semblable:;:en un mot, à celle des hémorrbagies cérebrales. Gecinous montre combien il est important de remonter aux sources, même après l'autorité imposante del'exact:Morgagni. $- HE :Tulpius rapporte:( 444, cap, »i) lobservaüon d'unleufant de huit ans qui eut -le,coronal-brisé près de la suturé:jet une:portion d'os;enfoncé.:Après l'enlèvement-de. los; Fenfantrepnitr/arconnaissance ct.\le, mouvement; maischientôt le cerveau sortit par la plaie : Le chirurgien en enlevaienviros ducvolume d'un œuf de poule;le fonguscse-reproduisitrde:plus
enpluswolumineux; etc. Le onzième jour, il :survint une paralysie du côté opposé , des imouvemens con vulsifs:,-des sueurs froides; et il mourut: deux jours après. La plus grande: partie “du ‘cerveau: lésé était: changéeten pus. [ox
Vous remarquererez que la compression produite par l'enfoncement de cette portion d'os a produit une perte de connaissance et de mouvement. La paralÿsie revint le: onzième jour ‘accompagnée de'convul-: sions parce qu'elle était produite par l'inflammation ; et: non:plus par la compression du cerveau; mais 1l néparaît pas que le malade ait perdu dé nouveau connaissance, puisqu'on men parle plus et qu'on à eu Soin de noter qu'il perdit de nouveau le mouvement.
1$. II. Le nommé Obry, dont ne Manég avoit Périt (page 245, ouvrage: cité), éprouva, dans les mêmes ‘circonstances , une paralysie commencante duwbras:, accompagnée de douleurs'et de lévers mou= vernens: convulsifs quirevenaient plusieurs fois lé jomri::0. | |
“be: petit Gratis Ke 271 ouvrage ‘cite ) eut égiereit le côté droit paralysé, à la: suite d’une fracture du côté gauche, avec perte de substance et hernie. du‘cerveau àtravers la ‘plaies 5 © 7 0
6 IV: Workmanc (the Medical Repository; 1815, sai 3, n° 18) rapporte ‘une NPA semblable; doudovoidi kosubstarels ne norurndo sl: e816lq #1
: Un enfant, âgé de douze ans ; recut'äf éoup'de pied
de‘cheval ; qui 'brisd'le “paridtal ghuiché] et hécessita l'application du trépan. Lé cinquième jour, il'se développa à travers l'ouvértüre du ere, une fongot sité produite par Piéue du éérveau? elle augmenta lés jours suivans: Il survint de la gêne dans les mou | véméns-du côté “droit j'où fit la Tigature’ du fongus, Bé'lendemain ; paralysie du côté droits le surlendez Main, rétour dü fongus, paralysié: sx mort lé Hntodeutiene) jour‘de l'accident. 701904 291 200)
Ici il n'est pas question de mouyemens convulsifs; mais fa paralysie à märché d'une ‘manière lente’ et progréssive. On ne parle RE de l'état des Rs dntélleetüeHés] 7250 Us3ms9 Si Daeul) 4518 4 :
SIAVON SRE (Comm: lÜittér., ann: meta sé ay: à ñ° 5 \ rapporte une ‘observation! dé lésion’ du côté Gauche Au cerveau avec issue d'üñe grande partie de la substance cérébrale, "accompagnée ‘de’paralysie! des membres supérieur et in férieur droits; de'diminution de la Vue et dé l'ouié dans les organes du mème côté. IH TI est assez remarquable que ce commencement de paralysie dés ‘organes ‘des sens ait été Bornéau côté du corps paralysé; et, puisqu'on a ptos'asstirér que le’ malade voyait d’un°'œil entendait! d'rme oreille; il faut bien da Le Na 1l nl soniABel pente "19 91 SHIOQ EL SD; ENS MELON
Li VE Tous les faits de ce saiselerénentient aù point qu'il serait inutile de multiplier davantage les citations je mn en abstiendrai d’autant-plusrque la plupart, n’ayant'été envisagés ‘que’ sous-um/point
de.vue purement. .chirurgical, manquent des détails . les, plus importans, sous le rapport, des ERA , Vous voyez cependant . qu'ils sont tout- à-fait sems blables à ceux que nous avons, observés. Hi les cas de: Lis dem ek de RES SOUS AB OTAB mens | de ous est; re a une. ss nière lente-et, progressive ; ils en diffèrent en. ce que tous les phénomènes NA bornés au côté opposé. à la maladie. 3: 1 21
; &: VE. A quoi tient l'issue du cerveau, à travers ses enveloppes, toutes les fois qu'il est en contact avec l'air? Quand le cerveau .n'est plus recouvert qué par-la dûre-mère , on sent, à travers cette membrane.; un mouvement alternatif d'expansion el de resserrement, qui produit une -espèce de pulsation isochrone aux battemens du cœur; ces mouvermens, qui,se font. senur. dans. les parties. latérales comme au-sommet du crâne;.sont. dus par conséquent; n0B. pas au soulèvement. du cerveau par. les artères qui sont.à.sa base, mais à. l'introduction, chaque fois que le cœur ;se,contracte , d'une certaine quantité,de sang, dans des: artérioles. qui .le pénètrent. de. toute part: Mais si le malade :erie, où, sil, suspend les mouvemens de la poitrine, le cerveau. reste gonflé, tendu;-les-pulsations cessent deis’y. faire sentir pendant: tout le: Lemps.que; dure:la-gène.de la respiration, ce quiine;peut.sexpliquer, que-par lembarras, de. la cireulation, ‘oYeinense, d'abord: dans des. poumons;
Le EU
vensuile dans lé ventricule droit-du cœur > Puis dans les veines jugülaires-et-dans les) sinus ;de 1x) par conséquent, laistase ‘du sang veineux dans }e* cer veau, phétomènentepeésenltér d'ailleurs très exactement au dehors par: l'état dé turgéscence ‘et la coloration: violette dela: faces Les 'mouveméns du'cerveau sont: donc; dans l'état de‘santé, sôus l'influence de l'entrée‘du sang artériel, et dela. sortie dt: sang veineux. I semblait tout dtugle) d'après cela’, d'attribuer son issue du’crâne à l'absence de toute barrière propre à s'opposer au mouvement SPARSOE + luiest naturel. GE 98 9]
> Mais vous remarquerez que le cerveau peut être à tu pendant deux, trois, et: même cinq jours (v0yéz l'Obs.de NT ,$. D kan se montrér'au dehors.
den adoré live dépend doné d'une autre cause ; et celte cause ne peut être quél'inflammation. C'est au moment; où se développe la congestion $ariguine locale inséparable: de toute’inflaiiniätion ; que commence cetie turgescence extraordinaire qui pro duit le boursoufflement du cerveau ‘et son éxpulsiôn du-crâne;, sous forme de fongus. La quantité decer- Veau qui: peut sortir successivement, ‘ét ‘dans : peu de ‘temps nous::donne une idée ‘assez ‘exacte’ dé la facilité avec laquelle cet organe ‘énflammé se gonfle;:du degré-auquel cette tuméfaction'péut être portée; et par: conséquent de là compréésion As l'espèce d'étranglement qui doit en résultér:" toutes les fois que l'intégrité ‘des: parois oséeuses-duerâne
(435 ) s'oppose à son libre développement au dehors: C’est peut-être un . de nos organes dont: la structure-est la plus. favorable. au. gonflement inflammatoire , c'est certainement celui dont les Det ONU de la manière la plus absolue à ce gonflement. :::
. Onitrouye ordinairement dans Iésteas de oicit sement -ou.de-suppuration,, les circonvelutions céré- :bralesiaplaties ,,serrées les unes contre les autres ;et formant. cependant un.renflement unifornie ; à: lendroit. du .siége de la maladie. Cet aplatissement, ee resserrement, des. eirconvolutions ; ne peut dépendre que de l'obstacle que le crâne a mis à leur expansion, On observe le même phénomène :dans les’ cas d’épanchement de sang dans les hémisphères, et de sérosité dans.les ventricules. Gependant le renflement « uniforme ide cette portion du cerveau ne pouvait exister avant. qu'on-eût enlevé: le crâne; il faut donc qu il y. ait.eu, pendant la vie compression, refoulement dans un.autre sens. Enfin, ce gonflement doit avoir. été. -bien ‘plus RAR ne puisque la mort, faisant. cesser ;la.congestion (mors! spasmos! soloit), produit l! affaissement des parties tuméfiées, à tel pont ai chez ceux dont le cerveau sortait-par la plae pendant,la vie,.on trouve, à: l'ouverture du merde. une vaste) cavité. | . H résulte: de: tout: ceci que; nes rs sbctisiié de cerveab tuméfiée par. 'inflammation :ne peut: trom+ ver d'issue pour se, développer au dehers, ‘elle doit comprimerdes.parties voisines ; que l’hémusphère:sain
( 434 ) doit être plus ou moins gêné par l'expansion de l'hémisphère enflammé, ce qui explique le sentiment particulier de tension qui accompagne la céphalalgie, et les expressions dont certains malades se servent pour caractériser la sensation qu'ils éprouvent; les uns disent. qu'illèur semble que leur crâne va se fendre, ou que leur tête est énorme, ou qu'ils ont un cercle de fer qui leur serre la tête, etc. Cette tuméfaction explique aussi pourquoi l'étendue des aitérations pathologiques n’est pas toujours en harmonie avec la gravité des symptômes; pourquoi, par exemple, on ne trouve qu'un ramollissement de l'étendue d’une noisette après une hémiphlégie complète, accompagnée de mouvemens convulsifs ; pourquoi les deux yeux, les deux oreilles perdent presque toujours la faculté de voir et d'entendre ; pourquoi, sur la fin de la maladie, la paralysie devient quelquefois générale , quoiqu'un seul côté du cerveau soit affecté. C'est toujours à la même cause qu'il faut attribuer la somnolence, le coma, la perte absolue de l'intelligence; et, ce qui le prouve, c'est que les malades chez lesquels une large ouverture a permis au cerveau de se dilaier Zbrement à l’extérieur, ont conservé l'intégrité de la vue et de L'ouie du côté non paralysé, et n'ont éprouvé qu'un léger affaiblissement de ces mêmes organes de l’autre côté; c'est qu'ils ont été exempts de somnolence, de coma, etc., et qu'ils ont conservé jusqu'à la fin l'exercice plus ou moins libre de leurs fonctions in-
tellectuelles. Enfin, ce qui ne laisse aucun doute à cet égard, c'est ce qui est arrivé toutes les fois que dans des cas analogues on a voulu s'opposer à l'issue du cerveau; les malades sont alors tombés dans un état comateux ,. ont. perdu l'intelligence , les symptômes sont devenus tellement graves, qu’on a bientôt été forcé de le laisser sortir librement. Je ine dispense de vous -en::citer des exemples, parce qu'ils sont très nombreux dans les annales de la chirurgie.
IL est clair, d'après cela, que l'hémisphère sain , lorsqu'il n'est pas comprimé par l’autre, continue à remplir ses. fonctions sous le rapport de l'intelligence, comme sous celui des mouvemens volontaires et de la sensibilité; que le malade continue à penser avec une moitié du cerveau, comme il continue à voir avec. un œil, à entendre avéc ‘une oreille.
Vous avez vu que, dans les inflammations du cerveau, les malades conservaient a sensibilité longtemps après qu'ils avaient perdu la faculté de mouvoir le membre; et je vous ai dit que cette différence tenait à ce que le mouvement volontaire d’un membre est le produit d'un acte spontané du cerveau, tandis que la perception de l'impression produite à l'extrémité d’un nerf est un acte indépendant de la volonté, qui n’exige par conséquent pas que: le cerveau entre spontanément en action. Vous trouvez ici la même différence entre les fonctions intellectuelles et les mouvemens volontaires, qu'entre
ces derniers et la perception des agens extérieurs ; un malade peut être hors d’état d'exprimer une idée, de suivre un raisonnement ; il peut même avoir entièrement perdu ‘connaissance, et cependant se servir librement des membres du côté oppose à l'hémisphère sain; porter sa main à sa tête, etc. Il peut être privé de la faculté de mouvoir les membres du côté opposé à l'hémisphère enflamme , et percevoir encore l'impression faite à la peau des membres privés de mouvement ; parce que la combinaison des idées exige de la part du cerveau un effort d'attention, qui n'est pas nécessaire à la détermination d'un simple mouvement volontaire, et que pour la perception d'une sensation il n’est pas nécessaire que le cerveau entre spontanément en action.
Je vais m'expliquer par un exemple : supposons uné inflammation aiguë et récente d'une portion de l'hémisphère droit, accompagnée d'une congestion sanguine , et, par conséquent, d'une turgescence proportionnée à l'intensité de l'inflammation. La boîte osseuse du crâne étant inextensible, l'hémisphère gauche peut être comprimé à un degré suffisant pour que le malade, plongé dans un état comateux, perde entièrement la faculté d’associer des idées, mais pas assez pour qu'il ne puisse déterminer dans les membres du côté droit du corps des mouvemens spontanés, qui seront encore sous l'influence de la volonté, mais qui ne seront déjà plus inspirés par la réflexion; c’est ainsi qu'il
portera sa main droite au côté droit de la tête, etc. L'hémisphère droit pourra être affecté à un degré tel, qu'il ne puisse plus entrer spontanément en action pour déterminer des mouvemens volontaires dans les membres du côté gauche, mais pas assez pour ne pas percevoir une vive impression faite sur l'extrémité des nerfs qui se rendent à la peau des membres privés du mouvement. Cette supposition que je viens dé faire n'est point une abstraction purement idéale, c'est l'histoire des dix-neuf vingème de nos malades, du moins pendant la première période. |
En résumé, il existe dans les inflammations aiguës du cerveau deux causes bien distinctes des symp= iômes. Une altération locale qui produit des phénomènes bornés au côté du corps opposé à l'hémisphère malade ; une fluxion qui produit une turgescence plus où moins considérable, et par suite une compression des parties non nd et des symptômes généraux, tels que la somnolence, le coma, la perte de connaissance, etc.; et comme toutes les inflammations du cerveau ne sont pas égas lement aiguës, et par conséquent accompagnées: d’une fluxion également énergique, il doit en résulter quelque différence dans le rapport de ces deux ordres de symptômes; si, par exemple, l'inflammation marche d’une manière très lente, il pourra se faire que le malade, quoique hémiplésique, conserve. son intelligence pendant tout le cours de la maladie :
(438) é’est ce qui est arrivé dans l'Observation n° 23, où elle a düré cinquante jours; c'est cé'que nous verrons
plus clairement dans les inflammations chroniques du cerveau.
Vous avez vu, dans la Lettre précédente, le pus infiltré dans la substance cérébrale, lui communiquer sa couléur , et former, par son union avec elle, une maâtière homogène diffluente, de couleur blanchatre, jaunâtre où verdâtre, qu'on a comparée tantôt à un mucus filant, tantôt à une érituration de pus et de’substance cérébrale, tantôt à une matière sanieuse. Dans plusieurs cas, cette altération ne différait du pus que par un peu plus de consistance. Exposée à un courant d'eau, toute la substance cérébrale ramollie entraînée ; laissa à sa place une véritable caverne anfractueuse, analogue à celle des abcës, mais beaucoup moins régulière. Plus tard le pus a commenté, dans certains cas, à se réunir dans quelques ponts en petits foyers épars au milieu de la: désorganisation générale (L. 2, n°1 et 3). Bientôt ces petites collections de pus se sont réunies, par la destruction de la substance ‘cérébrale ramollié qui les séparait, en un foyer commun ayant des embranchemens ; des espèces de clapiers divergens ; au milieu desquels se trouvaient des fragmens de cerveau qui ne tenaient plus que par un pédicule (n° 9). Enfin, ces frag-
mens se dissolvant eux-mêmes au milieu de la supe puration , se réduisirent en espèces de filamens floconneux (n°-11).D'autres fois la suppuration, moins disséminée, paraît avoir commencé par un seul foyer, qui se forma dans le centre du ramollissement; alors on trouva la substance cérébrale environnante d’autant plus molle et plus imprégnée de la couleur du pus, qu'on l'examinait plus près du centre Ll 2, n°3, $: IV): D'autres fois, deux abcès se sont .développés en même temps et de la même manière, à quelque distance l’un de l’autre (n° 10.et,11);ou plusieurs inflammations se sont succédées, comme nous le verrons plus tard. Mais, dans tous les cas, lorsque le malade a vécu assez long-temps, toutes les portions du cerveau qui étaient ramollies ; c'est-à-dire. enflammées,; ont fini par se. détruire et faire partie.de la cavité da foyer ; alors ses parois jouissant du, même degré de consistance que le reste du cerveau, l'on n’apercut plus de traces de ramollissement; la,caviie s'est arrondie, s'est circonscrite; il ny,a plus eu d'intermédiaire entre le pus.et le cerveau sain.
‘Nous n'avons pas trouvé au milieu des. abcès. du cérveau, de ces brides celluleuses, de ces lambeauxdle tissu cellulaire, nageant dans le:pus, comme,on-en rencontre dans la plupart des autres abcës, parce que ce tissuest très rare dans. le cerveau; cependant. le peu:qu'il en contient ; et, qui m'était-pas détruit-par là suppuration, tenait aux parois. du. foyer , receyait,des vaisseaux capillaires; d'autres vaisseaux, qui avaient
également résisté à la destruction, flottaient aussi dans le pus, comme on s’en est assuré, après son évacuation, en exposant la cavité du foyer à un courant d’eau (Foyezn° 11). On vit alors un tissu tomenteux, floconneux, et une infinité de petits/vaisseaux courts et grêles nager dans le liquide. Ce sont ces petits vaisseaux, ces débris de tissu cellulaire, qui, se retirant vers la circonférence du foyer, se rapprochant, s'entrelaçcant à sa surface, ont formé cette espèce de réseau vasculaire et celluleux que nous avons trouvé dans les Observations n° 21, 22, 23 et 24 : mince d’abord comme une toile d'araignée, 1l prend peu à. peu de l'accroissement par l'effet de l'irritation contnue qu'entretient la présence d'un corps étranger, et sert aussi de trame à une membrane qui se développe, s'organise, s'épaissit, et forme autour du pus . une barrière qui le sépare du cerveau. C'est ce qu’on observe aussi daus les apoplexies et dans tous les cas où uh corps étranger séjourne au milieu de nos parties.
Le-pus contenu dans ces abcès a présenté des qualités, différentes , suivant l'âge, l’état de faiblesse ou de vigueur du malade, etc. C'est ainsi que, dans les Observations 12 et 2x, il était liquide et comme séreux; et vous avez vu au milieu de quelles circonstances il s'était formé. Dans les autres, il était plus ou moins épais, visqueux, etc. Quant à la couleur, le pus a présenté, des nuances infiniment variées. Nous l'avons trouvé successivement verdâtre (L. 2, Obs.:5, €. IV; L. 3, n° r14.); jaune verdâtre (n° 9);
banc jaunâtre (n° 11); grisâtre (n° 11); jaune grisâtre (n° ro); gris blanchâtre (n° 25); blanc sale (n° 1, L, 2); et enfin tout-à-fait Uanc (n°9351045), Vous remarquerez que toutes ces nuances Sont précisément celles que nous avons rencontrées dans les ramollissemens sans injection sanguine : ce qui prouve jusqu’à l'évidence qu'ils ne sont en effet qu'un premier degré de suppuration. (Foy. L. 2, n° 24et(. L)
Dans trois observations seulement, le pus avait une odeur fétide (n* ro, 18 et 24). Dans la première, le foyer communiquait avec l'air extérieur ; mais, dans les deux autres, cette circonstance ne se rencontrant pas, ilest difficile de savoir à quoi tenait cette fétidité. Au reste nous pouvons faire la même remarque au sujet des ramollissemens , et c'est encore un trait de ressemblance de plus. Dans deux cas, là substance cérébrale avait une odeur fétide (La; ns 4ss. IT ; L. 3, n° 7), dont il serait difficile de trouver la cause : dans tous les autres, il n’en est pas question.
6. [. Il en est de l'inflanimation du cerveau comme de celle de tous les organes ; elle peut marcher avec plus où moins de rapidité, suivant l’âge, le tempérament, les dispositions particulières de l'individu, line tensité des causes qui ont produit la maladie, etc. Ainsi l'inflammation que nous appelons aiguë peut être plus ou moins aiguë; par conséquent le temps pendant lequel a duré la maladie ne peut pas imdiquer d’une manière absolue l'époque où est arrivée linflammation, ou, si vous aimez mieux, le degré
( 442) d'altération que doit offrir le cerveau à l'ouverture du cadavre.
D'un autre côté, il n'est pas facile, surtout dans les cas un peu compliqués, de déterminer à quelle époque a commencé l'inflammation du cerveau; cependant on peut supposer, sans craindre de s’éloigner beaucoup de la vérité ; qu elle a commencé en même temps que les premiers symptômes de paralysie ; et si ce point de départ n’est pas infaillible, il est au moins uniforme.
En calculant d’après ces données, voyons s’il existe quelque rapport entre la durée de l'inflammation et l'état des parties enflammées.
Sur vingt-quatre observations, dans les sept premières, où 1l n'est question que d'injection sanguine, de coloration particulière du cerveau, de ramollissement enfin et non de suppuration, la mort a eu lieu dans le 1° septénaire, ainsi qu'il suit : |
Au bout de quelques minutes, n° 1,6, 3.
Au bout de deux heures, n° 7.
Au bout de deux jours, n° 5.
Le quatrième jour , n° 5 et 2.
Le sixième jour, n° 3. ati
Le septième jour, n° 4.
Parmi les éas dans lesquels la suppuration était évidente: |
Trois des malades sont morts vers la fin du premier septénaire, n% 1), 19 et 17.
Six, dans le courant du second, n° 8, . IL, 0, 10,14, 19 et 10.
Quatre dans le courant du troisième, n° 8, 12, 16 et 20. ,
Enfin , dans les quatre dernières observations , où il existait déjà un commencement de kyste autour du pus, la mort est survenue le trente-troisième, le Cinquantième, le cinquante-troisième ou le cinquantecinquième jour. :
Si vous comparez ce rés au nr que je vous ai présenté de la durée de la maladie, dans les cas de ramollissemens ( page 217 ), vous verrez que les altérations sont assez régulièrement en rapport avec la durée de la maladie ; que, dans les inflammations aiguës, la suppuration se réunit en foyers distincts, de la fin du premier septénaire à la fin du second, et qu’au bout d’un mois, on commence déjà à trouver un commencement de kyste autour du pus.
$. I. En parlant du siége des ramollissemens, nous ‘avons cherché à établir quel rapport de fréquence existait entre les affections de la substance orise et celle de là substance blanche, et nous avons vu qu'il était à peu près comme 3 est à 1 (page 215).
Cette recherche n'est pas à beaucoup près aussi intéressante pour les observations précédentes, parce que dans le plus grand nombre l'inflammation ayant été produite par une cause externe, le siége dela maladie.a dépendu le plus souvent du hasard, Quoi qu'il en soit, voici le résultat du relevé que j'ai fait.
Dans dix cas, l’inflammation avait son siége à la surface du cerveau (n*1,2,3,4,5,6, 8, 13,136 et 24), dans la substance grise des circonvolutions par conséquent ; mais 1l faut remarquer que, dans le plus grand nombre, elle avait été produite par des causes qui avaient agi sur le crâne, et que c'était vis-à-vis de l'endroit qui avait été frappé, que le cerveau était affecté ; il faut remarquer aussi que l’arachnoïde correspondante était enflammée, et que les symptômes d’arachnoïdite avaient précédé ceux d’encéphalite. Dans un autre cas, une espèce d'infiltration ou d’épanchement de sang s’est faite dans'cette même substance erise des circonvolutions, puis a été suivie d’une inflammation de la substance blanche (n° 12); dans un autre, la suppuration avait probablement commencé dans le corps strié, ou la couche des nerfs optiques (n° 19); dans quatre, la suppuration occupait à peu près également les substances grise et blanche { n%* 9, 10, 1r et 14); enfin dans cinq, la suppuration avait son siége dans la substance blanche du milieu des hémisphères (n° 15, 17, 20,21 et 23). Vous voyez que ce résultat ne s'éloigne pas beaucoup de celui que présentent les cas où la
maladie était spontanée.
$. III. Quant à l'âge de nos malades, rien n'a été plus variable. Vous avez vu l'inflammation se développer spontanément dans les premiers mois de la vie(n° 20), à trois ans (n° 11}),à douze ans (n° 24), à vingt-six ans (n° 22), à trente-trois ans (n° 197 et 19), à
(445 ) trente-neuf ans (n° #1), à cinquante-cinq ans (n°9), enfin à soixante-six ans (n°21 ).
Si l’on pouvait tirer des conséquences d'un si petit nombre de faits, il s'ensuivrait que tous les âges sont à peu près également exposés aux inflammations du cerveau; mais je dois vous faire observer que chez les deux premiers malades l'inflammation a marché fort lentement, a duré très long-temps ; que la suppuration n'était pas aussi-bien élaborée que chez ceux qui étaient d'un âge mûr. Il faut ajouter que chez les seconds, les symptômes inflammatoires ne se sont manifestés qu'après l'emploi de la noix vomique. Ce qui est fort remarquable, le dernier de ces malades (n° 27), qui avait 66 ans, a présenté exactement les mêmes circonstances : la maladie a ‘duré cinquante-trois Jours, na été accompagnée de quelques phénomènes spasmodiques qu'après l'emploi de Ia noix vomique, et le.pus était séreux et fluide. Ce fait confirme pleinement ce que je vous disais (p. 220), a l'occasion de l’âge avancé de presque tous ceux chez lesquels on a observé les ramollissemens, dela diféculté avec laquelle Ia suppuration s'établit chez les vieillards ; c'est ce qui m'a fait penser que si l’on trouvait si rarement, à cet âge, des abcès dans la substance cérébrale, c'est que l’inflammation marchait d'une manière plus lente que chez les adultes, et qu'ils succombaient plus promptement, et cela parce que leur constitution est détériorée.
… Il paraît donc qu'aux deux époques extrêmes de
la vie, le cerveau ést peu susceptible, je ne dirai pas de s'enflammer, maïs de devenir le’siége d'une inflammation franchement aiguë, qui se termine promptement par une suppuration de bonne nature. Gela se conçoit : dans Îles premiers temps qui suivent la naissance, le cerveau offre à peine quelques traces d'organisation, son tissu est d'une mollesse presque diffluente ; il né commence que fort tard à jouir de toute l'énergie de ses fonctions. Dans la vieiliesse , 1l participe, comme tous les autres organes, à la fai-
blesse générale.
Je ne parle pas des cas dans lesquels l'inflammation a été produite par une violence extérieure : 1e1 la ‘fréquence dépend des conditions de la-vie dans lesquellés les individus sont plus exposés à ce genre de ‘cause; voilà pourquoi je vous ai rapporté cette fois “ün si grand nombre d'observations recueillies sur des hommes, et si peu qui appartiennent à des: femmes. Les enfans sont particulièrement exposés aux chutes, aux coups, aux contusions de toute espèce, qui portent le plus souvent sur la tête. Cependant je né vous ai rapporté qu'une seule observation d'inflammation du cerveau produite à cet âge par cause ex- ‘terne, parce que nous en possédons fort peu d'exemples, encore sont-ils fort incomplets. Gette pénurie de faits tient à beaucoup de circonstances. D'abord, il est remarquable que les maladies des enfans sont ‘en général moins bien connues que celles des adultes, “soit à cause de la difficulté qu'offre leur diagnostic,
soit surtout parce qu'on.s'en est moins occupé ; Mais l'étude. des affections cérébrales surtout présente chez eux de grandes difficultés : la grande prédominance du sysième nerveux à, cet age les expose, pour la moindre cause, à des phénomènes spasmodiques ; purement symphatiques, qu'on peut, facilement confondre avec les symptômes propres aux affections cérébrales. Le médecin, appelé au milieu des accidens les plus alarmans, est rarement instruit de tout ce quis'est passé ; l'enfant est trop jeune pour pouvoir parler de l'accident qui lui est arrivé, ou il se tait dans la crainte d'être puni; les domestiques mentent de peur d’être accusées de négligence et renvoyées. Les symptômes alors sont attribués à la den-. tion, à quelque maladie éruptive qui se prépare; à quelque affection vermineuse, etc. On perd un temps précieux... Si l'enfant meurt, 1l est rare qu'on: fasse l'ouverture de son corps, et si elle est pratiquée, l’état de mollesse ordinaire du cerveau, ne permet guère d'apprécier que les épanchemens sanguins et les suppurations bien évidentes. Enfin, dans les cas de plaies de tête considérables, l'attention du chirurgien se rencontre sur les lésions extérieures ; l'observation est recueillie sous un point de vue pu+ rement chirurgical, et ne peut servir AUX progrès de la pathologie. .
$.. IV. Chez quatorze malades l'inflammation du cerveau a été produite par l’acuon de violences extérieures. Chez un autre, elle a été déterminée par une
(448) carie vénérienne (n° 33). Parmi les neuf autres, chez lesquels l’inflammation s’est développée spontaément, nous retrouvons les mêmes causes prédisposantes et déterminantes que nous avons notées dans les cas de ramollissement.
La malade du n° rr avait une hypersarcose du cœur sans rétrécissement de l’orifice aortique, une constitution robuste, un embonpoint assez considérable et le cou court. Elle était habituellement mal réglée ; elle eut d'abord une espèce d'attaque d’apoplexie, puis une céphalaloie opimiâtre; ses règles manquèrent à l’époque ordinaire, et ce fut immédiatement après que se manifestèrent les symptômes d'encéphalite. Je vous prie de comparer cette observation à celle du n° 13 de la Lettre première, avec laquelle elle a la ressemblance la plus frappante, et vous sérez convaincu que dans ces deux cas c’est la difficulté de la menstruation qui a produit l'état pléthorique, la gêne de la circulation, ét par suite l'épaississement et la dilatation du ventricule gauche. Qu'ensuite cet état du cœur a entretenu cette disposition permanente aux affections cérébrales, jusqu'à ce qu'énfin la suppression des règles ait déterminé l'explosion de l'imflammation. ( Voyez p. 223),
Le malade du n° 9 était d’une petite stature, d'une constitution pléthorique; un violent chagrin se joignit à cette prédisposition naturelle, et peu de temps après se manifestèrent les symptômes d'inflammauon de l’arachnoïde et du cerveau. (Voyez p. 225.)
Deux autres malades (n° 19 et 21 )étaient passione némentadonnés aux boissons fermentées, et le second était dans un état d'ivresse lorsqu'il éprouva les premiers symptômes. (Voyez p. 225.) La petite malade du n° 12 eut d’abord une espèce d'épanchement de sang dans la substance cérébrale , qui produisit des symptômes d'apoplexie incomplète; se n’est qu'après l'usage de la noix vomique que ce sont manifestés ceux d'inflammation (voyez p. 267); mais il réste toujours à savoir ce qui a pu déterminer cette hémor. ragie cérébrale à un âge aussi tendre. Chez les quatre autres, on n’a reconnu aucune cause prédisposante ou déterminante appréciable.
$. V. Les symptômes observés dans les faits que vous venez de lire, ressemblent tellement à ceux de ramollissement, que je pourrais me contenter, pour éviter les répétitions, de vous renvoyer à l'analyse que j'en ai faite à la fin de la Lettre précédente; mais il n'est plus permis en médecine de se contenter de rapprochemens vagues, les faits doivent être non seulement comptés, mais encore pesés.
$. VE. Chez deux malades seulement la respiration a été sensiblement gênée avant les derniers instans de la vie; l'un (n° à) avait des tubercules dans le poupoumon (n° 12); l’autre une double pneumonie (Forez le $. VIII, p..227 }.
$. VIT. Sur vingt-quatre malades, quatorze n’ont pas eu de fièvre (n* 1,6,9,8, 10,11, 14, 15, 16, 17, 20, 22, 23et 24), et de ce nombre 5e trouvent
( 450 ) tous ceux chez lesquels l'inflammation du cerveau était exempte decomplication: Ë Parmi les autres, la petite malade dun° r2ra été celle chez laquelle la fièvre a été le plus prononcée ; elle a persisté pendant presque toute la durée de la maladie ; mais il existait en même temps un-catarrhe pulmonaire et intestinal qui durait depuis quatre mois ; la fièvre s'estexaspérée en même temps que le dévoiement; après l'administration de lanoix vomique et de plusieurs émétiques. Enfin ; après la mort ;'on trouva la membrane muqueuse du poumon et celle des gros intestins enflammeée. | :Le malade: du n° 21 était sans fièvre! lorsque, le >: gixièmejour, on lui donnatrois grains d'émétique qui ne furent pas vomis ; le soir, fièvre très forte qui continua dés jours suivans,-ainsi que le dévoiement ; au ‘bout de huit jours’, l'un et l’autre diminuèrent; mais on donna la noix vomique, et.tous les symptômes - dé gaästro-entérite ‘augmentèrent. Inflammation de Lestomac et des intestins, ulcérations vers la fin de 1 Tüiléon. O3 Celui du n° 18 eut un peu de fièvre; et l'on trouva “après ‘là mort le duodénum ; la portion transverse du’eolon’et la face concave du foie légèrement enflimmés. | ‘Un'autre (n° 5} avait une fièvre intermittente avint'd’être blessé à la’ tête ; ‘elle devint un instant continue après l'accident, mais cessa ensuite. D'ail- - Meurs il avait des #ubéreules suppurés dans le poumon.
Un autre {n° 9), à la suite de chagrins violens et tontnus, eut pendant douze jours une fièvre rémittente, avec exacerbation le soir; mais elle cessa précisément en même temps que les symptômes d'affection cérébrale se manifestèrent ; et ne reparut plus depuis. Hier |
Celur és n° { eut quelques accès de fièvre après plusieurs écarts de régime ; mais ils cessèrent, pour ne plus reparaître, avant les premiers symptômes d'affection-cérébrale. Le militaire du n°:13-eut de la fièvre le troisième jour de l'accident; mais il était horriblement mutilé par un grand nombre de coups de sabre sur la tête, sur la figure et les membres ; toutes ces plaies étatent donc enflammées à la fois, lorsque la fièvre. se manifesta. | |
‘Un autre blessé (n° 3 }eut aussi de di Grass mais seulement au moment où l'excès del léirerinn produisit la gangrène de la plaie. des tégumens.
Enfin, la servante. dont parle .J: L. Petit.(n° 2) eut, dit-il, fous des symptômes d'une fèvre maligne ; mais cela ne prouve pas le moins du monde que Petit ait voulu parler de fièvre proprement dite ; il s'agit sans doute ici des symptômes. que nous avons observés dans.les cas d'inflammation du cerveau et de l'arachnoïde, qu'on appelait fièvres ataxiquesqerveuses ou pernicieuses, Je dois d'ailleurs vous faire remarquer que, dans ces trois dernières observations, on n’a ouvert que la tête. | Jr
Le rapprochement de tous ces Pa prouve ui
de plus en plus que, quand la fièvre se manifesteidans le cours d’une inflammation du cerveau;:elleien «est tout-à-fait indépendante. ( Foyez $:11X; pages 229 et suiv. ): | |
Ç. VIIT. La céphalalgie n'a été notée que dans-onze observations (n°,1,5,G;:9;:10,:11,:19 1973 18, 49, 22). Mais vous, remarquerez. .que, dans les affections chirurgicales, on.n'en tient pas toujours; compte, parce qu'on la confond souvent avec;la douleur-produite par la plaie de tête; que plusieurs malades sont arrivés à, l'hôpital. sans connaissance; qu'un autre n'avait que quatre mois et demi, La céphalalgie.est donc un symptôme plus constant que ce-résumé: ne semblerait le faire croire. Elle a toujours paru dansile début de la maladie ; elle a diminué à mesure que les autres symptômes ont fait des progrès elle a ététantôt sourde (n° 18), tantôt violente (n* 5 et 11), tantôt pulsative CH ENS quelquefois générale (n° 6); une fois elle: s’est trouvée bornée au côté de la tête, opposé à la maladie (n° 19); dans unautre, éas (n°22), après une, guérison’ apparente , elle est revenue. le trente-deuxième jour, et.a précédé de très près une rechute mortelle. La. douleur de tête. est. donc de symptôme précurseur le plus constant de l'encéphalite ; peut aider à la faire distinguer de l'hémorrhagie cérébrale, et doit: être. pris! en, grande considération dans, les. convalescences. (Voy. p.240.)
(. IX. Toutes les fois.que la suppuration du.cerveau s'est montrée, sans J'inflammation.de l'arach-
noidei{nfh#0i,s2b ts) ba:,593 124); tj jai eu soin de vous faire remarquer que les His n'avaient pas éprouvée délire, que les fonctions intellectuelles, au lieu d'être exaltées, étaient au contraire comme engourdies. La mémoire s’est affaiblie , l'association des idées est devenue difficile , le visage a pris un as- ‘pect stupide, les sens se sont émoussés, la tendance au sommeil et la perte de connaissance ont augmenté dans la même progression que la paralysie des mémbres , et: la mort est survenue au milieu d’un coma profond, exempt d’agitation ; en un mot, vous avez re. trouvé tous les symptômes des ramollissemens simples.
Seulement , dans les cas où le cerveau enflammé a pu sortir librement de la cavité du crâne (n° 06 e (. 2, 3,4 et 5); et, dans un autre où l'inflammation à suivi uné marche lente et a présenté une longue rémission {n° 22), les malades n’ont éprouvé que peu où point de somnolence, ont conservé plus où‘moirs l'usage dé leurs sens, et ont joui d’une ma nière plus ou moins complète du libre exeréicé de léurs fonctions intellectuelles. Nous avons attribué l'absence de ces symptômes généraux, observés chez les autres, à ce que l'hémisphère sain n’était pas comprimé ‘par l'hémisphère enflimmé et 'tuméfé: Supposition d'autant plus probable qu'elle est confirmiée déni edit de ces mêmes symptômes, toutes les fois qu'on à voulu s'opposer à la sortie du cerveau, et par ce qu'on’observe dans: lés/cas où ‘du pus: mille dans: la cavité dur crâné ÿ suivant qu'il
( 454 ) peut.en.sortir hbrement ou qu'iliyestiretenu' partne cause quelconque, on voit tour à tour'les malades tomber dans unétat desomnolence.et pérdre connais: sance, ou se réveiller et recouvrer l'intelligence:
… Examinonsemaintenant: dans quelle circonstance on 'a:observé du délire. Ghez le:malade du n° x'ilise manifesta deux jours avant la paralysie. L’arachnoïde était blanche, opaque, très épaisse jet enduite la suyface interne: d'une legère couche de matière: albu- AMINEUSEL
. Gelui,du-n°.,5 eut le septième jour du détir ; qui ar remplacé, après le onzième, par un état deisomnolence , suivi de paralysie : /& partie ‘antérieure de la cavité du cräne était pleine de:pus , renfermé entre la dure-mère et l'arachnoïde.
Celui du, n°,6 eut aussi du délire pendant quelques instans. :, les vaisseaux de la dure-mere et de l’'arachnoide étaient.très irpiaehsss ; 1 s'écoula aussi de la:sanie purulente. GET
Le malade du n° 9 eut, pendant six jours ; un délive fixe, qui cessa lorsque les symptômes de paralysie se
set ent: /a dure-mere; l'arachnoïde et laipiemère étaient partout très injectées.
Celui du n° 13, eut du délire, suivi de: Lénailiins et. de paralysie : /a mÉRige du côte gauche étaittres injectee entre elle et.la méningine, on trouva une delée éremblantes, elCairi 231. Fac le
Le malade. du n° 18,eut.d' éband: un ‘délire SE
qui, cessa quand les autres symptômes augrnentèrent ;
et revint le dixième jour, au moment où tous lestautres symptômes se calmèrent : ox érouva beaucoup de sérosité épanchée dans l'un des ventricules ; ét du su dans d'autre.
be malade du n° rg eut'un délire intermittent qui survint seulement sur la fin de la maladies et l'on trouva ur abces rompu dans les ventricules' ét du 7 épanché à la base-du cräne.
“Vous venez de voir que dans aucun cas d’inflammation simple du cerveau, l’on n'avait remarqué la moindre apparence de délire , que toutes les fois, au contraire, que cesympiôme s'était montré, il éxistait une inflammation de l'arachnoïde.: (Foyez aussi le $ XII ;\p:245 etsuiv. , et les Observ: n° 1, SIV, n° 9 et 10 de la Lettre précédente: } Il est donc évident que :maloré l'opinion généralément recue, le débre n'est pas un symptôme d'inflammation agUË ducerveau, qu'ilappartient spécialement, au con traire, aux inflammations de l’arachnoïde. gs D: 246 at suivantes. }
Vous: avez: dù réiyarquér qu'en général le défile avait précédé l'apparition des premiers symptômes de paralysie; cela tient à plusieurs causes : dans les affections traumutiques , Tinflatimation ‘de ’arachnoïte précède ‘ordinairement: de plusieurs ‘jours celle du :cervéau, comme je vous l'ai fait remarquer plusieurs fois. D'un autre côté, les inflammations: spontanées de l'arachnoïde amènent souvent 'à leur suite celles du: cerveau ; ‘vous ‘en ‘avez vu ‘béaucoup
( 456 ) d'exemples. Enfin dans les cas très rares où l'inflammation de l'arachnoïde succède à celle du cérveau ; cet organe étant déjà profondément affecté; u’est plus susceptible d'en être influencé, le délire n'est plus possible. El n’y à qu'un cas où le délire puisse se manifester en: même temps que l'hémiplésie, c'est celui où une inflammation de l'arachnoïde existant à la surface ‘de l'hémisphère sain, celui-ci n'est pas ou n'est plus gêné dans ses fonctions par la tuméfaction de, l'hémisphère. enflammé. C'est probablement ce qui est arrivé, chez le malade du n° 18, dont le délire revint avec violence le dixième jour, au moment où tous les autres symptômes se calmèrent, et cessa de nouveau avec le retour des premiers accidens. C'est aussi ce que vous avez vu chez celui du n°19, qui eut, vers la fin de la maladie, un délire intermittent, lorsque l'abcès du cerveau s’ouvrit dans les ventricules et que le pus s’épancha à la base du crane; ilest clair que dans ces deux cas le délire s’est manifesté dans le moment de détente, pendant lequel l'hémisphère sain a repris une partie de ses fonctions. Puisque nous avons vu qu'un seul hémi-. sphère libre suffisait pour la conservation des foncüons ‘intellectuelles ; ‘puisque l'inflimmation de larachnoïde qui recouvre l'hémisphère sain, peut produire des mouveméns convuülsifs dans les membres”du côté opposé, pourquoi la même irritation produite par l'arachnoïde enflammée , ne pourraitelle pas, lorsqu'il est libre, produire du délire? C'est
(457) au.réste cé que de nouveaux faits vous démontreront plus. tard.
-5 X.' Les convulsions et la ‘paralysie ont'été; commeidans les cas de ramollissement, les symptômes lesplusconstans. Mais, dans les plaies de tête, l'arachnoïde de la surface des hémisphères étant le plus souvent enflammée, examinons d'abord ce quis est passé dans les membres du côté opposé à l'hémisphère du cerveau affecté.
La paralysie a existé à un degré plus où moins intensé chez tous les malades, excepté un seul (n° 7 qüi paraît n'avoir éprouvé qué des convulsions, mais qui est mort au bout de deux heures.
” Chez onze de ces malades la paralysie a été précédée de mouvemens convulsifs ( n* 1, 4, 5,13, 14,
16, 20,23, 24,26 et. Il). PE" PL
Chez huit, elle a été accompagnée de contraction permanente, avec flexion et roideur comme tétanique des membres (n° o,1:,1det18 Le ou de;mouvemens convulsifs, intermittens, dont les retours étaient plus où moins réguliers, et les intervalles plus où moins longs (ah. 22er00, NH), de
Presque tous les malades qui éprouvèrent des contractions permanentes, manifestèrent de vives douleurs quand on voulut étendre les membres ou, les écarter du corps. Plusieurs de ceux qui n'eurent que des mouvemens convulsifs, intermittens, se plaignirent d'élancemens ,: de douleurs spontanées dans les membres. |
Ces symptômes spasmodiques.ont été plus pronan+ cés, dans es membres, supérieurs que.dans! les inférieurs,, souvent,.même, ils ont été bornés au: bras (n% 9, 11,:23,,26 , $: IL), ou. ne se sont étendus:à la jambe que plusieurs jours.après (n°24) sais ont paru. dans les premiérsitemps de la maladie.et se sont affaiblisensuiie pour disparaître tout-à-fait, à mesure que la paralysie a fait des progrès; excepté dans trois cas, où .une nouvelle inflammation succéda à la première , lorsque la période. d'irritation était déjà passée (n° 12,,22,et.24). Le retour des symptômes spasmodiques indique donc une récidive de la maladie,-ou plutôt, comme, nous le verrons, l'apparition d'une nouvelle inflammation dans unautre point du,même hémisphère.
Quant à la paralysie, elle s'est en général développée assez lentement, dans les cas où les symptômes. spasmodiques n'ont pas été très intenses ; ainsi elle a commencé, par un engourdissement du bras, tune gène, puis une paralysie des mouvemens, et la peau a conservé long-temps de la sensibilité.
Dans les cas où la paralysie n'a été ni précédée n1 accompagnée de mouvemens spasmodiques , elle a marché d’une manière, encore plus lente ; éta présenté quelque phénomène particulier, qu'on n'oh:serve. pas dans les cas .d'hémorrhagie cérébrale. Le malade dun? ro éprouva d'abord-un fourmillement, : un engourdissement des membres , accompagnés d'embarras dans la paroles huit jours après;, 1l:pon-
vait encore se promener, le bras n'était mêmepa
( 459 ) entièrement privé de mouvement, Chez le mialade du n°26, Ç: IV, la paralysie a suivi à peu près la même marche: Celui du n° 19 éprouva en'outré de la douleur dans le côté du cou qui était paralysé;'il en fut de même chez celui du n° 6, qui, de plus, conserva
la sensibilité. Enfin, chez le malade du n° 8, la para: lysie ne s'étendit qu'au bras, et cessa après uné saisuce,
Je dois, au reste, vous faire, au sujet de ces dernières observations, une remarque importante. Ex: cepté celle du n° ro, où la marche des symptômes est si bien décrite, toutes les autres sont puisées dans dés auteurs plus ou moins anciens, el si vous y jetez un coup d'œil, vous serez frappé du laconisme et de Fobscurité des descriptions. Dans l'Observation n° r2', la paralysie eét survenue assez rapidement, et n'a été accompagnée de mouvemens spasmodiques que seize jours après; el vous avez vu que l'une était due à un -épanchement de sang, et les autres à une inflammaz uon consécutive : ainsi, en résumé, la paralysie pro duite par inflammation à été caractérisée par les RE tomes spasmodiques qui l'ont précédée'où accompagnée quand elle est survenue brusquement, et le marche lente et progressive quand ces symptômes ont | manqué, ce quiiest arrivé très rarement. Er te
Voilà pour la moitié du corps opposée à l'hémisphère affecté ; voyons inaintenant ce vs s'est DE dans l'autre. | Del
Remarquez d'abord que, dans tous les cas’ou l'in:
flammation du cerveau n'était pas compliquée de
celle de l'arachnoïde , les membres du côté opposé à
l'hémisphère sain n'ont été le siége d'aucun phé-
nomène spasmodique , et que toutes les fois qu'on a
observé ces phénomènes, il existait une inflammation de l’arachnoïde; on pourrait déjà en conclure que ces symptômes ont été dus à cette dernière affection : mais la question étant importante, et plusieurs observations pouvant faire naître des objections, nous devons les examiner en particulier.
Les malades desn®r,14{et 20, éprouvèrent d’ ST des mouvemens ASÉAUIATE dans les deux moitiés du corps, puis une hémiplégie; outre l'inflammation du cerveau, qui existait du côté opposé à la paralysie,ion trouva l’arachnoïde enflanmée des deux côtés : ceci n'a pas besoin d'explication.
Le malade du n° 13, après une plaie.de tête à droite, eut d'abord des convulsions, puis une para- Jvsie à droite, et de l'agitation, des mouvemens spasmodiques à droite; inflammation gangreneuse dé la duré:mère, e£ suppuration du cerveau à droïïe; in-
Jtammation moins intense des méninges à gauche. Cette ‘inflammation, quoique moins intense à gauche, vous explique cependant, suffisamment! .les symptômes spasmodiques observés dans le côté droit du corps; la chose n’est déjà plus aussi claire dans l'Observ. n° 4. À Ja suite d’une plaie de tête à gauche, le malade eut, le onzième jour, des convulsions épileptiques gencrales, suivies de paralysie à droite, et de mou-
vemens convulsifs à gauche. On trouva sous la plaie une Suppuration du cerveau et de l'arachnoïde, mais le resté de cette membrane fut regardé comme sain; cependant on trouva de la sérosité dans les ventricules, à la base du crâne'et dans le canal vertébral, ce qui prouve, contre l’assertion de Morgagni, que l'inflammation n'était pas bornée à la portion d'arachnoïde sous-jacente à la plaie, et nous rend compte des convulsions, d’abord générales, ensuite bornées au côté du corps non paralysé. Lamaladie du n°5, produite également par une plaie de tète, présente les mêmes circonstances , et fait naître Les mèmes réflexions. |
Dans tous ces cas, l'inflammation de l’arachnoïde a précédé celle du cerveau, et les symptômes spasmodiques ont existé des deux côtés, acts ce que l’un des deux ait été paralysé.
Däns les Observations n°9, 11, 12 et 18, les malades ont éprouvé une paralysie accompagnée de mouvemens convulsifs, où de contraction permanente d'un côté et des symptômes spasmodiques plus ou moins violens, sans paralysie, de l’autre. Outre la suppuration dn cerveau qui existait du côté opposé à la paralysie, on a trouvé une inflammation de l'arachnoïde des deux côtés. Cecine présente donc aucune difficulté.
Riom, n° 10, à la suite d'un coup de: feu à droite, devint peu à peu hémiplésiquet du CÔtE gauche ; après Fopération, qui donna issue au pus
contenu dans le cerveau, le côté droit fut pris dé mouvemens convulsifs, deux abcès dans l’hemisphere droit ; ü MAD, considérable dé l arachnotde du méme côté, tres légere a gauche. L'inflammation de l'arachnoïde du côté droit existait certainement depuis quelques jours ; cependant le côté gauche na pas été affecté de convulgions parce que’ Îles ‘deux abcès qui existaient dans l'hémisphère sous-jacent avaient déjà produit Ja para- Iysie du côté gauche ; après l'opération, après le tamponnement de Ja duremère, cetre inflammation s'est éténdué.à l'arachnoïde du côté gauche, et le côté droit du corps fut alors affecté de convulsions. Céite inflammation récente ne laissa après la mort , que ‘de faibles traces, et il eut été très facile de ne pa ÿ faire attention. ; ji
“C'eit cè qui est arrivé dans l'Observation n° (4. Fe malade, à la suite d'une plaie : à gauche , eut une paralysie ii côté droit, et de quart d'heure en quart d'heure, des mouvemens convulsifs des deux côtés du corps. On parle bien de suppuration du cerveau et dé l’arachnoïde du côté de la plaie, maié on ne dit rien de celle du côté opposé. Cette omission s’explique par Téxtrême laconisme qui règne dans « ceîte obsérvation, surtout dans la description des aliérations PéiRofogttit "E
Ainsi, toites les fois que L inflammation de T arachnoïde est shrvenue $pontanément, elle a paru à peu près également prononcée à la surface des deux hé-
misphères ; toutes les fois, au contraire, qu'elle 4 été produite par une lésion extérieure, elle a été beaucoup plus marquée du côté de la plaie que de l'autre; cependant, lorsque les altérations pathologiques ont été décrites avec soin, il a été évident que l'arachnoïde, qui recouvrait l'hémisphère sain, avait participé plus où moins à l'inflammation très intense qui avait affecté celle qui correspondait à la plaie (n* 10 et 13), même lorsque les auteurs de ces observations avaient pensé quelle était saine (n® 4 et. 5); ce qui prouve, jusqu'à, l'évidence que dans l'Observation n° 3, et dans une foule d’autres analogues qu'on trouve due les auteurs, si l’on
n'a tenu compte que de la suppuration de l’arachnoïde du côté de la plaie, c'est que cette altération étant plus frappante, a seule attiré l'attention, ei que d'ailleurs la suppuration trouvée dans le cerveau , expliquant suffisamment la mort, onja attaché peu dre à noter une injection yasculaire ; une rougeur, une opacité du reste de l'arachnoïde ; On. na pas cru devoir tenir compte de Ja sérosité épanchée dans la cavité du crâne, ou dans les ventricules, ou infiltrée dans les A de la, pie- mère ; et notez bien que ce n'est que. dans les sn tronquées que ces détails manquent. Ces, aliérations étaient peu remarquables , À la vérité, à côté des autres, mais elles auraient, constaté .que, l'inflammation de J'arachnoïde sétait étendue, à, a surface de l'hémisphère s sain, ce qui. eût expliqué
(464 ) les symptômes spasmodiques observés du côté opposé, et surtout évité des explications absurdes!
Il est donc évident que les convulsions générales qui ont-précédé l'hémiplégie, et celles qui n’ont affecié que la moitié du, corps non paralysé, ont été dues à l'imflammation de l’arachnoïde , qui a précédé où accompagné:celle du cerveau; dans le premier cas, elle-a influé sur les deux hémisphères du cerveau, parce qu'ils étaient sains; dans le second, elle n’a pu avoir d'influence que sur celui qui n'était pas déjà désorganisé par l'inflammation, | On observe la même chose lorsque, par l'effet d’une hémorrhagie cérébrale, ou d'une compression mécanique quelconque, un hémisphère a perdu ses fonctions, et qu'il survient une inflammation de l'arachnoïde ; le côté du corps opposé à l'hémisphère affecté, est paralysé; l’autre seul est pris de convulsions.
Ç. XI. Je vous ai fait remarquer que les symptômes d'inflammation du cerveau différaient de ceux de l'apoplexie en ce que, loin d'être continus et permanens comme eux, ils étaient susceptibles d'augmenter , de diminuer, de varier enfin d'un moment à l’autre; je vous; ai fait voir les symptômes spasmodiques alternant avec ceux. de paralysie, revenant à des intervalles variables , périodiques ou irréguliers ;: mais je n'ai pas encore jarrêlé votre attention, sur. ces rémissions remarquables par la diminution de presque tous les symptômes, sur ces améliorations soudaines qui semblent présager une
( 465 ) heureuse issue de la maladie, et qu'on prendrait même. (pour ùn. commencement de convalescence, si elles n'étaient suivies d’une rechute mortelle.
Jetons un coup d'œil rapide sur les observations que nous ont présentées ces phénomènes.
Parmi les malades de là Lettre précédente, celui du n° 1, après avoir offert les symptômes les plus graves et les plus caractéristiques d'inflammation aiguë du cerveau, éprouva pendant vingt-quatre heures une amélioration remarquable ; les sens étaient plus éveillés , l'intelligence moins robuste : il prit du tabac, etc., etc. Le lendemain, retour des accidens ; mort deux jours après. À l'autopsie, deux ramollissemens ; dont. l’un ‘avec suppuration commencante , l’autre avec injection sanguine.
Dans l'Observation de Collado , que je vous ai citée un peu plus loin, . IV, le malade, après une rénission marquée; tomba dans la paralysie, etc. ; la substance cérébrale était, comme dans le cas précédent, partim ex rubro nigricans, parlim purulenta:
Le malade n° 3 de cette même Lettre, après avoir présenté des symptômes extrêmement graves ‘d'inflammation de l'arachnoïde et du cerveau était si bien le neuvième jour, qu'il venait de se promener dans la salle, lorsqu'il mourut:tout à coup. Plusieurs petits Joyers contenant ur pus blancriet fluide dans la\substance blanche ct:le corps strié; ramollissement const. dérable de la substance cérébrale environnante:
Marchetti (n° 4, L. 2 ); j après deux espèces € d accés d'épilepsie très graves et survenus coup sur toup, jouit pendant cinq jours d’ une santé assez bonne, et mourut dans une troisième attaque ; au bout de trenté heures. AOces du volume d'une grosse muscuile, ramollissement considérable de la substance. cOrticale. di FE
Marie Bourgoin (n° 7; L. 2) éprouva du douzième au seizième jour une amélioration marquée ; tous les symptômes facheux disparurent , excepté la cépha- ‘lalgié. Le dix-septième jour, retour des premiers accidénis , qui s'étendent aux deux côtés du corps; mort quatre jours après. Deux ramollissemens : lun correspondant a côté du cerveau opposé à la moitié duvorps primitiveinent affectée, avec commencement dé süppurätion; espèce de fluctuation, ete. L'autre, moins avancé, occupant l autre hémisphère. |
‘Parmi les maladies dont vous venez de lire les observations, célle du n°12, après avoir offert des ‘sÿitiptômés ‘d'hémorthagie cérébrale, présenta, le “séizièmé jour, à la suite de l'usage de la noix vonique Tous ceux d'une inflammation aiguë ; ils se calmèrent lés’jours suivans, ét reparurent trois jours avant. ‘%a°mort. Outre ‘une infiltration de sang , abéés\) et ‘un peu plus loin, ramollissement très étendu. | |
Celui du n° 16 éprouva le dixième jour une amélioration mattendue de presque tous les symptômes ; mais 16 fendemain ils réparurent avec plus d'inten-
sité , et la mort survint peu d'heures après. Abcès de la Mer d un. æ? fd de poulette. | Le malade. du n° 22 -éprouva, du treizième au trente-deuxième jour, une amélioration. telle qu'il put se promenér ; tout annoncait une guérison solide, lorsque, Je trente: troisième, la céphalalgie, les convulsions, et bientôt ne. reparurent; mort le Cinquantième. Collection d'environ dois ,onces de | pus, parois de l'abcès d ur fond jaune , pParsemées de granulations purpurines. PA |
* La femme Revoise (n° 23 )fut Hoaas Fr joué Sans un état continuel d'agonie, après quoi elle éprouva une espèce de résurrection inattendue, pendant laquelle cependant le bras resta rs Au bout de buit jours, rechute ac ccompagnée, des symplômes les plus graves; mort sept Jours après (cinquantescinquième). Abcès considérable, enkysté, substance. cérébrale. environnante ramolie dans une grande étendue.
Le malade du n° 24 éprouva, dans le,cours.de sa | maladie , qui fut de trente-trois jours , deux, améliorations ir ee tranchées, suivies d'autant de rechutes, dont la première, annoncée par le retour .des convulsions, eut lieu dans le commencement. de la. maladie, et la dernière, par un état comateux , survenu trois jours avant la mort. Dans le méme Poe k érois abcès, dont deux enkystes et FPee et letroisieme récent.
Enfin, Marie Machelin (n° 30, L. 2.), après quatre | mois de guérison. d’une Ra lrsa incomplète du côté
( 468 ) droit, éprouva une paralysie des membres inférieurs. Endurcissement particulier d'une petite portion de l'hemisphère gauche, ramollissement en bouillie de deux pouces détendue de la moelle cervicale.
Biriat (n° 31), après une disparition à peu près complète de tous les symptômes, fut trouvé mort dans son lit le cinquantième jour de la maladie. Endurcissement particulier d'une portion de la: substance grise, ramollissement de la substance blanche sous-jacente.
[l'est remarquable que sur ces douze malades, qui ont joui pendant plus ou moins long-temps d'une rémission marquée de presque tous les symptômes, d’une amélioration inespérée, suivie du retour des accidens, nous ayons rencontré chez onze autant d'altérations qu'il y a eu de rechutes, et que l'Observation du n° 18, où l'on n'indique qu’un abcès, est précisément celle où nous avons remarqué tant d'inexactitude, dans la description des symptômes. D'ailleurs les ramollissemens du cerveau sont des altéralions qui peuvent échapper si facilement à un œil peu exércé ou peu attentif, que cette observation ne pêut pas nous empêcher dé conelure de toutes les autres; que les véritables rechutes sont dues à de nouvelles inflammations développées , soit autour de la première, soit à quelque distance. soit dans l’autre hémisphère ; ou même dans la moelle. épinière, tantôt après une véritable résolution de: l’inflammaüon (n% 30.et. 31), tamtôt après une terminaison par suppuration, Dans tous les cas, les différentes
( 469 ) altérations portent des caractères de récense ou d'añclenneté, qui prouvent qu'ils appartiennent à des époques différentes de la maladie, où plutôt à des inflammations d’une date Aifémnter
Il n’est pas difficile d'expliquer la diminution et la disparition des symptômes , quand l'inflammation se termine par résolution ; mais comment s’en rendre compte dans les autres cas? Je vous ferai rémarquer d'abord que, dans aucune des observations de la premicre Lettre, il n’est question de ces améliorations spontanées et prolongées, qui semblent annoncer une convalescence prochaine, et que cetté première Lettre ne contient que des observations de ramollissemens avec injection sanguine, altération que nous avons regardée comme produite par une inflammation dans sa période de crudité. Dans tous les cas que je viens de vous rappeler, il y avait ramollissement , avec commencement de suppuration , réunion de pus en petits foyers plus ou moins nombreux, ou des abcès bien circonscrits et même environnés d'un commencement de kyste.
Dans les inflammations phlesmoneuses , au moment où la suppuration commencé à s'établir, les malades éprouvent ordinairement un soulagement notable ; non seulemént la douleur diminue, mais encore ‘on remarque une espèce de détente générale et locale; la partie enflammée devient moins rouge, Moins engürgée, moins tendue; la tumeur s'affaisse, le centre seul devient plus saillant, à me-'
479 ) sure que le pus s'y rassemble et que la fluctuation se prononce; en un mot, la flaxion inflammatoire cesse. Pourqnoi n'en serait-1l pas de même dans les inflammations du cerveau ? Toutes nos observations prouvent que. l'analogie est complète.
Je vous ai déjà donné une idée de l'énorme turgescence que la fluxion inflammatoire pouvait produire, dans la substance. cérébrale, par. la quantité considérable de cerveau qui sortait du crâne, lorsque ce gonflement pouvait s’opérer librement au dehors. Vousavez vu que, dans ces différens cas, les malades exempts. de somnolence, de stupeur, avaient conservé plus ou moins l'usage de leurs sens et de leur intelligence. Or, sans avoir besoin de supposer que le pus occupe moins de place lorsqu'il commence à se réunir en foyer ,.que quand il est disséminé, infiltré dans la substance cérébrale, il suffit de se rappelerqu'àmesure que la suppuration s'opère, la fluxion inflammatoire diminue, et avec elle le gonflement, la tension de la partie enflammée, pour concevoir qu'’alors l'hémisphère sain étant moins comprimé, les portions saines. de, l'hémisphère affecté étant moins tuméfiées, le malade peut sortir de cet état comateux où. 11 était plongé, se réveiller pour ainsi dire, reprendre plus ou moins l'usage de ses sens, et de sa raison, comme.dans les cas de plaie pénétrante, avec perte “ts substance, où l'on. est forcé, par la gravité des accidens, d tee les pièces ;d’ appareil destinées à empêcher l'issue du cerveau; et remarquez
bien que cette amélioration, que nous avons observée dans ces cas de suppuration , a porté sur la som nolence, sur l'exercice des sens et de l'intelligeñce, symptômes qui manquaient dans les cas d'issue du cerveau hors du crâne; que nous avons, à cause de céla, attribués au gonflement et à la compression de cet organe, et appelés symptômes généraux. Les membres du côté opposé sont d’abord restés paralysés pendant plus: ou moins de temps ; mais quand le pus s'est concentré davantage, s’est réuni en foyer; quand l'inflammation s'est dissipée, Îles parties saines de l'hémisphère malade sont rentrées péu à peu dans leurs fonctions ; l'altération ainsi circonscrite est devenue tout-à-fait locale; le pus alors a agi comme un véritable corps étranger, analogue aux kystes hydatiques, aux tumeurs fibreuses, scrophuleuses, etc. Et puisque ces corps étrangers ne sont pas incompatibles avec les fonctions du cerveau, au moins dans l'intervalle des accès, pourquoi n’en. serait-il pas de même des: collections purulentes , lorsque la congestion inflammatoire est passée? Vous verrez qu'en effet les abcès enkystés se y ar de 14 même manière. r
On crôit généralement qué le moment où la suppuration s'établit, est celui de la plus grande in. ténsité des symptômes; et l'on attribue la paralysie, le coma, etc., à la Compression produite par le pus épanché ; maïs la paralysie existe dans les cas où Fon
ne réncontre encore qu un ramollissement avec in-
( 472 ) jection sanguine; et, comme vous venez de le voir, les symptômes généraux diminuent où cessent quelquefois entièrement à cette époque , que les anciens ont appelée période de coction : c’est donc'une double erreur, contre laquelle les praticiens doivent être en garde pour établir leur pronostic.
Je ne puis trop le répéter, dans l'étude des inflammations aiguës du cerveau il ne faut'pas seulement tenir compte de l'altération souvent très circonscrité qu'on trouve après la mort ; mais 1] faut encore avoir égard à la congestion sanguine qui a dû. NE pendant la vie, et dont elle n’est plus qu'une preuve après la mort.
Abstraction faite de toute explication, ces faits sont très importans pour la pratique ; ils vous prouvent d'abord'combien il faut être réservé dans le pronostic des inflimmations du cerveau , lorsque tout semble annoncer une convalescence franche; je dirai même une guérison solide, Ils vous montrent avec quelle facilité tune: nouvelle inflammation succède à une première; combien par conséquent le médecin doit ètre sévère dans les convalescences, pour: éloigner toutes les causes de rechutes. Mais n’existe-t:il point de caractères propres à faire distinguer ces! convalesvences trompeuses: de :celles qui sont dues à la résolution de :l'inflammation ? |
L'époque à laquelle se manifesté l'amélioration des Symptômes est une circonstance fort importante à considérer ; nous avons'vu que la‘ suppuration s’éta-
( 473 ) blissait de la fin du premier septenaire à la fin du second, et qu'après le trentième jour on commencait déjà à déconvrir à la surface du foyer les .premiers rudimens d’un kyste. Tant que la suppuration n’est pas formée on peut. espérer, la résolution de l'inflammation; mais quand elle est réunie en foyer il est, difficile d'en espérer l'absorption, à plus.forte raison quand on a lieu de croire qu'une membrane s'est organisée autour du pus. Ce n’est done plus alors qu'un calme trompeur qui peut durer des mois et mêmes des années, comme nous le verrons en parlant des aboës. enkystés; la présence. du pus est une cause permanente d'irritations qui se succèdent et tôt ou tard amènent la mort. Ces considérations doivent être ajoutées à toutes celles que nous avons déjà fait valoir pour engager les praticiens à agir, vigaureusement dès les premiers. instans (Voyez les Obs. de guérison à la fin de la Lettre précédente ),
La persistance de la céphalalgie doit faire suspecter la convalescence ; son retour annonçant presque infailliblement une nouvelle inflammation, doit faire recourir aussitôt. à un traitement antiphlogistique énergique.
La persistance de la dE après le retour des facultés intellectuelles, doit faire présumer une suppuration du cerveau, ou du moins une altération profonde de son tissu: Le rétour du plus léger symptôme spasmodique, est. déjà, dans ce, cas, un symptôme grave qui ne tarde pas à être suivi de la paralysie etc,
( 474 ) $. AIT. Je n'ai pas cru pouvoir me dispenser de | vous présenter ce résumé exact des observations de suppuration, quoiqu'il füt en tout point conforme à l'examen que nous avons fait de tout ce qui concerne les ramollissémens du cerveau. Si c’est une répétion, elle est excusable par. l'importance que Jai dû attacher; à vous démontrer l'identité de la cause qui a produit ces différentes altérations. Je me suis dispensé de revenir sur les questions que J'avais déjà discutées : j'en ai abordé d’autres dont jen avais encore pu m'occuper, parce que je ne voulais pas devancer les faits. Après les détails dans lesquels je suis’ entré à l'occasion de chaque symptôme en particulier; ik: serait inutile de vous tracer ici un tableau complet de l’inflammation du cerveau, à la manière des nosologistes. Je dois seulement vous rappeler les prineipaux traits auxquels vous pourrez la distinguer des inflammations de l'arachnoïde et des hémorrhagies cérébrales, avec lesquelles elle a-plus d’affinité. D'abord je dois vous faire remarquer qu'on: pêut les distinguer dès le moment de leur début} je dirai même quelles n'offrent de caractères bien :tranchés que. dans leur. première période; à- mesure qu'elles s'aggravent, les traits distinctifs s’effacent ; elles se terminent toutes par une paralysie plus où moins générale. ‘plus ou moins complète; du sentiment et du mouvement ; une abolition des fonctions des sens et de l'intelligence, ‘un état comateux, en un mot une prostration générale de toute l'économie:
( 475 ce sont donc les premiers symptômes qu'il est 1mportant de bien étudier, de même que c’est au début de la maladie qu’il ést plus urgént d'agir avec énergie.
Les symptômes spasmodiques produits par linflanmation de l'arachnoïde affectént les deux côtés du corps peut-être quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent ; ils sont ordinairement accompagnés de délire, et jamais de paralysie : ceux qui sont dus à l'inflammation du cerveau, se bornent à la moitié opposée du corps et quelquefois à la face et au bras ; ils ne sont pas accompagnés de délire, et sont très promptement suivis de paralysie. Quand linflimmation du cerveau suceède à celle de l'arachnoïde, après les symptômes qui caractérisent la première, la paralysie s'empare d'un côté du corps, et y remplace les phénomènes spasmodiques ; les convulsions continuent dans l'autre moitié ; sans paralysie. Si linflammation de larachnoïde succède à celle du cerveau, tout reste dans le‘même état du eôté du corps primitivement affecté, et lautre est pris de mouvemens éonvulsifs sans paralysie. On n’observe mére is mais alors de délire:
La paralysie produite par l'inflammation du cerveau se disungue de celle qui dépend d'une hémorrhagie, par Les. phénomènes spasmodiques qui la précèdent ou l’accompagnent quandelle survient brusquenrent, et par-la lenteur :de sa marche, la céphalagie, Ha douleur des membranes paralysées, ete. , quand'ees
phénomènes spasmadiques manquent,
Lorsque l'inflammation du cerveau succède à l'hémorrhagie et que l'épanchement n’est pas assez considérable pour anéantir les fonctions decet organe ; on observe quelques, jours après une paralysie survenue plus où moins brusquement , des symptômes spasmodiques dans les membres paralysés : si une inflammation de l'arachnoïde s'y. joint encore, les membres du côté non paralysé sont eux-mêmes affectés de mouvemens convulsifs.
Quand une nouvelle inflammation succède à une première, si c'est dans l’autre hémisphère, on observe dans la moitié du corps restée saine, les mêmes phénomènes que dans celle qui avait été privee affectée, et les premiers symptômes n'en sont: point D cou si c'est dans le mème hémisphère , les symptômes spasmodiques reparaissent, et la paralysie augmente, lorsque la première inflammation n'a produit qu’une altération peu considérable du cerveau, et n'a laissé par conséquent qu une légère Te. Ce cas est absolument le même que celui des hémorrhagies peu intenses qui sont suivies d'inflammation ; seulement la première maladie présente dans l'un et l'autre-cas les caractères qui luisont propres. Quand la première inflammation.a déjà produit une altération profonde du cerveau, la: rechute n’est caractérisée que par une augmentation de tous les symptômes, un-état comateux un coflapsus général ; comme quand, linflammation succède à une hémorrhagie considérable.
$. XIIT. Le pronostic des inflammations du cerveau doit varier suivant une foule de circonstances que nous allons examiner; maïs en général on conçoit que linflammation aiguë d'un organe dont les fonctions sont si importantes, dont la texture est si délicate, est toujours une maladie très grave: Cependant il s'en faut beaucoup qu’elle soit aussi constamment fatale qu'on pourrait l'imaginer, et que beaucoup d'auteurs l'ont cru. Tous les praticiens qui, dans ces dernières années , ont recueilli: des observations de ramollissement du cerveau , pensent que cette maladie sé-termine presque toujours par la mort. Comme les ramollissemens sont produits par linflammation du cerveau, il s’ensuivrait que cette maladie serait essentiellement mortelle; heureusement il est; facile, de démontrer que c'est une erreur, et d’en indiquer la source.
Je vous ai rapporté dans la Lettre précédente plusieurs observations dans lesquelles la maladie, après avoir offert les symptômes les plus graves et les plus caractéristiques du ramollissement, s'est terminée par la guérison. Les fastes de la chirurgie contiennent une foule d'exemples de plaies de tête accompagnées de délabrement considérable ‘du cerveau et suivies des accidens les plus graves auxquels cependant lés mala des ont échappé: D'an autre côté les ramollissemens du cervean-n'ont guère été observés que chez des individus d’un âge déjà avancé, parce que chez eux la mort est arrivée avant que l'inflammationtait pu pro:
duire la suppuration , C'est-xdire parce qu ils étaient dans des circonstances défavorables pour résister à la maladie : première. cause de mortalité. Cet £ âge des malades, une DHenEe de faiblesse, due à de paralysie et surtout à sa marche lente et progressive, le ramotlissement de l'organe affecté qu'on regardait comme un état opposé à celui que produit l'inflammation ; lout a concouru à faire considérer cette altération comme le résultat d’une maladie d'une nature tout-à-fait opposée à celle des inflammations, c'est-à-dire asthénique ; et l’on a traité presque tous les malades par les émétiques, les dérivatifs extérieurs, les toniques et même les stimulans diffusibles les plus énergiques, tels que l’acétate d'ammoniaque, le vin, le café, le camphre, etc.
Le trouverez dans les ouvrages de chirurgie des observations presque incroyables de guérison de plaies du cerveau accompagnées des circonstances les plus effrayantes, et vous verrez qu'on à pratiqué dans ce cas jusqu'à douze, quinze et 1ème vingt saignées dans l'espace de quelques jours ; d'après °ce que jai vu ou lu, je suis convaincu que si les chirurgiens fase guérissent ant de plaies de tête graves, malgré les circonstances les plus dé- “favorables, ils le por eoiE aux abondantes et fréquentes évacuations sanguines dont ils font usage. SI vous jetez les. yeux sur les observations de guérISOn. que je vous al rapportées , vous verrez que ce sont les seules dans lesquelles on ait employé
un traitement antiphlogistique et dérivatif énergique et sans mélange. Après cela étonnez: vous de la différence des résultats obtenus par des traitemens si opposés. Lorsqu on emploiera pour les infiammations spontanées du cerveau le‘traitement suivi dans les cas de lésions traumatiques , on en obtiendra des résultats analogues, et probablement plus Satisfaisans encore, parce que le désordre sera souvent moins ÉRotabe. Je ne crains pas d'avancer que quand on les connaîtra mieux, et qu'on les traitera dès le début d’ une manière plus AÉRREN on en guérira autant qu’ on guérit aujourd'hui de preumonies aiguës et récentes.
‘Il existe sous ce > rapport une très grande diffé rence entre l’encéphalite et l'hémorrhagie cérébrale : l'une, traitée convenablement dans les premiers jours, peut se terminer très promptement par résolution, sans laisser aucune trace de paralysie ni d'altération des fonctions intellectuelles; l’autre au contraire , si elle n "est pas prévenue, laisse dans là substance cérébrale un caillot qui, $ sil ne cause pas la mort , permet au moins très rarement le retour plein et entier de toutes les fonctions, quel que soit le traitement qu'on emploie. Je ne puis pas établir de proportions entre Ja gravité de ces deux maladies, mais la différence est
certainement très grande.
Quant aux circonstances qui doivent influer sur le pronostic, VOUS AVEZ Vu que la durée de la maladie était en général proportiônnée à l'intensité des symp-
tômes spasmodiques. Lorsqu'ils ont! été très violens’, la mort'aété très prompte, ellé est mème une fois survenue subitement etavant que'la paralysie aït eu le temps de se manifester ( n° % ); dans lés cas où la paralysie a marché d’une manière lente et progressive, la maladie ‘a été plus longue et accompagnée de rémissions , etc.
Cependant cètte marche lente de la paralysie re doit point en imposer au médecin; il faut qu'il se garde bien, par exemple, de traiter légèrement un engourdissement du bras ou de la main, une fai: blesse des muscles de la moitié du cou, une espèce de pesanteur , de lassitude d’un côté du corps , surtout si ces symplômes sont accompagnés de céphalalgie, d'assoupissement , d’un sentiment de. formication le long des nerfs, d’une douleur sourde ou lancinante dans la profondeur des membres : enfin il ne doit plus avoir de doute sur la nature et la gravité de la maladie lorsqu'il remarque en même temps du trouble dans les idées, un affaiblissement de la mémoire et des autres fonctions intellectuelles, un regard mal assuré, du strabisme, de l'embarras dans la parole, un aspect stupide dans le visage et une légère déviation de la bouche, pour peu que les muscles de la face entrent en contraction. Cette apparente bénignité des premiers symptômes qui peut durer pendant plusieurs jours, ne doit pas faire partager au médecin la sécurité de ceux qui entourent le malade; il faut qu'il insiste sur la gravité de la maladie, non
seulement pour mettre sa réputation À couvert, mais encore pour que:tous les moyens énergiques qu'il à besoin de prescrire soient fidèlement exécutés. Qu'il se hâte surtout, qu'il se hâte S'il veut être utile; de les employer. avec une inflexible fermeté. Quand le plus léger. symptôme de paralysie paraît, le:cerveau est déjà altéré, c'est le moment d'agir avec: avantage,1l.ne faut pas le laisser échapper; plus tard il ne sera plus temps d’enrayer la marche de la désorganisation. |
Si l'absence des symptômes spasmodiques doit faire présumer que la maladie suivra une marche moins rapide, il ne s'ensuit pas qu'elle soit moins dangereuse : car si l'inflammation est moins franchement aiguë, cela tient à l’âge, à la constitution des individus, etc.; et ces circonstances, qui sont peu favorables au développement de l'inflammation, laissent aussi peu de ressources à la nature et à l'art pour la combattre, |
Il ne faut pas croire cependant que l’âge avancé, l'absence des symptômes spasmodiques, la pâleur de la face, etc., doivent arrêter dans l'emploi des éyacuations sanguines, et faire recourir aux toniques; seulement il faut insister davantage sur les applications de glace, sur les dérivatifs internes et externes; tirer moins souvent du sang et moins à la fois, remplacer, par exémple, la saignée par les sangsues au Cou. is
Dans les cas où la paralysie est accompagnée de
roideur comme tétanique, de mouvemens convulsifs violens , il faut prédire une marche plus rapide et une terminaison plus prompte en bien ou en mal; mais de tous les cas c’est le plus favorable à la guérison, les saignées très copieuses répétées trois ou quatre fois par jour, aidées de la glace, font avorter l'inflammation avant que le cerveau soit désorganisé ; ici les dérivatifs internes ou externes sont moins utiles, il faut surtout prendre garde de les employer trop tôt. Îl faut savoir aussi qu'une saignée poussée jusqu’à la syncope produié plus d'effet que.deux ou trois médiocres.
Dans toutes les observations de guérison que nous avons rapportées, les symptômes spasmodiques existaient encore quand on a commencé le traitement. Quoique M. Remy (n° 28, L. 2) fût dans un état d'agonie quand je lui appliquai de l'eau bouillante aux jambes et aux cuisses, les membres paralysés étaient fléchis, le bras et les doigts avaient conservé une roideur assez remarquable; la persistance du moindre symptôme spasmodique dans les parties paralysées est donc d’un favorable augure, elle annonce en effet que l'hémisphère enflammé jouit encore d’une partie de ses fonctions.
Quand la paralysie a été précédée ou accompagnée de symptômes spasmodiques très énergiques, et qu'ils n'existent plus, la chance de succès est beaucoup moindre ; il est probable que le cerveau est déjà profondément altéré; les évacuations sanguines ne sont plus d'une efficacité aussi prompte, ni aussi du-
rable, il faut insister long-temps sur l'emploi de la glace et des: dérivatifs: a comme vésica=
tüirés, cautères ,OMOxagNeLE, 2214 MOGSNAAN DE Toutes ‘éoréd “éalél daïlléts: lé pronostic est moins fâcheux!, quand les mouvemens convulsifs ou la paralysie sont bornés à un côté de la face ; dû éou ou des membres supérieurs, que quand cés symp- ‘tômes ‘s'étendent à toute la moitié du COTpS ; quand la paralysie ne porte que sur lés mouvémens Yolontairès que quand la sensibilité est éteinte dans les merbres supérieurs, et, à plus forte raison, dans les inférieurs ; ‘quand un seul côté du corps est'affecté, que quand tous les deux le sont simultanément ou suécessivément, soit qu'il existe deux inflammations, soit qu'elle ait son siése dans la protubérance : atinu-
lairé ou la moelle allongée. | L'inflammation du cerveau étant nécessairement Moins grave quand elle est simple que quand elle est compliquée’, lorsque les symptômes qui lüi sont propres se manifestent après le délire; les mouveméens généraux, étc., où que là moitié Qi corps qui était restée libre est ensuite prise de symptômes spasihodiques, c'est-à-dire lorsqu'une inflammation dé Varachnoïde a précédé, accompagné où suivi celle du cerveau, le danger est plus grand. Il en est dé même lorsqu'une hémiplésié, survenue brusquement , ‘est suivie, après un temps plus où moins long, de symptômes spasmodiques | qui indiquent que l'inflammation est survenue apres une € hémorthägié: On doit en
dire autant des autres complications : l'apparition de tout symptôme indépendant des mouvemens volontaires de la sensibilité et de l'intelligence, annonçant l'affection d'un autre organe, est un épiphénomène dont il faut tenir compte.
L'intégrité des fonctions intellectuelles est d'un heureux augure; mais le délire n’est pas un symptôme aussi fâcheux qu'un calme apparent, produit par un état de somnolence, de coma profond, dans lequel le malade, comme stupide, se montre indifférent à tout, perd la mémoire et l’intelligence; quand le délire reparaît, au moment où le malade sort de cet état soporeux, c'est un bon signe, il est toujours accompagné d’une rémission dans les autres symptômes, il annonce le retour d’une partie des fonctions du cerveau , par conséquent une diminution dans la fluxion inflammatoire. Il en est de même de la céphalalgie qui revient après avoir cessé Par l’augmentaton de la maladie.
Quand le malade rend involontairement ses matières fécales, quand il ne sent plus l'impression de l'urine sur sa vessie, qu'il la rend goutte à goutte, et par regorgement, c'est-à-dire parce que la vessie ne peut plus se distendre davantage, la mort est à peu. près certaine; je n'ai vu échapper aucun des malades qui répandaient autour d'eux l'odeur de souris, dont je vous ai plusieurs fois parlé.
Lorsque la paralysie commence à envahir la moitié du corps restée libre, il faut s'attendre à voir mourir
le malade au bout de quelques jours. Dès le moment où la respiration commence à s'embarrasser par l’engouement des bronches et à exiger un effort un peu marqué des muscles de la poitrine, il est probable qu'il ne passera pas vingt-quatre heures.
Toutefois il faut encore tenir compte du traîtement qui a été suivi antérieurement ; quel que soit l'état désespéré du malade pour lequel vous êtes appelé, s'il a été traité par les toniques, les stimulans diffusibles, les antispasmodiques, ete. , tout n'est pas entièrement désespéré, et votre espoir doit être d'autant plus grand que le traitement antérieur aura été plus incendiaire ; mais votre conduite ne sera pas la même dans tous les cas; elle dépendra de l’état du malade: si, par exemple, vous ne sentez plus les battemens du pouls, si la peau est couverte d’une sueur froide et viqueuse, etc., hâtez-vous d’abord de ranimer un souffle de vie prêt à s'étendre, à l'aide des dérivatifs les plus prompts et les plus énergiques, comme l'eau bouillante, d'arrêter la fluxion par l'application de la glace sur la tête. (Voyez, au reste , l'Observation n° 28, Let. 2.)
Lorsqu'après les symptômes les plus alarmans, la maladie semble s'arrêter tout à coup et marcher rapidement vers la guérison , lors même que tout semble annoncer une convalescence franche, gardezvous cependant de prononcer que le malade’est hors de danger; votre pronostic pourrait être démenti à l'instant même par une mort subite, que rien ne
pouvait faire prévoir ; les observations de ce genre sont très nombreuses , et d’ailleurs la sécurité que ce pronostic doit inspirer peut être la cause d’imprudences fatales. Cependant iorsque dans les douze ou quinze premiers Jours une amélioration progressive suit de près un traitement bien dirigé, on peut raisonnablement l’attribuer à la résolution de l’inflammation. Plus elle survient tard, plus il est probable qu’elle tient à l’état de calme, de détente, qui accompagne ordinairement la période de coction, pendant laquelle s'établit la suppuration ; mais dans tous lés cas, lorsque la céphalalgie persiste, malgré la diminution des autres symptômes , il faut craindre une rechute ; lorsqu'après avoir cessé elle reparaît, la rechute est imminente , et le plus léger retour des symptômes spasmodiques qui survient après, en est déjà le sinistre avant-coureur. Dès ce moment il n’est guère permis de conserver quelque espoir de salut.
Après la guérison la plus solide, il est important d'éloigner des malades tout ce qui pourrait déterminer une congestion sanguine vers le cerveau, une première affection cérébrale devant faire craindre une disposition naturelle, et étant par elle-même une cause prédisposante à à une seconde. .
Le nommé Megnhyel, dont je vous ai rapporté l'observation (Let. 2, n° 25°), en est une preuve toute récente; vous avez vu que le cinquième jour, sa convalescence fut complète, et que le huitième , il reprit ses travaux et son appétit; très probablement
( 487 ) aussi qu'il reprit:ses anciennes habitudes, et continua à s'enivrer comme de coutume. Je viens d'apprendre par le docteur Deslande , qui l'avait traité avec tant de succès, que trois mois après 1l a été pris d’une apoplexie foudroyante, à laquelle 1l avait succombé en un quart d'heure, en sorte qu'il n'existait déjà plus quand ce praticien est arrivé; malheureusement 1l ne put obtenir , malgré toutes. ses instances, d'examiner le cerveau. art. Fe y
&. XIV. Dans la plupart, des. cp BR de que j'ai rapportées dans cette Lettre , le:traitement n ‘est pas. indiqué ; dans les autres, il a étéantiphlogistique, quand les symptômes se sont montrés à la suite de plaies de tête, et plus ou moins excitant, quand ils sont survenus spontanément. Vous: avez vu que.lémétique avait plusieurs fois aggravé les accidens,.et. que. Petit se repentit de l'avoir administré, lorsqu'il pensa que sa malade avait une inflammation du cerveau.
Les remarques relatives au traitement, qui m'ont été sugoérées par les observations des deux premières Lettres et de celle-ci, suffisent pour le moment ; je n’entrerai pas dans de plus grands détails à cet égard, parce que je serais obligé d'y revenir en parlant des inflammations de l’arachnoïde. IL est seulement un point sur lequel je dois insister, afin de détruire le doute que pourrait laisser dans votre esprit l'opinion de Desault, mal interprétée. J'ai cherché à vous faire voir les dangers de l'administration de l'émétique à la dose ordinaire, et à plus forte raison
à haute dose, dans les inflamations du cerveau. J'ajouterai à tout ce que je Vous ai dit à ce ‘sujet, que M. Ducrot, dont je mie plaïs à vous citer l'excellente Dissertation, craint tellement les fâcheux efféts des vomitifs, dans la céphalité, à cause dé léur influence pernicieusè sur la marche dés symptômes, qu'il les proscrit mêmé dans les cas où elle ést compliquée d'embarras gastrique, etc. ; vous Savez cépendant quel avantage Desault à rétiré dans sa pratiqué, dé l'emploi de l'émétique. dans lés plaies de tête, ét avec quelle espèce d’énthousiasme il en parle. La haute ôpinion ‘qu'il en avait conçue était sans doute exagérée, mais elle ‘était fondée sur uné longue expériénce.
Cétte opposition tranchéé dans les résultats obtenus par le même médicament , s'explique naturéllement par la dose à laquelle 11 à été administré. Desault én prescrivait 6rdinairément un grain, dissous dans une pinte de liquide, que le malade prenait dans le courant de la journée; il avait l'intention non pas de provoquer des Yomissemens, mais d'entretenir le ventre libre, de déterminer quelques selles dans les vingt-quatre héures. x
Le docteur Morel, ‘dans ‘sà traduction du Traité des Plaies dé tête dé Richtér , dit dans une note, page 179, qu étant élève de Desailt: et ayant suivi long-temps là pratique de ce grand Hirérpiel , Cinq années d'expérience lui ont appris que Île succès de l'émétique dans les plaïés de tête ne doit pas être
( 489 ) attribué aux vomissemens qu'il détermine; quil à vu souvent, au contraire, les accidens s’exaspérer par les vomitifs proprement dits : ces résultats sont donc conformes à ceux dont nous avons parlé.
En employant l’émétique à très petite dose, on produit d'une manière à peu près continué, une irritation modérée sur une vaste surface de membranes muqueuses ; on obtient le même effet qu'avec tous les autres dérivatifs; c’est une espèce de large vésicatoire interne : reste à savoir maintenant si ce mode de dérivation est préférable aux autres, Ceux qui sont pour l'affirmative se fondent sur la grande sympathie qui existe entre les organes digestifs et le cerveau, sympathie au moyen de laquelle l'effet dérivatif doit être plus énergique; mais sil est certain que très souvent l'inflammation aiguë des organes digestifs amène consécutivement. celle du cerveau et de ses dépendances, n’est-1l pas à craindre qu’elle l’augmente encore quand êlle existe déjà ? On répondra peut-être que non, parce qu'on produit une irritation plutôt qu'une inflammation aiguë de la membrane muqueuse. Sans examinér jusqu'à quel point on peut graduer, à volonté , l'effet qu'on veut produire sur l'estomac et les intestins, je répondrai qu'on ne peut déplacer une inflammation par une autre, que quand celle qu'on détermine est plus forte que celle qui existait, sans quoi elle ne fait « que l'aggraver : il faudra donc que l’action de l'émétique soit très énergique, ou que l’inflammation du cerveau soit peu intense, Desault employait l’'émétique dès le dé-
but, et même avant l'apparition des premiers symptômes ; il agissait avant que l'inflammation ait eu le temps de s'établir et d'acquérir de l’inténsité : il a donc pu facilement la détourner; voilà ce qui explique les nombreux succès qu'il en a obtenus. Mais, dans le traitement des maladies qui se développent spontanément, on ne peut administrer, de médicamens avant l'apparition des symptômes, et le plus souvent la maladie est déjà très grave quand le médecin est appelé; or, vous ne pouvez .pas provoquer sans danger une forte inflammation gastro -intestinale ; il faut done commencer par. diminuer le plus possible celle du cerveau , à l'aide des saignées copieuses, de la glace, etc.; mais quand, on en est venu à ce point, ne vautil pas mieux employer des lavemens purgatifs, des vésicatoires où tout autre dérivatif externe, que de s'exposer, en donnant l’'émétique, à produire contre son gré des efforts de vomissemens qui peuvent amener une rechute ; car on peut donner au malade une trop grande quantité de liquide à la fois, ou son estomac peut être habituellement ou devenir momentanément très susceptible. Quoi qu'il en soit, si vous vous décidez à l'employer dans les cas d’inflammation du cerveau, ne le faites. que dans les circonstances favorables et avec les précautions convenables. -
$. XV. En analysant les symptômes d’inflammation du cerveau, je me suis contenté de raisonner d’après les faits bien observés que j'avais sous les yeux ; jai fait abstraction des opinions des auteurs, parce
( 491 ) qu'elles n'auraient pu que compliquer encore davantage des questions qui par elles-mêmes exigeaient déjà ; beaucoup d'attention. La discussion de ces faits m'a conduit à des conséquences qui diffèrent toutes plus ou moins des idées généralement recues. [| me reste maintenant à vous montrer comment ces idées se sont établies, et quelles sont les erreurs d'observation qui les ont entretenues. s La séparation de la médecine et de. la chirurgie a toujours | été l'obstacle le plus puissant qui se soit opposé aux progrès de la pathologie ; mais c'est principalement sur l'étude des affections cérébrales qu'elle a eu la plus fâcheuse influence. Les méde- cins faisant peu d'ouvertures de corps ont regardé comme des maladies essentielles les symptômes d'in- -flammation du cerveau et de l’arachnoïde, lorsqu'ils se manifestaient spontanément, et leur ont donné des noms différens, d’après l’ensemble qu'ils présentaient, ou la prédominance de quelques uns d'entre eux. ( Nous reviendrons sur ces fièvres essentelles, après avoir étudié les inflammations de l’arachnoïde.) Par la même raison , ils ont puisé dans les ouvrages de chirurgie les observations d’inflammation du cerveau qui ont servi de bases à leurs opinions sur cette maladie, et à la description qu'ils nous en ont laissée. Je vous ai fait voir que Morgagni lui-même ne parlait des inflammations du cerveau qu'au sujet des plaies de tête, et qu'il rapportäit au chapitre des apoplexies les observations de suppu-
( 492 ) ration du cerveau qui n'avaient pas été précédées de lésion extérieure. Mais ces observations chirurgicales, consultées par les médecins, étaient recueillies dans un autre but, et par conséquent envisagées sous un autre point de vue. Les chirurgiens trop occupés de plaies, de fractures, etc. ont décrit avec un soin minutieux toutes les circonstances de la maladie extérieure. Ils ont dû chercher à déterminer s’il fallait où non réappliquer les lambeaux, réunir par première intention, trépaner, etc., Où, quand et comment il fallait appliquer le trépan. Des discussions se sont élevées sur tous ces points, et les observations particulières n’ont été recueillies pendant des siècles que pour soutenir telle ou telle opinion, rélative au traitement local des plaies de tête. Aussi manquent-éllés dés détails les plus importans, sous le räpport des Symptômes et des altérations patholopiques ; aussi la plupart sont-elles tellement tronquées qu'elles né peuvent servir en rien aux progrès de là pathologie. D'un autre côté, les inflammations du cérveau survenues à la suite de plaies de tête, sont toutés plus où moins compliquées, ce qui a fait confondre les symptômes essentiels avec ceux qui ne sont qu accessoires. En résumé, les médecins qui ont écrit sur les inflammations du cerveau , ont emprunté sans examen aûux Chirurpiens des matériaux qu'ils avaient façonnés pour un autre édifice, et les chirurgiens, dans les cas où la maladie n'avait pas été produite par Cause externe, on recu de confiance, des médecins, leurs fièvres essentielles. Heureux
| | ( 498 ) échangé auquel nous devons Îles erreurs qui $e sônt propagées jusqu'à nous | |
$ XVI În phrenitide, ‘dit Meibomius,psai cerebri substantia non inflammatur. (Exerc: dè Obs. rarior. Coroll. 4.) M. Ducrot pense aussi : que le délire dépend de l'inflammation de l'arächnoïde ; ‘mais en général c’est -lé symptôme qu'on à règardé comme le plus caractéristique de l'inflammation du cerveau. L'erreur commune ne vient:pas seulement de ce que'l'arachnoïde n'étant pas de siége dés fonctions intéllectuelles, on a été porté à croire que son inflammation ne pouvait avoir aucun rapport lavec l'exaltation, le dérangement de ces mêmes fonetions; ce qui a véritablement induit «en erreur; ‘c'est qu'on a toujours choisi, pour étudier les inflammations du cerveau , des observations chirurgicales, et vous avez vu que dans-les cas de lésion extérieure, linflammatiôn de l’arachnoïde précède ordinairement celle du cerveau de plusieurs jours, comme le prouvent les mouvemèns convulsifs des déux côtés du corps, l'agitation ; ete., qui précèdent les premiers symptômes de paralysie : il n'est donc pas étonnant que Île déliré précédant et accompagnant ces symptômes spasmodiques, cessant en même temps qu'eux, ait été attribué comme eux à l’inflammation du cerveau, et qu’on ait regardé la paralysie ‘qui survenait ‘ensuite, comme le résultat de la compression produite par le pus épanché à la surface de l'arachnoïdé où dans la substance du cerveau.
$: XVIT. Il est inutile de revenir sur ce qui à rapport à la fièvre; il me suffira de vous rappeler que dans toutes ces observations on n’a pas tenu compte de l'inflammation des tégumens du crâne et de l’arach: noïde, des erreurs de régime , qu'enfin l’on n’a ordis nairément ouvert que la tête. | - $. XVIIE C'est au sujet dés convulsions et de la paralysie que se sont élevées les discussions les plus vives et les plus nombreuses. Il serait aussi ennuyeux qu'inutile de vous rappeler ici les différentes opinions des auteurs, les observations particulières sur lesquelles ils les fondent, et les théories au moyen desquelles ils expliquent ces faits. Pour sortir de cé véritable dédale, j'examinerai ces opinions en ellesmêmes, en vous citant seulement les noms les plus fameux et les faits les plus saillans. |
Pour remonter jusqu'à la source, nous trouvons dans les ouvrages du père de la médecine, plusieurs observations de plaies de tête qui ont été suivies de convulsions; dans celle d'Autonome en Omile (épidémies, L. 5,n°2#, Foës), la pierre avait frappé le milieu de la fontanelle; il survint des convulsions dans les deux mains, car, dit Hippocrate, /a plaie occupait le milieu de la tete et du sinciput. Er pic yep tue rys neQadÿs xal rôv Gpeymares ro Danos. Dans celle de cette servante qui fut frappée à la tête par une porte (voyez le paragraphe 28), des convulsions se manifestèrent dans la Main gauche, dit-il en terminant; car la plaie etait située principalement à droite. Smauès OÙ xüse rs)
dhierepyy drenauGaver, y yap roirs debiôior aXoy ele To ÉAXag. . D'après ces deux observations et plusieurs autres passages (x), il est évident qu'Hippocrate regarde comme une chose naturelle que Îles convulsions se manifestent des deux côtés, quand la plaie de tête se trouve sur la ligne médiane, et dans les autres cas, du côté du corps, opposé au côté de la tête qui a été frappé. Il s'est en cela renfermé dans l'expression pure et simple des faits, et ils sont encore aujourd'hui ce qu'ils étaient autrefois. Mais les commentateurs ont eu tort d’abord d’en faire une règle générale, et plus grand tort encore d'attribuer les convulsions à l'inflammation du cerveau. Les faits sur lesquels ils s'appuient sont en très grand nombre, mais tous sont plus ou moins semblables à ceux d'Hippocrate.
Baillou , qui a écrit dans le même sens, a pris pour texte de son Traité des Convulsions cette question qu'il s’est proposée de résoudre : Cur sauciatis dexira capitis parte, convulsio sanæ partis contingat. Vous voyez qu'il s’agit toujours de la plaie de tête.
Mais Hippocrate, dans le 7° Livre des Épidémies, à la fin du $. 58 (édit. de Foës), après avoir parlé d’accidens éprouvés à la suite de la lésion des os du crâne, ajoute : {7 arrive aussi a ces malades d’avoir des vomissemens, et ensuite des convulsions. Ils poussent des
cris aigus et tombent dans la paralysie. Si la plaie
(x) Voyez le chapitre des plaies de tête n° 19, et le commencement du troisième Livre des Prænotions de Cos.
est à droite, la paralysie a lieu à gauche ; si elle est à gauche , c'est le côté droit qui est paralysé. Kaï, pèv 2, raies debioies ra rpôpeo à Tr darepe peë de roïen dpiorepoise, ra d'ebue, L
Rien de plus clair, rien de plus exact que cette rapide description empreinte du sceau du génie observateur du père de la médecine. Vous y retrouvez les deux séries de symptômes qui caractérisent les inflammations du cerveau. Je ne sais par quelle fatalitéonn’en a presque Jamais cité que la dernière partie, et c’est elle qui a servi de texie aux discussions élevées entre les commentateurs d'Hippocrate. Les uns ont pensé qu'il y avaitincompatibilité entre les passages précédens, où il est question des convulsions , et celui-ci; en conséquence, ils ont admis l'une ou l'autre version, en regardant comme apocryphe .celle qu'ils rejetaient. Marcellus Donatus (de Hist. med. mir. L. 5, c. 4), après avoir rapproché tous les passages d'Hippocrate, relatifs aux convulsions, prétend même qu'il n’a jamais parlé, autant qu'il s’en souvienne, de paralysie du côté opposé à la plaie. Les autres ayant observé dans des cas. de plaie de tête, tantôt des convulsions, tantôt de la paralysie du côté opposé, admirent que les deux cas pouvaient se présenter; que par conséquent l'inflammation du cerveau pouvait produire , tantôt l’un, tantôt l’autre symptôme, et ils expliquèrent, chaeun à leur. manière, la cause de cette différence (1).
mn em
(1) Voyez Mare. Donatus , ouvrage cité. Cæsalpin , L. 2. Quest.
med. 16. Posp. Martian, annot. ad Hippocr., Epid. L. 7, Sr;
vers. 377. Carcanus. de Vuln. capit. serm. 3, lect. 5.
Mais toutes ces discussions, toutés ces opinions
reposaient sur des observations de plaie de tête sans ouverture de cadavre. Dans toutes on n'a eù égard qu’à la plaie extérieure, c'est d’après elle seule qu'on a décidé que les symptômes observés étaient produits par l'inflammation du cerveau, dès lors vous concevez quil a dû se présenter des faits en faveur de toutes les opinions. À mesure qu'on a senti la né- -cessité d'avoir recours à l'examen des parties affectées pour apprécier les désordres produits par les violences extérieures et la cause des symptômes , on a dû ne plus tenir compte de ces observations in: complètes, ni des opinions qu elles avaient fait naître, et voici ce qui est arrivé.
On observa que dans certains cas la paralysie , du côté opposé à la plaie, était due à l’enfoncement des fragmens; dans d’autres, à un épanchement de sang, soit entre la dure-mère et l'os, soit à la surface de l'arachnoïde ; on rapprocha ces faits de ceux d'hémorrhagie cérébrale, et l’on en‘conclut que les convulsions étaient dues à l'inflammation , et la paralysie à la compression du cerveau.
Ce nest pas qu'on ait manqué d'occasions de trouver le cerveau enflammé vis-à-vis de la plaie, et du côté opposé à la pardysies mais lorsque la mort a été prompte, on n’a trouvé qu'un ramollissement avec injection sanguine, ou une simple rougeur très circonscrite, et l’on a regardé cette altéra-
tion comme l'effet d’une contusion, d'une attrition
mécanique semblable à celle qui produit une ecchymose. Cette idée de contüsion a éloigné celle d'inflammation: Lorsque ‘la ‘mort est arrivée! un peu plus tard, on a trouvé la surfice des circonvoluuons, ramollie ; :décolorée ;‘ou'd'ane couleur jaunâtre, verdâtre, etc.5; mais comme , en même temps, l'arachnoïde qui les recouvrait était énduite de pus. de.même couleur; -on'aattribué l’altération de la substance :grise en contact avec l'arachnoïde, non pas à une inflammation, maïs à une véritable imbibition passive ;: et” la lécère couche de pus qui recouvrait: l'arachnoïde a été régardée comme suffsante pour produire la compression de l'hémisphère correspondant'et la paralysie. Lorsque ce ramollissement Sans injection occupait la substance blanche du. centre -des hémisphères, 11 a dû, à plus forte raison, être méconnu. ge Si
- Îl est rare que, dans tous ces cas de plaies de tête, onne trouve ou du sang, ou du pus, ou de la sérosité épanchée;: soïit'sous la dure-mère, soit dans les veniricules, et c'est à ces épanchemens plutôt qu’au rarnollissement du cerveau , dont on ne soupconnait ni la cause, ni l'importance, qu'il était naturel d’attribuer la paralysie; aussi, ‘dans toutes ces observations; on tient compte avec un grand soin de quelques gouttes de sang, de pus, ou de sérosité, et si les observateurs les plus exacts parlent de la substance cérébrale; ils disent seulement, mais sans y attacher d'importanéé, qu'ellététait molle, pale où rouge.
Enfin, lorsqu'on a trouvé du pus réuni en foyer du. côté opposé à la paralysie, et qu'aucune autre cause ne pouvait l'expliquer, on n’a pas manqué d’attribuer les convulsions qui la précèdent ou l’accompagnent ordinairement à l’inflammation , et la paralysie à la compression produite par la suppuration, en sorte que le pus a été regardé comme la cause mécanique de la paralysie. On a dû être confirmé dans cette opinion par ce qui arrive dans les hémorrhagies cérébrales. D'ailleurs, vous avez vu que la mort survenait quelquefois assez promptement pour que la paralysie n'ait pas le temps de succéder aux convulsions , et quand ces deux ordres de symptômes existent simultanément, quand, par exemple, les mem- Pres sont dans un état de roideur tétanique, on ne pense pas ordinairement à s'assurer si la peau a perdu ou conservé sa sensibilité.
Ainsi, d'après ces faits eux-mêmes, on a continué à attribuer la paralysie à une compression mécanique du cerveau , et lorsqu'elle survient après des convulsions, on l’a regardée comme une preuve d'épanchement de pus à la surface de l'arachnoïde ou dans le cerveau, « On est en droit de conclure, dit le docteur Hennequin ( Dissert. sur les lésions traumat. du cerveau), que la suppuration est entièrement formée, lorsqu'on voit tous les symptômes de compression se joindre ou succéder à ceux de l’inflammation. » Je vous cite ce passage parce qu'il me tombe sous la main ; je ne vous citérai que celui-là, parce qu'il est
l'expression de l'opinion générale. Nous verrons, en parlant de l’inflammation de l'arachnoïde, qu'on à attaché beaucoup trop d'importance à la compression produite par la suppuration qui se forme à sa surface; je ne veux pas devancer les faits; mais, quant au rôle qu'on fait jouer au pus dans l'inflammation du cerveau, il est facile de démontrer qu'on est dans une double erreur.
D'abord nous avons observé la paralysie dans tous les cas de ramollissement dans lesquels la suppuration n’était pas encore évidente, et dans ceux où le cerveau sortant librement du crâne ne pouvait pas être comprimé. Ce n'est donc pas la compression produite par le pus qui cause l'hémiplegie. En second lieu, nous n'avons observé de rémission bien marquée dans les symptômes, que dans les cas où la suppuration était plus ou moins avancée; et tout nous à porté à croire que c'était au moment où le pus s'était réuni en foyers distintts, qu'avait eu lieu l'amélioration en question.
Partant de cette idée , que la paralysie est toujours produite par la compression, on n'a plus cherché qu'à savoir quand elle était primitive ou consécutive, qu'à distinguer celle qui était produite par épancheinent de sang d'avec celle qui dépendait d’un épanchement de pus, au lieu de chercher quels sont les sympiômes qui peuvent annoncer une inflammation de l’arachnoïde ou du cerveau.
Vous venez de voir déjà bien des opinions diffc-
( or )
rentes fondées sur des observations plus ou moins incomplètes de plaie de tête; ainsi les uns-ont admis que l'inflammation du cerveau produisait des convulsions du côté du corps opposé, les autres qu'elle produisait la paralysie, d'autres qu'elle pouvait se manifester tantôt par des convulsions , tantôt par la paralysie ; enfin , que les convulsions. ( toujours du côté opposé ) étaient produites par l’inflammation, et la paralysie par la suppuration, c'est-à-dire par la compression du cerveau. Une autre série d’observations produisit d’autres opinions.
Salmuth (voyez n° 4, Ç. 3, p. 341) trouva chez un individu qui avait eu une paralysie d’un côté, et des convulsions de l’autre, un abcès dans l’hémisphère opposé au côté du corps paralysé.
Daniel Hoffman (Dissert. de Sanatione rariss.) rapporte l'observation d’un enfant qui, ayant eu le crâne iracturé à gauche, avec destruction considérable de la ‘substance du cerveau, éprouva une paralysie du côté droit et des mouvemens convulsifs du côté gauche. Ces faiis, au reste, sont très. communs ; il est peu de praticiens qui n'aient eu occasion d’en observer. ( | |
Bérenger dit que le plus souvent il a vu les convulsions se manifester du côté sain, et. la paralysie du côté opposé. | is
«Il est d'observation, dit le docteur. Hennequin, que lorsqu'il ya tout à la. fois, convulsions d'un côté du corps et paralysie de l'autre,
( 502 ) la convulsion attaque le côté qui répond à la lésion du cerveau; mais quand il n'existe que des convulsions, et d'un seul côté, c’est ordinairement du côté opposé à la plaie. »
Vous trouverez ces vérités exprimées à peu près de la même manière dans une foule d’autres ouvrages, parmi lesquels je vous citerai le plus récent, auquel le nom de l’auteur attache d'ailleurs une autorité imposante. Voici ce que dit M. Boyer ( Traite des Mal. chirure., etc., t. 5, p. 109):
« La paralysie n’est pas le seul désordre que produisent la compression du cerveau et l'altération de sa substance. Les convulsions sont aussi quelquefois la suite de ces affections. La plupart des observateurs qui ont remarqué que la paralysie frappait toujours le côté opposé à la lésion du cerveau, ont observé en même temps que lorsque dans ce cas il survenait des convulsions, elles attaquaient le côté opposé à la paralysie, C'est-à-dire le côté même de la lésion cérébrale, tandis que les mouvemens convulsifs affectaient le côté du corps opposé à cette lésion, lorsqu'il, n'existe point de paralysie. »
Parmi les auteurs qui ont parlé de ces faits, les uns se sont contentés de les rapporter ou de les citer sans en chercher l'explication; d’autres ont pensé que la même affection pouvait produire à la fois des convulsions du côté de la plaie, et une paralysie du côté opposé. M. Boyer paraît être de ce nombre, quand il dit : La paralysie n'est pas le seul désor-
( 60% } dre, etc. D'autres, persuadés que les convulsions étaient produites par l'inflammation, et la paralysie par la compression mécanique du cerveau, ont pensé que dans ce cas l'hémisphère du cerveau correspondant à la plaie, était à la fois enflammé et comprimé par du sang, par de la sérosité ou par € du pus. Mais pour expliquer ainsi ces deux ordres de symptômes, il fallait rejeter l'opinion des anciens, qui avait été assez généralement recue; et c’est en effet ce qu'ils rent. Ils prétendirent qu'il arrivait pour les convulsions tout le contraire de ce qu'on observe pour la paralysie; que les unes se manifestaient du côté de la maladie, et l'autre du côté opposé. Ainsi l'inflammation et la compression du même hémisphère cérébral auraient déterminé des symptômes, dans le premier cas, du même côté du corps, et dans l’autre, du côté opposé. |
Quoique le simple énoncé de cette supposition suffise pour en faire pressentir l'absurdité, elle eut un grand nombre de partisans. Il parait quelle était surtout fort accréditée du temps de Morgagni, car il la discute longuement, et la combat dans plusieurs passages de ses ouvrages (a. Après avoir rappelé qu'on admet l’entre-croisement des fibres du cerveau pour expliquer la paralysie du côté opposé; 1l termine par cette réflexion judicieuse, qui
me er
er Ge mn
(1) Foyez Epist. anat. 13, n° 14,1 7: 18et22. De sed. et caus. morb. epist, b1,n° 46, 45e 48. |
( bo4 ) se présente naturellement à l'esprit : Zettur quam decussationem. ad paralysim in latere opposito explicandam agnoscere debemus, quare ad convulsionem NO AZNOSCEMUS.
L'’argument de Morgagni, très plausible à cette époque, est devenu sans replique dès le moment qu'on a démontré, le scalpel à la main, cet entre-croisement des fibres du cerveau, qui n’était alors qu'une hypothèse plus ou moins probable. Cela n'a cependant pas empêché cette opinion de se propager jusqu'à nous , et j'ai entendu des praticiens distingués la défendre avec chaleur. D'autres, toujours d'après les mêmes observations de plaies de tête, ont admis que les convulsions pouvaient se manifester du côté de
| l'hémisphère enflammé ou du côté opposé, suivant que ce dernier se trouvait libre ou paralysé, ce qui devient encore bien plus difiicile à concevoir.
On a même été jusqu'a imaginer que les convulsions n'avaient lieu d’un côté que parce que les muscles antagonistes étaient paralysés, en sorte que ceux qui étaient sains entraînaient les autres de leur côté, tiraient, par exemple, la bouche vers l'une ou l’autre oreille, courbaient le corps latéralement, etc. ; mais sans examiner si cette action des muscles sains peut être assimilée aux contractions permanentes ou conpulsions toniques produites par l'inflammation du cerveau, il est évident que la paralysie des muscles du bras et de la cuisse d'un côté, ne peut avoir aucune influence sur les membres du côté opposé.
(Ho). ©
De toutes ces explications, la plus raisonnable, la plus voisine de la vérité est celle qui fut adoptée par Mus, Donatus, Césalpin, P. Marüan, Morgagni , etc. ; ils pensaient que dans ces plaies de tête, la cause de ces deux ordres de symptômes avait également son siége dans l'hémisphère du cerveau qui était opposé au côté du corps affecté de paralysie ou de convulsions ; mais que cette cause était de nature différente , c'est-à-dire que c'était une compression ou une lésion mécanique de l’un des hémisphères qui produisait la paralysie du côté du corps opposé, et une inflammation de l’autre, qui produisait des convulsions de l’autre côté. Ils étaient en cela conséquens avec eux-mêmes, et ils expliquaient d'une manière fort simple des faits contradictoires ; cependant cette opinion ne prévalut pas généralement, et voici pourquoi. |
Dans un grand nombre de cas, on trouva bien, à la vérité, du côté de la plaie un épanchement de sang, de pus ou de sérosité à la surface de l’arachnoïde, ou un abcès dans le cerveau; altérations qui expliquaient la paralysie du côté opposé ; mais quelquefois on ne trouva qu'une injection de la duremère et de l'arachnoïde , avec ramollisement du cerveau sous-jacent: rien alors ne prouvaitqu'’il y avait eu compression du cerveau. Enfin, et c'était là qu'existait la grande difficulté, on ne trouvait pas dans l'hémisphère opposé aux convulsions de traces évidentes d'inflammation du cerveau, et l’on n'attachait pas
d'importance à l'état de l’arachnoïde, pour deux raisons : la première , c'est que, comme vous l'avez vu, elle est toujours beaucoup plus enflammée du côté de la plaie que de l’autre, en sorte que, par comparaison, on pouvait la regarder comme saine quand elle était rouge, injectée, opaque, etc. ; la seconde, c’est qu'on ne croyait pas plus que l’inflammation de l’arachnoïde fût susceptible de produire des convulsions que du délire.
Quelques faits, assez rares à la vérité, achevèrent de jeter la confusion dans les opinions des auteurs, au sujet des convulsions et de la paralysie, à la suite des plaies de tête. On remarqua que la paralysie avait quelquefois lieu du côté lésé, et les convulsions, du côté opposé; et même Avicenne, qui probablement avait vu plusieurs cas semblables, pensait ( de Fract. cran.) qu'ils étaient plus communs que les autres. On fut long-temps embarrassé d'expliquer ce singulier phénomène, qui bouleversait les idées recues; mais lorsqu'on ouvrit le crâne des individus qui avaient succombé, on ne tarda pas à s’apercevoir que la lésion du cerveau était du côté opposé à la lésion du crâne, et par conséquent aussi du côté opposé à la paralysie (1). Ces deux séries de symp-
(x) Voyez entre autres l’observation de Paillot, consignée par M. Ant. Petit, dans sa Collect. d’Obs. clin., p. 223. Il recut sur le coronal gauche un coup de sabre , éprouva le dix-huitième jour
ane paralysie du bras gauche, qui fit peu à peu des progrès, et il
(507 ) tômes s'expliquent donc de la même manière que dans le cas précédent.
Je n'ai pas vu d'autre moyen pour vous présenter, le plus simplement et le plus clairement que J'ai pu, le tableau rapide de toutes ces opinions, et des faits sur lesquels elles sont fondées, que de les réduire à leur plus simple expression, en les dépouillant de ce vain luxe d’érudition, dont il est si facile d’abuser, et à travers lequel il est si difficile de se reconnaître.
Malgré cette précaution, vous trouverez peut-être que la contention qu'exige une pareille lecture ne vaut pas le fruit qu’on en peut retirer ; mais j'ai pensé que, si d’autres commencent par démolir avant de bâtir, ou sans rien laisser à la place de ce qu'ils ont
détruit, je pouvais et je devais même, après avoir
essayé de construire sur des bases plus étendues et plus solides qu'on ne l'avait fait jusqu’à présent, chercher à faire disparaître tout ce qui pouvait encore offusquer vos regards.
En résumé, vous voyez que la cause des erreurs qui ont régné au sujet des symptômes d’inflammation ‘lu cerveau, tient à ce qu’on l’a étudiée dans les ohservations chirurgicales.
De là la grande importance qu’on a toujours atta-
sr
mourut le vingt-sixième jour. Au-dessous de la plaie, la duremère et le cerveau étaient sains, le Iobe antérieur de l’hémisphère opposé offrait un vaste dépôt qni avait pénétré à plusieurs lignes dans sa substance. Voyez aussi Morgagni, Epist. 51, n° 42; et Obs. de M. Dan de La Vauterie, Lett. 1°°, n° 0.
chée à la plaie extérieure, et le peu d'attention qu'on a apporté à l'étude des symptômes et des altérations pathologiques, qui sont précisément plus compliqués que dans les cas d’inflammation spontanée.
Vous voyez aussi que toutes ces opinions étaient fondées sur des faits qui se reproduisent de nos jours, parce que la nature ne change pas ; que, toutes con-
tradictoires qu’elles sont, il est facile de les expliquer et même de les concilier.
P. $. M. Dupuy, professeur à l'École vétérinaire d’Alfort, faisant une heureuse application de ses connaissances en anatomie pathologique , à l'étude des différentes maladies des animaux , a recueilli sur plusieurs d’entre elles des observations nouvelles , qui ne peuvent manquer , à leur tour, de jeter quelque jour sur plusieurs points de pathologie générale. Il a surtout porté son attention sur les altérations du système nerveux, qu'on avait presque entièrement négligées avant lui ; et dans l’espace de cinq à six ans il a eu l'occasion d'observer, sur différentes espèces d'animaux, un grand nombre de ramollissemens du cerveau et de la moelle épinière.
M. Dupuy vient d’avoir la bonté de me communiquer la plupart des faits qu'il possédait sur ce sujet, et j'y attache d'autant plus de prix, que je sais avec quelle bonne foi et quelle exactitude scrupuleuse cet observateur judicieux procède dans toutes ses recherches. Je m'en servirai plus tard, à mesure que l'occasion
s'en présentera ; mais, en attendant, je dois vous faire part de ce que leur lecture m'a présenté de plus remarquable.
Dans aucune de ces observations, le cerveau n'était affecté seul : dans deux seulement , 1l l'était en même temps que la moelle, et, dans une vingtaine d’autres, l’altération était bornée à la moelle, Les deux ramollissemens du cerveau avaient lieu dans la substance grise de la surface des hémisphères ; ils étaient accompagnés d'injection vasculaire considérable, et même d'infiltration de sang , etressemblaient à des ecchymoses produites par contusion.
Le ramollissement de la moelle n'existait pas au même degré dans toute son étendue , 1l était constamment plus considérable à l'endroit des renilemens qui correspondent à l'origine des nerfs des membres antérieurs et postérieurs ; chez les chevaux surtout ce dernier renflement de la moelle était le plus altéré. Ceci confirme, d'une manière très remarquable , ce que j'ai dit dans la préface, de la cause de l'extrême fréquence des affections céré brales chez l'homme. En effet, chez les animaux, ce n'est plus l'organe de la pensée qui prédomine sûr le reste du système nerveux ; le volume de la moelle semble augmenter à mesure que celui du cerveau diminue , du moins les mêmes proportions n'existent plus entre ces deux portions centrales du système nerveux. La moelle se renfle à l'endroit qui donne naissance aux uerfs des membres antérieurs et posté-
rieurs, et ce renflement est proportionne au volume des muscles qui serveut à mouvoir ces membres. Aussi chez le cheval, dont toute la puissance est dans le train de derrière, le renflement postérieur est-il très considérable. Cette partie de la moelle est donc chez lui celle dont l’action est prédominante, comme dans l'homme ce sont les hémisphères du cerveau : il est par conséquent très remarquable que cette partie soit aussi le plus souvent et le plus fortement affectée. |
Le ramollissement a présenté, chez ces animaux, les mêmes caractères et les mêmes nuances que chez l'homme. Dans certains cas, il étaii accompagné d’une injection vasculaire considérable , tant à l'extérieur qu'à l’intérieur, et toujours la substance grise était plus injectée que la substance blanche ; la rougeur du tissu de la moelle persistait après plusieurs jours de séjour dans une eau souvent renouvelée ; dans d’autres cas, le renflement postérieur était déjà diffluent, et blanc comme de la crême; quand on soulevait la moelle, il en retombait des portions, sous forme de gouttes, semblables à du pus : dans deux autres, ce même renflement était également diffluent, mais d’un jaune très prononcé; et cette couleur persista malgré un séjour prolongé dans l’eau. La dure-mère et l'arachnoïde , dans les points corréspondans à ces aliérations, étaient très injectées et d'un rouge plus ou moins foncé, que n'affaiblirent pas des lotions répétées , et une macé-
( brt ) ration prolongée. Tous les sinus veineux étaient gorgés de sang. L'examen des parties affectées a eu lieu quelques instans après la mort, et même plusieurs fois on a fait périr les animaux par hémorrhagie.
Les précautions que M. Dupuy a prises pour éviter de confondre les altérations produites par la maladie avec celles qui pourraient être le résultat d'une décomposition cadavérique, l'ont conduit à regarder ces ramollissemens partiels de la substance nerveuse du cerveau et de la moelle épinière, comme un résultat de l’inflammation.
Les accidens observés pendant le cours de la maladie viennent encore à l'appui de cette opimion; ce sont des tremblemens des membres, accompagnés de faiblesses et d’agitation , des mouvemens convulsifs, intermittens ou continus, une roideur tétanique du cou, des mâchoires ou des membres antérieurs, mäis surtout des membres postérieurs , suivis d'une grande faiblesse, d’une paralysie qui commence par le train de derrière. Les chevaux surtout présentent un phénomène remarquable ; ils poussent au mur, comme disent les vétérinaires , c'est-à-dire qu'ils appuient la tête contre un corps résisiant , et poussent avec tant de force, au moyen des jambes de derrière, qu’ils enfoncent quelquefois des cloisons très solides, et que les jambes de devant ne touchent plus le sol; ils restent souvent pendant plus d’une heure arc-boutés dans cette position; puis ils tombent lorsque cette
