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formait au milieu du .ramollissement ‘une espèce de caillot, était réellement épanché, ou seulement infiltré dans la substance cérebrale. Dans:les observations jet LE, il existait, dans la -poertion-du cerveau ramollie,.pénétrée de sang, plusieurs petits épanchemens isolés. Enfin, dans un grand nombre d'autres qui trouveront leur place ailleurs, vous verrez un caillot plus ou moins considérable , entouré d'une altération du cerveau semblable à celle dont nous venons.de parler. Remarquez que, dès Je moment où nous avons trouvé une injection .considérable, elle était en même temps circonscrite, la substance cérébrale était altérée, les vaisseaux n'étaient plus dis-
tincts, la couleur étaient homogène, comme si la par-
= tie affectée eût macéré dans du sang. Ainsi, sous le rapport de l'aspect que présente l'altération organique , l'espèce de ramollissement dont nous parlons se lie déjà d'une manière intime aux hémorrhagies cérébrales, |
S. LIL. Le siége de la maladie n’est pas moins digne de notre attention. Sur vingt et une observations que nous aÿons rapportées , il yen a deux de Morgagni, où il n'est pas déterminé (n°° 18 et 19), une où il n'ést qu'indiqué d'une ianière vague {ne 9), quoiqu'il soit très probable que c'était ou la couche des nerfs optiques, ou le corps strié gauche. Nous l'avons trouvé cinq fois dans le corps strié, dont quaire à droite {n% 4, 6, 14 et 15), et l'autre à gauche (n° 12); trois fois dans la couche des nerfs optiques, dont une à droite {n° 33), une à-gauche (n° 1), et une des deux
côtés à la fois (n° 21). Dans sept observations, c'était la surface des circonvolutions qui était affectée; quatre fois à gauche (n° 3, 7, 8 et 11), et trois fois des deux côtés (n°° 5, 16 et 20); dans une, c'était la protubérance annulaire (n° 17); dans une autre enfin, le milieu de l'hémisphère droit. Vous voyez donc que, dans la moitié de ces observations, l'espèce de ramollissement qui nous occupe avait précisément son siége dans la partie du cerveau, où, suivant la remarque de Morgagni, si souvent vérifiée depuis, on rencontre le plus ordinairement les épanchemens sanguins ; ce qui est un point de contact de plus entre ces deux maladies.
Dans les autres, excepté une seule (n° 2), l'altération occnpait la substance grise du cerveau ; et comme le corps strié et la couche des nerfs optiques sont également composés , en grande partie, de substance grise, il en résulte que dans tous ces cas, moins un , c'était la substance grise qui était malade. Cette remarque est importante sous plusieurs rapports.
$. IV. La substance grise du cerveau est celle qui recoit le plus grand nombre de vaisseaux et les plus volumineux ; c'est dans son épaisseur qu'ils se ramifient avant de pénétrer dans la substance blanche.
L'artère cérébrale antérieure envoie au fond de la scissure de Sylvius plusieurs gros rameaux, qui se logent dans les sillons des circonvolutions. De ces rameaux partent une foule de ramuscules, qui s'enfon-
(92) cent directement dans la substance cérébrale, pénéetrent de devant en arrière et un peu de bas en haut ‘jusqu'au corps strié et à la couche des nerfs optiques, sans fournir presque aucune ramification ; en sorte qu'en enlevant les rameaux qui les fournissent, on retire du cerveau une espèce de chevelure très-longue et très-épaisse. Quand on a préalablement distendu ces vaisseaux par une injection solide, et qu'on coupe en différens sens le corps strié et la couche des nerfs optiques, on les y retrouve presque aussi gros qu'à leur origine, et quelquefois plus volumineux que ceux qui se ramifient dans la pie-mère et le plexus choroïde. Cest sans contredit la seule partie de la substance cérébrale où l'on rencontre des vaisseaux d'un calibre aussi considérable. Cette disposition anatomique n'avait pas échappé au genie observateur de Morgagni; mas il ne l'a, pour ainsi dire, qu'indiquée en passant, et la plupart de ceux qui ont écrit après lui n'y ont attaché que peu d'importance. La substance grise des circonvolutions recoit les premières ramifications des artères que le réseau de la pie-mère envoie dans la substance blanche, à laquellé elles n'arrivent que ramifiées .et subdivisées. Il est facile de s'assurer de cette distribution, en enlevant lentement les artères de la surface du cerveau, surtout si elles sont inJectées, Enfin, l'artère basilairé envoie de chaque côté un grand nombre de ramuscules, qui se recourbént et pénètrent directement de bas en haut dans la protubérance annulaire. Ce rapprochement remarquable entre la distribution anatomique des artères
dans la substance grise.et le résultat de. l'observation, patholohique, vous.conduira,sans doute. à cette conclusion, que les parties du, cerveau qui recoivent les: artères. les plus nombreuses.et les plus volumineuses: sont les, plus. exposées, aux, congestions, sanguines:,. et par suite aux hémorrhagies et aux. inflamma-. tions.
$ V. Vous avez peut-être. été. surpris de. voir. au: commencement, de. ces réflexions que. je parlais: de. l'injection, vasculaire, de. l'infiltration, sanguine, du cerveau, désorganisé, et de sa coloration particulière, comme de deux choses. distinctes. : c'est qu'en effet cette couleur particulière ne: tient pas uniquement. à) la présence du sang. Morgagni, quil faut: toujours: citer en fait d'exactitude, dit, dans: sa lettre,4*,.n° 24, en décrivant l'autopsie-du. prêtre. de: Vérone, Ferrarinius.( /’oy. n° 19) : « A quoi tenait cette. couleur brune de la:substance cérébrale ? J'aurais cru.qu'elle tenait à la quantité du sang: (car. on voyait cà et là de: petits vaisseaux apparens), Si je: n'avais: Vu: Ces: Vaisseaux, plus nombreux:et cette. quantité de sang plus. considérable dans des: cas. où la substance: médullaire: était restée blanche; » et. dans le paragraphe suivant, 11 ajoute : « Quidquid. illud. erat, quad. inter. fibras cerebri passim depositum eam. substantiam. infuscabat, etc. » Il. fait à peu. près.les mêmes réflexions, dans sa lettre.5, n° 16, à l'occasion d’une coloration: semblable trouvée chez ce vieillard. dont Mediavia.lui avait raconté l'histoire, (7’ay. observation 18.).
La remarque de Morgagni est très-exacte, puisque l'injection sanguine, comme vous avez pu le remarquer, nest pas toujours en rappor£ avec les nuances. plus ou moins foncées de la coloration. D'ailléurs les différentes. teintes. que pourraient former des quantiiés de sang variées, n'expliqueraient pas encore. la. couleur grise ou grisâtre du corps strié (n° 14.et 15) de. la surface du. cerveau (n° 16), de la, protubérance annulaire (n° 15); la couleur brune ou. brurâtre de, la couche optique. (n° ret 13, voyez aussi. n°° 18 et: 19), de la surface des circonvolutions. (n° 20) brune noirâtre, des. deux couches optiques (n° 21) lie de vin. du corps strié (n° 6). Elle ne nous. expliquerait pas pourquoi, dans la troisième observation, la surface du cerveau était rouge dans certains points, et brune dans d'autres; pourquoi, dans la seconde observation , la maladie ayant son siége au: milieu de l'hémisphère. droit, c'est-à-dire, dans la substance blanche, le cerveau, quoique très-injecté, était d'un rouge amaranthe, et non pas gris ou brun, etc. D'après cette simple récapitelation, avec indication, du siége de la maladie, vous aurez déjà conclu. que cette couleur particulière et.ses différentes nuances tenaient à la combinaison , en différentes proportions, du sang avec la substance grise; et, ce qui le prouve. encore davantage, c'est que, dans les cas où nous avons vu la, substance grise et la substance blanche également ramoillies dans le même cerveau, cette dernière ne: participait en rien à la coloration de la. substance
( 80 ) grise. Par exemple, dans l'observation n° 7, le centre ovale de Vieussens ramolli, ainsi que la surface des circonvolutions , était seulement jaunätre. Dans l'obganisé était de couleur le de vin, et la substance blanche environ-
servation n° 6, le corps strié désor
nante, comme difiluente, »’avait pas change de couleur. Vous retrouverez exactement lès mêmes circonstances dans l'observation n° 12. Dans l'observation n° 14, le corps strié était d'un gris fonce au centre, d'un jaune verdätre à la circonférence. Dans l’observation n° 15 de M. Rochoux, le corps strié était grisâtre ; la portion de l'hémisphère continue etait lègèrement jaune, au moins aussi molle, etc. Voyez aussi l'observation 11, dans laquelle la paroi postérieure du ventricule était détruite comme par suppuration sans coloration particulière ; et l'observation 17 , dans laquelle le ramollissement de la protubérance annulaire était grisâtre en dessous et blanc en dessus.
Je crois que vous ne pourrez pas maintenant conserver le moindre doute sur la cause de cette coloration particulière du cerveau. Si Morgagni ne l'a pas trouvée, c'est parce qu'il n'a pu comparer entre elles un assez grand nombre d'observations ; et surtout parce que dans la plupart ( Voyez n% 18, 19 et 20 ) le siége de la maladie n'est déterminé que d'une manière vague. Ce n'est que par une attention minutieuse dans l'observation des faits,
par une exactitude rigoureuse dans leur exposition,
(880) quon peut espérer d'arriver à quelque résultat posltif, $. VI. En résumé : 1° la différence de couleur que
. présentent les différens ramollissemens du cerveau,
quoique souvent très-grande, ne doit pas les faire regarder comme des maladies distinctes. 2°. La substance grise, qui reçoit beaucoup de vaisseaux ét les plus volumineux, a une disposition particulière au ramolilissément, avec injection vasculaire , infiliration on épanchement de sang; tandis que la même altération de la substance blanche qui en recoit peu et de très-déliés, est très-rarement acéompagnée d'injection remarquable (nous nen avons qu'un exemple, n° 2), mais elle est au contraire pâle, jaune citrine, verdâtre, etc. 3°. La couleur grise, brune, uoirâtre, etc., dépend moins encore de l'injection vasculaire que du mélange du sang avec la substance grise, et ne s'observe pas dans la substance blanche. |
$. VII. Quelle est la nature de cette altération ? Si vous avez lu avec attention les observations que je vous ai rapportées et les réflexions qui les accompagnent, yous devez être convainçu qu'elle dépend d'une inflammation du cerveau ; mais comme ce point de doctrine est des plus importans, comme cette opinion est en opposition avec celle de plusieurs médecins distingués, parmi lesquels je citerai M. Recamier (1), je ne crains pas de vous rappeler encore des
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* ° OÙ CNE F4 \ :
(1) Cet habile praticien, qui s'est spécialement occupé des
1e Let, 6
considérations sur lesquelles j'ai déjà si souvent arrêté votre attention.
$ VIL Morgaoni, dans l'observation de Jacoba Zanardi, dit, en parlant de la portion du cerveau ramollie, qu’à cela près de la mauvaise odeur qui lui manquait, on aurait dit qu'elle était entièrement pourrie; et vous savez qu'il regarde cette altération comme une espèce d'abcès, aposthema sui generis (or. n° 1). M. Dan de La Vauterie rapporte toutes ces ubservations comme autant d'exemples d'inflammation du cerveau, ainsi que l'indique le titre de sa thèse ( oy. n° 2). Dans les observations 2 et 3,1il dit que la substance cérébrale était réduite en putrilage. M. Bricheteau se sert également des expressions de putrilage, de matiere sanieuse, pour exprimer la même alteration (n° 16), et il n’est pas éloigné de croire qu'un jour on puisse établir une identite parfaite entre l'affection dont il s'agit et la céphalite. (Journal complém. du Dict. des Sc. méd., octobre 1818, p. 306.)
$. IX. Dans une autre observation de M. Dan de La Vauterie (n° 9), une altération semblable, accompagnée des mêmes symptômes, a été produite par un coup de pierre à la tempe, ce qui ne laisse
maladies du cerveau, regarde le ramollissement de cet organe comme l'effet d'une fièvre nerveuse , ataxique, pernicieuse ou ma'igne , qui porte son action sur le système nerveux. Aussi l'appelle-1-il ordinairement, dans ses lecons de clinique, ra-
iullissement où dégénérescence ataxique , foyer ataxique,
( 85) aucune espèce de doute sur la cause et la nature de Ja maladie. L'auteur dit que le cerveau était comme -contus, probablement à cause du coup qu'avait recu le malade, En lisant les auteurs de chirurgie, vous serez frappé de la ressemblance parfaite qui existe entre laltération qu'ils désignent sous le nom de contusion du cerveau, et l'espèce de ramollissement qui nous occupe. S'ils l'ont distinguée, par cette expression, des autres inflammations du cerveau, s'ils l'ont regardée comme le résultat d'une attrition mécanique, cela tient uniquement à ce qu'ils ne l'ont observée qu'à la suite des percussions du crâne; mais, comme vous venez de le voir, la maladie offre absolument le même aspect, est accompagnée des mêmes symptômes, lorsquelle survient spontanément. Quand la mort arrive par l'effet des premiers accidens qui suivent une violente percussion du crâne, ou l'on trouve des épanchemens sanguins, ou l'on ne rencontre aucune altération remarquable. Bien entendu que je ne parle pas des cas d'enfoncement du crâne, dans la substance cérébrale; encore quand la mort est subite, on ne trouve rien qui ressemble au ramollissement avec injection, décrit sous le nom de contusion du cerveau. Ce n'est qu'au bout de quelques jours, et quelquefois fort long-temps après que les accidens primitifs ont disparu, que commencent à se mani- {ester les premiers symptômes d’inflammation du cerveau; c'est à cette époque, si le malade succombe, qu'on rencontre une portion du cerveau comme
ecchymosée, réduite en une espèce de bouillie, de pütrilase, avec engorgement des vaisseaux, infiltration de sang. Plus tard, quand le malade a résisté aux accidens consécutifs, le cerveau, également ramolli, est décoloré dans une étendue variable, content du pus infiltré, réuni en foyers d'autant plus considérables, que la maladie a duré plus long-temps. Enfin, quand la marche de l'inflammation a été encore plus lente, et que le malade a continué de vivre, pendant un an par exemple, on trouve après la mort de vastes foyers purulens et enkystés. [l ne faut donc pas regarder l'altération qu’on est convenu d'appeler contusion du cervéan, comme le résultat passif d'une action mécanique semblable à celle qui produit, dans les mêmes circonstances, un épanchement sanguin dans l'intérieur du crâne, ou une ecchymose des parties molles; elle est produite par l'irflammation qui succède à l'ébranlement du cerveau; inflammation qui détermine la mort dans sa première période, c'est-àdire, avant que du pus ait eu le temps de se former. Cest, au reste, ce que les faits vous démontreront à mesure que nous avancerons (1).
Cest ce que prouve, par exemple, d'une manière fort claire, | Observation 5, du docteur Abercrombie,
(1) J'aurais pu en rapporter un grand nombre; mais les inflammations du cerveau produites par cause externe, élant presque toujours accompagnées d'inflammations de l'arachnoïde , les sympiômes et la marche de la maladie prennent ua Ne particulier. C'est pourquoi je t'ai cité que le moins que , J'ai pu d'exemples de cettecomplication que j'examinérai à part.
ayant pourtitre, Mort arrivée pendant la période inflammatoire, et dans laquelle l'altération était parfaitement semblable à celle qui est décrite dans l'Observation de M. Dan de La Vautrie, quoique la maladie soit survenue spontanément.
$. X. Mais poursuivons notre examen. Pour vous prouver que le ramollissement qui entourait le caillot, dans les Observ. 7 et 8, était l'effet d’une inflammation : je vous ai fait remarquer que dans l'Observation 10 la même affection était accompagnée des mêmes sÿmptômes, et quà l'ouverture du corps il existait du pus autour du caillot; aussi la mort n'est-elle survenue que deux mois après l'invasion de ja maladie. Dans Observation 15, M. Rochoux, sans avoir l'idée d'une inflammation, parle cependant d'une érosion du corps strié, qu'on ne peut guère attribuer qu'à cette cause. Enfin, parmi les observations qui me sont propres, il en est qui nous montrent l'affection de la substance cérébrale elle-même, précédée de méningite chronique (n® 7 et8); dans d'autres, elle a été accompagnée d'inflammation aiguë de l'arachnoïde (n°% 12, 13)et 14). |
$. XI. Ces différens rapprochemens doivent vous conduire à regarder le ramollissement avec injection vasculaire, etc., comme une véritable inflammation partielle du cerveau observée dans sa première période ; et , ce qui ne laisse aucun doute à cet égard, c'est la promptitude de la mort dans tous ces cas, excepté celui où l'on à rencontré du pus (n° 10),
et que Jai rapporté exprès. Si J'ai insisté sur cette , PP
promptitude de la mort, toutes les fois que l'exactitude de l'observateur me l'a permis, ce n’est pas que je croye cette inflammation plus grave par sa nature, plus promptement mortelle que celle à la suite de laquelle on a trouvé du pus : seulement j'ai voulu en conclure que la mort est arrivée avant que le pus ait eu le temps de se former.
$. XII. Si nous cherchons à nous éclairer par la voie des analogies, nous voyons que l'inflammation phlegmoneuse suit exactement la même marche dans tous les tissus : le sang'afflue vers la partie irritée , d'après cette loi éternelle de la nature vivante : Ubt stimulus , ibt fluxus (1). Les vaisseaux sont d'abord engorgés, le tissu cellulaire comme infiltré de sang, est rouge, brun ou violet. Cet étatse dissipe peu à peu,
à mesure que le pus remplace le sang, ou que la résolution s'opère.
(1) En anatomie pathologique, ne pourrait-on pas dire avec autant de vérité. quand on trouve dansun organe destraces non équivoques de congestion : ubi fluxus , ibi stimulus ? Si la première sentence est vraie , la seconde, qui n’en est que la conséquence, doit l'être également : bien entendu qu'il ne faut pas confondre ceite injection vasculaire produite par une concentration aclive des fluides vers une partie, avec la distension passive de ces mêmes vaisseaux produite par une cause toute physique, tel qu'un obstacle mécanique à la circulation ou la simple pesanteur des liquides, qui produit , après la mort, des engorgemens sanguins dans telle ou telle partie, suivant la po sition du cadavre. En tenant compte de ces circonstances, il est facile d'éviter l'erreur.
Mais, direz-vous, le propre de toute inflammation phlegmoneuse est de déterminer une augmentation de densité du tissu affecté, et nous avons vu qu'au contraire le tissu du cerveau était ramolli. Ceci mérite une explication.
$&. XIII. Quand un phlegmon se développe dans un organe susceptible d'être exploré par le toucher, on trouve qu'en effet, jusqu'au moment où le pus s’est réuni en foyer, la tumeur est dure et rénitente. Mais si la mort survient à cette époque, et qu'on examine le tissu des parties enflammées, il est facile de s'assurer qu'il a perdu sa cohésion, qu'il se laisse déchirer avec la plus grande facilité, que le doigt y pénètre sans résistance; et cela est tellement vrai, que c'est sur cette différence de cohésion du ussu cellulaire, sain ou enflammé, qu'est fondée une des remarques les plus importantes de la chirurgie moderne.
M. Dupuytren est, je crois, le premier qui ait enseigné, dans ses Cours d'anatomie pathologique, que quand on applique une ligature sur une arière, ses tuniques moyenne et interne sont à l'instant divisées pour peu qu'on serre, le ruban de fil, quelle que soit sa largeur; que par conséquent Ja tunique celluleuse et le tissu cellulaire environnant, s'opposent seuls à la section complète de l'artère. Dans ce cas, les ligatures ne tombent que du dixième au vingtième jour, c'est-à-dire, quand l'inflammation oanisé le tissu cellulaire. Lorsqu'au con-
Le) 4 traire la ligature est appliquée sur une artère dont
a deésor
le tissu cellulaire est enflammé, il se laisse diviser comme du lard par le fil qui le presse; la section est bientôt complète, la ligature tombe au bout de deux ou trois jours au plus tard : de là les hémorrhagies consécutives, etc. Il est si vrai que c'est l'inflammation qui est la cause de la section des artères par les fiis, que lesligatures d'attente, qui ne sont pas serrées, tombent quelquefois, avant celles qui le sont, .
Ceite diminution de cohésion, par suite d'une inflammation aiguë, s’observe également dans les membranes séreuses et muqueuses; mais elle est surtout évidente dans les tissus fibreux, comme les tendons, les aponévroses, etc., à cause de la grande ténacité dont jouissent ces tissus. Il en est de même du tissu musculaire: J'ai eu plusieurs fois occasion d’ouvrir le cadavre d'individus morts avec une inflammation aiguë des muscles abdominaux, psoas et iliaque, triceps crural, etc.; chaque fois j'ai trouvé le üssu musculaire brun, marron ou violet, et réduit en une espèce de sanie presque privée de cohésion. Le tissu du foie enflammé se laisse pénétrer facilement par le doigt ‘et déchirer sans efforts: le tissu du poumon ne fait pas exception à la règle. Quand on l'examine dans la première période de l'inflammation , on le trouve brunâtre ou couleur lie de vin, gorgé de sang, dépourvu de cchésion, à tel point que ies doigts y pénètrent de toutes parts: c'est même à ce caractère seul: qu'on peut distinguer l'esgorgement sanguin, quelquefois très considerable, qui a
lieu dans les derniers instans de la vie, de celui qni est dû à une inflammation qui n'a duré qu'un jour ou deux. Plus tard, à la vérité, le sang se combine au parenchyme du poumon, de manière à lui donner l'aspect du foie sain; plus tard enfin, le pus remplace le sang, et le poumon a l'apparence d'un foie gras. Dans ces deux cas, il est vrai, la pesanteur, et par conséquent la densité du poumon, sont considérablement augmentées; mais cela n'empêche pas que la ténacité , que la cohésion de son parenchyme ne soient diminuées : et en effet, rien de plus facile que de dilacérer avec le bout du doigt un pareil poumon; ce qu'on ne peut pas faire quand son tissu est sain et crépitant. Ici l'augmentation de densité est d'autant plus remarquable , que le sang ou le pus affaissant les vésicules aériennes , en ont exprimé l'air, ou , en d'autres termes, qu'un corps liquide, plus ou moins dense, a pris la place d'un corps gazeux. Ainsi, lon peut regarder comme une loi générale, que toute inflammation aiguë détruit ou diminue la cohésion des tissus quelle éffecte.
$. XIV. Il faut donc considérer comme deux choses bien distinctes, l'augmentation de densité ou dureté, et la diminution de cohésion ou désorganisation qu'on observe simultanément dans les tissus affectés d'inflammation aiguë. Dans un phlegraon commençant il y a endurcircement; mais dès le moment que les aréoles du tissu cellulaire, écartées ou déchirées, per-
mettent au pus de se réunir en masse un peu consi-
dérable, il y a fluctuation, par conséquent sensation opposée à celle de dureté. Dans les contusions, si le sang n’est qu'infiltré, il y a ecchymose avec dureté; sil est épanché, réuni en masse assez considérable, il y fluctuation : ce qui vous prouve que la sensation de dureté tient, dans ces cas, uniquement à la manière dont les molécules liquides sont retenues dans les mailles du tissu cellulaire ; aussi l'augmentation de densité sera d'autant plus remarquable que l'organe enflammé contiendra plus de tissu cellulaire, formant un réseau élastique à mailles résistantes, propres à retenir les matériaux de la fluxion. Enfin cette différence de densité entre le tissu sain et le tissu malade sera encore d'autant plus frappante, qu'il y aura une plus grande différence entre ces nouveaux matériaux et ceux qui remplissaient l'organe dans l’état de santé (exemple, les poumons ).
D'un autre côté, la diminution de cohésion aura lieu d'une manière d'autant plus prompte et plus facile, que le tissu affecté sera naturellement moins ferme, moins élastique.
Le cerveau est presque entièrement dépourvu de tissu cellulaire, et c’est celui de tous nos organes qui offre le moins de cohésion entre ses molécules. Donc il n’y aura pas d'augmentation de densité, faute d’un réseau qui emprisonne, pour ainsi dire, les liquides attirés par l'inflammation; mais cette
inflammation achèvera de détruire le peu de cohé-
sion que possédait le cerveau, c’est-à-dire, qu'il sera réduit en une espèce de bouillie sans traces d’organisation.
$. XV. Maintenant que je crois vous avoir démontré, jusqu'à l'évidence, que les ramollissemens avec injection, etc., ne sont autre chose que de véritables inflammations arrêtées par la mort, dans leur pre- mière période ou époque d'acuité, de crudité, comme disaient les anciens, comment expliquer leur grande analogie avec l’apoplexie sanguine? Rien de À gestion cérébrale suivie d’épanchement de sang, une vé-
plus simple : qu'est-ce qu'une apoplexie ? une con
ritable hémorrhagie du cerveau.
$. XVI. Voyons donc ce qui se passe dans les hémorrhagies. L'épistaxis est précédé d'irritation de la membrane muqueuse nasale, de démangeaison, d'éternuement, de rougeur plus ou moins vive du bout du nez; et même quand l’hémorrhagie ne doit avoir lieu que par uue des narines, l'injection est plus prononcée de ce côté-là que de l’autre. Tout le monde sait que c’est pour avoir fait cette remarque, que Galien porta le fameux pronostic qui lui fit tant d'honneur. Je ne vous parlerai pas des phénomènes qui précèdent ou accompagnent l'écoulement menstruel ; ils sont tellement connus, qu'il me suffit de vous rappeler qu'ils annoncent une congestion énergique vers l'utérus. Ilarrive quelquefois que l'évacuation menstruelle, supprimée, est remplacée par une hémorrhagie périodique, qui a lieu tantôt par le mamelon, tantôt par l'angle interne de l'œil, par l'ombilic, l'extrémité
d'un doigt, ou par tout autre point de la surface de la peau. Dans tous ces cas, l'évacuation sanguine est précédée de démangeaison, de turgescence de la partie; la peau devient plus sensible, plus rouge, plus chaude, etc., etc.; et de même qu'une hemorrhagie supprimée est remplacée par une autre, de mème rien n'est plus fréquent que les apoplexies qui ont été précédées de la suppression de quelque hémorrhagie. Le flux hémorroïdal , avant de sétablir, est précédé pendant long-temps de congestions sanguines vers l'anus; ces congestions plus ou moins régulières, plus ou moins rapprochées, s’annoncent d'abord par un prurit, puis sont accompagnées de chaleur, de pesanteur dans les lombes et le bassin, puis enfin de véritable douleur. Par suite de ces congestions répétées, les vaisseaux capillaires se développent, il se forme des tumeurs hémorroïdales qui, dans le moment de la congestion, deviennent rouges, dures, tendues, chaudes; enfin une évacuation sanguine a lieu. Si quelquefois elle semble arriver tout à coup, c'est que les malades n'ont pas tenu compte des symptômes précurseurs qu'ils ont éprouvés; mais ils s’en souviennent quand on les met sur la voie. La ressemblance de ces phénomènes précurseurs de l'évacuation hémorroïdale avec les prodromes de l'apoplexie, serait parfaite, si après lhémorrhagie du cerveau le sang pouvait s'écouler librement au dehors.
Vous voyez que partout où nous pouvons apprécier ce qui se passe dans une partie qui va
(93) nr | être le siége d'une hémorrhagie, nous observons une congestion sanguine, accompagnée de prurit, d'irritation ou même de douleur, de turgescence ou de tuméfaction, de chaleur et de rougeur ; symptômes qui tous ressemblent beaucoup à ceux d’une inflammation commencante, Mais poursuivons. L'hémoptysie est précédée de picotemens dans la poitrine, de chaleur intérieure , d'étouffemens avec menace de suffocation, de refroidissement des extrémités, etc. Le plus souvent elle est due à l'irritation produite par la présence des tubercules dans le parenchyme du poumon : c'est à cette irritation qu'il faut attribuer la déviation presque constante des règles chez les femmes phthisiques.
L'hématémèse est précédée de chaleur, de pesanteur à l'épigastre , avec pâleur et refroidissement des extrénutés , etc.; Ce qui annonce une congestion qui se fait de la surface du corps vers l'intérieur. J'ai eu deux fois l'occasion d'examiner l'estomac d'individus morts presque exsangsues , à la suite d'hématémèse, et chaque fois j'ai trouvé, dans l'étendue de trois ou quatre pouces , la membrane muqueuse boursoufflée, d’un rouge cramoisi , laissant exsuder du sang par la pression; et si facile à déchirer, qu'au moindre contact elle se détachait par lambeaux. Les vaisseaux n'étient plus distincts, la rougeur était uniforme, comme après une longue macération dans du sang. J'ai vu plusieurs fois la même altération dans la vessie , à la suite d'hématurie ; seulement , dans un de ces cas que je rapporterai dans la lettre suivante, au lieu d’une
seule plaque rouge il y en avait plusieurs petites, mais tout-à-fait semblables. Dans ces différens cas, sans les circonstances antécédentes , il eût été bien difficile de distinguer cette altération de celle qui aurait été produite par l'inflammation.
La peau et les membranes muqueuses ne sont pas les seules surfaces par lesquelles s’opèrent des hémorrhagies ; il s’en fait quelquefois à la surface des membranes séreuses. Je ne m'y arrêterai pas ici, parce que je serai forcé d'y revenir très au long en parlant des affections de l'arachnoïde. Il suffit, pour le moment, que nous sachions qu'elles sont accompagnées de symptômes de congestion bien évidente ; il est même quelquefois impossible de les distinguer de ceux de linflammation autrement que par les effets que produit ensuite l'épanchement du sang. Je dois pourtant vous faire observer , comme une chose remarquable, que les membranes séreuses, qui sontinfiniment moins vasculaires que les muqueuses , sont aussi moins sujettes qu'elles aux hémorrhagies , et que l'utérus, la membrane pituitaire et l'extrémité du rectum, sont, de tous les tissus dont nous avons parlé jusqu'à présent, ceux qui recoivent le plus d'artères. Je vous prie de joindre ces rapprochemens à ceux que je vous ai présentés en parlant de la distribution des vaisseaux du cerveau , $. LIL.
Les surfaces membraneuses ne sont pas seules exposées aux congestions hémorrhagiques ; ce n'est pas toujours par simple exhalation que s'opère l'issue du
sang. Ces cougestions se font quelquefois brusquement dans des tissus parenchymateux, et peuvent être assez violentes pour déterminer la rupture de quelques vaisseaux ; de là infiltration , épanchement de sang dans l'épaisseur des parties. Ce sont ces espèces d'hémorrhagies qui ont le plus d'analogie avec les apoplexies. Les poumons sont assez souvent exposés à ces congestions brusques ; mais il n'en résulte que rarement un épanchement de sang dans leur épaisseur , à cause de leur structure celluleuse. Le tissu cellulaire est, comme vous le savez , le plus élastique et le plus résistant de tous nos tissus ; c'est pourquoi ces fluxions se terminent plus facilement par inflammation que par hémorrhagie. Je vous ai cependant rapporté un exemple (n° 12) de ces espèces d'apoplexie pulmonaire, d'autant plus remarquable, que l'altération du poumon avait la plus exacte ressemblance avec celle du cerveau, et que l’une et l'autre coïincidaient avec une hypersarcoce du cœur. Il se fait quelquefois de ces congestions hémorrhagiques sur les muscles des membres, sur le foie, etc., comme on en trouve des exemples dans les auteurs. J'en ai vu un bien singulier à l'Hôtel- Dieu : pendant un violent accès de colère, le scrotum devint tout à coup du volume de la tête d’un fœtus à terme , d'un roùge violet ; une grande quantité de sang s'était épanchée ou infiltrée dans les mailles du tissu cellulaire, comme après une violente contasion. Si ces hémorrhagies sont aussi rares dans les autres
| He Of. ‘T9 ME organes parenchymateux , qu'ellés sont fréquentes dans le cerveau, cela tient uniquement au peu de ré- ‘ sistance de la pulpe cérébrale.
$. XVIL Vous voyez par cette revue des hémor rhagies spontanées , que toutes , excepté peut-être les hémorrhagies scorbutiques., sont dues à une congestion sanguine, accompagnée de sympiômes locaux et géné-raux , qui pourraient également annoncer une inflammation commençante ; car la congestion hémorrhagique et la congestion inflammatoire ne diffèrent l'une de l'autre, qu’en ce que la première est plus brusque dans son début, moins régulière dans sa marche , et plus prompte dans sa terminaison, tandis que l'autre se développe avec plus de lenteur ; de régularité, et persiste avec plus de ténacité; encore existe-t-il entre ces deux états ou ces deux espèces de fluxion , des nuances intermédiaires qui les lient d'une manière intime. Ainsi, par exemple, si une fluxion hémorrhagique habituelle est souvent remplacée par une autre, il arrive plus souvent encore que la sup- | pression de cette hémorrhagie soit la cause première d'une fluxion inflammatoire qui s'étabhit vers un autre organe ; et réciproquement il arrive souvent qu'une fluxion inflammatoire , une pneumonie, par exemple, empêche le développement d'une fluxion hémorrha: : gique périodique, comme les menstrues , les hémorroides. | Lorsque la congestion sanguine s'opère sur une surface muqueuse ou cutanée, le sang peut avoir une libre issue au dehors; a mesure qu'il coule;
on voit tomber l'état d'éréthisme de l'organe; mais, lorsque cette évacuation n'a pas lieu, ou qu'elle est incomplète, lirritation continue, la fluxion augmente, change de caractère, et passe à l'état inflammatoire, C'est ainsi, par exemple, qu'un épistaxis qui avorte se termine par un Coryza. On voit tous les jours des fluxions hémorroïdales , qui, lorsqu'elles ne sont suivies d'aucune évacuation sanguine, se terminent par une véritable inflammation , accompagnée de tuméfaction, de tension, de rougeur, de chaleur, de douleurs quelquefois très-vives; enfin, par des abcès. Dans d'autres cas, le premier effet de la fluxion inflammatoire commencante est une exhalation sanguine, qui cesse quand l'inflammation est devenue plus intense, et reparaît quelquefois quand elle diminue. On voit fréquemment des pneumonies aiguës débuter par un erachement de sang abondant, qui disparaît du deuxième au cinquième jour, et reparaît quelquefois après la première ou deuxième saignée.
Dans les cas où le sang épanché ne peut avoir d'issue au-dehors , comme dans la cavité des séreuses, lirritation est loin d'être diminuée par l'évacuation sanguine, puisqu'il s'établit une fausse membrane autour du caillot ; fausse membrane qui ne peut être que le produit d’une inflammation. Dans les tissus parenchymateux, la quantité de sang épanché est trop peu considérable pour faire tomber léréthisme; sa présence ne peut que faciliter le développement d'une inflammation, et c'est précisément le cas où se trouve le cerveau.
1°° Let. 7
SX VIT. Après les détails dans lesquels nous sommes entrés, vous devez regarder les conséquences suivantes comme l'expression abrégée des faits, ét le résumé laconique de nos réflexions. | |
Fluxion ou congestion cérébrale brusque , générale, rapide ; déstension des vaisseaux, vertives, éblouissemens, étourdissemens, illusions d'optique, tinitemens d'oreille, etc. Plus énergique et sans rupture des vaisseaux ; coup de sang, paralysie des deux côtés, parce que liujection vasculaire est générale; mort prompte, où disparition rapide des symptômes. Si dans l'intervalle de ces espèces d'accès les. vaisseaux restent plus où moins engorgés , état de somnolence habituelle, stupeur , diminution des facultés intellectuelles. Si une évacuation sanguine périodique est supprimée, c'est à l'époque où elle eût reparu que revient la congestion. À la suite de ces fluxions répétées, dilatauon habituelle des vaisseaux, affaiblissement de leurs parois. Congestion plus énergique, où concentrée : vers un point du cerveau, ou résistance moindre des vaisseaux ; Lémorrhagie | épanchement de sang plus où moins considérable, desorganisation et Compression subile du cerveau, paralysie instantanée ; apoplexie sanguine. Congestion moins rapide, plus continue ; éfiltration, espèce de combinuison du sang avec la substance cérébrale ; epanchement de quelques gouttes de sang ; hémorrhagie incomplète, avortée : la congestion COnünue : ramollissement , désorganisation du cerveau, état intermédiaire à lapoplexie et à l'inflammation ;
apostema sui generis, apoplexia à repletione aposte-
( 99 } mante : paralysie moins rapide dans sa marche , et accompagnée de symptômes nerveux.
Si la congestion est encore plus lente, plus régulière; d'aberd, injection sanguine, sympiômes dirritation, convulsions, douleur, roideur, etc.; ensuite, altération de la substance cerebrale ; engourdissement, paralysie successive des meinbres supérieurs, puis des inférieurs : enfin desorganisation complète , résolution , flaccidité des membres, comme dans l'apoplexie. Mais, de même que toute inflammation offre des momens de remittence et d'exacerbation, de même des congestions cérébraies reviennent par accès avec coloration de Îa face, symptômes épileptiques, etc.; après quoi, flaccidité des membres, stupeur. La désorgarisation du cerveau devient-elle complète, plus d'accès : un épanchement de sang a-t:il lieu dans une de ces congestions, même résultat.
Une première congestion brusque amène un épanchement sanguin , paralysie avec résolution (apoplexie }; plus ou moins long-temps après, nouvelles congestions; la présence d'un corps étranger augmente l'irritation ; inflammation des parois du foyer, ramollissement consécutif. Si le caillot n'est pas assez considérable pour anéantir les fonctions de cette moitié du cervead, contraction des muscles paralysés, douleur, mouvemens convulsifs, ete., c'est-à-dire, symptômes consécutifs de ramollissement ou d'inflammation du cerveau. Si le caillot est plus volu-
mineux, et par conséquent la compression du reste
Te
de l'hémisphère plus considérable, alors, malgré le ramollissement, c'est à-dire, linflammation des parois du foyer, les fonctions de cette moitié du cerveau étant anéanties , point de phénomènes nerveux, point de symptômes d'irritation cérébrale dans les parties paralysées : c’est le cas le plus commun dans les apoplexies. Ainsi, le ramollissement, ou, pour mieux dire, l'inflammation du cerveau, peut précéder, accompagner ou suivre l'hémorrhagie.
Vous concevez de même très-facilement comment une inflammation de l'arachnoïde, accompagnée nécessairement de congestion cérébrale , peut amener un ramollisement ou une apoplexie, et réciproquement comment un ramollissement ou une apoplexie peuvent déterminer une méningite, soit aiguë , soit chronique: ubi stimulus, ibi fluxus.
$. XIX. Les observations de ramollissement , avec infiltration ou collection de pus, que nous examinerons dans la Lettre suivante, ayant, avec celles dont nous venons de parler, la plus grande ressemblance sous le rapport des symptômes et du traitement, je ne puis m'occuper de ces deux points importans qu'à la fin de la seconde Lettre,
