CHAPITRE III

La hernie crurale réclame les mêmes soins que ceux que l’on emploie pour toutes les hernies en général , sauf quelques modifications particulières, nécessitées par la disposition des parties sur lesquelles cette maladie a son siège. Ainsi , lorsqu’on sera appelé auprès d’un malade affecté de hernie crurale , l’on emploira les moyens généraux communs à toutes les hernies , et on s’occupera de la faire rentrer. Pour y parvenir le plus aisément possible , le malade devra être couché sur le dos , la tête fléchie sur la poitrine., et le bassin un peu élevé pour que les muscles abdominaux soient relâchés : la cuisse du côté malade doit aussi être fléchie et portée dans l’adduction , afin que le feuillet de l’aponévrose fascia-lata qui s’attache au ligament de Fallope et qui le tend, soit aussi dans le relâchement. En agissant sur la tumeur , le chirurgien doit bien se rappeler que le plus souvent elle s’élève sur la partie inférieure du grand oblique , et que par conséquent il est nécessaire de la presser de haut en bas, pour la ramener au niveau de l’orifice inférieur de l’anneau crural. Lorsqu’on est parvenu à placer ainsi la hernie, on doit la pousser doucement suivant la direction connue de l’ouverture qui lui a livré passage ; c’est-à-dire de bas en haut ,

et ün peu d’avant en arrière , et de dedans en dehors. On obtient, selon nous , un plus grand avantage en la dirigeant dans ce dernier sens, que lorsqu’on la dirige de dehors en dedans, parce que le côté interne de la circonférence de l’anneau est beaucoup plus résistant que l’externe. Cependant beaucoup de praticiens conseillent de la diriger en haut et en dedans.

Après que l’on est parvenu à réduire la hernie crurale , il faut recommander au malade de faire usage d’un bandage pour la maintenir réduite; ce bandage diffère peu de celui que l’on emploie pour les hernies inguinales. Son col sera court et incliné vers le pubis; sa pelote, plus allongée que celle des bandages usités pour les hernies inguinales, devra être légèrement inclinée en haut, afin qu’elle puisse comprimer l’anneau crural de bas en haut , et d’avant en arrière. Ce bandage doit toujours être porté , parce que les hernies crurales sont très-sujettes à récidiver. Scarpa dit qu’il ne connaît aucun exemple de hernie fémorale , quelque petite et récente qu’elle fût, qui n’ait reparu aussitôt après le bandage enlevé , quoi qu’on l’eût maintenu appliqué pendant long-temps et sans aucune interruption. M. le professeur Boyer attribue cette impossibilité de guérir radicalement les hernies crurales à l’organisation de l’anneau crural que sa structure fibreuse dispose moins à se resserrer que l’anneau inguinàl.

Lorsque, pour réduire la hernie fémorale, on a mis en usage tous les moyens indiqués en pareil cas , et que pendant leur emploi on a suivi les règles énoncées plus haut; si la tumeur n’a pu être réduite, et que les symptômes de l’étranglement existent déjà depuis quelques heures , on doit en venir sur-le-champ à l’opération. Ici les plus courts delais peuvent avoir des suites plus funestes encore que dans toute autre hernie , à cause de l’étroitesse et du peu d’extensibilité de l’anneau crural.

Pour l’opération de la hernie crurale , on suit encore la même marche que lorsqu’on opère une autre hernie. Elle n’offre quelques particularités que pour le débridement ; l’incision de la peau doit

avoir à peu près la même direction que celle du plus grand diamètre de la tumeur herniaire ; ainsi elle peut être verticale ou oblique, de haut en bas , et de dehors en dedans : dans tous les cas , elle doit commencera environ un pouce au-dessus du ligament de Fallope , et descendre jusqua la partie inférieure de la tumeur ; cette incision faite, on coupe dans la même étendue et la même direction le fascia-superjîcialis. Au-dessous de cette légère aponévrose , se trouvent les vaisseaux lymphatiques et les ganglions de l’aine, réunis en masse si la hernie est petite, et écartés les uns des autres, et pour ainsi dire disséminés à sa surface lorsque la hernie est volumineuse et ancienne. Lorsque les vaisseaux et les glandes dont je viens de parler sont en paquet sur Ja tumeur , on les écarte les uns des autres avec précaution , en évitant, autant que possible , de les blesser. Cela fait , on est arrivé sur la face externe du fascia-propria que l’on distingue aisément de la couche précédente , si la hernie est nouvelle ; mais lorsque celle-ci est ancienne , ces deux parties sont entièrement confondues ensemble , comme nous l’avons déjà fait remarquer. Quelles que soient leurs dispositions respectives , on doit les inciser aussi largement que possible , depuis le col de la hernie jusqu’à sa partie inférieure ; mais cette incision doit être faite avec beaucoup de ménagement: pour cela, on pince cette couche, on la soulève, et l’on passe par-dessous, une sonde cannelée sur laquelle on l’incise avec un bistouri ou avec des ciseaux. Si l’on rencontre quelques kystes remplis par delà sérosité, ou par toute autre matière , il faut les ouvrir avec la plus grande précaution, parce que quelquefois il est possible de se méprendre et de croire avoir à faire à une de ces poches , lorsque ce peut être une bosselure du sao péritonéal comme il en présente quelquefois. Une marche opposée à celle que nous recommandons , d’après tous les bons praticiens , pourrait , dans ces cas , avoir les suites les plus fâcheuses. Enfin , lorsque le fascia-propria est incisé , le sac péritonéal est à découvert ; ordinairement il ne contient que peu de sérosité , on l’ouvre dans toute sa longueur , en suivant les préceptes indiqués

dans tous les bons auteurs pour éviter de léser les organes qu’il contient. Celte ouverture faite et les bords de l’incision écartés, on aperçoit les viscères herniés. Nous supposons qu’ils sont dans l’état sain: si la hernie est volumineuse, on peut en général les déplacer avec assez de facilité et découvrir le collet du sac , et l’anneau crural sur lesquels on doit pratiquer le débridement ; mais si la hernie est petite , ou d’un moyen volume, et que l’étranglement soit très-fort, souvent il devient alors très-difficile de pouvoir assez déprimer l’intestin pour que l’anneau crural soit à découvert. Il est impossible de donner une meilleure description de ce phénomène , que celle que l’on trouve dans un Recueil d’observations sur les hernies, par Déjan. Cet auteur s’exprime ainsi :« L’intestin qui formait la hernie, « étant rempli de beaucoup de matières et d’air , s’était distendu au « point qu i! en résultait une espèce de champignon qui couvrait « exactement toute la circonférence de l’arcade , et il était tellement « tendu que je ne pouvais parvenir à l'affaisser pour introduire « mon instrument par-dessous l’arcade afin de la dilater ( inciser). « J’y parvins néanmoins en le portant en biais. »

Lorsque la hernie crurale est épiploïque, les inconvénrens dont nous venons de parler sont beaucoup moindres. Après que le sac péritonéal a été ouvert dans toute son étendue , le chirurgien doit chercher à faire rentrer les organes herniés , mais sans employer aucun effort violent. Si les difficultés sont trop grandes, il pratiquera le débridement. Les tentatives de réduction faites sans espoir fondé de succès , ne peuvent qu’être nuisibles.

Débridement. Il est peu d’opérations sur lesquelles le génie des chirurgiens se soit plus exercé que sur le débridement de la hernie crurale, et surtout pendant ces derniers temps. Aussi p ’aît-il raisonnable de dire qu’il est impossible d’employer un moyen quelconque pour cette opération , qui n’ait déjà été préconisé.

Avant drnauld , on opérait la hernie crurale de la même manière chez l’homme que chez la femme ; et , chez l’un comme chez l’autre,

on incisait le ligament de Fallope, directement en haut, ou en haut et en dedans. Mais un jour qu 'Arnauld avait opéré un jeune homme, tout avait paru s’être très-bien passé, le malade n’avait perdu que très-peu de sang , et il n’éprouvait aucune douleur ; malgré cela il mourut une heure après. Cette mort précipitée étonna beaucoup Arnauld qui voulut en connaître la cause: pour cela il ouvrit le cadavre ; il trouva une grande quantité de sang dans l’abdomen , et il pensa que l’artère épigastrique avait été ouverte; mais en faisant la recherche de ce vaisseau il le trouva intact, et s’aperçut que l’urtère spermatique était coupée en travers. Frappé d’une circonstance aussi inattendue, il fit des recherches sur la position respective du cordon testiculaire et du collet du sac, recherches qui le conduisirent à avancer qu’il était impossible de faire la section du ligament de Fallope j sans intéresser le cordon tesliculaire. Dès-lors, il se servit pour lever l’étraüglement , d’un crochet av;c lequel il soulevait le bord inférieur du grand oblique, et élargissait ainsi l’anneau crural; mais ce moyen a été abandonné depuis bien long-temps à cause des difficultés que l’on éprouve à le mettre en usage dans certains cas, et de son insuffisance dans quelques autres. Il en a été de même du dilatatoirc que Leblanc ? d’Orléans, employait pour toutes les hernies^ Cependant dans ces derniers temps, B. Bell et Scarpa ont recommandé l’usage de ces instrumens combinés avec les incisions.

11 est difficile de comprendre le silence que la plupart des auteurs venus après Arnauld ont gardé sur un fait aussi intéressant que celui que eet auteur a le premier fait connaître. Comment se fait-il que des hommes aussi justement recommandables que les J. L. Petit , les Ledran , les Ileister, les Sabatier, les Lassus , et d’autres, aient continué à débrider la hernie crurale en haut et en dedans, sans tenir aucun compte des judicieuses observations d’ Arnauld? Pour trouver quelque chose de rationnel, ü faut arriver à la fin du dernier siècle , époque à laquelle Qimbernat fit connaître ses lumineuses recherches sur les causes de l’étranglement dans la hernie crurale, et un procédé nouveau pour éviter les lésions du cordon sper-

malique. Après cet éveil donné par le chirurgien espagnol , un grand nombre de chirurgiens anglais , italiens et français ont successivement mis au jour une multitude de procédés pour lever l’étranglement dans la hernie qui nous occupe. Nous allons donner une description sommaire de quelques-uns de ces procédés.

Procédé de Gimbernat. Ce chirurgien étant convaincu d’après ses propres recherches anatomiques, que la cause de l’étranglement réside en entier dans le prolongement triangulaire que le grand oblique envoie au corps du pubis [pl. 2.% Jig. 2.% 5), opérait ainsi le débridement. « Pour cela , dit-il , on introduit entre l’intestin et la partie interne du collet du sac une sonde profondément cannelée , et l’on glisse dans sa cannelure un bistouri boutonné et à lame étroite, dont le tranchant doit être dirigé un peu vers la symphyse pubienne. » De cette manière , on incise la base du pilier postérieur du grand oblique , et, par conséquent , les fibres les plus inférieures de l’aponévrose de l’oblique externe, celles qui le plus souvent produisent l’étranglement. Outre ce grand avantage, ce procédé a encore celui d’éviter la lésion du cordon testiculaire, et à plus forte raison , la section de l’épigastrique, qui est placée au côté externe du col du sac; il est vrai aussi que lorsque l’artère obturatrice ( pl. 2.*, Jig. i.r% 12 ) naît de l’épigastrique à la distance de huit ou dix lignes de l’iliaque externe, elle peut, comme nous l’avons déjà dit , se trouver placée au côté interne du col, et alors il est presque immanquable quelle soit coupée pendant le procédé que nous décrivons ; mais ces cas sont si rares , qu a peine si on les rencontre une fois sur quatre-vingt ou quatre-vingt-dix, et encore malgré cette position des plus défavorables, il est quelquefois possible de ne pas couper cette artère. Pour cela, il faut avoir soin de ne pas trop enfoncer le bistouri au-delà de l’anneau crural, parce que quelquefois l’artère obturatrice est elevée de quelques lignes au-dessus de la face postérieure du ligament de Girnbernat , et l’on conçoit que la pointe boutonnée du bistouri puisse passer au-dessous d’elle sans l’intéresser.

M. Ducrous y de Marseille , rapporte un exemple dans lequel ccs dispositions se rencontrèrent.

On trouve dans Scarpa un procédé à peu près semblable à celui qui vient d’être décrit. Cet auteur conseille de le mettre en usage lorsque la constriction du collet du sac est produite par l’orifice interne de l’anneau crural (pl. 2.e, Jig. 1 .r< 7). Nous pensons que le bistouri convexe sur son tranchant, qu’emploie Scarpa > est préférable à celui de Gimbernat , parce qu’en le faisant glisser doucement le long de la cannelure de la sonde , il agira sur le pilier postérieur, de bas en haut et de dehors en dedans; et , de cette manière , on évitera plus aisément la lésion des vaisseaux qui peuvent se rencontrer au côté interne du col du sac , en ayant soin toutefois de ne pas trop enfoncer le bistouri.

Procédé de B . Bell. Ce chirurgien pratiquait d'abord une incision dirigée en haut sur le ligament de Fallope , il passait ensuite pardessous celui-ci le crochet d ' Arnauld , pour le soulever, et élargir ainsi l’anneau crural. Si l’étranglement persistait , Bell augmentait peu à peu l’incision jusqu’à ce qu’il fût entièrement levé; et il prétend qu’en agrandissant ainsi l’incision, on peut la prolonger au-delà du ligament de Fallope , sans intéresser les vaisseaux du cordon spermatique. Scarpa doute de ce fait, et au lieu de faire une seule incision , il conseille d’en pratiquer plusieurs très-petites pour éviter d’arriver jusqu’au cordon , et cependant relâcher assez le bord inférieur de l’aponévrose du grand oblique. 11 emploie aussi le crochet à'Arnauld. Par ce qui vient detre dit, on voit que ces deux procédés presque semblables ont beaucoup de rapports avec celui d’ Arnauld, dont iis ne diffèrent que par quelques incisions. Je pense qu’ils ne doivent être employés que lorsque l’étranglement dépend de l’orifice externe de l’anneau crural (pl. i.r% 4)» parce que, par les petites incisions dirigées en haut , on ne coupe pas les fibres aponévroliques du pilier postérieur (parties inférieures du ligament de Gimbernat ), qui correspondent à son orifice interne , mais seulement celle du pi-

lier externe. Dans tous les cas, si l’on voulait suivre le procédé de Scarpa j et que l’étranglement fût interne , il faudrait avoir soin de pratiquer les incisions vers la réunion des deux tiers externes du ligament de Fallope avec son tiers interne, parce que ce sont les fibres qui correspondent à cette partie du ligament qui , après s’être contournées en arrière [pi. ir% 8) vont, comme nous l’avons déjà vu, former le côté externe ou la base du pilier postérieur.

Procédé de Else et de Asley-Cooper. Ces deux chirurgiens pratiquent le clébridement de la hernie crurale à peu près de la même manière. Ils font une incision transversale sur l’aponévrose du grand oblique , un peu au-dessus du ligament de Poupart. Ils découvrent le cordon testiculaire, le tiennent relevé avec une sonde , et incisent de haut en bas toute l’épaisseur du bord inférieur de l’aponévrose du grand oblique; mais chacun d’une manière différente. Else introduit une sonde cannelée derrière ce bord , et le coupe de dedans en dehors ; et Cooper incise de dehors en dedans , sans autres précautions que celle d’aller avec ménagement. Ces deux procédés douloureux et longs à pratiquer , offrent quelquefois beaucoup de difficultés : celui d 'Else , lorsqu’on veut introduire la sonde entre le col de la hernie et le ligament de Fallope ; et, dans des circonstances semblables, en suivant celui de Cooper , il est très-difficile de couper toute l’épaisseur de ce ligament sans danger pour les viscères herniés, qui font saillie au dessus et au-dessous.

Procédé de M. le professeur Dupüytren. Ce célèbre chirurgien fait une incision cruciale aux tégumens, et, après avoir ouvert le sac herniaire et reconnu le siège de l’étranglement , il débride de dedans en dehors, de bas en haut, et parallèlement aux vaisseaux spermatiques. Il se sert pour cela d’un bistouri boutonné, à lame étroite et convexe ; ce procédé, plus avantageux que la plupart de ceux dont nous avons parlé, offre l’inconvénient d’exposer à blesser l’artère épigastrique , si l’incision est un peu étendue , et que la hernie soit volumineuse.

On peut voir , par ce léger aperçu sur les diverses manières de lever l'étranglement dans la hernie crurale , que presque tous les chirurgiens n’ont adopté qu’un seul procédé , qu’ils appliquent dans tous les ca-, Je pense , avec Scarpa et Samuel Cooper , qu’il est nécessaire de varier le mode opératoire selon les variations de l’étranglement lui-même, et qu’il est quelques circonstances favorables dans lesquelles on peut se dispenser d’inciser ou le ligament de Fallope ou celui de Gimbernat , parce que, assez fréquemment, l’étranglement est seulement produit par l'orifice externe de l’anneau crural. Lorsque cela a lieu, il suffît, pour le dcbridement , d’inciser , selon la direction du ligament de Fallope , le feuillet superficiel de l’aponévrose , fascia lata , qui vient s y implanter [pi. i.re 7) , et qui assez souvent se porte au-dessous du pilier postérieur par l’extrémité supérieure du prolongement falciforme.

Lorsque l’étranglement est produit par l’orifice interne de l’anneau crural , ce moyen étant insuffisant , il faut faire choix d’un procédé quelconque. Voici celui que je propose , et qui me semble le plus convenable. Après avoir mis à découvert les orgaues herniés , le chirurgien examinera avec soin la circonférence de l’ouverture qui produit l’étranglement ; et lorsqu’il se sera bien assuré de son siège, il portera u î bistouri droit, boutonné , sous la partie antérieure et externe de a circonférence de ce cercle ; le tranchant de l’instrument étant tourné en avant, il l’incisera obliquement en haut et un peu en dehors. La nécessité de commencer ainsi l’incision est due à la disposition particulière des fibres de l’aponévrose du grand oblique , disposition telle que ce sont celles qui correspondent au point ou nous conseillons de commencer l’incision , qui vont former la partie la plus résistante du ligament de Gimbernat } et qui par conséquent sont la cause immédiate de l’étranglement interne. Si, au contraire, on incise sur la partie moyenne du collet du sac, les fibres que l’on coupe appartiennent toutes au pilier externe, et n’ont rien de commun avec l’étranglement dont nous venons de ' parler.

En suivant noire procédé , on ne doit pas craindre de léser les vaisseaux spermatiques et épigastriques , parce qu’il suffît de donner environ deux lignes d’étendue à Tincision pour que l’étranglement soit levé.

Chez la femme , on peu.t employer indistinctement le procédé dont nous venons de parler, ou inciser directement en haut, hors les cas de gestation avancée.

Quel que soit le procédé que l’on ait mis en pratique pour le débridement de la hernie crurale , lorsque cette opération est faite, on doit réduire autant que possible les viscères herniés , et se conduire, pour ce qui concerne le pansement et les soins généraux, comme on le ferait pour toute autre hernie.

Nota. Pendant l’impression de ces recherches , j’ai eu l’occasion de disséquer en présence de M. le professeur Cruveilhier , un fœtus de cinq mois, sur lequel la même disposition était incontestable.

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