CHAPITRE IL

11 y a hernie crurale toutes les fois qu’un viscère quelconque de l’abdomen est sorti par l’anneau crural , ou qu’il est simplement engagé dans celte ouverture. Cette maladie se manifeste par une tu-

meur située à la partie supérieure de la cuisse, immédiatement audessous du ligament de Falloppe , et plus rapprochée; de l’angle du pubis que de l’épine supérieure de l’ilium- Cependant il est des cas dans lesquels la hernie crurale existe, sans que pour cela il y ait tumeur extérieure apparente; c’est lorsqu’une partie seulement de la circonférence de 1 intestin se trouve ■ pjncéeJi. Cette maladie s’observe fréquemment chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans. Elle est au contraire très-rare chez les hommes , et chez les femmes qui n’ont jamais enfanté. Arnauld a- établi- que p sur vingt, femmes mariées portant des hernies, on trouve dix1- nèul mérocèles ; tandis que sur cent individus hommes ou femmes riona mariées affectés aussi de hernies , à peine si l’on en rencontrait une, crurale;: Les observations recueillies pendant quelque^ rouées dans les salles de M. I) upuyiren , et publiées par MM. Cuveilhier et i B reschet, prouvent très-évidemment que la hernie cruralp est beaucoup plus fréquente chez l’homme qu’on ne l’avait pensé jusqu à ce jour. La société des bandagistes de Londres , sur cinq cent quatre* vingt- treize cas de hernies fémorales, en a trouvé cinq cent dix appartenant aux femmes, et quatre-vingt-trois à des hommes. Hesselbach dit que si la hernie fémorale a été regardée pendant long-temps comme très-rare chez l’homme, c’est qu’on l’a souvent méconnue à cause de sa petitesse. Tous les auteurs s’accordent à dire que la maladie qui nous occupe est plus fréquente du côté droit que du côté gauche. Jenû connais aucune disposition particulier a capable d’expliquer cetîc prédilection ; les causes de la hernie crurale sont les, mêmes que celles de toutes les autres hernies. En général , c’est à la suite de l’action d’une seule ou de plusieurs de ces causes que la hernie est instantanément produite. Ce n’est que chez les, personnes faibles , d’un tempérament lymphatique, et relevant d’une longue -maladie , que cette hernie , comme toutes les autres, peut se former peu. à peu par la dilatation graduelle de l’anneau crural.

Le plus communément, ce sont les intestins grêlés, seuls ou avec l’épiploon, qui forment la hernie crurale ; viennent ensuite le cæcum

et le colon. Il est assez rare de voir la vessie sortir par l’anneau crural. M. L'allemcnt a rencontré datis une hernie crurale, du côté droit, l'utérus, ses annexes et une partie du vagin.

Lorsque la cause déterminante de la hernie crurale agit, iorgane qui doit la former en sortant du ventre vient appuyer sur la fossette externe du péritoine , qui correspond , comme nous l’avons dit précédemment , ; à l’orifice interne de l’anneau crural. Cet organe pousse le péritoine au-devant de lui; ii s’engage, ainsi coiffé par cette membrane r dans l’anneau ci ural , et descend plus ou moins bas audessous du ligament de Pallope et de la terminaison du processus Jalcijoi mis , hors de la gaine des vaisseaux fémoraux. En pénétrant dans l’anneau crural , les organes herniés correspondent en dedans à la base du ligament de Qtm bernât, en dessous, à la veine fémorale, dont iis sont séparés par une cloison fibreuse , et plus en dehors encore , a l’artère épigastrique, (pi. 3 , 5j. En avant, ils sont en rapport avec la partie postérieure du ligament de PouparLj en arrière, enfin , avec le pubis. Je laisse, pour un moment, l’exposé des variétés que ces rapports peuvent offrir, pour m’occuper de la tumeur extérieure. ;

Le volume de la hernie crurale est ordinairement moindre que celui de la hernie inguinale ; ii peut varier entre la grosseur d’une noisette et celle d’une tete d’enfant ; mais , terme moyen, la mérocèle ne dépasse guère le volume d’un petit œuf de poule. L’aspect de la tumeur herniaire varie beaucoup selon les cas; si la hernie est petite et récente, la tumeur est dure, arrondie , légèrement élastique; la peau glisse facilement par-dessus; a-t-elle le volume d’un œuf, sa figure n’est plus la même : au lieu d’être arrondie, elle est allongée transversalement; une partie de sa convexité remonte au-dessus du ligament (le Poupart , sur l aponévrose du muscle grand oblique : de ses deux extrémités, 1 interne , qui est aussi inférieure, est plus volumineuse que l’externe. Les pathoîogistesattribuent , avec juste raison, cet allongement transversal de la hernie crurale et son ascension sur fobiique externe à l’adhérence du fascia-supeijicialis avec 1 e fascia-

lata , qui gène le développement de la tumeur en bas , et aux mouvenions de flexion de la cuisse sur le bassin. Enfin , si la hernie devient très-volumineuse, et qu’elle se porte jusque sur la partie moyenne de la cuisse, comme Scarpa , Pclletan et beaucoup d’autres chirurgiens en citent des exemples, elle devient piriforme; sa grosse extrémité est tournée en bas, et son sommet répond à l’anneau crural. Elle a alors, comme on le voit, à peu près la même configuration que la hernie scrotale; mais la peau qui la recouvre est si fortement distendue et amincie, que l’on voit, à travers son épaisseur, les mouvemens péristaltiques des intestins, phénomène qui n’est jamais visible dans les hernies inguinales.

Les signes de la hernie crurale sont les mêmes que ceux des autres hernies de l’abdomen; tumeur molle, rénilente , élastique, plus ou moins facile à déprimer, sans changement de couleur à la peau, et le plus souvent sans douleur; lorsque le malade est debout, ou qu’il tousse pendant qu’il est couché, la tumeur augmente de volume. Enfin, comme toutes les autres hernies, la mérocèîe peut être réduite en partie ou en totalité, ou être irréductible.

Lorsque la tumeur est petite et récente, il est facile de la distinguer de la hernie inguinale ; celle-ci est placée au-dessus et au côté interne du pilier externe ; elle est dirigée en bas et en dedans vers le fond des bourses , et l’on sent le cordon testiculaire à sa partie postérieure. Au contraire , la hernie crurale est placée au-dessous et en dehors du pilier externe du grand oblique ; elle descend presque verticalement sur la partie antérieure de la cuisse, et l’on ne rencontre rien de semblable au cordon testiculaire, à sa partie postérieure. Dans le bubonocèle , il est facile de reconnaître par le toucher l’ouverture qui a livré passage aux organes déplacés; tandis que , dans la hernie fémorale , la chose est presque toujours impossible. En général , les signes que nous venons d’examiner sont plus appréciables chez l’homme que chez la femme ; cela tient à ce que , chez cette dernière , le pilier externe est moins prononcé que chez l’homme, et que le ligament rond ne dirige pas aussi bien le sac

( Si )

herniaire vers la grande lèvre, que le fait le cordon spermatique vers le scrotum. Enfin , un caractère distinctif de la hernie crurale , c’est que , par suite de la compression des nerfs et des vaisseaux fémoraux, le membre correspondant à celte hernie est engourdi et plus ou moins œdématié, symptômes qu’on n’observe jamais dans la hernie inguinale.

Plusieurs maladies ayant leur siège dans le pli de l’aine peuvent être prises pour une hernie crurale, et réciproquement, celle-ci étant méconnu?, petit être confondue avec quelque autre affection .Un engorgement chronique ou inflammatoire des ganglions de l’aine a quelquefois été pris pour une hernie crurale , et d’autres fois la hernie a éié regardée comme un bubon. Sabatier avoue avec candeur être tombé dans cette méprise. En examinant attentivement les parties , on sera porté à croire que c’est un engorgement lymphatique, si la tumeur est dure, mobile sous la peau, et que pendant une grande inspiration elle n’augmente pas de volume. Les signes opposés appartiennent ordinairement à la hernie crurale ; je dis ordinairement, parce que, lorsque la hernie est petite, elle peut être aussi dure qu’un ganglion engorgé et rester immobile pendant les plus fortes inspirations. Une chose bien digne de remarque , et à laquelle on n’a pas fait assez attention , c’est que la hernie crurale détermine presque toujours l’engorgement des ganglions de l’aine. Si dans ces cas la suppuration s’établit, on conçoit combien devront être grandes les précautions à garder , s’il est nécessaire d’ouvrir le foyer purulent. Lorsqu’à la suite de la carie dés vertèbres le pus vient former un foyer à la partie supérieure de la cuisse , au-dessous du ligament de F alloue , et que la tumeur formée par ce foyer est encore petite , il est très-aisé de se méprendre sur la nature de cette maladie. Aussi, avant les savantes recherches de Pott sur la carie de la colonne vertébrale , avart-on souvent pris ces tuméurs pour des hernies crurales; en effet, comme dans celles-ci , la tumeur diminue de volume ou disparait complètement lorsque le malade est couché sur le dos , et que le bassin est un peu plus élevé que le reste du tronc. Cependant,

malgré cette conformité , on pourra distinguer ces deux maladies sans recourir aux signes généraux, en faisant attention à la manière dont la tumeur disparaît : si c’est un abcès par congestion , elle disparaîtra peu à peu et sans bruit, tandis que la hernie, après avoir un peu diminué de volume , rentre subitement et en bloc, en faisant entendre le bruit particulier que l’on appelle gargouillement.

Un anévrysme de la partie supérieure de l’artère fémorale, lorsqu’il est ancien et volumineux , peut quelquefois être pris pour une mérocèle. Arnauld à it qu’il a vu un de ces anévrysmes entièrement semblable , pour la forme , à une hernie crurale de moyen volume. 11 suffira , pour distinguer ces deux maladies l’une de l’autre , de les examiner avec attention, et de remonter à leurs signes commémoratifs. Tout le monde connaît l’observation suivante, que notre illustre J. L. Petit rapporte dans ses œuvres chirurgicales : Une fille d’auberge avait une dilatation variqueuse de la partie supérieure de la saphène, et un charlatan qui avait pris cette tumeur pour une hernie lui avait ordonné un bandage pour la contenir ; mais comme ce moyen ne faisait qu’augmenter ses douleurs au lieu de la soulager, elle fut présentée à J. L . Petit j qui , à la couleur violacée de la tumeur, à sa disparition graduelle et complète lorsqu’on élevait la cuisse, et à sa réapparition lorsque la malade était debout , reconnut la véritable nature de celte maladie, et conseilla à la malade de ne plus porter de bandage. Quoiqu’au premier abord il paraisse facile de distinguer l’une ou l’autre des dilatations vasculaires dont je viens de parler, d’avec la hernie crurale, le praticien sage et expérimenté n’omettra jamais rien de tout ce qui peut servir à caractériser ces maladies. C’est probablement pour avoir négligé ce précepte que Mayer ouvrit une poche sanguine en croyant opérer une hernie crurale.

M. Béclard dit que des kystes de différentes natures peuvent se développer accidentellement dans le tissu graisseux de l’aine, et simuler une hernie crurale ; j’ai eu occasion de voir une fois un sujet

qui portait un kyste rempli par de la sérosité : i! était gros comme une petite noix , et était engagé dans l’anneau crural , mais ii ne soulevait pas la peau d’une manière sensible. Si chez ce malade il était survenu une hernie crurale , et qu’il eût fallu en venir à l’opération, la présence de cette poche séreuse aurait pu induire en erreur, ou pour le moins embarrasser beaucoup le chirurgien , qui n’aurait pas été prévenu sur la possibilité de son existence.

On trouve, dans le Journal de médecine de MM. Corvisarl , Boyer et Leroux y l’observation d’un jeune homme chez lequel un testicule était sorti de l’abdomen par l’anneau crural , et avait fait croire à l’existence d’une hernie crurale. ArnauLd parle, dans ses Mémoires de chirurgie, d’un officier chez lequel le testicule du coté droit était sorti sur l’arcade crurale , et formait une tumeur semblable à une hernie. Cet officier portait un bandage à pelote concave pour contenir celte prétendue hernie ; mais ce bandage le faisant beaucoup souffrir, il vint demander des conseils à Arnauld , qui , à l’aide de trois signes principaux , reconnut la maladie. i.° Il n’y avait point de testicule dans la bourse de ce côté , et il n’y en avait jamais eu ; 2.0 celle tumeur avait toute la forme, la figure et la consistance d’un testicule ; 5.° enfin , la douleur que ressentait le malade lorsqu’on comprimait la tumeur était en tout semblable à celle qu'il éprouvait lorsqu’on comprimait le testicule du côté opposé. En pareil cas il est impossible, selon nous , de tenir une conduite plus rationnelle que celle que suivit le célèbre praticien que nous venons de citer.

Si, après un examen comparatif des signes de la hernie crurale avec ceux qui sont propres à chacune des tumeurs dont nous venons de parler, il reste encore des doutes sur la véritable nature de la maladie , ces doutes doivent entièrement disparaître lorsque le malade éprouve les symptômes de l’étranglement, ou du moins dans ces cas le médecin devra se conduire comme s’il était parfaitement sûr qu’il existât une hernie.

Maintenant que nous avons parlé des signes de la hernie crurale ,

nous allons nous occuper de sa description anatomique, et faire connaître avec détail les rapports du collet du sac avec les vaisseaux qui l’entourent.

Les enveloppes de la hernie crurale sont toujours plus minces que celles de la hernie inguinale , toutes choses étant égales d’ailleurs : ces enveloppes sont , en comptant de dehors en dedans, la peau , le fascia-auperficialis , la couche des ganglions lymphatiques, le fasciapiopiia et le péritoine. Ces deux dernières forment seules de véritables enveloppes ; les autres ne font que passer au-devant de la hernie. Lorsque la hernie crurale est un peu volumineuse , la peau qui la recouvre est plus ou moins amincie ; elle est ordinairement roulante sur la tumeur. Au-dessous des légumens communs se trouve le fascia-siiperfieicilis {ph 5e^ E. ),qui a ordinairement peu d’épaisseur , et dont la face interne se sépare toujours avec assez de facilité du tissu cellulaire qu’elle recouvre. C’est dans ce tissu cellulaire que sont contenus les vaisseaux et les ganglions lymphatiques de l’aine. Si la hernie est petite et récente, celte couche celluleuse est bien marquée; mais si la hernie est ancienne et volumineuse, les glandes de l’aine sont écartées les unes des autres, et le tissu graisseux qui les unissait est entièrement confondu avec 1 n fascia-propria [ pl. 3e I.). Celui-ci sort de l’abdomen, poussé par le péritoine , comme le péritoine l’est lui-même par l’organe qui se déplace ; il forme par conséquent une enveloppe extérieure et complète au sac herniaire , auquel il est en tout semblable par sa forme. Si la hernie n’est pas ancienne, on distingue facilement celte poche fibro-celluîeuse d’avec le sac et le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux lymphatiques ; mais comme nous l’avons déjà fait observer, si la hernie est ancienne, ces deux parties sont confondues l’une avec l’autre et adhèrent ensemble sur la face externe de la poche péritonéale. Par suite de ces dispositions particulières et accidentelles, on prévoit d’avance que la lamefihro-eelluleuse extérieure au péritoine, peutoffrir des différences capables d’induire en erreur les chirurgiens les plus expérimentés. « Tantôt, dit Scarpa , elle présente des intersections produites par

« des brides ligamenteuses, tantôt elle est parsemée de petits kystes « séreux , et d’autres fois elle contient de la graisse et ressemble à « 1 épiploon. Dans tous ces cas, la nature et l’aspect connu du tissu « cellulaire en général, servent de guide dans la dissection de cette « enveloppe, jusqu’à ce qu’on soit arrivé au sac herniaire périto- « néal. » Hesselbach a donné la figure d’un cas dans lequel le sac péritonéal était divisé en plusieurs lobes par des bandelettes fibreuses. M. J. C loquet a aussi publié plusieurs dessins qui représentent des sacs de hernie crurale, couverts de vésicules adipeuses, offrant une telle ressemblance avec l'épiploon., qu’il aurait été facile de s’y tromper. La méprise, dans ces cas, pourrait être des plus funestes, parce que si l’on tentait de faire rentrer ce prétendu épiploon , et que l’on y réussît , ies accidens pour lesquels on se serait décidé à l’opération, pourraient augmenter au lieu de diminuer. Enfin audessous des diverses couches dont nous venons de parler , se trouve le sac herniaire proprement dit ( pi. 3e, NNN.) , qui enveloppe immédiatement l’organe déplacé. Dans l’état sain, ce prolongement péritonéal est blanc, resplendissant, et libre de toute adhérence avec les parties qu’il contient ; son épaisseur est toujours la même que celle du reste du péritoine : lorsque celte poche a été enflammée , il n’est pas rare de la voir adhérer avec les parties qu’elle contient , surtout lorsque c’est îepiploon. Si l’inflammation est nouvelle, la face interne du sac peut être tapissée par une membrane accidentelle résultant de l’exhalation d’une lymphe concrescible et organisable. La face externe du sac est plus ou moins fortement unie à la face interne du fascia-pi opria.

Dans la hernie crurale la forme du sac varie autant que celle de la hernie elle-même; si celle-ci est petite, le sac est arrondi, et l’axe de de son corps a la même direction que celui de son col. La hernie estelle plus volumineuse , le sac s’allonge transversalement et se relève vers le muscle oblique externe ; de sorte que son fond forme avec son col un angle presque droit. Si la hernie est des plus volumineuses , elle descend sur la cuisse, et prend, comme on l’a dit, la

forme d’une bouteille; par conséquent le corps et le col du sac ont la même direction.

La partie supérieure du sac herniaire est plus ou moins rétrécie et porte le nom de col ou collet du sac , ( pi. 5e , \l\ ) ; sa face externe correspond à l’anneau crural : nous avons déjà dit que ses rapports étaient dans les hernies commençantes, par son côté interne à la base du ligament de Girnbernat , par l’externe à la veine fémorale, dont il n’est séparé que par la paroi interne du canal crural ;en avant, ce même collet répond à l’aponévrose du grand oblique, et en arrière au corps du pubis. Mais lorsque la hernie augmente de volume, il survient dans ces rapports des changetnens qui ont induit en erreur, sur le véritable siège primitif de la maladiequi nous occupe, plusieurs pathologistes distingués. Ces changemens sont un élargissement plus ou moins considérable de l’anneau crural, et, par suite ne ce fait, une augmentation proportionnelle du col du sac. Le côté externe de l’anneau étant la partie de celte ouverture qui offre le moins de résistance, ce doit toujours être au-devant de la veine et de l’artère fémorale que le collet du sac se dilate; c’est on effet ce qui arrive. Cette tendance du collet du sac à se poitcr en dehors dans les hernies volumineuses, a fait avancer avec quelque apparence de vérité à des hommes de premier mérite, que, dans certains cas , la hernie crurale pouvait se faire en passant au-devant des vaisseaux fémoraux et même entre ceux-ci cl l’épine antérieure supérieure de l’ilium. D’après les faits anatomiques exposés dans le premier chapitre, nous savons* que la hernie crurale ne peut jamais avoir lieu dans l’un ou dans l’autre de ces points, sans qu’il y ait eu rupture de la lame superficielle du fascia-iliaca qui se porte au Ja scia- transversa lis; mais, comme ce prolongement offre une certaine résistance , les viscères auront toujours beaucoup plus de facilité à sortir par l’anneau crural qu’à opérer cette rupture. Si la hernie est peu volumineuse, l’artère épigastrique n’a aucun rapport avec son col ; elle est à quatre, six , et quelquefois huit lignes en dehors de cette partie. Il arrive assez souvent , comme nous l’avons déjà dit , que cette artère donne nais-

sance à la sous-pubienne ; dans ce cas , celie-ci peut avoir des rapports très-imporlans avec ie collet du sac. Si l’obturatrice ne naît de l’épigastrique qu’à quatre ou cinq lignes de l’iliaque externe, elle correspondra toujours au côté externe du sac ; mais si cette artère naît plus haut de la sus-pubienne , elle se portera alors de dehors en dedans au-devant du col de la hernie , et embrassera son côté interne pour descendre vers le trou obturateur. Dans cette disposition des vaisseaux , le col du sac est presque entièrement entouré par eux; il ne reste que sa partie postérieure de libre. Les anomalies dans la distribution des veines sus et sous-pubiennes peuvent donner les mêmes variétés de rapport que celles des artères. Chez l’homme , outre les dispositions dont nous venons de parler, la partie antérieure du col de la hernie est toujours en rapport avec le cordon testiculaire qui descend obliquement en bas et en dedans.

Lorsque l’artère et les veines spermatiques se sont jointes avec le canal déférent pour former le cordon ( pi. 3e , 7 et 6 ) , celui-ci abandonne le côté interne de la masse commune au psoas et à l’iliaque pour gagner l’orifice supérieur du canal inguinal qui est placé à huit ou dix lignes au-dessus du bord inférieur du grand oblique. Presque immédiatement après être parvenu dans ce canal , il croise l’artère épigastrique , reçoit un petit rameau que celle-ci lui fournit, et continue de descendre en se rapprochant de plus en plus du bord inférieur du grand oblique sur lequel il repose à sa sortie du canal inguinal. Par celte description, on voit que le cordon passe au-devant du collet du sac et qu’il en est plus rapproché en dedans qu’en dehors : le volume de la hernie apporte quelques variétés à ces dispositions ; lorsqu’elle petite , la distance qui sépare le cordon du bord inférieur du grand oblique est plus marquée que lorsqu’elle est volumineuse, parce que dans ce dernier cas le ligament de Fallope est un peu refoulé en haut. En comparant cette description, faite en grande pai tie d’après la plauche 3e avec la planche 8e de l’ouvrage de Scarpa > on verra qu’il y a entre ces deux faits une grande différence relativement à la position du cordon testiculaire Scarpa a repre-

sente le cordon passant au-dessous du bord inférieur de l’oblique externe, et par conséquent obligé de remonter un peu pour pénétrer dans le canal inguinal. Parvenu dans ce canal il le fait appuyer presque immédiatement sur l’espèce de gouttière que représente Paponévrose du grand oblique. J’ai plusieurs fois étudié par la dissection les rapports du cordon testiculaire avec l’arcade crurale , tant dans l’étal sain que dans l’état pathologique, et je n’ai jamais rencontré des rapports semblables entre ces deux parties ; ce qui me porte à penser , malgré tout le respect que je dois au célèbre professeur de Pavie , qu’il a un peu forcé ces rapports pour donner plus de poids au procédé opératoire qu’il recommande.