GAINES DIGITALES

Arrivons incontinent aux gaines digitales. Nous passerons rapidement sur leur configuration et disposition qui sont bien connues, pour faire ressortir au contraire certains points qui nous semblent avoir une relation intime avec la marche et la transmission des inflammations dont elles sont le siège.

Elles entourent dans leur portion digitale les tendons fléchisseurs profond et sublime des trois doigts du milieu, index, médius et annulaire.

Commençant au niveau, ou plutôt un peu au-dessus des interlignes métacorpo-phalangiens correspondants, elles s’arrêtent au niveau de l’insertion du tendon profond à la base de la phalangette.

Aussi le panaris est-il très-rarement tendineux quand il siège sur la phalangette; il ne le devient que si l’inflammation ne reste pas limitée ; il l’est au contraire facilement au niveau de la seconde et de la première phalange.

Le feuillet pariétal de la gaine est appliqué d’un côté sur la gouttière arthro-phalangienne, de l’autre sur la gouttière fibreuse, qui se superposant à la précédente forme le canal ostéo-fibreux du doigt. Au niveau des phalanges le feuillet pariétal est intimement uni au périoste, de telle sorte qu’il est presque impossible de séparer à cet endroit deux membranes distinctes; de là, comme nous le verrons, la transmission facile de l’inflammation de la gaine à l’os.

Au devant des articulations, le feuillet pariétal est moins

adhérent au petit ligament antérieur; il l’est moins encore juste au-dessus de l’interligne articulaire. On remarque cju’en effet, au-dessus de la tête phalangienne correspondante, se trouve en arrière du feuillet pariétal une masse du tissu cellulo-graisseux. C’est de là que part le mésotendon triangulaire si bien décrit pour les deux tendons superficiel et profond.

Cette couche cellulo-graisseuse , qui sépare le feuillet pariétal du périoste, va jusqu’au cul-de-sac que forme vers en haut la petite synoviale articulaire, de sorte que la cavité articulaire et la gaine sont séparées l’une de l’autre par une épaisseur de tissu assez considérable.

Il est rare de trouver dans des panaris tendineux, même généralisés, les petites articulations prises.

Le feuillet pariétal en avant est plus ou moins bridé par les fibres transversales ou en sautoir qui le recouvrent.

Il l’est beaucoup au niveau des articulations où les tendons sont exactement appliqués contre elles, moins au niveau de la partie moyenne des phalanges.

Cette disposition aide certainement la limitation, par la synovite adhésive, des inflammations suppuratives de la gaîne.

De deux culs-de-sac qu’elle forme en bas et en haut, le plus important est le supérieur, celui qui est situé dans la paume de la main.

Il vient pour ainsi dire à la rencontre du grand cul-de-sac inférieur de la gaîne carpo-phalangienne interne; il en est très-rapproché pour l’annulaire, et s’en éloigne de plus en plus pour le médius et l’indicateur.

Ouvrons la gaîne : nous y trouvons les tendons disposés comme on sait et munis de leurs méso, dont deux triangulaires, les plus remarquables.

Chez les adultes, ils s’insèrent au tiers inférieur de la phalange correspondante. Chez l’enfant, ils ont relative-

ment une insertion beaucoup plus étendue, les ’2 tiers ou les 3 quarts de la face antérieure de la phalange. Quant au repli semi-lunaire supérieur, sa description est celle que nous avons signalée pour le petit doigt, dans le cas d’indépendance de la gaine digitale de celui-ci.

Structure des gaînes synoviales

palmaires.

La structure des gaînes synoviales palmaires est identique à celle des autres gaînes tendineuses.

On reconnaît à la paroi des synoviales tendineuses deux couches; une couche externe de tissu conjonctif et élastique et une couche interne endothéliale.

Nous avons vérifié nous-même sur des synoviales tendineuses de chien cette disposition. Il nous a semblé que dans la couche externe les fibres élastiques se trouvaient en quantité relativement considérable. Quant à l’endothélium, nous l’avons très-bien vu sur les membranes toutes fraîches que nous avons imprégnées au nitrate d’argent. La couche interne du feuillet pariétal est composée de cellules assez régulières, contrastant par cette régularité avec celles que nous trouverons tout à l’heure sur les tendons.

Le tendon qui est recouvert par le feuillet viscéral ne reçoit, lui, qu’une seule couche, la couche interne. Elle est composée de grandes cellules allongées suivant un de leurs diamètres et engrenées les unes avec les autres. Il est facile de les voir en argentant la surface d’un tendon muni d’une gaîne.

Nous passons immédiatement aux vaisseaux et aux nerfs.

VAISSEAUX DES SYNOVIALES PALMAIRES

Ce que nous avons surtout recherché, c’est leur distribution manoscopique.

Artères et veines. — Pour préparer les artères des synoviales palmaires, nous avons employé deux procédés :

1° Nous y avons injecté de l’essence de térébenthine qui contenait du vermillon finement broyé.

En poussant doucement, on arrive à injecter le réseau artériel absolument isolé des veines.

2° Nous avons injecté par l’artère cubitale une solution de nitrate d’argent au 1/400. Nous avons disséqué rapidement toutes les parties molles et insufflé les gaines interne et externe. En exposant alors la pièce à une bonne lumière ou au soleil, nous avons vu se dessiner sous nos yeux un réseau admirable de vaisseaux sur le feuillet pariétal et dans les mésotendons. La gaine carpo-phalangienne interne reçoit ses vaisseaux de quatre sources différentes : de l’arcade palmaire superficielle, de l’arcade palmaire profonde, des vaisseaux du nerf médian et de ceux qui des muscles fléchisseurs de l’avant-bras passent dans les tendons de la main. Les rameaux qui viennent de l’arcade palmaire superficielle sont des rameaux ascendants et des rameaux descendants qui se jettent sur le feuillet pariétal antérieur ; il en est de même pour ceux qui viennent de la profonde ; en arrière , les petites artérioles interosseuses envoient quelques rameaux directement sur le feuillet pariétal postérieur. Les artérioles qui cheminent sur les faces du nerf médian et celles qui se trouvent sur les tendons fléchisseurs vont aussi donner des ramuscules à la gaine.

Un 1er point remarquable, c’est que les vaisseaux semblent se tamiser pour ainsi dire en traversant le tissu périsynovial ; et ils s’y distribuent en grande abondance à la surface même du feuillet pariétal.

Un 2e point, c’est que toutes ces artérioles sont trèsgrêles et très-longues.

Un 3e, leurs ramifications sont disposées en arborisa-

tions très-fines, surtout remarquables au niveau des mésotendons.

Toutes ces remarques sont vraies pour la synoviale du pouce dont la distribution artérielle est la même.

Le mésotendon du fléchisseur du pouce est remarquable par le grand nombre de vaisseaux qu’il contient.

Quant aux synoviales digitales, rien de spécial à leur égard.

En portant sous le microscope un fragment de feuillet pariétal injecté, on constate que les vaisseaux pénètrent jusqu’au-dessous de la couche endothéliale ; une artériole est accompagnée de deux petites veinules que l’on reconnaît à leur gracilité et à leur disposition symétrique.

Nous n’avons rien trouvé de particulier relativement à la distribution veineuse.

On sait l’importance qu’ont prise dans ces derniers temps les lymphatiques en général et ceux des séreuses en particulier. Il est nettement démontré que les séreuses véritables, le péritoine, la plèvre, etc., ont des lymphatiques et ne sont pour ainsi dire que des annexes du grand système vasculaire.

Cette démonstration a été faite par les travaux de Recklinghausen, Klein, Burton-Sanderson, etc., confirmés par Ranvier.

Hueter a décrit les lymphatiques des synoviales articulaires.

Nous avons essayé de rechercher les vaisseaux analogues des gaînes de la main, dont la découverte réelle serait si intéressante au point de vue de la communication des phlegmasies du système séreux au système lymphatique ; nous ne sommes arrivé à injecter aucun réseau par les procédés ordinaires.

Nous étions d’autant plus porté à nous assurer de leur présence, qu il nous aurait été possible, si leur existence

avait été réellement démontrée, de faire concorder les deux grandes théories du mode de production des inflammations profondes de la paume de la main et de l’avant-bras, celle de M. Dolbeau qui attribue presque tout aux lymphatiqnes, celle de notre maître M. Gosselin, qui fait jouer aux synoviales un rôle considérable.

Les recherches de Ludwig et de Schweigger, Seidel, ont montré que les tendons sont parcourus par de nombreux lymphatiques. Mais quelles sont les connexions des lymphatiques tendineux avec les cavités synoviales qu’ils traversent, c’est ce qui n’a pas encore été démontré.

NERFS DES SYNOVIALES PALMAIRES

Plusieurs auteurs, entre autres M. le professeur Sappey, ont déjà signalé les nerfs des synoviales tendineuses de la face palmaire de la main.

Ceux de la carpo-phalangienne interne proviennent de deux sources, de même que ceux de l’externe, du nerf médian et de ses collatérales d’un côté, des branches du cubital de l’autre.

Les filets qui viennent du nerf médian le quittent quand il est situé dans la cloison antérieure des deux gaines. Quand on soulève en l’air le tronc nerveux, on voit manifestement dans la lame du tissu cellulaire que l’on tend de la sorte, se détacher d’assez gros filets en nombre variable qui vont se rendre d’un côté sur la synoviale interne, de l’autre sur la synoviale externe.

S’il en vient des nerfs collatéraux, ce qui est probable, il est impossible de les distinguer même avec une loupe.

On trouve plus difficilement les nerfs de la paroi postérieure.

Presque toujours cependant nous avons vu un petit filet

nerveux qui partait de la branche qui s’en va du cubital au troisième lombrical. D’autres petits vaisseaux nerveux partent de l’origine de la bande profonde pour aller se jeter aussi sur le feuillet pariétal postérieur.

Dans quelques cas, nous avons trouvé au niveau du point où finit la branche profonde du cubital dans l’adducteur du pouce, quelques ramuscules qui allaient se jeter sur la gaine externe, celle du pouce.

En résumé, la distribution nerveuse ne semble pas être toujours la même.

Celle que nous avons décrite se rencontre le plus fréquemment.

COMPARAISON DES GAINES PALMAIRES ET PLANTAIRES.

Nous avons pensé, en terminant cette partie anatomique, qu’il serait utile pour montrer toute l’importance des gaines synoviales palmaires dans la production des inflammations de la paume de la main, de mettre enregard d’elles les gaines de la face plantaire du pied.

Les gaines de la plante du pied que nous avons eu l’occasion de disséquer lors du concours du prosectorat n’arrivent,les deux grandes, qu’au milieu de la plante. Elles ne se prolongent dans aucun des orteils extrêmes.

Celle du fléchisseur propre du gros orteil commence au niveau de la région postérieure du cou-de-pied et s’arrête d’autre part à l’articulation scaphoïdo-cunéenne, celle du fléchisseur des orteils s’arrête un peu plus en avant.

Les orteils sont pourvus à leur face plantaire, chacun d’une petite synoviale analogue aux synoviales digitales.

L’on voit par ce rapide exposé que la main et le pied sont conformés différemment.

Cette différence expliquera-t-elle la différence des lésions que l'on voit s’y produire? C’est ce que nous verrons tout à l'heure.