INTERNE

lrc Variété : Indépendance de la gaine digitale et de la gaine palmaire. — Dans ce cas, la disposition générale est la môme que celle que nous venons de décrire ; mais il n’y a pas communication entre le prolongement digital et le prolongement palmaire.

Cette variété est relativement rare ; nous indiquerons, dans un tableau synthétique ajouté à la fin de notre travail anatomique, le nombre de fois que nous l’avons trouvée.

Au total, on la rencontre 1 fois sur 20 environ. Elle existe aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, et ce qui est remarquable, en môme proportion, ce qui semblerait bien indiquer que les cas trouvés chez les adultes ne sont pas pathologiques, mais datent de la naissance (nous l’avons vue sur un enfant de 17 jours). Dans les cas où nous avons pu disséquer les deux mains, elle était symétrique ; on peut donc dire que cette anomalie est congénitale et symétrique.

Voici quelles sont les modifications apportées au type normal :

Par l’insufflation, pas de passage de l’air d’aucun côté. Ce n’est pas suffisant; en ouvrant la gaine palmaire, nous trouvons que les deux tendons profond et superficiel de l’auriculaire sortent de la cavité à 1 centimètre environ de distance l’un de l’autre, le superficiel plus haut, le profond plus bas. A ce niveau, la synoviale se réfléchit sur eux et leur fournit deux culs-de-sac. Quand on ouvre la gaine digitale du petit doigt, on trouve aussi deux culs-de-sac, l’un

au-devant de l’autre; quand on veut passer entre les deux tendons ou autour du profond, impossibilité absolue; une partie des tendons est privée de séreuse ; c’est celle qui est comprise entre la fin de la portion palmaire et l’origine de la portion digitale. Elle peut avoir une longueur de 2 centimètres, comme aussi être très-courte ; dans quelques cas même, les culs-de-sac inférieurs palmaires empiètent sur les culs-de-sac supérieurs digitaux.

L’extrémité supérieure de la gaine digitale du petit doigt présente, dans ce cas, la même configuration que celle des autres doigts. Le repli semi-lunaire supérieur est disposé de la même façon.

2e Variété. — La gaîne carpo-phalangienne interne communique avec l'externe. — La fréquence relative de cette disposition est représentée par un vingtième environ. Jamais nous ne l’avons trouvée sur des mains d’enfant, toujours sur des mains de manouvriers.

La main droite la présente plus souvent que la gauche, et il n’y a pas symétrie. La communication n’est donc pas congénitale ; elle se fait peu à peu par suite du développement des deux séreuses sous l’influence de mouvements répétés.

Voici ce que l’on observe dans ces cas :

Quand on y pratique l’insufflation par une des gaines, on est tout surpris de voir que la paume se gonfle uniformément, l’éminence thénar aussi bien que l’hypothénar. La masse des tendons est directement rejetée en avant, au niveau du poignet. En disséquant la peau, on trouve que les tendons, surtout ceux du médius et de l’index, sont couchés sur une vaste séreuse qui offre la forme d’un fer à cheval à concavité dirigée vers les doigts, et dont les deux branches iraient l’une dans le pouce, l’autre dans le petit doigt.

Dissèque-t-on la séreuse, on constate après avoir ouvert

la gaine interne, par exemple, qu’au point où sa loge rétrotendineuse vient s’adosser à la gaine carpo-phalangienne externe, c’est-à-dire immédiatement en arrière du ligament annulaire antérieur du carpe, existe un orifice. Ce dernier est plus ou moins étendu, mais présente en général de 1 à 2 centimètres de diamètre. Il est arrondi ou ovalaire, et fait communiquer directement l’une des cavités avec l’autre.

La communication est aussi facile de la gaine interne dans l’externe que de l’externe dans l’interne.

Dans ces cas de synoviales en fer à cheval, il n’est pas rare de rencontrer en même temps des bourses séreuses anormales, développées en arrière du paquet des tendons fléchisseurs au niveau du carpe. Elles peuvent, dans quelques cas, être indépendante de la grande cavité générale.

Encore une confirmation de plus de la formation de cette anomalie par suite des mouvements répétés.

Il n’est pas nécessaire, je pense, d’insister sur l’importance de ces dispositions, quand un phlegmon de la main vient à se déclarer. Ce n’est pas que l’inflammation ne se propage facilement de l’une à l’autre gaine, même quand elles ne communiquent pas. Mais on ne peut nier que la propagation doit être dans ces cas fortement favorisée.

3° variété. — Annexion à la grande synoviale interne de bourses synoviales accessoires. — La recherche et l’étude de ces bourses séreuses est difficile.

On est enclin, quand on emploie le procédé de l’insufflation, à en faire d’articielles, à en créer là où il n’y en a pas réellement. Rien n’est plus facile, en effet, que d’introduire les trois-quarts ou l’aiguille le long d’un tendon entouré de tissu séreux, et de distendre ce dernier sous forme de poche.

Aussi faut-il contrôler soigneusement à l’aide du bis- Schwartz. 3

touri, des ciseaux et du stylet, les résultats fournis par l’insufflation seule.

Des synoviales accessoires se rencontrent assez fi équemment dans la paume de la main. Ce sont les deux bourses que la plupart des anatomistes ont déjà signalées, sans en donner une description complète.

Intermediaire antérieur . — Le mot intermédiaire indique tout simplement leur situation générale entre les deux grandes gaines carpo-phalangienne externe et interne.

La profonde ou postérieure se rencontre plus fréquemment que l’antérieure ou superficielle, toutes deux plus souvent à droite. Nous avons trouvé une fois sur six environ la profonde, la superficielle seulement une fois sur douze chez les adultes ; nous ne les avons aperçues que quatre fois sur quarante chez les enfants, et encore, lorsqu’elles se sont présentées, s’agissait-il de mains d’enfants de 5, 7 et de 9 ans.

Voici comment nous les décrivons :

Toutes deux sont des bourses annexées aux tendons de l’index surtout : la superficielle, au tendon fléchisseur superficiel ; la profonde, au tendon fléchisseur profond. Elles fournissent à ces tendons un feuillet viscéral plus ou moins complet absolument analogue à celui du tendon sublime de l’auriculaire.

La gaine superficielle , ordinairement moins développée que la profonde, s’étend en forme de fuseau depuis le ligament annulaire antérieur du carpe jusqu’à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la région palmaire. La cavité entoure le plus souvent incomplètement le tendon superficiel de l’indicateur, en laissnt libre en général son bord interne ; autrement dit, le feuillet viscéral proprement dit, existe sur toute la périphérie du tendon, excepté au niveau de son bord interne. Dans quelques cas, cependant, elle

l’entoure plus complètement, et vient môme tapisser la partie la plus externe du tendon superficiel du médius.

Elle se met en rapport par son feuillet pariétal en avant avec le nerf médian ; en dehors et en dedans elle vient s’appliquer contre les deux gaines interne et externe, mais à sa partie supérieure seulement.

La bourse intermédiaire profonde, étendue du ligament annulaire jusque près de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index, reste distante de 4 à 2 centimètres seulement du cul-de-sac digital supérieur de l’indicateur. Elle enveloppe le tendon profond de l’index, et s’étend surtout du côté externe. En général, cependant, pour ce tendon, le manchon est plus complet que pour le précédent.

Quand elle est insufflée, elle vient séparer la gaine carpophalangienne interne de celle du pouce, dans sa portion supérieure du moins.

Quand elle est développée, elle est immédiatement appliquée contre les parois des deux grandes séreuses extrêmes. On comprend comment la communication peut se faire entre les trois cavités. C’est ce que nous avons trouvé sur deux mains droites d’adulte qui présentaient insufflées une disposition toute spéciale.

Outre le grand fer à cheval que nous avons déjà décrit, l’on voyait un grand prolongement partir du milieu de la paume de la main, et descendre très-près des articulations métacarpo-phalangiennes des deux doigts du milieu.

Dans l’un des cas, l’on voyait encore la limite externe de la synoviale du petit doigt sous forme d’un léger sillon tracé dans la paroi antérieure de la séreuse.

Dans l’autre, la communication était tellement large, qu’il y avait au niveau du ligament annulaire une grande cavité d’où partaient le prolongement du pouce, celui du petit doigt et celui de la paume de la main.

D’après tout ce que nous avons dit, il est clair que ces

bourses accessoires sont acquises. Elles se développent consécutivement à la naissance, et c’est le mouvement qui semble surtout les produire. Elles ne sont pas symétriques et se montrent plus fréquemment sur la main qui tiavaille le plus (la droite habituellement).

Il est, je pense, superflu d’insister sur 1 impoi tance extrême de cette disposition au point de vue pathologique. Il est clair quelle doit favoriser d’une façon extraordinaire la propagation de l’inflammation suppurative.

4e Variété. — Cavité incluse clans la grande gaine interne. — L’on trouve très-rarement (nous ne l’avons vu qu’une seule fois) dans la cavité même de la synoviale du petit doigt et de l’annulaire une cavité séreuse facilement insufflable , n’ayànt aucun rapport avec la grande cavité commune.

Voici quelle était sa conformation :

Elle s’étendait sur une longueur de 6 centimètres environ, depuis la portion la plus inférieure au niveau du culde-sac palmaire jusqu’à l’os crochu. Elle était située entre les deux tendons superficiels de l’annulaire et du petit doigt qu’elle séparait l’un de l’autre.

En ouvrant sur un stylet la petite cavité insufflée, on constatait qu’aucune bride celluleuse n’existait dans son intérieur; ce n’était pas, en un mot, une insufflation du tissu cellulaire, comme on aurait pu le croire, au premier abord.

Leguey avait déjà signalé une anomalie semblable. Seulement, dans son cas, il y avait communication de la petite cavité avec la grande, et il l’avait comparée à l’arrière-cavité des épiploons.

Si nous jetons un coup d’œil rétrospectif sur les diverses variétés que nous venons de décrire, nous voyons qu’on peut les diviser naturellement en :

Congénitales et acquises.

Une seule est congénitale : c’est l’indépendance de la gaine digitale du petit doigt.

Elle est en même temps symétrique.

C’est à proprement parler une anomalie.

Les deux autres dispositions sont acquises. (Nous ne parlerons pas de la quatrième, que je n’ai trouvée qu’une fois.)

C’est la communication de la grande gaine interne avec celle du pouce, et l’existence en même temps qu’elle de gaines accessoires.

Toutes ces variétés sont asymétriques, et se trouvent surtout à droite.

GAINE CARPO-PHALAN GIENNE EXTERNE.

Autant l’étude de la gaine carpo-phalangienne interne était entourée de difficultés, autant celle de l’externe appelée encore gaîne du pouce est facile.

La gaîne du pouce est une vraie gaîne vaginale différant complètement d’aspect avec la précédente quand on l’insuffle ; voici ce que l’on constate toujours :

Cavité séreuse régulièrement cylindrique depuis l’union du carpe au métacarpe jusqu’à l’insertion du tendon du fléchisseur propre à la base de la deuxième phalange ; se dilatant dans le canal carpien, et venant se terminer en fuseau au poignet le long de l’origine du muscle auquel elle est annexée.

Quelquefois l’insufflation nous a donné deux gaines paraissant distinctes : une palmaire et une digitale.

La première portion s’étendait depuis son origine jusqu’à l’articulation métacarpo-phalangienne ; la seconde, depuis cette dernière jusqu’à la deuxième phalange.

On voyait deux culs-de-sac adossés au niveau de l’interligne articulaire métacarpo-phalangien.

Si l’on n’avait pas fait d’autres recherches, il aurait été facile de croire à la séparation des deux portions. .

Mais on n’a qu’à prendre un stylet en gomme, et à le passer de bas en haut et de haut en bas dans toute l’étendue de la cavité ; on constate alors qu’on est, en effet, un peu arrêté au niveau du point précité, mais que l’obstacle est fictif et dû à un resserrement très-prononcé à ce niveau.

Ce point est celui où les deux os sésamoïdes, interne et externe, attachés à la première phalange, et, entre eux, par le ligament orbiculaire de l’articulation, forment une gouttière convertie en un détroit très-serré par les fibres arciformes de la paroi antérieure du canal ostéo-fibreux.

Le tendon du fléchisseur propre du pouce est de la sorte très-exactement appliqué contre le plan fibro-osseux, si bien que, dans certains cas, l’air ne peut passer facilement.

Au-dessus et au-dessous, la séreuse prête aisément, et nous verrons que la suppuration s’y produit avec plus de facilité que dans sa congénère du côté interne. Quand on a ouvert la cavité, on constate que le tendon n’y est pas tout à fait libre ; il reçoit un mésotendon, qui se jette ordinairement sur son bord interne, et qui l’accompagne jusqu’au niveau du doigt proprement dit. Il est interrompu ou continu.

Un mot, cependant, des rapports avec la séreuse interne et des différences qu’elle présente avec cette dernière.

Contiguë à elle par sa portion carpienne, séparée d’elle en bas par le paquet des tendons fléchisseurs de l’index et du médius, tout à fait en haut de même, nous la voyons former avec la cavité voisine, au niveau du ligament annulaire antérieur, un vrai manchon séreux, dans lequel glissent les tendons ci-dessus nommés.

En s’adossant en avant des tendons fléchisseurs à la gaîne du côté interne, sa paroi constitue avec la paroi

externe de la précédente une cloison où se trouve contenu le plus superficiellement le tronc du nerf médian.

Au-dessus du ligament annulaire, les deux séreuses se séparent et forment un angle aigu ouvert vers la racine du membre. C’est dans cet angle, et en arrière de la masse musculaire, que se trouve quelquefois comprise une bourse uni ou multiloculaire.

Nous ne reviendrons pas sur la variété déjà signalée de la communication de la gaine interne et de la gaine externe, avec interposition oui ou non d’une bourse intermédiaire profonde.

Le tableau ci-après résume les dispositions générales que nous avons indiquées dans le chapitre précédent.

TABLEAU résumé de la dissection de 120 mains.