DEUXIÈME PARTIE Recherches cliniques

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LA PATHOGE- NIE DES INFLAMMATIONS PROFONDES DE LA MAIN.

Les gaines synoviales de la face palmaire de la main donnent à la région dans laquelle elles se trouvent situées un cachet tout spécial, au point de vue des phénomènes pathologiques qui s’y produisent. Tous les chirurgiens qui ont étudié la pathologie de la main ont été frappés des désordres si graves qu’amènent les inflammations profondes de l’extrémité supérieure. Les collections liquides, dénommées hydropisies des gaines synoviales, les tumeurs qui ont leur siège dans ces organes, présentent une configuration, une marche, un développement spécial, qui dépendent pour la plus grande part des dispositions anatomiques que nous avons signalées précédemment.

Depuis les travaux remarquables de Bauchet, de Michon, sur les inflammations profondes de la paume de la main et des doigts consécutifs aux panaris ou aux lésions traumatiques de ces derniers, depuis ceux de MM. Chassaignac et Gosselin, on avait accordé aux gaines synoviales une part très-importante dans la production, la marche et la terminaison de ces affections.

Quand parurent le Mémoire de M, Dolbeau inséré dans le

Bulletin de thérapeutique en 1872, et une thèse remarquable d’un de ses élèves, notre collègue et ami Chevallet, tendant à rejeter sur les lymphatiques tout ce qui avait été dit auparavant des gaines synoviales.

Je n’ai pas la prétention de venir dans mon travail attaquer la théorie nouvelle.

Il n’y a pas à douter qu’il y ait des abcès de la paume de la main et de l’avant-bras qui soit dus à des lymphangites. Ces dernières se rencontrent aux membres supérieurs comme aux membres inférieurs.

Je crois, cependant, d’accord en cela avec des maîtres illustres que, dans un grand nombre de cas, les synoviales jouent le plus grand rôle.

Ces séreuses vasculaires, véritables sacs préparés à l’avance pour la suppuration, entourées de tissu celluleux et séreux plus vasculaire encore, sont disposées de la façon la plus favorable pour recevoir et transmettre les poussées inflammatoires.

La théorie des synoviales a pour elle :

1) La démonstration anatomique.

2) La rupture dans un grand nombre de cas des culs-desac supérieurs des cavités séreuses, et les fusées au-dessous des couches musculaires de l’avant-bras.

3) Elle a pour elle ce fait d’observation bien nettement établi que les abcès profonds de l’avant-bras se voient habituellement à la suite des panaris et des blessures profondes du pouce et du petit doigt, et ne se voientque très-exceptionnellement après les blessures des autres doigtss dont la svnoviale tendineuse est indépendante des deux grandes svnoviales carpiennes.

4° Enfin elle nous éclaire sur les causes qui donnent de la gravité au pronostic dans ces cas, les adhérences des tendons, l’insuffisance du mouvement des doigts, la main en grifte, etc.

Tels sont les arguments qu’a émis, dans ses leçons cliniques, M. le professeur Gosselin, pour défendre la théorie des inflammations dans les gaines synoviales et par elles.

Nous ajouterons à ces arguments, irréfutables dans un grand nombre de cas, le suivant qui me semble d’un poids considérable.

Il se tire de la comparaison des phénomènes inflammatoires qui se passent du côté du pied et du côté de la main.

C’est pour mieux amener cette comparaison, que j’ai mis en regard à la fin de mon étude anatomique la disposition des gaines palmaires et plantaires.

Le pied, au point de vue des lymphatiques, présente une richesse aussi considérable que la main ; leur disposition générale est analogue ; seule celle des gaines synoviales diffère.

Au lieu d’être exposées au traumatisme comme à l’extrémité supérieure, les deux grandes synoviales interne et externe sont cachées au fond de la plante du pied et n’arrivent jamais aux extrémités des orteils correspondants.

Que voyons-nous ?

C’est rarement que nous trouvons dans la plante du pied, comme dans la paume de la main, ces désordres considérables, ces abcès, ces fusées profondes, jusque dans le coude-pied et la jambe. Certainement, dans les cas de lymphangites profondes nous trouvons des abcès le long de la jambe et jusque dans la cuisse, ainsi que l’a très-bien indiqué M. Dolbeau, mais ces lésions présentent une tout autre physionomie que celles que nous considérons la plupart du temps dans la main.

Ce n’est pas cependant que la lymphagite soit rare au membre inférieur ; ce ne sont pas les traumatismes, les inflammations des orteils qui font défaut.

Nous avons fait pour nous éclairer sur ce point quelques

recherches dans les statistiques des hôpitaux, mises complaisamment à notre disposition par M. Groux, chef du service de santé.

Nous avons surtout relevé la statistique du service de notre maître M. Gosselin, à la Charité. Dans ces dernières années, tandis que sur 50 cas de plaies des orteils nous n’avons relevé aucune complication , il n en a pas été de même pour le membre supérieur; dans 70 cas de plaies ou panaris des doigts, nous avons relevé 6 cas où il y eut complication de phlegmasies des gaines synoviales, fusées dans l’avant-bras, etc., etc.

Nous sommes donc en droit de conclure que si, malgré l’analogie au point de vue du système lymphatique, le pied et la main se comportent différemment sous l’influence de lésions identiques, c’est qu’un élément autre entre dans la balance pour l’un des deux, et cet élément pour la main, c’est le système synovial.

Je ne veux pas m’engager plus avant, dans une discussion sur ce terrain; d’autant plus que je crois que les deux théories ont leur part. Certains faits consignés par MM. Dol beau et Chevalet sont des cas de lymphangites profondes; cela doit être admis ; mais un grand nombre des inflammations profondes, soit des doigts, soit de la paume de la main, sont des synovites.

Les défenseurs de la théorie lymphatique nous concèdent que dans quelques cas les synoviales sont prises, et alors c’est par transmission au contact de vaisseaux Emphatiques inflammés. Mais n’est-il pas certain que même dans ces cas l’élément essentiel est la synovite, c’est d’elle que la maladie tire une grande partie de sa gravité, c'est elle qui amène ces complications redoutables connues par tous les chirurgiens.

Dans une leçon clinique faite à l’hôpital Saint-Louis et publiée dans le Progrès médical du 4 août 1877, M. le doc-

teur Duplay a cherché à concilier la théorie de la synovite et celle des lymphatiques. Il admet qu'il peut y avoir primitivement tymphangite du doigt et consécutivement par propagation de la synovite.

Il explique de cette façon les cas où l’on voit manifestement survenir de la synovite suppurée consécutivement à une érosion très-superficielle du petit doigt ou du pouce.

Il y aurait d’abord lymphangite, et par l’intermédiaire des lymphatiques, l’inflammation se propagerait profondément à la gaine elle-même.

Un argument que l’on a élevé contre la théorie des synovites phlegmoneuses palmaires, c’est la limitation de l’inflammation suppurative, quoique la cavité soit continue.

C’est l’étude du mécanisme de cette limitation que nous avons surtout en vue maintenant.

6 cas de synovite suppurée des gaines carpo-phalangiennes, dont 3 terminés par la mort, et plusieurs cas de synovite des gaines digitales, l’une avec issue fatale, nous ont montré, les uns par l’autopsie, les autres par l’intermédiaire des phénomènes concomitants et consécutifs, la manière dont peut se faire cette limitation.

Dans sa leçon sur les synovites suppurées de la paume de la main, M. Gosselin insiste sur ce qu’il appelle la s}movite plastique ou adhésive et sur son rôle considérable au point de vue de la limitation de la suppuration, sans oublier d’ailleurs combien elle peut être fâcheuse pour la conformation et les mouvements de la main et des doigts.

C’est elle qui va nous occuper maintenant.

DE LA SYNOVITE TENDINEUSE PLASTIQUE DANS

LES CAS DE SUPPURATION DES GAINES SYNO- VIALES DE LA FACE PALMAIRE DE LA MAIN.

Depuis les travaux de Velpeau, sur les inflammations des cavités séreuses et sur leur inflammation adhésive en particulier, l’attention des chirurgiens et pathologistes a été appelée sur la circonscription des collections de sérosité et de pus dans les grandes cavités viscérales.

Les cas de pleurésies, de péritonites enkystées, ne sont pas rares.

Si ces grandes séreuses sont disposées à l’inflammation adhésive tendant à limiter les collections qui s’y forment, combien plus favorablement le sont les gaines de la main, soit digitales, soit palmaires.

Allongées en forme de canaux étroits dans lesquels sont appliqués les tendons, les synoviales digitales et les prolongements digitaux des séreuses carpo-phalangiennes présentent en certains points de véritables étranglements, dus soit aux arcades fibreuses qui les renforcent, soit aux dispositions spéciales que nous avons signalées.

Dans leur portion palmaire et carpienne, les deux grandes gaines, l’interne surtout, ont une conformation propice à l’établissement des néomembranes, qui deviendront dans la suite de véritables adhérences.

Nous ne ferons que rappeler la disposition feuilletée de la cavité et son étranglement au niveau du canal carpien. Les divers replis sont pour ainsi dire tout préparés à adhérer les uns aux autres au moindre exsudât. Disons cependant que cette portion palmaire est certainement moins bien protégée que la portion digitale proprement dite.

La synoviale externe, elle, est beaucoup moins favora-

blement conformée, comparativement aux autres ; elle n’est pas feuilletée dans son intérieur ; de plus, l’étranglement qui la réunit au doigt proprement dit est moins bien formé que celui qui unit la portion palmaire de la gaine interne à la portion digitale.

Nous verrons le pouce se comporter tout autrement que le petit doigt dans un certain nombre de synovites suppurées.