PROPREMENT DITES

Les doigts sont atteints d’inflammations plus ou moins spontanées, ce sont les panaris. On les a diversement classés d’après le siège de l’inflammation et sa nature.

Chacune des espèces de panaris superficiel sous cutané et profond, a été divisée elle-même en variétés, suivant l’aspect spécial de la lésion, sa marche.

Pour nous, nous n’étudierons le panaris qu’en tant qu’il intéresse la gaine tendineuse, c’est-à-dire le panaris profond.

D’autre part, la face palmaire des doigts est très-fréquemment atteinte de traumatismes.

Que la plaie attaque directement la gaine synoviale ou que l’inflammation qui s’en empare s’y propage consécutivement, dans les cas de panaris comme dans ceux de plaies, voici comment les choses se passent dans les cas favorables, du moment qu’il y a suppuration de la cavité séreuse.

Après un traumatisme, par exemple, au niveau de la face palmaire de la deuxième phalange d’un des trois doigts médius, annulaire et index, ayant intéressé profondément les parties molles, on voit survenir une inflammation violente de tout le doigt.

Le maximum de la phlegmasie se trouve ordinairement au niveau du point frappé. Il peut y avoir concomitamment lymphangite avec adénite sus-épitrochléenne et axillaire.

Au bout de deux à trois jours, l'inflammation périphé^rique tombe et l'on constate la présence d’une collection fluctuante à la face antérieure de la première ou de la deuxième phalange.

Je ne parle pas des symptômes généraux trouvés chez le malade.

Comme trouble fonctionnel, le plus important est l’impossibilité presque absolue de faire exécuter les mouvements aux divers segments du doigt.

La collection s’ouvre spontanément ou est ouverte par le chirurgien.

Avec le stylet, on constate après l’évacuation du pus que la cavité dans laquelle l’instrument s’enfonce est souvent composée de deux parties, une sous-cutanée et une profonde, communiquant entre elles plus ou moins largement; quelquefois un simple pertuis, d’autrefois les deux cavités n’en font qu’une. Cependant, l’abcès une fois ouvert, l’infïammation s’amende, tous les phénomènes disparaissent et longtemps encore persiste un trajet fistuleux. Celui-ci donne issue de temps à autre à des fragments de matière comme fibro-purulente qui se divise dans l’eau, en filaments.

Le doigt reprend au-dessus et au-dessous de la fistule son aspect normal, et tout semble rentré dans l’ordre, si ce n’est que le malade ne peut exécuter aucun des mouvements de flexion des phalanges les unes sur les autres.

Les articulations des doigts sont cependant indemnes en général, et l’on ne pourra accuser l’immobilité prolongée pendant quelques jours d’avoir produit une arthrite adhésive. Telle est la marche la plus favorable du panaris tendi-

neux proprement dit, suppuré des gaines de l’annulaire, du médius et de l’index.

Dans un certain nombre de cas heureusement les plus rares, l'inflammation ne se limite pas, elle va gagner la paume de la main superficielle ou profonde, le dos de la main, et produire ainsi des désordres beaucoup plus étendus. Cette diffusion est facile à comprendre quand on songe aux rapports des culs-de-sac supérieurs des synoviales digitales avec le tissu cellulo-graisseux de la paume de la main. Ace niveau le tissu cellulaire sus aponévrotique etle tissu sousaponévroticjue communiquent largement par l’intermédiaire des espaces que présente l’aponévrose palmaire dans les points où elle se jette sur les gaines fibreuses des doigts.

Dans les cas favorables, le squelette est rarement atteint. Quand on examine les fragments de la substance, qui s’éliminent par la fistule digitale, au microscope, on reconnaît aisément la structure d’un fragment de tendon plus ou moins altéré. On trouve le tissu tendineux désagrégé en filaments multiples, les points centraux ont souvent encore la structure normal du tendon sain. Des globules de pus en grande quantité sont interposés entre les divers tractus qui résultent de la dissociation de la corde tendineuse. C’est là la preuve absolue que la cavité séreuse a bien été ouverte, et que c’est bien elle qui est entrée en suppuration. Nous avons eu malheureusement dans notre service, cette année, un cas de mort par un panaris tendineux de l’index, sans qu’il y ait eu aucun phénomène inflammatoire grave du côté de la paume de la main ou de l’avant-bras.

Le sujet est mort d’infection purulente. Nous avons pu voir de la sorte les lésions tendineuses et celles de la gaîne synoviale.

L’autopsie nous a révélé les altérations suivantes.

La fistule conduit dans une cavité où se trouvent couché les deux tendons fléchisseurs. Ces tendons sont à ce niveau

plus ou moins réduits en un détritus jaunâtre, noirâtre par place. Au-dessus et au-dessous de la cavité anormale de l’abcès, la synoviale est absolument intacte ainsi que les tendons qui s’y trouvent logés, comparativement au point le plus malade. On constate qu’ils sont appliqués directement l’un contre l’autre, et réunis entre eux et au feuillet pariétal par une substance molle gélatineuse qui circonscrit vers en haut et vers en bas les lésions plus graves décrites précédemment. Tel est le type que l’on trouvera en général.

Voici, d’ailleurs, quatre observations, dont l’une avec autopsie détaillée.

Observation I (due à l’obligeance de mon ami et ancien collègue de Beurmann). — Philadelphe Joumier, âgé de 17 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, salle Saint-Jean, n° 30, pour un durillon forcé de la base de l’annulaire droit.

Douleurs fortes et lancinantes, courbature depuis une huitaine de jours.

Gonflement de la partie inférieure de la paume de la main.

Poussées d’urticaire intermittentes hors de l’hôpital.

On constate à son entrée que l’épiderme de la base de l’annulaire est très-épais, jaunâtre et soulevé par une collection liquide qui n'est autre chose que du pus.

Enlèvement de la pellicule épidermique; constatation d’une fistule du derme à travers laquelle on voit au fond le tendon exfolié.

L’inflammation tombe complètement deux jours après l’incision.

L’observation ne dit malheureusement pas si les mouvements du doigt annulaire ont été complètement rétablis.

Tl s’est agi évidemment ici d’un cas de panaris tendineux consécutivement avec synovie plastique, au-dessus et audessous de la collection purulente qui ne s’est étendue ni en bas vers le bout du doigt, ni en haut vers la paume de la main.

L’observation suivante recueillie dans le service de M. le professeur Gosselin est plus probante encore.

Obs. II. — Le nommé Tripier (Henri), âgé de 42 ans, maréchal-ferrunt, entre salle Sainte-Vierge, n° 26, le 14 avril.

Comme il tient ordinairement les tenailles de la main gauche, et qu’il appuie sur les deux branches avec l’éminence thénar d’un côté, la base de la partie externe de la paume de la main, de l’autre, il s’est formé au niveau de la racine de l’index gauche un durillon assez étendu.

Le 17 mars, il commença à ea souffrir en même temps qu’il se déclara du gonflement et de la rougeur de toute la face palmaire de l’indicateur et de la partie inférieure de la paume de la main.

La flexion du doigt devint absolument impossible.

Le malade ne se rappelle nullement avoir souffert dans l’aisselle et dans l’avant-bras.

Le 14 avril on note la formation d’une collection purulente au-dessous du durillon et en arrière de lui. On l’ouvre en enlevant la peau dure. Issue de pus en quantité assez considérable.

Les jours suivants, il sort par la plaie des fragments de tissu pulpeux et jaunâtre qu’on reconnaît sous le microscope comme appartenant à des tendons exfoliés.

La fistule persiste pendant assez longtemps.

Elle est située un peu sur le côté du doigt. Ce dernier n’est plus douloureux qu’à son voisinage.

Le malade sort guéri le 20 avril. Mais l’on trouve que tout mouvement de flexion est aboli dans le doigt indicateur, tant du doigt sur la main que des différentes phalanges les unes sur les autres.

Les articulations digitales sont absolument intactes ; on peut faire exécuter des mouvements légers aux divers segments de l’index.

Il est certain qu’ici encore nous avons eu affaire à une synovite suppurée partiellement seulement de l’extrémité supérieure de la gaine de l'indicateur. Si elle n’a suppuré que partiellement, nous pouvons penser que des adhérences se sont établies entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal au voisinage de l’abcès, et ont opposé de la sorte une véritable barrière à la fusée purulente. Les tendons ont bien été pris, ce qui démontre leur exfoliation. Les mouvements abolis ne résultent pas de la rigidité articulaire, mais bien des adhérences des tendons entre eux et au feuillet pariétal de la séreuse.

Obs. III. — Delanost, âgé de 30 ans, journalier, entre le 10 mai, salle Sainte-Vierge, n° 1.

Il est atteint d'un panaris tendineux du médius droit au niveau de la deuxième phalange.

Ii se fait de l’exfoliation des tendons et il persiste un orifice fistuleux par lequel font bientôt hernie de gros bourgeons charnus, grisâtres et facilement saignants.

L’articulation de la deuxième avec la troisième phalange se prend.

On propose au malade l’amputation qui est pratiquée dans la continuité de la première phalange.

On emploie le procédé à lambeau palmaire, le pansement ouaté avec drain.

Guérison dix jours après l’opération.

Voici maintenant ce que nous observons à l’examen anatomique du doigt amputé. En fendant le doigt antérieurement, on tombe dans une cavité qui est remplie des fongosités signalées dans l’observation. Les deux tendons des fléchisseurs, mais surtout le profond, sont en partie détruits.

En bas et en haut, les fongosités cessent et sont remplacées par une substance molle, comme gélatineuse, excepté toutefois au niveau de l’articulation phalangino-phalangettienne, où se trouve un abcès circonscrit dans la gaine même.

Ostéite et périostite des phalanges jusqu’à la première.

Arthrite de la dernière articulation du doigt et de l'articulation phalango-phalanginienne.

Ici nous avons directement sous les yeux les lésions produites, et nous trouvons qne la synovite plastique s’est encore développée autour des points de suppuration. L’observation suivante est plus probante encore.

Obs. IV. — Turlin (Etienne), cocher, âgé de 42 ans, entre le 25 janvier 1877, salle Sainte-Vierge, n° 19.

Il est atteint de panaris et de phlegmon suppuré du dos et de la paume de la main, le tout consécutif à une contusion réitérée au niveau de l'index droit.

Le durillon a débuté il y a trois semaines, le phlegmon il y a dix jours.

Il s’est ouvert à la face palmaire de l’index et nous incisons quand le malade entre un gros abcès du dos de la main, La gaine tendineuse de l’index est ouverte.

Pas de propagation à la paftié profonde de la paume.

Le malade se croyant suffisamment guéri sort contre la volonté du chef de service le 3 février.

Il persiste à sa sortie une fistule digitale au niveau de la première phalange (partie inférieure) de l’indicateur, sur sa face palmaire et une autre ouverture non encore cicatrisée sur le dos de la main. Tout mouvement actif du doigt lui est absolument impossible.

Le malade rentre dans le service le 8 février avec tous les signes d’une pyohémie commençante, sans qu'il y ait rien eu du côté de l’état local qui fit à sa sortie prévoir une si grave complication. On constate à son entrée que la cicatrisation des fistules n’a fait aucun progrès.

Les bords des plaies sont blafards.

La pyohémie évolue dans l’espace de six jours et le malade meurt le 13 février.

Voici ce que nous constatons à l’autopsie, dont nous avons déjà précédemment donné un résumé succinct.

Viscères. — Abcès métastatiques pulmonaires et hépatiques, trèsnombreux surtout dans le foie, qui pèse près de 2,500 grammes; reins blancs, volumineux, lésions d’une néphrite au début. Cœur sain.

Membre supérieur. — Pas d’abcès le long des vaisseaux de l’avantbras et du bras, pas de pus, ni dans les veines, ni dans les lymphatiques, malgré les recherches les plus minutieuses.

Examen du doigt. — Après avoir ouvert la cavité au fond de laquelle on aperçoit les tendons en détritus, on constate que cette cavité est limitée aussi bien en haut qu’en bas, et qu’on n’arrive nulle part sur l’os dénudé. Nous faisons une section antéropostérieure de tout le doigt en masse.

Dissemblance absolue des diverses portions de la gaine digitale. Destructions des tendons, mais surtout du profond au niveau de la portion moyenne de la première phalange. Lésions moins avancées du tendon superficiel; les deux se laissent assez facilement séparer.

Au niveau du foyer, perforation du feuillet pariétal de la synoviale qui regarde le médius, issue de pus crémeux dans le tissu cellulaire. Communication bien nette des deux foyers extra et intra-synovial.

Au niveau de la cavité de l’abcès de la gaine le périoste et le tendon profond sont confondus ; la coupe de la phalange montre l’os plus rouge que dans les autres points, au niveau des parties malades. Au-dessus et au-dessous, l’on est frappé de l’intégrité relative de la gaine et des tendons eux-mêmes.

Ceux-ci sont unis l’un à l’autre et au feuillet pariétal périphérique, surtout le profond, par une substance pulpeuse, comme gélatineuse, qui oblitère absolument le canal séreux aussi bien vers la paume de la main que vers l’extrémité inférieure du doigt.

Les articulations des phalanges entre elles ne sont nullement at- • teintes et les mouvements provoqués s’y passent sans aucune difficulté.

Que trouvons-nous dans cette observation ? Encore un panaris tendineux limité et les exsudats protecteuis de la synovite plastique.

Voilà donc quatre cas bien nets où nous voyons la gaine synoviale suppurée partiellement et atteinte autour du foyer de suppuration de cette inflammation adhési\ e qui forme comme un obstacle réel a la propagation de la suppuration. Est-ce à dire que toujours les choses se passeront de cette façon ?

Il en est ainsi dans le plus grand nombre des cas. Quelquefois, cependant, l’inflammation suppurative se propage à la paume de la main ; nous n’avons pas vu de faits qui nous permettent de dire au juste quel est alors 1 état de la gaine et des tendons.

Que devient dans la suite la synovite plastique, telle que nous l’étudions?

L’exsudât peut se résorber ou s’organiser. La résorption se fait dans un grand nombre de cas de S3~novites adhésives simples sans suppuration, soit traumatiques, soit rhumatismales. C’est ce que nous remarquons dans les cas de synovite crépitante des extenseurs, des péroniers, etc.

Il ne parait pas en être aussi souvent de même dans les cas de synovites suppurées et plastique mélangées.

C’est ainsi que dans les quelques autopsies de panaris anciens qui ont été faites, on a observé des adhérences totales on partielles des tendons entre eux et aux parois de la gaine, adhérences qui oblitéraient complètement ou en partie la cavité.

1er Cas présenté par M. Verneuil à la Société anatomique 1857 : ancien panaris de la gaine des fléchisseurs du médius; adhérences de la peau aux tendons au niveau de l’ouverture du panaris cicatrisée ; dans le reste de la gaine, adhérences totales des tendons entre eux et aux

parois ; articulations du doigt absolument intactes; impossibilité de fléchir néanmoins les différentes phalanges.

2e Cas présenté en 1868 par M. Nicaise : Ancien panaris de la gaine du petit doigt ; les tendons étaient adhérents entre eux et au feuillet pariétal.

3e Cas de M. Charpentier, 1869, présenté à la Société anatomique : Panaris de l’indicateur ; rétraction des trois derniers doigts sans ankylosé des petites articulations. Ce dernier cas, nous le citons pour montrer que les articulations des doigts ne deviennent pas aussi rapidement raides qu’on a bien voulu le dire.

Quand les adhérences se sont ainsi produites et que les doigts sont devenus immobiles, soit fléchis, soit étendus, ce qui est fréquent, dans leurs divers segments ; on a, en effet, accusé les articulations d’être la cause essentielle de la perte des mouvements. Or, dans les quelques cas que nous venons de signaler, cas auxquels nous ajouterons encore deux autres bien décrits dans la thèse de Cazanou(1866) sur les synovites fongueuses (c’était le médius qui était pris dans les deux), les articulations étaient absolument intactes.

La gêne des mouvements provient donc surtout des adhérences tendineuses.

Ce n’est pas à dire que les articles ne soient jamais malades; mais ils ne le sont que dans un nombre de cas restreint, et le plus souvent par propagation de la synovite. C’est ce que nous avons vu chez le sujet atteint de panaris terminé par une pyohémie.

DE LA SYNOVITE PLASTIQUE DANS LA SYNOVIALE CARPO- PHALANGIENNE INTERNE.

Le petit doigt va nous fournir une transition toute naturelle pour étudier la synovite plastique dans les cas de Schwartz. 5

suppuration de la grande gaine carpo-phalangienne interne;

Quand nous avons fait L’anatomie de la séreuse du petit doigt, nous avons insisté sur la manière dont elle communiquait presque constamment avec la grande cavité carpopalmaire.

Nous avons montré l’étroit trajet péri et intertendineux qui permettait seul l’accès de l’une dans l’autre de 1 air ou du stylet.

Nous croyons que cette disposition, favorisant le développement de néomembranes inflammatoires, et l’obturation très-rapide du trajet, empêche souvent la propagation des inflammations suppuratives du petit doigt dans la région palmaire et réciproquement.

C’est une donnée de l’observation, que dans un assez grand nombre de plaies et panaris du petit doigt la suppuration ne se propage pas à la paume de la main et à l’avantbras, suivant le trajet de la synoviale. Le cas présenté par M. Nicaise à la Société anatomique, cas que nous avons cité plus haut, vient déjà à l’appui de ce que nous avançons, car il est véritablement rare que les deux portions de la gaine interne ne communiquent pas ensemble.

Nous avons eu l’occasion d’observer cette année deux malades atteints de panaris tendineux du petit doigt, l’un limité, l’autre avec transmission à la région palmaire.

Voici comment les choses se sont passées :

Obs. V. — Tessier (Joseph), âgé de 55 ans, journalier robuste, entre le 30 janvier 1877, salle Sainte-Vierge, n° 10. Il nous raconte qu’il y a dix jours environ une lourde pierre angulaire lui est tombée sur l’auriculaire de la main gauche. Peu après, le petit doigt atteint de plaie au niveau de sa partie moyenne est devenu rouge et gonflé, de plus trèsdouloureux. Aucune douleur, ni dans l’avant-bras ni dans l’aisselle.

On observe à son entrée :

Au niveau de la face palmaire de la première phalange de l’auriculaire, une plaie très-pi'ofonde que nous ne cherchons pas à sonder de peur de communication avec la gaine des fléchisseurs; elle est en train

de se réparer sur la périphérie, mais conserve malgré cela l’apparence d’une fistule.

Les mouvements du doigt sur la main ne sont pas tout à fait supprimés; ceux des divers segments le sont au contraire tout à fait.

Il n’y a pas de trace de propagation de l’inflammation à la grande gaine interne et le malade, par ses renseignements, nous indique qu’il n’y en a pas eu les premiers jours. Immobilité; pansement phéniqué.

Le 12 mars, on retire par la plaie supérieure, car une nouvelle fistule s’est formée au-dessous de la précédente, un fragment de tissu fibreux jaunâtre présentant absolument l’aspect d'un tendon en suppuration.

L’examen microscopique vérifie tout à fait cette présomption.

Il est donc bien prouvé que la plaie était pénétrante.

Malgré cela, pas de communication de la phlegmasie à la portion palmaire de la gaine carpo-phalangienne interne.

Le 21. Il sort encore un morceau de tendon de la plaie inférieure.

Le malade nous quitte quelques jours après pour aller à Yincennes.

Il nous revient trois semaines après sa sortie. On remarque qu’il n’y a plus de fistule. Le petit doigt se plie sur la main; mais il est absolument impossible au malade de fléchir les uns sur les autres les différents segments de l’auriculaire. .

L’observation suivante nous montre une marche toute différente.

La synovite plastique a manqué.

Obs. VI. — Le nommé A..., âgé de 23 ans, marchand de vins, entre le 18 mai 1875 à l’hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis (service de M. Tillaux), n° 20.

Il nous raconte qu il a eu la main droite pincée entre la porte d’une cave et un tonneau qu’il y descendait ; il y a de cela 7 jours.

Le point de la main où il a été pris correspond aux articulations métacarpo-phalangiennes des trois derniers doigts, médius, annulaire et auriculaire.

Le malade mit sa main au repos ; mais, il y a 4 ou 5 jours, il commença à ressentir dans la main et le petit doigt des douleurs trèsvives, en même temps qu’il se déclara à la paume de la main et à la face palmaire du doigt blessé un gonflement très-douloureux avec rougeur.

A l’entrée du malade on voit :

Etat local. — Petite plaie de la face antérieure du petit doigt un peu au-dessus du pli digito-palmaire, donnant issue à du pus sanieux venant de la paume de la main quand on y exerce une pression. Rougeur

et gonflement du petit doigt, de la face antérieure de la main et du poignet; le ligament annulaire étrangle la tuméfaction et semble la diviser en deux loges.

Impossibilité absolue des mouvements surtout des deux derniers doigts; mouvements provoqués amenant de vives douleurs.

Rien du côté du pouce.

Aucune traînée de lymphangite ; pas d’adénite, soit épitrochléenne soit axillaire.

Etat général. — Abattement, langue blanche et anorexie, état fébrile très-prononcé. Température élevée. M. Tillaux diagnostique une synovite aiguë de la grande gaine interne venue du petit doigt.

On ordonne du sulfate de quinine à la dose de 0,60 centigrammes, bains locaux et larges cataplasmes. Malgré cela, l’affection fait des progrès les jours suivants.

Le gonflement augmente.

Au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe on sent de la fluctuation profonde.

Le 24 mai, on ouvre un abcès sur le trajet de la cubitale, immédiatement au-dessus du poignet.

Issue d’une quantité très-considérable de pus, la température baisse les jours suivants.

Le 29. Nouvelle incision sur la face antérieure et à l’union de l’auriculaire avec la paume de la main, issue de pus en quantité assez abondante.

11 juin. On incise la paume de la main.

A partir du 16 juin, les symptômes locaux s’amendent et le mieux s’accentue rapidement.

Ce malade nous a présenté un phénomène assez singulier que nous avons vu dans un autre cas de panaris tendineux de l’index. Il eut, pendant sa convalescence, trois poussées d’urticaire généralisée accompagnées de symptômes généraux en apparence très-graves. Syncope, nausées, vomissements, dyspnée intense. Le tout durait chaque fois vingtquatre heures au maximum.

Le malade sort de l’hôpital en juillet; déformation de la main ; mouvements des doigs très-difficiles.

Nous n’avons pu le retrouver pour constater ce qu’étaient devenus ceux de l’auriculaire et des autres depuis cette époque.

Nous avons évidemment eu affaire à une vraie synovite suppurée de la grande gaine palmaire interne.

Il n’y avait aucun signe qui autorisât le diagnostic de lymphangite profonde. Il n’existait ni lymphangite superficielle, ni adénite.

L’abcès ouvert sur le trajet delà cubitale au poignet répond au point où se trouve le cul-de-sac de la gaine carpophalangienne interne, en dedans et au-dessous du paquet des fléchisseurs. La cubitale est d’ailleurs situ éed ans la gaine celluleuse même des fléchisseurs.

Pourquoi dans ce cas la propagation s’est-elle faite si facilement? Nous allons essayer de l’expliquer à l’aide des notions d’anatomie que nous possédons.

Nous avons vu, quand nous avons étudié le mode de communication des deux portions digitale et palmaire de la grande synoviale interne, qu’il existait près du niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne un vrai détroit inter et péritendineux.

La lésion siége-t-eile au dessus de ce détroit ou à son niveau, très-près par conséquent de la gaine palmaire, la transmission de l’inflammation de la plaie se fera beaucoup plus facilement que si elle siégeait au-dessous du côté du petit doigt.

Dans ce dernier cas, l’inflammation adhésive a le temps de se produire et par cela même d’opposer une sorte de barrière à la suppuration.

Le cas suivant, que nous avons observé dans le servica de notre maître M. Demarquay semble encore confirmer cette interprétation.

Obs. VII. — Le nommé A. B..., ouvrier en papiers peints, entre la 16 janvier 1874 à la Maison de santé. Il vient d’avoir le petit doigt gauche pris dans un engrenage. On constate à son entrée que l'auriculaire est broyé jusqu’à 3 centimètres 1/2 environ de l’articulation métacarpo-phalangienne. La partie supérieure est intacte. Nous enlevons

immédiatement le morceau de doigt qui pend, nous coupons les tendons qui étaient encore continus, quoique lacérés aussi, et nous soumettons la main à l’irrigation continue par l’eau froide, en recommandant au blessé la plus grande immobilité. Les jours suivants aucun accident : la plaie irrégulière bourgeonne, les bouts des tendons qui dépassaient la solution de continuité s’exfolient. Un petit morceau de la phalange se nécrose.

Le 10 mars, le malade sort complètement guéri, en gardant le tiers supérieur environ de son auriculaire.

Ici encore la lésion siégeait assez loin du détroit précité et nous n’avons pas eu de synovite palmaire.

Obs. VIII. — L’observation que nous allons citer nous montre une plaie de la paume de la main, au niveau de la main, au niveau de la grande synoviale et au-dessus du détroit, suivie de synovite suppurée.

Nous l’avons recueillie dans le service de notre cher maître, M. Tillaux, alors que nous avions l’honneur d’être son interne.

Le nommé J. B.., âgé de 47 ans, journalier, entre le 8 juin 1875, salle Saint-Louis, lit n° 31, à l’hôpital Lariboisière.

Il nous raconte qu’il y a quelques jours il s’est enfoncé profondément une grosse écharde au niveau de la partie interne de la paume de la main.

Le corps vulnérant a été retiré aussitôt.

Mais la plaie s’est enflammée et il est survenu un gonflement trèsdouloureux de la paume de la main et du poignet avec fièvre, qui amène le malade à l'hôpital.

L’on constate à son entrée tous les signes d’une synovite de la grande gaîne interne.

Presque rien du côté du petit doigt.

Gonflement de la paume de la main et de l’avant-bras au niveau du poignet, rougeur et œdème ; douleur très-forte à la pression, fièvre, T. 39°, 4.

22 juin. Ouverture d’un vaste foyer situé au-dessous des fléchisseuis, issue d’une quantité considérable de pus.

Le 24. Controuverture un peu plus haut dans l’avant-bras et sur la ligne médiane.

4 juillet. Contre-ouverture au niveau de la paume de la main. Drainage. A partir de ce moment l’inflammation tombe, la suppuration diminue.

Le malade sort au mois d’août pour aller à Vincennes.

L’on constate à sa sortie une raideur considérable du poignet et des doigts. Il n’y a pas eu pendant tout son séjour de signes de lymphangite, ni d’adénite axillaire appréciable.

D’après les faits que nous venons de signaler, il nous semble qu’on peut expliquer d’une façon rationnelle la supériorité de l’amputation dans la continuité de la première phalange du petit doigt sur la désarticulation. Il est incontestable que lorsqu’on désarticule, on ouvre la grande gaine palmaire dans sa partie inférieure et les inflammations suppuratives s’y développent facilement.

Nous avons vu les inflammations remonter du petit doigt dans la paume de la main, le contraire s’observe peutêtre moins souvent.

En effet, il semble que les phlegmasies traumatiques et spontanées de la gaine synoviale carpienne s’arrêtent plus facilement au petit doigt que celles de l’auriculaire à la portion palmaire.

Deux autopsies que nous avons eu l’occasion de faire cette année nous ont montré nettement ce qui arrive.

Obs. IX. Le nommé Dubois (Lucien), âgé de 33 ans, bijoutier, d’un tempérament lymphatique prononcé, entre salle Sainte-Vierge (service de M. Gosselin), n° 6, le 13 mars 1877.

Pas d’antécédents tuberculeux du côté de sa famille, s’enrhume cependant assez facilement et tousse tous les hivers.

Au mois d’octobre 1875, il remarqua un gonflement qui envahit l’éminence hypothénar du côté droit jusqu’au poignet ; il pliait encore facilement l’auriculaire.

En 1876, il se fit sur la face dorsale du petit doigt, au niveau de l’articulation des deux dernières phalanges entre elles, une ouverture qui est restée fistuleuse depuis octobre 1876, et qui a donné constamment issue à du pus.

Depuis le début, le gonflement du poignet a sans cesse augmenté, mais lentement et sans grandes souffrances.

Les douleurs ont commencé à se manifester il y a quelques mois seulement; le malade accuse aussi depuis quelque temps des élancements dans la main, des fourmillements dans les doigts qui remontent jusque dans le bras, de la lourdeur de la main.

Enfin, il y a 6 jours, il se déclara un peu de rougeur sur les téguments primitivements tuméfiés ; c’est d’ailleurs ce qui 1 a décidé à entrer. On observe :

Etat local. — Gonflement en massue de l'extrémité du petit doigt de la main droite, là où les deux phalanges terminales s articulent ensemble.

Fistule sur le dos du doigt, près de l’interligne articulaire, on pénètre par l’orifice dans une cavité, on ne sent pas l’os à nu, mais comme des surfaces fongueuses.

Mouvements de latéralité de l’articulation probablement ouverte.

Gonflement du poignet et de l’éminence hypotbénar avec rougeur; fluctuation profonde avec crépitation hordéiforme; on renvoie le liquide d’un bout à l’autre de la tumeur.

C’est surtout la partie interne du poignet qui est gonflée et fluctuante et la partie supérieure de la région palmaire moyenne.

Le petit doigt lui-mème, sauf son extrémité, ne semble pas gravevement atteint. Habituellement, le malade fermait la main, maintenant il ne le peut qu'avec beaucoup de peine.

Depuis deux jours, il s’est produit à la partie supérieure de la région bçypothénar une petite tumeur avec fluctuation superficielle. M. Gosselin fait une piqûre avec une épingle ; il n’en sort rien ; on conclut à l’existence de fongosités.

Diagnostic. — Synovite probablement fongueuse de la grande gaine synoviale interne, avec liquide et grains riziformes ; poussée inflammatoixe ; en ce moment, la poche est en voie de suppuration. Tumeur blanche de l'articulation phalanginio-phalangettienne de l’auriculaire.

Le 17 mars, on pratique une nouvelle ponction, vu l’augmentation de la tumeur et la netteté de la fluctuation. Il s’échappe par la piqûre un jet de liquide séro-purulent. L’abcès est immédiatement ouvert au bistouri, sortie d’une grande quantité de pus qui semble venir de loin : on le fait couler en pressant d’un côté sur le poignet, de l’autre sur la paume de la main.

M. Gosselin pense à un abcès en bouton de chemise communiquant très-probablement avec la grande gaine interne.

18 mars. Il sort par la pression un liquide filant séro-purulent avec petits grumeaux fibrineux.

Le 21. Issue d’un certain nombre de gros grains hordéiformes au milieu du pus.

11 est donc bien avéré que l’abcès superficiel communique avec la synoviale carpo-phalangienne interne entrée en suppuration.

Le 23. Nous explorons soigneusement les différents points de la région palmaire et les doigts pour bien nous rendre compte de la limitation de l’inflammation.

Le petit doigt nous paraît absolument intact dans tout son trajet jusqu’au-dessus de son articulation métacarpo-phalangienne.

La gaine du pouce ne semble nullement atteinte pour le moment.

Quand on presse sur le petit doigt ou le pouce, il n’y a pas de reflux de pus par l’orifice palmaire.

La pression au-dessus et au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe est au contraire très-douloureuse et provoque un écoulement assez abondant de liquide séro-purulent.

L’état général n’est pas mauvais, léger mouvement fébrile le soir ; quelques sueurs nocturnes.

Passage de deux tubes à drainage, l’un vertical de la paume de la main dans le poignet, l’autre oblique de l’éminence thénar au dessus du ligament annulaire.

Les jours suivants, les symptômes indiqués tout à l’heure s’accentuent davantage. Le gonflement et la douleur augmentent ; l’inflammation suppurative devient évidemment très-violente.

La région thénarienne et le pouce, intacts jusqu’alors, se prennent.

Le 1er avril. Nous trouvons que les articulations du poignet, carpocarpiennes, médio-carpiennes et radio-carpiennes sont atteintes d’arthrite ; douleurs assez vives au moindre mouvement, rougeur et gonflement surtout sur le dos du poignet ; des craquements et des frottements rugueux commencent à apparaître deux, trois jours après le début apparent de la lésion.

Le malade baisse comme état général ; la cachexie fait de rapides progrès ; formation d’un abcès sur le dos de la main.

Le 13. Il se déclare une hémorrhagie très-abondante par les incisions pratiquées, mais surtout par celle du poignet. Les hémorrhagies se répètent dans la journée et les jours suivants, malgré l’emploi de tous les moyens hémostatiques; le malade s’affaiblissant très-rapidement, on lui propose l’amputation de l’avant-bras. Elle est pratiquée le 16 avril.

Sans insister sur les dernières phases de l’observation qui s’est terminée par la mort du malade, par phthisie rapide, passons immédiatement à l’examen anatomique de la main amputée.

Autopsie de la main amputée. — La main est énorme. Contraste du gonflement de la paume et du poignet avec l’état presque normal du petit doigt.

Les ouvertures qui existent à la région palmaire et carpienne antérieure sont au nombre de quatre et donnent issue, les supérieures surtout, à des caillots et à du sang liquide.

Elles sont disposées de la façon suivante : L'une d’elle, la plus inférieure, est située sur la région hypothénar, à la limite inférieure de la région ; elle s’est faite spontanément. Les trois autres sont artificielles et placées l’une à la partie supérieure du thénar, l’autre dans la portion

moyenne de la paume de la main; la troisième enfin, au-dessus de la partie interne du ligament annulaire, un peu en dehors de la direction de l’artère cubitale.

Les trois supérieures communiquent facilement entre elles, surtout les deux internes.

Nous commençons par enlever la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, qui sont évidemment enflammés et unis intimement aux parties profondes.

Dissection de la région palmaire. ■— En introduisant la sonde cannelée par l’orifice de la paume de la main et en ouvrant sur elle, on tombe dans une grande cavité qui n’est autre que celle de la grande synoviale interne.

Cette cavité contient un pus verdâtre épais, ses parois sont noirâtres et comme filamenteuses. La masse des tendons fléchisseurs est refoulée en dehors et en avant, et applique fortement contre le ligament annulaire antérieur, le nerf médian.

Il n’existe plus ni loge intertendineuse, ni loge prétendineuse.

Des adhérences solides unissent les tendons de l’annulaire et de 1 auriculaire entre eux et au feuillet pariétal antérieur.

Le tissu séreux qui entoure les tendons du médius et de l’index ne se distingue plus. Le paquet tendineux ne fait plus qu’un.

Sur la face libre des tendons et à la partie supérieure seulement se voient quelques petites fongosités. Dans l’éminence hypothénar, la grande cavité communique avec un abcès qui a détruit presque tous les muscles de cette dernière jusqu’au niveau de l’os pisiforme. En dehors, elle s'ouvre par un large orifice dans une cavité moins grande qui communique elle-même largement avec la partie supérieure de la synoviale carpo-phalangienne externe.

La cloison qui sépare le foyer interne du foyer moyen est épaissie, bourgeonnante et recouverte de pus.

L’ouverture cutanée thénarienne conduit précisément dans la poche moyenne située en arrière des tendons de l’index et du médius.

En remontant vers le poignet, on constate que cette grande cavité anfractueuse, formée de trois parties principales, s’est rompue en dedans et en haut, et communique largement avec un foyer qui fuse au loin au-dessous de la masse musculaire des fléchisseurs de l’avantbras ; le cul-de-sac supérieur de la synoviale externe est oblitéré par des adhérences, tandis qu’en bas la gaine est en pleine suppuration.

Le cul-de-sac supérieur de la synoviale interne n’existe plus. Il a été évidemment rompu, ainsi que cela s’est déjà vu dans un certain nombre de cas.

Ce n’est pas tout.

Dans cette grande poche suppurée et si anfractueuse, on trouve le long de sa paroi interne l’artère cubitale entourée de caillots noirâtres

et mous; des caillots se trouvent dans la poche elle-même. Quand on pousse doucement de haut en bas une petite bougie en gomme dans l’artère à partir de sa section anti-brachiale, le stylet, au lieu de continuer sa route jusqu’à l’arcade palmaire superficielle, sort par un orifice irrégulier déchiqueté, allongé, intéressant la paroi externe du vaisseau, puis de là se rend dans la cavité commune.

Il y a donc là une perforation de la cubitale, au moment où elle quitte la gaine des fléchisseurs pour passer dans le dédoublement de l’aponévrose palmaire superficielle.

L’orifice cutané fait pour donner issue au pus pendant la vie du malade est situé en dehors du trajet du vaisseau.

Voyons maintenant les doigts.

Petit doigt. — Nous sommes frappé, j en ouvrant ce dernier, de la différence d’aspect que présentent ses deux tendons fléchisseurs d’avec les autres tendons de la paume de la main.

La gaine semble saine au premier abord et cela à partir de l’extrémité de l’auriculaire.

Le tendon superficiel est luisant et nacré à sa face antérieure, comme il l’est dans un doigt normal.

On remarque en voulant soulever le tendon superficiel et le détacher du profond, qu’au niveau de la communication ordinaire des deux portions digitale et palmaire de la grande gaine carpo-phalangienne, les deux organes adhèrent fortement l’un à l’autre et le tendon profond à la gouttière arthro-phalangienne.

Ces adhérences sont formées par une matière molle, gélatineuse, qui n’est autre chose qu’un exsudât plastique assez récent.

L’inflammation suppurative s’est donc arrêtée. Elle n’est pas descendue jusqu’au bout du petit doigt.

La synovite plastique elle-même n’existe que jusque vers la deuxième phalange ; à partir de ce point, les tendons sont absolument libres. Tout à fait en bas, sur la base de la troisième phalange, petit abcès qui ne communique pas avec la cavité séreuse et tendineuse, mais avec l’articulaire au niveau de l’insertion du tendon profond.

L’articulation est atteinte de tumeur blanche caractérisée, surtout par des fongosités, et la dénudation absolue des surfaces articulaires. Les autres articulations de l’auriculaire sont saines.

Pouce. — La gaine du tendon fléchisseur propre du pouce est complètement remplie de pus jusqu’à l’insertion à la deuxième phalange ; contraste avec le petit doigt.

Les articulations du pouce sont normales ; sur le]dos de la main, un abcès assez considérable par lequel on arrive sur un point largement dénudé de la face dorsale de la main.

Nous n'insisterons pas en ce moment sur d’autres lé-

sions très-intéressantes trouvées sur le poignet de ce sujet, nous les étudierons bientôt tout spécialement.

Plusieurs faits sontdignes d’intérêtdans cette observation.

Nous voyons une synovite suppurée limitée par des adhérences au niveau du passage étroit qui fait communiquer le petit doigt avec la région palmaire; l’oblitération du cul-de-sac supérieur de la synoviale externe par ces mêmes adhérences, la disparition des cavités intertendineuse et prétendineuse.

Comme points importants encore, surtout au point de vue de la pathogénie des abcès profonds de l’avant-bras, la rupture du cul-de-sac supérieur de la gaine interne sans parler de l’ulcération de la cubitale.

Examine-t-on le pouce, c’est une tout autre physionomie que celle de l’auriculaire, la gaine est suppurée jusqu’en bas.

Enfin, les deux synoviales principales du poignet communiquent largement ensemble par l’intermédiaire d’une troisième cavité. Cette dernière est-elle une séreuse annexée à l’index(tendon profond), est-ce un abcès dans le tissu séreux intersynovial ? c’est ce qu’il est impossible de savoir.

L’observation suivante est tout aussi intéressante.

Obs. X. — Freuet (Jacques), 61 ans, cordonnier, entre le 8 mars 1877 dans le service de M. Tillaux, à Lariboisière.

Il raconte qu’il y a un mois environ il s’est coupé à la face palmaire du pouce droit; quelques jours après il est survenu de la fièvre; la main et le poignet se sont tuméfiés. Le malade assure n’avoir eu au début ni frisson, ni douleur dans l’aisselle.

Il a été soumis à de grands chagrins et à des fatigues corporelles très-fortes.

Le mal n’ayant fait qu’empirer, il demande son admission.

Voici ce que l’on constate :

Etat général. — Grave. Sécheresse de la langue, chaleur de la peau; un peu de subdélirium.

Etat local. — Gonflement œdémateux sans grande rougeur de toute la main droite et de l’avant-bras correspondant ; pas de traînées de lymphangite sur le membre supérieur; pas de ganglions, ni épitrochléens, ni axillaires.

Tous les doigts sont à demi-fléchis et, quand on essaye d’étendre le doigt auriculaire et le pouce, le malade éprouve des douleurs trèsvives.

La palpation révèle un point très-douloureux dans la paume de la main et au-dessus du ligament annulaire du carpe ; pas de fluctuation appréciable.

Cataplasmes. Vin de quinquina. Bordeaux.

Les jours suivants, l’agitation, le délire s’accentuent, ainsi que la sécheresse de la langue.

En présence de cet état grave, M. Tillaux pense à une collection purulente très profonde et incise couche par couche en dedans du tendon du grand palmaire, de manière à débrider l’aponévrose des fléchisseurs; pas de pus ; hémorrhagie assez abondante.

Le jour suivant, 12 mars, l’état local paraît meilleur : moins de gonflement ; mais l’état général est aussi mauvais qu’auparavant et le devient même davantage.

Râles sous crépitants perçus aux deux bases des deux poumons.

De plus, en imprimant à l’avant-bras des mouvements de pronation et de supination, on perçoit un frottement osseux coïncidant avec une douleur assez vive et indiquant une arthrite radio-cubitale inférieure.

Le 15 mars le malade meurt.

Résultats de l'autopsie , vingt-quatre heures après la mort :

Nous ne voyons plus sur le pouce la plaie qui a dû donner naissance aux accidents.

Main énormémenl tuméfiée avec incision pratiquée pour chercher le pus.

Paume de la main et poignet. — Dissection de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané qui ne font plus qu’un avec l’aponévrose palmaire. Celle-ci est détachée difficilement des tissus profonds ; le tout étant enflammé.

On tombe directement en arrière d’elle dans une grande cavité qui n’est autre que celle delà gaine carpo-phalangienne interne. Elle contient du pus épais et crémeux, ses parois sont tomenteuses ; les tendons sont confondus entre eux; le pus est accumulé en arrière dans la loge rétrotendineuse, les deux autres loges inter et prétendineuses ont complètement disparu.

La cavité purulente se continue au-dessous du paquet tendineux en dehors dans une cavité anfractueuse qui s’ouvre elle-même largement dans la synoviale du pouce également suppuré.

Le feuillet pariétal profond des deux gaines est absolument confondu avec le tissu cellulaire qui le sépare de l’aponévrose interosscuse et de l’arcade palmaire profonde sur le trajet de laquelle on ne trouve aucun abcès.

Le nerf médian rejeté en avant conti'e le ligament annulaire antérieur du carpe est rouge et présente dans son tissu des infiltrations sanguines sous forme de traînées, au point où il est comprimé.

En haut, au niveau du poignet, il n’y a plus de barrière entre la cavité synoviale et un vaste foyer sous-mucculaire mal circonscrit; autrement dit les culs-de-sac supérieurs des deux synoviales interne et externe n’existent plus. Continuation directe avec une partie anfractueuse à parois noirâtres située au-dessous des muscles fléchisseurs, au devant du carré pronateur.

Nous n’insistons pas en ce moment sur les lésions de l’articulation du poignet pour la même raison que tout à l’heure.

Pouce. — La gaine digitale du pouce communique avec la portion palmaire ; elle est remplie de pus jusqu’à son extrémité inférieure ; en certains points elle communique aussi avec des abcès sous-cutanés le long de la face interne du doigt.

Petit doigt . — Contraste absolu de la portion digitale de la grande gaine interne avec la portion carpo-palmaire. Elle est relativement saine à première vue.

Tout son segment inférieur, depuis le milieu de la première phalange jusqu’à la base de la troisième, présente l’aspect normal. Les deux tendons fléchisseurs sublime et profond sont couchés dans leur gouttière ostéo-fibreuse ; ni pus ni adhérences à cet endroit.

En haut, il n’en est pas ainsi :

Là où la communication se fait, entre les deux tendons et autour d’eux, on voit une substance qui les unit 1 un à l’autre et aux parois. Ce sont des néomembranes inflammatoires. En soulevant en l’air les deux tendons du petit doigt par leur portion palmaire on remarque qu’en arrière le tendon profond commence à adhérer à la paroi postérieure de la gaine, au niveau du repli oblique que j’ai signalé. Ce dernier est rouge et tuméfié. A l’examen des autres gaines digitales, rien.

Viscères. — Pas d’infarctus, ni d’abcès métastatique; mais congestion très-intense de la base des deux poumons.

Nous remarquerons ici :

L’intégrité relative de la portion digitale de la séreuse interne.

La formation d’adhérences au niveau du point de communication.

La suppuration totale de la gaine du pouce.

La communication des deux gaines extrêmes.

Enfin, la disparition des deux culs-de-sac synoviaux supérieurs rompus au dessous des muscles fléchisseurs, soit par distension, soit par ulcération.

Nous ajouterons à ces deux observations un cas presque analogue au point de vue de l’intégrité du petit doigt dans la thèse de Chevallet. C’est la XXXVIIIe observation.

On trouva dans une autopsie de phlegmon profond de la main, par coupure du pouce, la gaîne interne suppurée au niveau de sa portion palmaire ; la portion digitale absolument intacte ; la portion carpienne proprement dite de la synoviale n’était pas suppurée non plus. Il n’est pas dit dans l’observation s’il y avait des adhérences au point que nous connaissons ou dans la région carpienne.

La même disposition se trouve encore citée dans une autopsie rapportée dans la XXVIIP observation de la thèse de concours deMichon, 1851.

Il s’agissait d’un kyste suppuré de la synoviale interne ; après la mort, on tomba sur une collection purulente en arrière des tendons, tandis que le petit doigt n’avait rien.

On n’a pas signalé la synovite plastique.

On pourrait nous objecter que dans ces cas il n’y avait normalement pas communication. Mais pourquoi se reposer sur une exception, quand on sait combien il est facile de ne pas s’apercevoir de l’existence de la synovite plastique, surtout dans le petit doigt, au niveau du détroit de communication. En outre, dans le cas où nous avons pu disséquer la main opposée, nous avons trouvé la communication entre la position palmaire et la portion digitale ; elle existait donc aussi du côté devenu malade. (Observation IX).

D’après tout ce que nous venons d’écrire, nous voyons que la synovite plastique joue dans les gaines synoviales un rôle important dans la limitation de la suppuration.

Déjà Bauchet, dans son Mémoire sur le panaris et le phlegmon de la main, avait dit, page 76 :

« Il semble que la phlegmasie sous-cutanée a d’abord préparé les parties profondes en déterminant la formation d’adhérences salutaires. »

Mais c’est notre maître, M. Gosselin, qui a surtout insisté sur ce point si important de physiologie pathologique dans ses leçons de clinique à la Charité.

D’après nos observations, les points de prédilection pour la production de l’inflammation adhésive semblent être là où les tendons sont énergiquement appliqués les uns contre les autres.

Quand, malheureusement, elle ne se fait pas, la suppuration s’établit rapidement d’un bout à l’autre des cavités séreuses, et cela est surtout grave lorsque du petit doigt elle va dans la paume.

C’est ce que nous montrent nettement deux autopsies. L’une est citée par M. Gosselin dans sa Clinique chirurgicale, l’autre par Bauchet dans son Mémoire.

Le pus remplissait les gaines jusque dans le pouce et le petit doigt.

L’observation suivante, qui nous a été communiquée par notre excellent ami et collègue Merklen, est encore une preuve de cette transmission souvent très-rapide.

Obs. XI. — Le nommé Gabillot (Louis), âgé de 29 ans, maçon, entre à L’Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n° 27, pour une inflammation chronique de la paume delà main dont le début remonte à plusieurs mois. Au mois de mars 1876, il s’aperçut pour la première fois d’une tuméfaction indolore siégeant à la face antérieure de l’auriculaire gauche, donnant lieu à une gêne des mouvements de ce doigt qui constamment dans l’extension ne pouvait être que difficilement fléchi. La tumeur reste dans le même état jusqu’au mois d’aoùt; à cette époque, il se fit une ouverture qui donna issue à un liquide épais et jaunâtre ; au bout de quelques jours, l’orifice se ferma.

Le 1er septembre, le malade partit comme réserviste pour Alençon; dès le lendemain il était pris d’une tuméfaction considérable de la main avec douleur vive' et battements; trois jours après il fut reçu à l’hôpital.

A son entrée, incision de la face antérieure du petit doigt qui donna issue à du pus et à des lambeaux de tendon sphacélé ; — deux jours après, nouvelles incisions à la paume de la main; puis, l’inflammation ayant gagné l’avanl-bras, plusieurs incisions furent faites dans cette région.

Pendant que se produisaient ces complications, le petit doigt, origine première du mal, restait toujours étendu, douloureux et tuméfié. Les autres doigts étaient fléchis , mais leur extension était possible, quoique douloureuse, et ils ne présentaient aucune trace d’inflammation.

Le malade passa trois mois à l’hôpital d’Alençon et sorti non guéri. Aucune amélioration ne se produisit à partir de ce moment jusqu’à son entrée à l’Hôtel-Dieu.

23 février. Etat à Ventrée. — La main malade est portée en masse vers le bord radial de l’avant-bras. Elle est le siège d’une tuméfaction énorme, peu douloureuse; l’empâtement qui est surtout prononcé à la paume de la main, empiète sur le poignet, remontant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du talon de la main et paraissant marquer la limite supérieure de la grande gaine synoviale. L’épaississement des tissus est tel qu’il est impossible d’apprécier par la palpation l’état des parties profondes ; la peau est dure et chagrinée. Plusieurs orifices fistuleux et fongueux donnent issue à un pus séreux, peu abondant. Tl existe de plus des traces d’incisions le long du bord cubital de l’avant-bras et sur sa face antérieure.

Le petit doigt est dans l'extension et ne peut être fléchi par le malade. Les autres doigts se meuvent librement, bien que le mouvement de flexion ne puisse être complet.

En résumé, l’on constate une impuissance fonctionnelle de l’auriculaire et une inflammation chronique de la paume de la main qui, en raison de son siège, de sa délimitation et de la marche des accidents, peut être rapportée à une synovite fongueuse de la grande gaine synoviale de la main ayant succédé à une synovite aiguë. L’origine de celle-ci, d’après les renseignements donnés par le malade, pourrait être attribuée à la rupture et à l’inflammation consécutive d’un kyste primitivement développé dans la gaine du petit doigt.

Etat général du reste très-satisfaitant.

Prescription. — Cataplasmes. Bains du bras prolongés. Huile de foie de morue.

10 mars. Drainage de la partie moyenne de la paume de la main on s’est formée une collection purulente.

Schwartz. 6

Le malade quitte l’hôpital sur sa demande le il mai. Il n est pas guéri, mais l’empâtement a bien diminué et sa main est moins difforme.

L’impuissance du petit doigt persiste. Les autres doigts et la main accomplissent des mouvements plus étendus.

Dans d’autres cas, restée adhésive dans le petit doigt, la synovite devient suppurée dans la portion palmaire et carpienne, ainsi que l’a remarqué notre maître, M. Gosselin, et que le montre l’observation intéressante à plus d’un titre qui va suivre.

Obs. XII. — Le 19 décembre 1877 est entré, salle Sainte-Vierge (service de M. Gosselin) un porteur d’eau, Carton Mathieu, âgé de 43 ans.

Son père a 77 ans; il jouit d’une excellente santé. Sa mère avait 44 à 45 ans lorsqu’elle mourut d’une affection pulmonaire. Ses sœurs sont mariées, elles se portent bien ainsi que leurs enfants.

Quant à lui, il paraît avoir toujours eu une très-bonne santé. Il est assez vigoureux. Pas de vestiges de strume, pas de gravelle, pas de rhumatisme : il n’y a d’ailleurs aucune de ces diathèses dans sa famille, pas d’excès alcooliques. Il est marié, mais n’a pas d’enfant.

Il y a un mois, six semaines, il vit se développer un panaris sur la deuxième phalange de l’indicateur gauche, et cela sans cause appréciable, pas de durillons forcés, pas de piqûres ni d’écorchures, pas d’échardes.

L’incision de ce panaris donne issue à un liquide un peu sanguinolent, mais surtout purulent.

Une diminution de l’enllure et des phénomènes douloureux suivie cette opération.

Mais quelques jours après, le petit doigt (main gauche) rougit, se tuméfia, devint raide et douloureux, à tel point que le malade ne put dormir.

Concurremment léger état fébrile, quelques {petits frissons peu intenses et irréguliers, insomnie ; soif vive; continuelle, appétit conservé mais modéré.

Une incision d’un centimètre et demi environ est faite sur la face palmaire de la première phalange du petit doigt, partie au-dessus, partie au-dessous du pli digito palmaire, il en sort du sang pur, puis cinq ou six jours après du pus véritable. Le malade insiste bien sur ce point que le pus n’est apparu que cinq ou six jours après avec les accidents graves qui l’amènent.

Aujourd’hui 28 décembre, ou observe l’état suivant :

Les téguments du petit doigt, de la main, de l’avant-bras gauche sont très-rouges, très-tendus et chauds; il existe un gonflement et un empâtement assez considérable. Il y a maintenant peu de douleur spontanément, mais la pression provoque une assez vive souffrance. Le doigt laisse son empreinte sur les téguments. Au niveau du poignet le gonflement est remarquable, et l’on voit se dessiner au-dessus du ligament antérieur du carpe le cul-de-sac distendu de la synoviale tendineuse.

Pas de lymphangite, pas de tuméfaction douloureuse des ganglions axillaires. La semaine dernière le malade dit avoir eu quelques glandes dans l’aisselle.

Une suppuration profonde étant reconnue, deux incisions de 3 centimètres environ sont faites sur la face antérieure de l’avant-bras, et un drain est passé dans ces ouvertures : par la pression on fait sortir de l’avant-bras du pus en assez grande abondance; on en fait également refluer par l’incision de la face antérieure du petit doigt.

Le 21. Le drain, bien que volumineux, fonctionne d’une façon insuffisante, car la pression sur l’avant-bras fait sortir beaucoup de pus par les incisions. Ce pus n’a aucune odeur. L’urine du malade contient du sucre (19 gr. p. J 000). Est-ce une simple glycosurie ou un diabète? Le malade est et a toujours été d’un médiocre embonpoint ; son appétit bien développé n’a rien d’exagéré, et la grande et continuelle altération qu’il accuse, parait n’exister que depuis un mois, six semaines, c’està-dire depuis le début de l’affection phlegmoneuse.

Le 22, Le genou droit est le siège d’un épanchement abondant (purulent?); la rotule fortement soulevée est difficilement enfoncée. Pas de rougeur, pas de chaleur, douleur dans les mouvements (pyohémie ?) Pas de frissons, pas de nausées, pas de teinte subictérique, pas de dyspnée, pas de douleur dans la région hépatique. Langue un peu blanche, appétit médiocre, soif très-vive. T°. m. 37°. Urines abondantes 31 gr. p. 1000 de sucre.

Agrandissement de l’incision du petit doigt.

Le 23. Le malade n’a pu dormir de la nuit, élancements très-douloureux dans le genou droit ; ce dernier est très-tuméfié, et les téguments à son niveau sont plus rouges et plus chauds que du côté gauche.

Œdème de la jambe droite, mou, dépressible ; membre lourd, douloureux dans les mouvements, engourdi ; pas de douleur brusque, pas de cordons durs sur le trajet des veines.

Pas de frissons, pas de nausées. Appétit médiocre. Soif insatiable.

Le drain ne fonctionne pas suffisamment et la pression sur l’avantbras ramène beaucoup de pus par les ouvertures.

Le 24. Sommeil médiocre. Le malade ne se plaint que du genou

droit, cependant le gauche est aussi le siège d un léger épanchement purulent?

Pouls mou, fréquent^; peau chaude, moite: pas de teinte subictérique.

Soif vive.

Urines 3 lit. 840.

Dos de la main très-tuméfié, très-rouge, empâté : incision et issue d’un pus abondant mêlé de sang.

Les mouvements de l’articulation radio-carpienne deviennent douloureux.

L’œdème a gagné tout le membre inférieur droit.

Prescrip. : Eau de Vichy. Vin de quinquina. Rhum.

Le 25. Sommeil assez bon la nuit dernière. Pas de frissons, pas de nausées. Soif très-vive.

Peau chaude, moite; pouls fréquent, large et mou.

Fond du visage terreux, pommettes rouges, traits amaigris et tirés. Pas de teinte subictérique. Urines 2 lit. 468.

Jambe gauche légèrement infiltrée.

L’œdème du membre inférieur droit est douloureux à la simple pression.

Le 26. L’état local (avant-bras, main) est stationnaire : on ne sent pas de crépitation osseuse.

La jambe droite présente une rougeur peu intense, mais générale.

Œdème des bourses.

Urines 2 lit , sucre, pas d’albumine.

Sommeil assez bon, pas de frissons, langue sèche, visage baigné de sueurs.

Le 27. Les articulations du carpe paraissent intactes.

La synoviale du genou droit semble avoir envoyé dans la cuisse une fusée purulente.

T. m. 38°5. Pas de frissons.

Urines 2 lit. 300.

Le 28. Le genou droit semble dégonflé par suite d’une rupture de la synoviale articulaire et de la diffusion du pus dans la cuisse : celle-ci est chaude, volumineuse, elle est rouge, empâtée, surtout au côté externe, depuis le genou jusqu'à la crête iliaque.

Le 29. Pas de modifications appréciables de l’état local.

Etat général mauvais, adynamie.

A.vant-hier soir (17) hémorrhagie abondante par les incisions de l'avant-bras ; hémostase assez prompte par la compression.

Le 30. Mort à 8 heures du matin.

Autopsie. — J’insiste peu sur l’autopsie des autres parties que le membre supérieur.

Infiltration purulente de la cuisse intermusculaire et de la jambe synoviale du genou rompue au niveau des jumeaux et pleine de pus.

Pas d’abcès métastatique nulle part.

Examen du membre supérieur gauche. — Aisselle. Un ganglion axillaire un peu volumineux ; pas de traces d’adénite sans cela.

Bras. Est intact, si ce n’est à sa partie inférieure ; décollement au niveau de l’articulation du coude du brachial antérieur, foyer audessous de lui qui communique avec le grand foyer de l’avant-bras.

Avant-bras. J’incise les parties molles qui séparent les incisions par où passe le drain, et je tombe dans un vaste foyer à parois noirâtres situé au-dessous des muscles superficiels, et ayant détruit les muscles soit superficiels, soit profonds de l’avant-bras. Le médian passe en arrière du foyer en haut ; dans le foyer même en bas.

Caillots à la partie inférieure. Pas d’ulcérations de la cubitale qui est presque à nu dans la cavité en bas ; destruction de la petite artère transverse du carpe provenant de la cubitale.

Poignet. Dénudation au niveau de l’articulation radio-carpienne.

Je décrirai plus tard ces lésions si intéressantes.

Les tendons des fléchisseurs communs, superficiels et profonds existent encore, sont adhérents les uns aux autres dans la gouttière du carpe, ramollis, recouverts de détritus noirâtres ; les lésions sont plus marquées pour les tendons internes que pour les externes.

La cavité synoviale est en arrière de la masse des tendons; elle est remplie de pus noirâtre; son feuillet postérieur n’existe pour ainsi dire plus dans la gouttière du carpe ainsi que sa limite supérieure; elle se continue autour et au-dessous des muscles avec le foyer de l’avant-bras.

Large communication avec la synoviale du pouce qui est pleine de pus aussi; le tendon du pouce est beaucoup moins atteint que tous les autres.

Paume delà main. Dénudation de l’os crochu qui est rugueux. Mêmes lésions des tendons qui augmentent vers en bas pour le petit doigt. Au niveau du point où le nerf médian passe sous le ligament annulaire antérieur, il présente une véritable empreinte dans son tissu ecchymosé.

Au niveau de l’union du petit doigt et de la paume, les deux tendons sont absolument détruits, l'incision faite à cet endroit pénètre dans la gaine. Ce qu’il v a de remarquable, ce sont les lésions du petit doigt même.

Petit doigt. Synovite adhêsive dans toute sa longueur au-dessous de la plaie déjà indiquée. Tendons unis entre eux et aux parois de la gain par une substance grise gélatineuse.

Pouce. Suppuration de la gaine de haut en bas. Lésion relativement peu considérables de son tendon fléchisseur. Articulations des doigts saines.

Gaines digitales saines, excepté celle de l’index qui est rouge à sa partie inférieure et présente des exsudats.

Je renvoie à plus tard l’examen si intéressant des aiticulations du poignet.

Comme points saillants, nous voyons une synovite suppurée de la grande gaine interne, survenir après une incision faite au niveau de la communication des 2 portions digitale et palmaire chez un sujet glycosurique, il est vrai.

Tandis que la synovite reste adhésive dans le petit doigt, elle suppure dans la paume et dans l’avant-bras.

Le cul-de-sac supérieur de la synoviale a disparu.

Il y a communication avec la gaine du pouce, qui, elle, est suppurée de haut en bas. Ce dernier point va précisément nous occuper.