ÉTUDE SUR LES ARTHROPATHIES DANS LES CAS DE SYNOVITES SUPPURÉES

Nous nous proposons d’étudier, dans ce chapitre, une complication excessivement grave des inflammations profondes de la paume de la main.

Nous voulons parler de ces lésions articulaires et osseuses que l’on voit survenir au niveau des parties du squelette qui sont en rapport avec les foyers de suppuration.

Nous ne nous occuperons ici que des lésions des os et des articulations du poignet, laissant de côté celles des phalanges et de leurs articulations qui sont bien connues, et dont la gravité est loin d’être aussi grande.

Déjà Bauchet, dans son Mémoire sur le panaris et le phlegmon de la paume de la main, avait dit quelques mots de ces arthrites du poignet qui surviennent sourdement à titre de complication locale. Il en a donné une observation.

Chevalet, dans sa thèse, en cite deux autres sans, d’ailleurs y insister. Beaucoup de chirurgiens les ont signalées.

Nous en avons recueilli nous-même quatre cas, trois avec autopsie, l’autre où le malade a survécu.

Voici l’histoire des malades que nous avons eu l’occasion d’observer dans le service de M. Gosselin, à la Charité.

Le premier est le nommé Dubois (Lucien), dont j’ai déjà parlé précédemment (observation 10) ; mais en n’insistant pas sur le point spécial qui va nous occuper maintenant.

Ce malade, comme nous l’avons vu, était atteint d’une synovite suppurée de la paume de la main, suite d’une hydropisie synoviale à grains hordéiformes.

L’abcès fut ouvert le 17 mars.

C’est le 1er avril que l’on remarqua , pour la première fois, la complication grave qui survint du côté du poignet. Rien, auparavant, ne faisait prévoir ce qui allait arriver.

En un mot, début très-insidieux pour le malade et pour le chirurgien.

Voici quels furent les symptômes :

Augmentation rapide du volume transversal et antéropostérieur du poignet, avec rougeur diffuse, surtout notable sur sa face postérieure ; douleurs spontanées presque nulles; la pression, au contraire, en occasionne d’assez vives, et montre en même temps qu’il y a de l’empâtement.

Les mouvements de flexion et d’extension sont possibles, mais très-douloureux. Quand on les provoque, la main a la sensation d’un grand nombre d’os rugueux frottant les uns contre les autres.

Existence de mouvements de latéralité. Un abcès se forme sur le dos de la main, au niveau du carpe, à son union avec le métacarpe.

Tous ces signes se constatent dans un laps de temps relativement très-court.

Autrement dit, rapidité de la marche de l’affection.

L’état général du blessé s’aggrave; la cubitale s’ulcère, et l’on pratique l’amputation de l’avant-bras.

Tel est le tableau symptomatique.

Voici les lésions trouvées à l’autopsie de la main malade :

En introduisant un stylet par l’incision qui a été faite au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale interne, nous tombons sur une surface osseuse dénudée et rugueuse, dure, et sonnant, sous les coups qu’on imprime à l’instrument, comme un fragment d’os nécrosé.

Schwartz.

Examen des articulations. — Dénudation complète de l’apophyse unciforme de l’os crochu et de la face palmaire de ce dernier ; plus de feuillet pariétal à ce niveau ; 1 articulation de l’os crochu et du grand os est ouverte.

Les deux dernières articulations carpo-métacarpiennes sont pleines de pus, les autres sont moins atteintes, la première est saine.

Les articulations carpo-carpiennes , médio-carpiennes et radio-carpiennes sont suppurées aussi, ainsi que la radiocubitale inférieure.

Etat des cartilages. — Plus de cartilages articulaires, surtout sur les surfaces articulaires les plus inférieures ; on ne voit plus que des surfaces rugueuses noirâtres, baignées par le pus (articulations médio-carpienne, carpométacarpienne des deux derniers).

Les interlignes carpo-métacarpiens externes ont leurs cartilages détruits seulement par endroits. Les os du carpe sont privés de leurs surfaces cartilagineuses là où ils s’adossent les uns contre les autres ; les surfaces osseuses qui remplacent les cartilages sont noirâtres, dures, hérissées de petites saillies qui les rendent rugueuses.

La radio-carpienne et la radio-cubitale inférieure sont moins malades. Elles communiquent ensemble et avec la médio-carpienne.

Leurs surfaces articulaires sont érodées et amincies par places, ce qui se traduit par un aspect bleuâtre tout spécial du cartilage de recouvrement.

Une section verticale et transversale pratiquée à travers tout le poignet osseux, depuis le tiers inférieur du radius jusqu’à l'union du carpe avec le métacarpe, montre nettement toutes ces lésions et les communications des cavités entre elles. Les os ne semblent pas malades à leur intérieur comme à la surface.

C’est donc par les articulations que le mal s’est propagé aux os.

Les ligaments articulaires, surtout les palmaires, sont réduits en putrilage, de même que les fibro-cartilages interosseux, notamment celui qui existe entre le scaphoïde et le semilunaire. Il n’y a plus trace de ligaments au niveau de l'articulation du grand os et de l’os crochu.

Le cartilage triangulaire perforé de la radio-carpienne fait commuuiquer cette dernière avec la radio-cubitale inférieure par l'intermédiaire d’un orifice qui semble normal.

Quand on enfonce le stylet dans l’abcès du dos de la main, on arrive, en cherchant bien, sur une surface rugueuse et denudée et dans une solution de continuité qui permet l'entrée facile dans l’interligne médio-carpien au niveau de la tête du grand os.

Tels ont été les désordres observés.

Le deuxième cas que nous avons vu est celui du nommé Freuet (observation X). Le 12 mars, trois jours avant la mort, on trouva, sans grand gonflement du poignet, sans modification locale appréciable, mais au milieu d’un état général resté grave, malgré un traitement énergique, que les articulations radio-cubitale inférieure etradio-carpienne craquaient quand on leur faisait exécuter des mouvements de pronation et de supination.

Douleurs vives pendant ces mouvements provoqués.

Le sujet meurt trois jours après.

Résultats de l’autopsie : Pas de dénudation de la face antérieure du carpe osseux.

Le cul-de-sac synovial rompu au-dessous des muscles fléchisseurs dans l’avant-bras se continue avec un foyer diffus qui communique lui-même avec l’articulation radiocubitale inférieure remplie de pus ; la radio-carpienne est prise aussi, mais n’est pas suppurée.

Cartilages des deux articulations érodés et disparus par

place, amincis en d’autres. Les autres articulations paraissent saines.

Le troisième cas que nous relatons est celui d’un malade glycosurique dont nous avons déjà donné l’observation précédemment pour ce qui concerne la synovite suppurée (observation XII).

Au point de vue qui nous occupe actuellement, voici comment les choses se sont passées : quatre à cinq jours avant sa mort, l’on constate un peu de gonflement du dos du poignet, formation d’un abcès du dos de la main.

Nous recherchons l’état des articulations du carpe. A la pression, aucune douleur ; pas de douleur spontanée non plus.

Peu de douleurs par les mouvements provoqués.

Les jours suivants, mêmes phénomènes : Gonflement et rougeur assez vive.

M. Gosselin soupçonne cependant que les articulations doivent être prises.

Etat général très-grave; septicémie ; mort.

Autopsie des articulations et des os. — Dénudation de la face antérieure de l’os crochu, noirâtre, rugueux et très-dur, atteignant toute la concavité de l’apoplryse unciforme ; ouverture de l’articulation radio-carpienne en dedans et en avant par destruction du ligament cubito-carpien.

En arrière, dénudation du scaphoïde au fond de l’abcès du dos de la main ; ouverture des articulations; pus dans les articulations du poignet, dans toutes.

Ulcération des cartilages qui sont seulement dépolis par points ; pas de ramollissement des os. L'os crochu semble nécrosé dans sa presque totalité ; c’est lui le plus malade de tous.

Les articulations digitales sont absolument saines.

Observation XXVIII, thèse de Chevalet, 1875. — Pendant le cours d’une inflammation profonde de la paume de

la main, il se développe d’une façon insidieuse une arthrite du poignet qui se traduit comme symptômes par :

Du gonflement, une douleur très-vive et des frottements rugueux comme ceux produits par deux noix, quand on fait exécuter des mouvements au poignet.

Le malade meurt peu de temps après, au milieu d’un état général grave, par embolie pulmonaire.

Le tout a évolué dans un espace de vingt jours environ.

On trouve les désordres suivants :

Suppuration de l’articulation radio-carpienne ; cartilages détruits , os érodés ; communication avec l’articulation radio-cubitale inférieure, avec les médio-carpienne et carpocarpienne qui présentent les mêmes lésions.

Le cubitus est dénudé dans toute la moitié de sa longueur. Périostite suppurée. Rupture de l’articulation pleine de pus en arrière.

Obs. XXX (même thèse). — Panaris profond du pouce droit, phlegmon profond de la main, trajets fistuleux; suppuration abondante, infection putride et mort.

Pendant la vie, le malade a présenté du côté des articulations du poignet les signes suivants :

Pas de gonflement du poignet, peu de douleurs, frottement rugueux pendant les mouvements provoqués.

A Y autopsie ^ synovite suppurée des deux gaines synoviale interne et externe; plastique par endroits dans la paume de la main. Abcès profond au-devant de l’arcade palmaire profonde formé dans la gaine dont, le cul-de-sac supérieur est éraillé.

Fusées jusqu’à la partie supérieure de l’avant-bras, entre les couches musculaires superficielle et profonde.

Les articulations radio-carpienne, cubito-radiale et carpiennes sont ouvertes à la partie antérieure et communiquent assez largement par plusieurs ouvertures avec le foyer purulent palmaire.

Les os ne sont ni rouges, ni pointillés, ni friables ; ils ont bien plutôt une teinte éburnée grisâtre et par place noirâtre; il n’y a point de pseudo-membranes ou de dépôts plastiques dans les cavités articulaires, mais les cartilages ont été dissous, résorbés presque en totalité ; les os dénudés de ces cartilages ressemblent à des os qui auraient longtemps macéré dans l’eau. Quand on cherche à faire mouvoir les articulations , on reproduit exactement ces frottements rugueux perceptibles pendant la vie et qu’on peut comparer au frottement de deux os désséchés l’un contre l'autre.

Observation du mémoire de Bauchet (page 204). — Panaris du pouce. Phlegmon de la gaine carpo-phalangienne externe. Mort par infection putride.

Pendant la vie, comme signes, presque rien du côté du poignet; indolence remarquable; symptômes locaux trèspeu accentués.

A Y autopsie. Rupture du cul-de-sac synovial supérieur. Ouverture des articulations radio-carpienne, cubito-carpienne et carpiennes.

Nécrose superficielle des os.

La dernière observation que nous ayons à présenter est celle d’une dame qui vint à la consultation de la Charité pour une nécrose des os du carpe.

Obs. XVII. — Ehrmann, couturière, 56 ans, se fit, le 7 avril 1876, une écorchure assez profonde à la face palmaire du pouce droit.

Il se déclara immédiatement après, un phlegmon qui envahit l’éminence thénar, la paume de la main proprement dite, et l’éminence hypothénav elle même. Le petit doigt, au dire de la malade, n’a jamais été ni sonfie, ni douloureux.

En septembre 1876, les articulations du poignet se prirent; peu de douleurs, mais craquements par la flexion et l’extension provoqués, et mouvements de latéralité.

Il s'établit des fistules, une à la face palmaire, l’autre à la face dorsale de la main.

Par les deux on arrivait sur les os à nu.

La dorsale s’est refermée depuis.

Voici ce que nous constatons aujourd’hui :

Raideur absolue du poignet.

A sa face antérieure une fistule bourgeonnante qui donne continuellement issue à du pus. Elle est située du côté interne, et quand on y entre le stylet, celui-ci vient tomber sur un fragment dénudé et mobile.

C’est donc à un séquestre que l’on a à faire.

Main en griffe.

M. Gosselin conseille à la malade de se faire enlever la partie osseuse mortifiée.

Tels sont les documents que nous avons recueillis pour taire l’histoire de ces àrthropathies si graves compliquant les suppurations aiguës de la paume de la main et du poignet.

Nous pourrions encore en ajouter d’autres; mais les observations ne sont pas assez détaillées pour qu’elles aient grande valeur. Tel un cas cité dans la thèse d’agrégation de Legouest, 1857, où il est dit que dans le cours d'une synovite suppurée il survint une arthropathie secondaire.

Dans toutes les observations que nous avons recueillies, un premier point est remarquble, c’est le début insidieux de la complication, Elle survient sans que le malade ressente de grandes douleurs spontanées, sans qu’il y ait le plus souvent un gonflement considérable du poignet, comme cela arrive en général dans les arthrites suppurées, soit primitives, soit secondaires.

Ce début se rapproche un peu par ce caractère du début de l’arthrite de la pyohémie.

Peu de symptômes locaux extérieurs. Les douleurs sont assez souvent légères ou même nulles, de telle sorte que rien n’éveille l’attention du chirurgien.

Le gonflement n’est pas très-considérable. Le signe essentiel est cette crépitation spéciale perçue très-rapidement

et qui le plus souvent met sur la voie de l’affection, ignorée jusqu’alors.

Nous avons vu qu’elle était comparable au frottement de deux os l’un contre l’autre.

Les mouvements provoqués sont généralement douloureux, et quand toutes les articulations sont prises l’on voit survenir des mouvements anormaux de latéralité pour celles du poignet.

Un état général grave accompagne presque toujours cet ensemble de symptômes, soit locaux, soit fonctionnels.

La marche de la lésion est en général très-rapide, puisque nous voyons dans un de nos cas, celui de Freuet, le malade mourir trois jours après le début constaté des accidents, et déjà les articulations sont remplies de pus et privées de leurs cartilages articulaires par places; de même pour les cas de Carton. Dans le cas de Dubois, la lésion évolue en quinze jours environ.

La terminaison, quand l’amputation n’a pas été pratiquée, est presque constamment fatale.

5 fois sur 7 la mort est survenue ; une fois on a pu pratiquer l’amputation à temps, encore le malade a-t-il été emporté par une phthisie rapide; dans le 7e cas, nous retrouvons la malade un an après l’explosion de sa synovite, avec un poignet ankylosé et fistuleux, contenant un séquestre mobile. C’est dire combien le pronostic présente de gravité.

Au point de vue de l’anatomie pathologique, il est impossible de ne pas être frappé de la similitude des lésions observées.

Os durs, éburnés, noirâtres à la périphérie, présentant une ou des surfaces articulaires absolument ou partiellement privées de cartilages ; destruction des ligaments et des fibro-cartilages.

Outre cela, ouverture des articulations pleines de pus en

divers points, à la face antérieure et à la face postérieure; communication avec les foyers de suppuration développés, soit primitivement, soit consécutivement.

Telle est la physionomie générale des parties lésées.

Un mot maintenant sur la pathogénie ?

Quelle peut être la cause des arthropathies secondaires.

Reportons-nous aux rapports des synoviales palmaires avec le carpe et les os du poignet.

Au niveau de la gouttière carpienne union intime du feuillet pariétal, surtout le long des parois interne et externe, avec les ligaments et le périoste de la face antérieure des os du carpe.

Il est presque impossible de séparer le feuillet séreux de l’os crochu en dedans, du trapèze en dehors.

Insistons surtout sur le rapport intime du feuillet pariétal de la synoviale avec l’os crochu. Ce dernier et le périoste de ces os ne font pour ainsi dire qu’une seule membrane. La destruction de l’un s’accompagne toujours delà destruction de l’autre.

On comprend très-bien que, la synoviale étant enflammée et suppurée, il y ait propagation directe par le périoste et les ligaments aux os et aux articulations qui, dans cette région, communiquent en grande partie entre elles.

La périostite suppurée au niveau des points où l’adhésion est intime explique les points nécrosés. Cette manière de voir est surtout confirmée par l’observation de Dubois : os crochu et grand os dénudés; ouverture directe de l’interligne médio-carpien ; communication avec le foyer purulent primitif; propagation aux autres articulations.

C’est ce que nous trouvons encore dans l’observation XXX de la thèse de Chevalet, où plusieurs ouvertures faisaient communiquer l’abcès profond avec les cavités articulaires.

Il semble que ce soient des ostéo-arthrites par propaga-

tion et par irruption du pus dans les cavités des articulations.

Nous dirons, en terminant l’observation pathologique sur ce point, que dans presque toutes les autopsies relatées on a trouvé l’os crochu surtout atteint. C’est lui qui, d’après les lésions, paraît le plus rapidement altéré, et cette prédilection s’explique quand on se rappelle ce que nous disions tout à l’heure de ses rapports avec la synoviale.

Nous n’aurons que que peu de chose à dire relativement au traitement.

La plupart du temps l’amputation sera nécessaire, et il faudra la pratiquer avant que le malade soit épuisé par la suppuration ou pris d’une autre complication.

Pour terminer cette étude, résumons en quelques lignes ce que nous venons de décrire.

Il survient dans les cas de phlegmasies profondes de la paume de la main et du poignet, sourdement, presque à l’insu du malade et quelquefois du chirurgien, au début du moins, des lésions très-graves du côté des os et des articulations; un signe domine tous les autres : le frottement rugueux des surfaces osseuses dénudées et érodées.

Marche très-rapide et presque toujours fatale.

Le plus souvent indication d’amputer quand l’opération présente encore quelques chances de succès.

TNDEX BIBLIOGRAPHIQUE