RÉSUMÉ

Résumons à grands traits maintenant ce que nous savons de la synovite plastique dans les suppurations des gaines de la main.

1. La synovite suppurée est mélangée presque toujours à la synovite adhésive ou plastique. Cette dernière a pour sa production des endroits de prédilection.

Elle se produit surtout dans les points les plus rétrécis et particulièrement au niveau de l’union du petit doigt et de la paume de la main, de même que dans les gaines digitales proprement dites de l’index, du médius et de l’annulaire.

Si les inflammations parties du petit doigt ne se propagent pas toujours à la grande gaine du poignet, dans les cas d’ouverture et de suppuration de la gaine de l’aurulaire, on le doit à la synovite plastique.

Il en est de même, si les synovites suppurées de la paume ne se propagent pas dans le petit doigt.

La gaine du pouce semble être moins bien partagée sous ce rapport que celle de l’aurulaire.

Y a-t-il à tirer de ces propositions quelques déductions au point de vue du pronostic et de la thérapeutique des plaies et des panaris de la main ?

Nous répondrons par l’affirmative et nous dirons :

Les plaies et panaris des doigts médius, index et annulaire sont en général peu graves, même quand ils sont tendineux, si l’on considère la fréquence de la formation des exsudats et la rareté des complications. La gravité peut résulter de la permanence, des adhérences et de la gêne des mouvements de flexion.

Les plaies et panaris tendineux du petit doigt ne sont pas toujours compliqués grâce à la synovite plastique, ils ont d’autant plus de chance de l’être que la plaie ou le panaris est plus rapproché de la base du doigt.

Les plaies et panaris tendineux du pouce sont plus graves relativement à la menace de suppuration.

Quant aux plaies pénétrantes de la paume de la main ou aux inflammations qui s’y développent au-dessus de l’union avec le petit doigt, elles sont graves, car la suppuration envahit facilement tout le système synovial de la main et du poignet.

Nous n’avons pas encore eu l’occasion d’appliquer les idées précédentes au traitement des synovites aiguës de la paume de la main.

Comme pour la production des adhérences il faut, avant tout, l’immobilité des parties atteintes, l’application la plus exacte possible des tendons les uns sur les autres et contre les surfaces séreuses; les deux conditions essentielles à remplir seront : l’immobilisation et la compression exacte tout en surveillant de près les parties enflammées.

Notre maître, M. Gosselin, cite, dans sa Leçon clinique sur les synovites, un cas où, en employant la compression, il n’y a pas eu de suppuration.

C’est la compression ouatée qui nous semble la mieux appropriée dans tous les cas; compression qu’on exercera surtout au niveau des points où la synovite plastique a le plus de chance de se produire.

Nous n’avons pas eu l’occasion d’étudier, sur des pièces anatomiques, la synovite plastique dansles cas de collections liquides de la paume de la main, de tumeurs fongueuses; cependant, en parcourant les faits de kystes de la paume de la main, les faits de synovite fongueuse, nous avons remarqué que, dans un très-grand nombre de cas, le petit doigt était intact d’après les observations. Souvent, il n'est pas fait mention de son état.

Nous avons été plus heureux dans un cas qui s’est présenté à notre observation pendant notre internat à la Pitié, dans le service de notre maître M. Labbé.

Il s’agit d’une tumeur sarcomateuse des gaines synoviales du poignet, arrêtée au niveau du petit doigt, et pour laquelle M. Marchant, chirurgien des hôpitaux dut pratiquer l’amputation de l’avant-bras.

Voici l’observation en ce qu’elle a d’essentiel :

Obs. XVI. — Marie Thomas, 81 ans, entre le 16 septembre 1876, salle Saint-Jean.

Elle revient pour une récidive de tumeur enlevée l’an dernier par M. Périer.

Il y a 5 ans, elle remarqua un petit gonflement à la racine du pouce de la main droite. Au début, peu de douleurs. Cependant, le gonflement augmenta et, avec lui, la partie devint beaucoup plus douloureuse. Dix-huit mois après le début de la maladie, elle fut obligée d’interrompre ses travaux.

A partir de ce moment, la tuméfaction fit de rapides progrès, des douleurs intenses se déclarèrent, et la malade réclama l’an dernier l’intervention chirurgicale.

M. Périer l’examina, fit le diagnostic de sarcome de la synoviale du pouce et du 1er métacarpien, et désarticula ce dernier au mois de septembre 1875.

Dès le mois de février 1876, la récidive commença et, avec elles, revinrent des douleurs intolérables. Etat général bon. Voici ce que nous constatons aujourd’hui: femme encore robuste; pas d’amaigrissement notable.

La main +out entière est gonflée, même les doigts. Le gonflement remonte [jusqu’au de là du poignet. La peau est rcuge, violacée par

places, avec un réseau veineux très-développè, surtout à la face dorsale.

L’index et le médius sont fléchis, très-rouges et très-douloureux au moindre attouchement et spontanément. Hyperesthésie évidente. Dans le bout des doigts, la malade accuse des élancements et des fourmillements continus. On sent par la palpation, au niveau de la paume comme on la voit, une tumeur bosselée, peu consistante, avec fausse fluctuation en certains points, dessinant absolument par sa forme bilobée la cavité synoviale interne insufflée, moins cependant son prolongement digital.

Le ligament annulaire antérieur la coupe en deux parties.

Elle est douloureuse à la pression et immobile.

Rien sur le dos de la main.

Pas de ganglions, ni épitrochléens, ni axillaires.

Le squelette de l’avant-bras semble intact.

Diagnostic. — D’après les commémoratifs et l’état actuel, on diagnostique un sarcome de la gaine interne avec lésion du nerf médian. L’amputation, vu les fortes douleurs, est proposée à la malade et adoptée.

Elle est pratiquée le 21 septembre au tiers supérieur de l’avant-bras.

Les os sont fragiles ; la moelle jaune.

Emploi de la bande d’Esmarch. Pansement ouaté.

Hémorrhagie une heure après l’opération, arrêtée facilement.

La malade a guéri.

Autopsie de la main malade. — Après avoir enlevé la peau, on voit que l’aponévrose palmaire est soulevée et distendue par une tumeur bilobée passant en arrière du ligament annulaire antérieure du carpe. La peau est adhérente à la partie externe de la tumeur, pas en dedans.

Ce qui reste du tendon fléchisseur du pouce enlevé est appliqué sur la face externe de la grosseur.

En dedans de lui, le nerf médian comprimé et ecchymosé par le néoplasme.

La tumeur se laisse facilement disséquer. "

Elle est formée par la gaine interne, arrêtée au petit doigt et remplie d’une pulpe rouge brunâtre semblable à celle de la rate. C’est comme si la cavité séreuse avait été injectée. Les tendons fléchisseurs sont tous refoulés en dehors et en avant. Intégrité absolue du petit doigt. Sa gaine est normale, elle ne communique pas avec la grande cavité palmaire, grâce à des adhérences entre les tendons et le feuillet pariétal en haut.

L’examen à l’état frais, fait par M. Malassez, montre que l’on a affaire à une tumeur de la synoviale, à un sarcome fuso-cellulaire télangiectasique avec dégénérescence colloïde et amyloïde par points.