ÉTUDE DE LA GAINE INSUFFLÉE

Quand on cherche à insuffler par le petit doigt la gaîne synoviale hypothénarienne, en piquant avec un trois quart

lin le feuillet pariétal de laséreusedigitale, on voit presque toujours se produire de deux choses Tune :

Ou bien l’air insufflé va jusque dans la grande cavité interne : on la voit alors se gonfler sur tout son trajet et se dessiner peu à peu.

Ou bien la grande gaine palmaire reste absolument vide, la portion digitale s’insuffle et l’air vient s’arrêter dans un petit cul-de-sac situé au-dessus du niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt.

Pourquoi cet arrêt de l’air ? La gaine du petit doigt serait elle isolée ?

Insuffle-t-on maintenant directement la portion palmaire, dans un grand nombre de cas elle se remplira seule; le petit doigt restera vide et l’air s’arrêtera dans un petit culde-sac situé au-dessus de celui signalé précédemment.

Ce n’est que dans un nombre de cas relativement rares que l’air distendra toute la bourse depuis le carpe jusqu’à la troisième phalange de l’auriculaire. Lorsque l’insufflation est bien complète sans être cependant poussée trop loin, on constate que la grande séreuse cubitale présente la forme d’un sablier étranglé au niveau du carpe, à la partie inférieure duquel est annexé oui ou non le prolongement digital.

Examine-t-on les parties superficielles bien enlevées, la gaine par transparence, on remarque que la masse des tendons fléchisseurs est venue se rejeter du côté externe, tandis que la cavité insufflée s’étend surtout du côté interne.

Les 4 derniers doigts se sont en même temps légèrement fléchis dans leurs articulations phalangiennes.

Détachons maintenant, après l’avoir sectionné sur le nerf médian, le ligament annulaire antérieur du carpe, nous trouverons le nerf directement appliqué par la cavité insufflée au-dessous de lui, contre le ligament carpien.

C’est aussi dans cette situation que nous le trouverons

en étudiant les collections liquides et les tumeurs dont la paume de la main peut être le siège .

Nous verrons dans plusieurs observations le nerf médian comprimé et altéré, présentant quelquefois même une véritable empreinte quand il est refoulé contre la face postérieure du ligament annulaire antérieur.

Sans insister sur les rapports bien décrits par tous les auteurs, nous voulons cependant appeler l’attention sur un point qui nous semble essentiel au point de vue de l’explication de certains phénomènes morbides.

Tandis que sur ses faces antérieure, latérale et postérieure (cette dernière seulement au niveau de la concavité du gril métacarpien), la séreuse est unie aux parties voisines par un tissu celluleux chargé de graisse, surtout en arrière ; au contraire, au point où elle passe dans le canal carpien, son feuillet pariétal est soudé aux ligaments articulaires de la base du métacarpe et du carpe, et au périoste des os. C’est au niveau de l’os crochu et du grand os que les rapports sont les plus intimes. Cette disposition n’explique-t-elle pas la transmission si facile aux articulations du poignet des phlegmasies aiguës ou chroniques de la grande gaîne synoviale interne? Nous verrons plus tard que presque toujours quand les articulations du carpe sont prises dans les cas de synovite, c’est l’os crochu qui présente les lésions les plus avancées. Nous parlerons enfin d’un dernier rapport, celui de l’artère cubitale au niveau du poignet. Avant que la cubitale ne s’engage dans le dédoublement du ligament annulaire antérieur du carpe , elle est située dans le poignet dans la gaîne aponévrotique du muscle fléchisseur superficiel contre lequel elle est fortement appliquée. C’est cette gaine que l’on ouvre quand on fait la ligature de la cubitale à son tiers inférieur. Elle vient se mettre en rapport avec le culde-sac synovial supérieur, à la face interne et antérieure duquel elle se trouve quand elle va s’engager dans le liga-

ment annulaire. Ce rapport, sur lequel M. Dolbeau avait déjà insiste au point de vue de l'incision des abcès qu’il croit se produire le long des lymphatiques de la cubitale, nous explique à nous les lésions de l’artère dans quelques cas heureusement rares de synovites suppurées. C’est sur ce rapport et en même temps sur celui du cul-de-sac avec les fléchisseurs que s’est fondé Parona, chirurgien italien, pour faire l'incision des abcès de l’avant-bras, non pas sur le trajet du vaisseau, comme le conseille M. Dolbeau, mais sur le cubitus en cheminant entre le fléchisseur profond et le carré pronateur.

Un avantage de cette incision, outre celui de ne pas risquer de blesser l’artère, serait de fournir un écoulement facile au pus, l’avant-bras étant presque toujours couché sur le bord cubital.

Cela dit des rapports, revenons à la description de notre synoviale. Au niveau de la portion carpienne, la cavité presque tout entière, située à la face interne des tendons et de la terminaison des muscles de l’avant-bras, forme en arrière de leur masse un cul-de-sac à convexité dirigée vers la racine du membre, et qu’il est très-facile de voir quand il est insufflé, car il- soulève en avant et en dehors la masse des muscles fléchisseurs.

Au niveau du ligament annulaire l’on voit, en regardant à travers le feuillet pariétal, que les tendons commencent à se diviser ; les uns restent situés dans la cavité de la gaine, les autres n’y entrent que très-peu. Les premiers sont les tendons superficiel et profond de l’auriculaire et de l’annulaire ; les seconds, ceux du médius et de l’index; encore verrons-nous que pour ces derniers ce n’est qu’une apparence. Examine-t-on par transparence la portion palmaire, voici ce que l’on trouve :

Directement appliqués contre le fenil let pariétal antérieur et soulevés par l’air insuffle, nous trouvons les tendons

superficiels de l’auriculaire et quelquefois de l’annulaire.

Le premier décrit une courbe à concavité interne, le second une courbe analogue, mais de plus grand rayon. En regardant obliquement par la face interne de la synoviale, après avoir au besoin enlevé la masse des muscles de l’hypothénar, on voit que la cavité tendineuse, unique à la partie interne, se divise en dehors en trois loges surtout bien marquées, en général, au milieu ou à la partie inférieure de la paume de la main. Ces loges, déjà signalées par Leguey, sont disposées de la façon suivante : la première est 1 espace qui sépare le feuillet pariétal des deux tendons superficiels de l’annulaire et de l’auriculaire, plus ou moins exactement appliqués contre le feuillet pariétal antérieur.

La seconde est l’espace qui sépare les deux couches des tendons l’une de l’autre.

Enfin la rétrotendineuse ou troisième est l’espace situé en arrière de la couche des tendons profonds.

Ces trois étages ne peuvent être étudiés par la simple inspection de la gaine insufflée. On est obligé de la fendre. On voit seulement que la première loge est très-peu étendue et que souvent elle n’existe qu’à la partie supérieure de la paume, en arrière du ligament annulaire antérieur.

Si nous voulons approfondir maintenant la disposition intérieure de la gaine, il faut absolument l’ouvrir et la fendre de haut en bas le long de sa face latérale interne. On arrive alors à voir facilement les points essentiels que nous allons indiquer.