ÉTUDE DE LA GAÎNE OUVERTE

Nous diviserons la gaine interne en trois portions :

1° Portion antibrachiale.

2° — palmaire.

3° — digitale.

La portion antibrachiale est celle qui est située au-

dessus du ligament annulaire antérieur du carpe. Quand elle est ouverte, on remarque qu’elle forme en arrière et en dedans de la masse musculaire des fléchisseurs une cavité spacieuse ; l’ensemble des tendons se trouve ainsi placé dans une sorte de gouttière.

Considère-t-on le paquet tendineux, on voit le repli semilunaire supérieur décrit par tous les auteurs. Ce repli, très-apparent, forme avec les tendons un véritable nid de pigeon qui disparaît quand l’on tire sur les muscles de l’avant-bras. Il permet à la synoviale de s’accommoder aux différents glissements tendineux.

Si, mettant un stylet dans le cul-de-sac antibrachial, on cherche le point de réflexion du feuillet pariétal sur le paquet musculo-tendineux, on pénètre, en pressant trèslégèrement, dans la gaîne musculaire proprement dite, c’est-à-dire au-dessous de ce tissu celluleux lâche qui entoure le corps musculaire ; c’est comme si le feuillet pariétal et la gaîne du muscle se continuaient. Assez souvent l’air ou les liquides injectés se comportent comme le stylet.

Nous verrons que dans un assez grand nombre de cas l’on a trouvé le cul-de-sac rompu, et le pus collecté au-dessous ou en dedans de la masse des fléchisseurs dans les cas de synovite suppurée. Cherche-t-on la gaîne au-devant des tendons, au-dessus du ligament annulaire, on ne le trouve pas en dehors, où elle est remplacée par un tissu séreux qui permet le glissement facile des parties profondes sur l’aponévrose antibrachiale.

Pour bien étudier le trajet de la synoviale tendineuse, nous avons congelé des mains dans un mélange de glace et de sel marin, et nous en avons fait des coupes transversales très-nettes, à l’aide d’une scie fine, aux différents niveaux où nous voulions l’examiner.

Le schéma ci-contre représente la manière dont se comporte le feuillet séreux. (Planche I, fig. 1 et 2.)

Passons à la portion palmaire proprement dite.

C’est là qu’il présente les dispositions les plus difficiles à démêler.

Le ligament annulaire antérieur du carpe est incisé et détaché soigneusement, ce qui n’est pas très-aisé. On voit en arrière de lui le feuillet pariétal aller se jeter jusque sur le tendon superficiel de l’indicateur. Autrement dit, la cavité synoviale s’étend en dehors et en avant jusque sur le tendon de l’index; à partir de ce point, plus de cavité.

En arrière, le feuillet pariétal s’étend jusqu’au niveau du tendon profond correspondant.

Ici la gaine entoure donc les tendons presque circulairement ; le croissant que forme la coupe de sa cavité reste ouvert presque directement en dehors, La grande circonféférence du croissant est formée par le feuillet pariétal, la petite circonférence par le feuillet qui tapisse directement ou non les tendons.

Jusqu’ici, depuis l’avant-bras, les tendons sont réunis en un seul faisceau, mais à partir de l’origine de la paume de la main, la division en deux couches commence. Obligés de se presser les uns contre les autres dans l’étroite gouttière du carpe transformée en canal par un solide ligament, ils s’étalent dès que la place ne leur fait plus défaut, dès qu’ils arrivent dans la paume de la main dans ce que l’on appelle la région palmaire moyenne. A ce moment, à une cavité synoviale non cloisonnée, nous allons en voir succéder une divisée en trois étages, ainsi que nous l’avons déjà fait pressentir quand nous avons étudié la gaine simplement distendue par l’air.

Soulevant avec une pince le feuillet pariétal antérieur, nous trouvons entre lui et la couche des tendons superficiels une première loge : la loge prétendineuse.

Entre la couche tendineuse superficielle et la profonde, une deuxième loge : la loge intertendineuse.

Entre la couche tendineuse profonde et le feuillet pariétal postérieur, une troisième loge : la loge rétrotendineuse.

Nous décrirons un peu minutieusement ces trois grandes divisions de la cavité unique, car nous croyons qu’elles jouent un certain rôle dans la formation et la marche des collections purulentes de la paume de la main.

La loge prétendineuse est plus grande que la suivante; c’est elle qui descend le moins bas vers les doigts. Le bord externe de la loge prétendineuse arrive jusque sur le tendon superficiel du médius, quelquefois au bord interne de celui de l’index; coupe ensuite obliquement le tendon cidessus indiqué, vient aborder le tendon superficiel de l’annulaire, et enfin celui du petit doigt; de telle façon que la limite inférieure de la cavité prétendineuse est formée par une ligne oblique qui , partant à 1 ou 2 centimètres au-dessous du ligament annulaire au-devant du tendon du médius, irait rejoindre la tête du cinquième métacarpien.

La paroi postérieure de la loge prétendineuse est formée par les tendons superficiels unis ensemble par la synoviale.

Il n’y a à proprement parler que deux tendons qui en fassent réellement partie : ce sont les tendons de l’auriculaire et de l’annulaire. Si l’on cherche à détacher de leur surface la synoviale, cela est relativement impossible pour eux. Au contraire, pour le tendon du médius et celui de l’index au-dessous du ligament annulaire, on voit nettement que le feuillet séreux est séparé d’eux par un tissu de -même nature et qu’il ne se comporte pas à leur égard comme feuillet viscéral.

Le tendon superficiel de l’auriculaire présente là quelques dispositions que nous devons décrire.

Déjà sur la gaine insufflée nous le voyions, surtout à sa

Schwartz.

partie inférieure, étroitement appliqué contre la paroi antérieure de la cavité.

Quand on l’a ouverte par sa face latérale interne, voici ce que l’on trouve le plus souvent. Le -tendon superficiel de l’annulaire est uni à celui du petit doigt par une lamelle excessivement mince, très-délicate, et donnant à ce dernier des mouvements indépendants assez étendus. Dans un certain nombre de cas la lamelle séreuse qui l’unit à son voisin est discontinue, et a quelquefois disparu en totalité dans sa portion supérieure. Enfin, quelquefois le tendon superficiel de l’auriculaire est contenu dans une sorte de dédoublement du feuillet pariétal qui lui forme alors une gaine toute spéciale.

Quand cette disposition n’existe pas sur toute la longueur du tendon dans la paume de la main, elle existe toujours à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l’artiCulation métacarpo-phalangienne de l’auriculaire.

On voit, en effet, à ce niveau le tendon s’enfoncer dans une petite gaine spéciale qui s’arrête le plus fréquemment presque aussitôt qu’elle est formée. Si l’on glisse un stylet le long de la face antérieure du tendon vers le petit doigt, on est arrêté par un cul-de-sac situé presque toujours à 1 centimètre et demi au-dessus de l’interligne métacarpophalangien.

Glisse-t-on le stylet directement en arrière du tendon entre lui et la petite lamelle triangulaire, on est encore arrêté au même niveau.

Si l’on passe au contraire en arrière de la lamelle signalée, le stylet file directement dans le petit doigt. On voit déjà d’après cette description, dont il est facile de vérifier l’exactitude, que le tendon superficiel, au niveau de son entrée dans le petit doigt, présente une disposition telle que la cavité prétendineuse ne communique pas directement avec la cavité séreuse digitale, point important au

point de vue de la transmission de l’inflammation par cette dernière. Elle s’arrête en cul-de-sac au-devant du tendon superficiel, et ce cul-de-sac est précisément celui où va s’arrêter l’air qu’on insuffle par la portion palmaire de la séreuse.

La lamelle qui passe en arrière du tendon superficiel du petit doigt passe très-souvent aussi en arrière de celui de l’annulaire, de telle sorte que la petite gaîne en cul-de-sac eur est commune ; seulement elle descend toujours plus bas sur le premier tendon que sur le dernier.

Loge intertendineuse :

Elle est plus étendue que la précédente. On la voit manifestement quand on soulève en avant le bord interne de la couche tendineuse superficielle. On remarque alors entre cette dernière et la couche des tendons profonds un espace aplati d’avant en arrière, commençant en haut au niveau du point où les tendons se divisent, finissant en bas en culde-sac.

Le cul-de-sac supérieur se forme insensiblement à mesure que les tendons se séparent les uns des autres.

En bas, la limite de la loge forme une ligne fortement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, mais ne correspondant pas tout à fait à la limite analogue de la loge prétendineuse. Elle est, en effet, située un peu plus inférieurement. Malgré cela la loge est verticalement moins étendue que la précédente.

Elle ne commence, en effet, qu’au niveau du li gamen annulaire, tandis que la prétendineuse a son origine déjà plus haut, avant la séparation des tendons. Enfin, elle communique avec la gaîne digitale quand on suit le tendon profond.

Les tendons profonds, unis ensemble, séparent la loge intertendineuse de la suivante.

Ils limitent avec le feuillet postérieur de la synoviale

feuillet que nous pourrons appeler interosseux, en raison de ses rapports intimes avec cette région, la loge rétrotendineuse.

C’est, à proprement parler, elle qui forme la vraie cavité séreuse dont les deux autres ne doivent être considérées que comme des diverticules.

Elle commence au niveau du cul-de-sac synovial supérieur et se continue, sans ligne de démarcation, jusqu au niveau de l’entrée du tendon profond dans le petit doigt. Élargie en cul-de-sac au-dessus du ligament annulaire, en arrière et en dedans de la masse des tendons, elle se rétrécit au niveau du canal carpien, pour prendre sa plus grande étendue dans la paume de la main.

C’est dans cette loge rétrotendineuse, appliquée contre la face postérieure des tendons profonds, que l’on trouve le grand repli semi-lunaire inférieur.

Elle s’étend d’autant plus loin du côté du pouce que la gaine affecte des rapports plus étendus avec les tendons du médius.

Elle communique d’une façon spéciale avec la gaine digitale du petit doigt. Quand on soulève doucement en l’air le tendon superficiel de l’auriculaire, on voit que le tendon profond, au lieu de lui être contigu, en est séparé au niveau de sa partie inférieure par une lame séreuse dont nous avons déjà parlé.

Au-devant de cette lame, arrêt du stylet; en arrière on pénètre le plus souvent sans difficulté dans le petit doigt.

Nous disons le plus souvent : car, juste au niveau de l’entrée du tendon profond, au-devant de l’articulation métacarpo-phalangienne, l’on trouve obliquement dirigé de haut en bas et de dedans en dehors un petit repli du feuillet pariétal.

Il a la forme, quand les choses sont à leur place normale, d’une petite valvule dont la concavité regarderait la grande

gaîne, dont la convexité regarderait le petit doigt, il est plus ou moins apparent; contre lui vient quelquefois butter le stylet qu’on cherche à faire entrer dans la portion digitale de la gaine.

L’on comprend facilement comment le moindre processus inflammatoire augmentant le volume de ce repli puisse rendre très-difficile la communication de deux portions de la gaîne carpo-phalangienne interne. Nous verrons dans la suite que c’est précisément à ce niveau que se limitent les inflammations suppuratives. Est-ce grâce à cette disposition que les panaris de la gaîne du petit doigt doivent en partie de ne pas devenir toujours des synovites suppurées de la grande séreuse interne?

On peut résumer de la façon suivante la conformation générale de la cavité que nous venons d’examiner.

Elle est divisée en trois loges qui vont s’ouvrir toutes trois dans une partie interne commune.

La loge prétendineuse aboutit en bas à un cul-de-sac et ne communique pas directement avec la gaîne digitale.

La loge intertendineuse aboutit en partie au cul-de-sac cité précédemment et se continue par l’autre avec la gaîne digitale.

Enfin la loge rétrotendineuse communique librement avec la séreuse du petit doigt et d’une façon toute directe.

Au niveau du cul-de-sac prétendineux superficiel se trouve le rétrécissement que l’on voit sur le trajet de la séreuse.

Après que nous aurons indiqué de quelle façon se comporte la portion digitale, nous pourrons expliquer comment il se fait que, malgré la communication des deux départements, digital et palmaire, l’air, les liquides, etc., ne passent que difficilement de l’un dans l’autre ou n’y pénètrent pas du tout.

Un mot encore avant d’en venir à cette portion digitale,

pour expliquer la figure qui représente ce que nous venons de décrire (planche I, figure 4).

Nons avons introduit un bout de bougie en gomme dans le cul-de-sac prétendineux, un autre au-dessous de la lamelle triangulaire qui sépare le tendon superficiel du tendon profond ; le premier est nettement arrêté, le second au contraire passe jusque dans la gaine auriculaire dont nous allons nous occuper.

Elle est absolument semblable pour ses deux tiers inférieurs aux autres gaines digitales que nous décrirons plus tard sommairement. Ce n’est qu’au niveau de son tiers supérieur qu’elle en diffère.

Absolument dissemblable de la grande synoviale palmaire, elle est contenue dans un vrai canal ostéo-fibreux peu résistant au niveau des articulations métacarpo-phalangienne, phalango-phalangienne, plus fort au niveau des gouttières des phalanges. Les deux tendons qui y sont contenus, au lieu d’avoir libre jeu transversal et antéropostérieur sont exactement appliqués l’un contre l’autre et n’ont que les mouvements de glissement.

. Cette disposition contribue à rendre difficile dans un certain nombre de cas le passage d’air ou de liquide de haut en bas et de bas en haut.

Quand après avoir ouvert la gaîne de l’auriculaire de bas en haut, c’est-à-dire de la pulpe du doigt vers la paume de la main, on coupe au milieu et transversalement les deux tendons superficiel et profond légèrement soulevés, voici ce que l’on aperçoit :

En avant du tendon superficiel, un cul-de-sac; autrement dit si l’on suit sa face antérieure, celle qui regarde vers vous, le stylet est arrêté; en arrière du tendon profond, quand on suit les gouttières phalangiennes encore un cul-de-sac que le stylet ne peut dépasser.

Quand on écarte l’un de l’autre les deux tendons superfi-

ciel et profond, on voit une sorte d’orifice béant ressemblant à un bec d’piseau dont les mandibules seraient les deux cordes tendineuses. Elles sont réunies de chaque côté par leurs bords interne et externe par une membrane qui se jette obliquement de l’une sur l’autre.

Nous pénétrerons plus avant le secret de cette disposition quand nous étudierons les rapports de la synoviale en ce point avec les tendons.

Disons tout de suite que nous trouvons-là une modification du repli semi-lunaire supérieur des autres doigts.

Le seul espace par où la gaine de l’auriculaire communique avec la paume de la main se trouve en arrière directement du tendon superficiel et immédiatement autour du tendon profond.

Nous examinerons maintenant la manière dont se comcomporte la séreuse vis-à-vis les tendons fléchisseurs et vis-à-vis des lombricaux annexés aux muscles fléchisseurs profonds.