RÉTINE

sivement et que seule la couche neuro-épithéliale (couche basale de Ranvier, noyaux et terminaisons des cônes

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kill'rZ choroide et la rétine dans un cas de glaucome (obs. VI1D. brin^ Ptne;qUlrei:,réSente dGUX régi0IÎS correspondantes de ces mem- 211? i î re^°ÛS artificielIei«ent rapprochées, est destinée vét\Tl J F • 6 cJ10r,0lde Peut rester tout à fait normale alors que la renne est déjà profondément altérée.

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rétinienne nhli 1 « ' veine réUmenne à paroIS épaissies. - a., une artère

seaux ^ f Gn 06 P°int' inflUrée ™maties, - *, sang épanché hors des vais-

seaux. - /. n., faisceaux nerveux dégénérés. - m, bases sclérosées des fibres de Mùller.

et des bâtonnets) reste invasculaire. Il en résulte que, parmi toutes les couches rétiniennes privées de sang par

la sclérose artérielle, seules les couches des fibres optiques et leurs cellules ganglionnaires s'atrophient; le plexus cérébral, la couche des cellules unipolaires et bipolaires conservent leur aspect habituel. Ces deux dernières couches paraissent donc pouvoir se nourrir suffisamment pour échapper à l'atrophie alors même qu'elles sont privées de circulation sanguine ; d'autre part leur disparition n'est pas liée à celle des fibres optiques, ainsi que cela a lieu pour la couche des cellules ganglionnaires.

Il y a donc une dissociation partielle entre deux faits que l'on serait tenté de considérer comme connexes : l'atrophie rétinienne et la sclérose vasculaire.

L'intégrité si remarquable de toutes les couches rétiniennes en dehors des cellules ganglionnaires peut être cependant altérée par la formation de vacuoles claires qui occupent de préférence la couche des fibres de Henle et le segment interne des cônes et des bâtonnets. Mais il s'agit là de lésions inconstantes, nullement spéciales au glaucome, et n'existant fréquemment qu'en certains points de la rétine.

Il en est de même des formations verruqueuses hyalines qui s'accolent à la lame vitrée de la choroïde et que nous considérons, avec beaucoup d'auteurs, comme des produits de dégénération de l'épithélium pigmenté de la rétine. On peut les rencontrer dans les yeux glaucomateux, mais elles y sont certainement bien moins fréquentes et bien moins développées que dans les cas d'inflammations chroniques des membranes internes avec décollement de la rétine.

Altérations rétiniennes des glaucomes hémorragiques.

Parmi nos observations de glaucome, quatre se rattachent au glaucome hémorragique.

ALTÉRATIONS RÉTINIENNES. 151

Dans les observations IX et X les hémorragies rétiniennes furent constatées sur le vivant avant l'apparition des phénomènes glaucomateux.

Dans l'observation VIII la marche fut celle d'un glaucome chronique congestif ayant débuté par des phénomènes prodromiques et s'étant compliqué plus tard d'attaques aiguës. A l'ouverture du globe oculaire la rétine fut trouvée criblée d'hémorragies.

La forme d'hémorragies rétiniennes qui conduit au glaucome est caractérisée par un grand nombre d'hémorragies en plaques qui criblent la rétine de la papille à l'ora serrata. Les taches sanguines les plus nombreuses et les plus larges siègent de préférence autour de la papille dont le voisinage immédiat est en général relativement indemne.

Examinées à un grossissement suffisant, les taches hémorragiques se] décomposent sur leurs bords en une série de points et l'intervalle des plaques peut être criblé par ce pointillé hémorragique. La dimension des taches va généralement en décroissant de la papille vers l'ora serrata.

Le sang, épanché entre les éléments rétiniens, peut s'infiltrer jusqu'au niveau de la limitante externe ; il en résulte des altérations secondaires qui peuvent intéresser toute l'épaisseur de la rétine, de telle sorte qu'il n'y a pas, comme dans les glaucomes non hémorragiques, une limitation des lésions aux seules couches fibro-ganglionnaires. Cependant la différence qui résulte de ce fait entre les deux ordres de glaucomes n'est pas essentielle ; elle est plus apparente que réelle, il existe du reste des intermédiaires entre les deux types extrêmes.

C'est ainsi qu'au point de vue de l'atrophie des fibres optiques, qui est complète dans presque toutes les régions,

de même que celle des cellules ganglionnaires, l'observation VIII se rattache tout à fait aux glaucomes chroniques congestifs. Les vaisseaux de la rétine sont partout fortement rétrécis et souvent même complètement oblitérés ; on rencontre fréquemment du sang épanché dans les parois vasculaires épaissies.

Dans l'observation IX les vaisseaux rétiniens paraissaient à l'œil nu, sur la rétine fraîche, entourés çà et là d'un double liséré blanc. L'examen microscopique les montrait rétrécis par endartérite, quelques-uns même, complètement oblitérés. Les faisceaux nerveux, diminués de volume, ne sont cependant pas complètement atrophiés, mais ils présentent des altérations vacuolaires et sont criblés d'hémorragies. La plupart des cellules nerveuses ganglionnaires ont disparu; on en reconnaît cependant encore quelques-unes.

L'observation XI nous montre à côté de vaisseaux dont le calibre est conservé et les parois à peu près normales, d'autres vaisseaux, généralement les plus volumineux, dont le calibre est fortement rétréci. Du côté des artères il s'agit d'endartérite n'épaississant quelquefois qu'une partie de la circonférence du vaisseau dont le reste conserve sa minceur habituelle.

Les veines en certains points forment de petits paquets comme variqueux, mais dans lesquels le calibre est fortement réduit et la paroi externe très épaisse.

Dans cette rétine les faisceaux nerveux ne sont pas atrophiés et, en nombre de points, leur aspect s'écarte peu de la normale. Mais en beaucoup d'autres ils ont pris un aspect vacuolaire. En outre ils sont fréquemment dissociés par des hémorragies interstitielles qui leur sont limitées ou se prolongent plus ou moins dans les couches adjacentes.

ALTÉRATIONS RÉTINIENNES. 153

Dans l'observation X les vaisseaux sont tous profondément altérés. Veines, artères et capillaires ont leur calibre fort rétréci, les veines par une périphlébite scléreuse, les artères par des lésions à la fois péri et endartéri tique s.

Dans la plupart des points les faisceaux nerveux ont disparu par suite d'une atrophie complète. Ça et là cependant ils sont encore reconnaissables, mais très diminués de volume, d'aspect vitreux, étouffés par les pieds hypertrophiés des fibres de Millier. Les cellules de la couche ganglionnaire ne sont généralement pas reconnaissables.

Dans les glaucomes hémorragiques toutes les couches de la rétine peuvent être infiltrées de sang ; il en résulte un épaississement marqué de la membrane et des altérations profondes pouvant atteindre il est vrai toutes les couches rétiniennes, mais résultant uniquement de la présence du sang épanché dans les tissus et des troubles circulatoires immédia Is qui accompagnent les hémorragies. Là où manquent ces dernières, en effet, les couches rétiniennes n'offrent pas de lésions plus appréciables que dans les glaucomes non hémorragiques ; de plus, l'intensité des lésions de la rétine est proportionnée à l'importance des épanchements sanguins.

C'est dans l'observation XI que nous trouvons le minimum des lésions hémorragiques. Toujours peu étendues, elles sont spécialement limitées à la couche des fibres nerveuses, autour des gros vaisseaux, leur point de départ. Les amas de globules rouges, se moulant dans les interstices des tissus, affectent nécessairement des formes variables suivant les couches rétiniennes où on les observe. C'est ainsi que là où ils ont fusé jusque dans la couche des fibres de Henle, ils figurent des taches ovoïdes allongées

45i GLAUCOME.

suivant l'axe de ces fibres, perpendiculairement au plan de la rétine.

Dans la môme observation nous pouvons étudier le stade initial d'une lésion dont nos autres cas de glaucomes hémorragiques nous présenteront les stades extrêmes. En quelques points, assez rares du reste, les deux couches rétiniennes séparées par le plexus basai, c'est-à-dire en dedans la couche des grains internes (cellules unipolaires et bipolaires), et en dehors la couche fibreuse de Henle (qui fait partie de la couche des corps des cellules sensorielles), sont le siège d'un épaississement attribuable à un œdème qui dissocie les éléments cellulaires, étire et sépare les éléments fibrillaires. Les deux zones œdémateuses restent séparées par le plexus basai resté indemne.

L'observation X nous montre des altérations œdémateuses localisées exactement de la même manière, mais plus avancées, et ayant dans la plupart des points abouti à la formation de deux rangées de cavités kystiques séparées l'une de l'autre par le plexus basai. Il est très facile d'admettre que lorsque l'œdème des tissus a atteint un certain degré, le liquide infiltré s'amasse en gouttelettes qui refoulent et tassent les fibrilles de manière à constituer de petites cavités kystiques. Ces kystes microscopiques sont disposés en deux rangées, la plus profonde peut être qualifiée de sous-basale puisqu'elle occupe la couche des cellules uni et bipolaires située au-dessous du plexus basai ; la plus superficielle au contraire est suprabasale. A peu près sphériques dans la première rangée, les kystes sont plus volumineux et ovoïdes dans la seconde. Dans la rétine qui nous occupe en ce moment ils sont peu développés, remplis d'un liquide incolore, donnant un coagulum très ténu, très finement granuleux, sous l'action des réactifs. Exceptionnellement quelques-

ALTÉRATIONS RÉTINIENNES.

uns renferment du sang et montrent alors un réseau fîbrineux. Le très grand nombre de kystes vides de sang montre que c'est bien la cavité qui préexiste, l'irruption

Fig. 18. La rétine dans un cas de glaucome hémorragique (obs. IX). Coupe perpendiculaire à la direction des fibres optiques, pratiquée dans les environs de la papille.

f. n., les fibres nerveuses étouffées par l'épaississement de la région nasale des fibres de Miiller. — a, une artériole à parois épaissies ; contenant encore une mince colonne sanguine. — k, série de cavités kystiques résultant d'épanchements œdémateux au niveau du plexus cérébral de la rétine, et contenant le liquide de l'œdème coagulé par les réactifs sous forme d'un réticulum. — c. b., couche des cellulles uni- et bipolaires. — k\ seconde rangée de cavités kystiques occupant la couche des fibres de Henle et séparant la couche des cellules bipolaires et le plexus basai de la couche des noyaux des cellules visuelles. Elles contiennent des amas considérables de globules rouges indépendamment du réticulum déterminé par les réactifs. — n. v\, noyaux des cellules visuelles. — l. e., limitante externe. — 6, cônes et bâtonnets, ayant à leur base de nombreuses vacuoles.

du sang est un phénomène secondaire. L'observation VIII montre une rétine plus infiltrée de sang que les deux précédentes. Indépendamment des hémorragies siégeant dans la couche des fibres optiques, il en existe d'autres

particulièrement abondantes dans la région de la macula. En ce point également les altérations kystiques ont pris un développement tel que les kystes sous-basaux ont refoulé les tissus jusqu'à la limitante interne, tandis que la rangée suprabasale entame la couche des grains externes qui constitue pour les hémorragies rétiniennes une barrière difficile à franchir. Dans beaucoup d'autres régions delà rétine il existe des formations kystiques, mais beaucoup moins développées ; enfin, là où elles manquent totalement, la membrane nerveuse a conservé son aspect normal.

L'observation IX nous montre des lésions encore plus avancées. La double rangée de kystes s'étend depuis la papille jusque vers l'équateur de l'œil. C'est encore au niveau de la macula que les lésions sont au maximum. On peut y observer la rupture du plexus basai faisant communiquer deux kystes superposés, et la rupture de la cloison séparant deux kystes d'une même rangée. On y voit enfin la perforation de la couche des grains externes par un kyste qui vient ainsi faire saillie à la base des cônes et des bâtonnets.

La plupart de ces kystes sont remplis de sang et d'un réseau fibrineux.

Dans les parties antérieures de la rétine, il n'y a pas de lésions apparentes dans les parties non envahies par le sang.

Les altérations de la couche des cônes et des bâtonnets sont fréquentes dans le glaucome hémorragique, mais non constantes. C'est ainsi qu'ils étaient presque partout bien conservés dans l'observation VIII, tandis que, dans les observations IX et XI, la membrane qu'ils forment se trouvait en plusieurs points, et surtout dans la région maculaire, décollée de la limitante externe par des amas

ALTÉRATIONS RÉTINIENNES. 157

de boules dites myéliniques légèrement colorées en rose par le pi cro- carmin.

Nous donnons à part l'observation suivante d'une rétinite hémorragique suivie de glaucome. Elle diffère des cas vulgaires de glaucome hémorragique par la jeunesse relative du sujet, l'aspect particulier de son œil, le degré peu élevé de l'hypertonie. Etiologiquement elle paraît se rattacher à l'albuminurie.

XII. — Homme de trente-quatre ans, grand, faible, marqué de taches de rousseur, cheveux et barbe d'un blond décoloré, iris bleu clair, né d'un père diabétique, et d'une mère atteinte depuis longtemps d'une maladie d'estomac, a souffert dans son enfance d'abcès multiples à la jambe survenus à la suite d'un coup et suivis d'élimination d'un séquestre ; a eu depuis un bubon suppuré, et est atteint actuellement de néphrite interstitielle (urines albumineuses, bruit de galop). Pas de signes de syphilis, ni de lésions pulmonaires.

Sans antécédents oculaires, il a éprouvé en décembre 90 un affaiblissement de la vue de l'œil droit. Pendant cinq mois, il n'a consulté personne bien que la vue continuât toujours à baisser. Un mois plus tard (mai 91) survient de la photophobie et l'œil devient rouge, sans douleurs du reste. Il va consulter aux Quinze-Vingts où on lui fait immédiatement une petite opération (sclérotomie ou paracentèse). Deux jours plus tard on lui enlève le pansement : la vision, dont il restait un certain degré avant l'opération, est complètement perdue et quelques douleurs se manifestent du côté du sourcil correspondant et du sommet du crâne.

Etat actuel (20 juin 91) : l'œil gauche présente un

aspect tout à fait particulier et rare. L'iris, cerclé d'une large bande d'injection périkératique rose, a pris la couleur jaune verdàtre de l'iris du chat, l'autre iris étant bleu clair. La pupille ronde, moyennement dilatée, immobile, laisse voir, à travers un cristallin transparent, un reflet profond d'un jaune brillant. Chambre antérieure profonde. Perception lumineuse nulle, tonus légèrement mais nettement augmenté.

Les jours suivants apparaît un hyphéma et l'injection périkératique de rose devient violacée. L'examen au miroir ophtalmoscopique permet à peine d'apercevoir une vague lueur oculaire rougeâtre ; aucun détail n'est perceptible. Enucléation le 26 juin.

Le bulbe énucléé a la forme d'un œuf à petite extrémité antérieure, il est allongé et l'allongement porte sur le segment antérieur. La longueur est de 27 millimètres; le diamètre transversal de 25 millimètres, le vertical de 24 millimètres. En somme il s'agit d'un œil à déformation buphtalmique.

L'ouverture du globe montre un vitré décollé du pôle postérieur, par un liquide citrin, jaunâtre et évidemment infiltré par ce même liquide dont il a la coloration, aperçue sur l'œil vivant à travers la pupille. Abandonné à lui-même le liquide sous-vitréen se sépare en un caillot jaunâtre et un sérum de même couleur. L'examen spectroscopique n'a malheureusement pas été fait.

Indépendamment de sa coloration générale jaunâtre, le vitré renferme des traînées et des points blanchâtres surtout dans ses parties antérieures.

Le cristallin est transparent, sa capsule postérieure est doublée extérieurement par des dépôts pointillés venant du vitré. Corps ciliaire d'aspect normal.

RÉTIINITE HÉMORRAGIQUE ET GLAUCOME. 159

La rétine est criblée d'hémorragies en taches arrondies on points, confluents ou isolés, manquant au voisinage immédiat de la papille dans une zone de 2 à 3 millimètres, pour atteindre leur maximum de densité vers le tiers postérieur de l'œil.

La papille est recouverte par un petit lambeau flottant, blanchâtre, elle parait excavée.

Examen microscopique. — Cornée saine, dans toutes ses couches et son épithélium. Congestion du limbe.

Chambre antérieure. Profondeur conservée. Hypohéma. A peine quelques cellules migratrices.

Iris. Lésions glaucomateuses : dépigmentation, multiplication cellulaire, formation de fibrilles conjonctives. Moins de vaisseaux que dans un iris normal. Ceux qui restent ne paraissent pas altérés. Néomembrane antérieure ayant déterminé par sa rétraction un ectropion de l'uvée. — Soudure de Knies sans atrophie du tissu irien à son niveau. Tassement total du tissu trabéculaire. Disparition du canal de Schlemm. Quelques globules sanguins altérés dans les mailles du triangle trabéculaire.

Procès ciliaires. Début d'atrophie des franges. Elargissement glaucomateux de l'angle cilio -irien. Vaisseaux conservés. Muscle ciliaire conservé.

Cristallin. Normal, sauf quelques vacuoles sous la capsule antérieure.

Zonule. Des leucocytes et des vaisseaux sanguins sont engagés entre ses fibres.

Vitré. Ses parties antérieures, rétractées contre le cristallin, présentent quelques globules rouges, les uns sains, les autres altérés.

Choroïde (examinée à plat dans toute son étendue). Elle est entièrement normale : pigment, stroma, vaisseaux. Cependant dans le segment postérieur léger épaissis-

sèment sclérosique des gaines artérielles. Sur les coupes de la région papillaire on voit que l'anneau choroïdien présente un peu d'infiltration leucocytique.

Papille. Excavation glaucomateuse caractéristique encore peu profonde. Atrophie incomplète des éléments nerveux de la papille, mais cependant prolifération de la névroglie papillaire.

Nerf optique. Epaississement des colonnes conjonctives. Réduction en boules de la myéline. Donc altérations généralisées.

Une heureuse coupe longitudinale montre que l'artère centrale est saine.

Rétine. Criblée d'hémorragies sur toute sa surface ; il semble qu'il y ait eu une foule de tout petits îlots hémorragiques assez rapprochés pour devenir confluents en taches plus ou moins larges.

Ces hémorragies pénètrent assez fréquemment jusqu'à la couche des noyaux des cellules visuelles. Elles n'épaississent pas la rétine et n'entraînent pas de formations kystiques (œdémateuses, d'Iwanoff).

La plupart des vaisseaux présentent des parois très épaissies et souvent des hémorragies dans l'épaisseur de ces parois malades.

La couche des fibres nerveuses, atrophiée en certains points, est au contraire à peu près complètement conservée dans d'autres. Les cellules ganglionnaires sont généralement conservées. Dans la couche nerveuse se montrent çà et là quelques leucocytes chargés de granulations graisseuses.

Les autres couches de la rétine, à part l'infiltration sanguine et les dérangements mécaniques immédiats qui en résultent, ne présentent pas de lésions apparentes, à l'exception de quelques curieux corpuscules d'aspect