FRACTURES DE L ETAGE POSTERIEUR
Musée Dupuytren , n° 3k. Fracture de toccipital.
Il y a un grand fracas de la voûte, dont je ne m'occupe pas.
Un trait descend dans les fosses occipitales droites, parallèlement à la ligne médiane, à 3 centimètres en dehors de la crête. Il s'arrête dans la fosse cérébelleuse droite, à 3 centimètres du trou occipital.
Observation n° 21. Service de M. Dolbeau. Hôpital Beaujon. — Fracture de V occipital et fracture transversale du rocher. (Pi. 10 b.)
Chute du siège d'un fiacre, le cheval étant en marche.
Le choc porte à gauche de la pointe de la suture lambdoïde.
Une fêlure descend de ce point vers la fosse cérébelleuse gauche et si divise en deux rameaux :
a. Un trait interne, très-court, qui se perd dans le trou occipital, im-
médiatement en arrière du condyle gauche.
b. Un trait externe^ qui longe le bord externe du condyle et du bour-
relet occipital, gagne et dépasse le trou déchire pobtérieur, coupe transversalement le rocher et se perd dans le trou déchiré antérieur.
Fait de M. Richet, Cité par M. Vérité. Fracture transversale du rocher-
Chute sur la tête, nous ne savons pas de quelle hauteur. Défoncement du pariétal gauche. Un trait de fracture s'en détache et gagne la suture occipito-temporale qu'il disjoint.
Ce trait intéresse ensuite le sinus latéral, coupe le rocher en travers, au lieu d'élection, et aboutit au trou sphéno-épineux pour se continuer vers la suture sphéno-temporale. Cet examen a été fait cinq mois après l'accident : les lésions étant en partie guéries.
Observation n° 29. Ambulance du Polygone de Metz, 1870. — Fracture de V occipital et fracture transversale du rocher.
Balle perdue à la tête.
Le choc porte à gauche de la ligne médiane, à 4 centimètres au-dessus de la ligne demi-circulaire supérieure de l'occipital. Il n'y a pas de plaie, mais une bosse sanguine entre le périoste et l'os. Crâne assez mince.
Une fêlure part de la ligne médiane, un peu à gauche, descend dans la fosse cérébelleuse gauche, longe le pourtour du trou occipital, s'en éloigne au niveau de l'épaississement condylien, gagne la partie la plus large du trou déchiré postérieur, coupe le rocher an lieu d'élection îles fractures transversales et se perd dans le trou sphéno-épineux.
Musée Dupuytren, n°kl. Desgranges, 1115. Académie royale de chirurgie. Fracture de V occipital et du rocher.
Fêlure de la partie gauche de l'occipital. Le bord du trou occipital est coupé à 16 millimètres du raphé médian postérieur, à égale distance de ce raphé et du trou rondylien antérieur. Suivant la continuation directe de
cette ligne à travers le trou occipital, la fêlure coupe le condyle droit, dépasse le trou condylien, traverse le trou déchiré postérieur et fait une fracture transversale du rocher au lieu d'élection.
Fracture de V occipital et du rocher.
Morgagni * cite incomplètement, il est vrai, un fait presque identique :
Un homme de 50 ans fait une chute de cheval.
L'occipital est fendu le long de la ligne médiane, à droite. Une grande et large fêlure traverse la base jusqu'au « grand trou », le coupe obliquement, et parvient jusqu'à l'apophyse pétreuse qu'il divise.
Observation n° 5. Service de M . -Dolbeau . Hôpital Beaujon, 1869. — Fracture des trois étages de la base du crâne.
Chute dans une tranchée avec éboulement.
Le choc porte sur tout le côté droit de la tète qui est écrasée. Crâne mince.
La partie droite du frontal, — le quart antérieur du pariétal droit et toute l'écaillé du temporal sont défoncés.
La grande aile du sphénoïde est brisée à sa partie moyenne.
Un trait se détache au-dessus du conduit auditif externe et coupe la partie antérieure de l'apophyse mastoïde, divise obliquement le rocher contre le plan de la voûte, traverse la gouttière du siaus latéral et. se perd dans la fosse cérébelleuse.
\J apophyse basilaire, Fies condyles, le pourtour du trait 0"cipital et la moitié gauche du crâne sont intacts*
Cette longue description du trajet des fractures dans les verses régions de la boîte ci dieuse : elle n'était pas inutile,
diverses régions de la boîte crânienne a dû sembler fasti-
\. De sedibus et causis morborum, liv. LI, § 51, de la traduction française.
Le moment est venu d'en montrer tout l'intérêt.
Sur un crâne, dont un trait de scie a détaché la calotte, si l'on veut avoir la patience de tracer à l'encre toutes les fractures qui viennent d'être décrites et toutes les fractures que le lecteur pourra rencontrer dans la collection de nos musées et dans ses recherches à l'amphithéâtre (voyez Pi. 1),il pourra s'assurer que beaucoup de ces traits se confondent en maint endroit. Mais ce n'est pas encore sur ce point-là qu'il convient d'insister ici.
Ce qui frappe avant tout, c'est qu'au milieu de ce réseau de lignes noires qui représentent les fractures communes et même les fractures à grand fracas, au milieu de ce lacis de traits, qui montrent sur un seul crâne la réunion de toutes les brisures, qu'une cinquantaine de fractures peuvent produire, il existe une région absolument intacte.
Cette région (C), aucune frontière naturelle ne la sépare du reste du crâne, elle est cependant nette et distincte. Les fractures, quelle qu'en soit la variété, s'arrêtent sur ses limites1 ou les contournent suivant les circonstances : elles ne le? franchissent pas.
Elle a pour limite une ligne qui, divisant transversalement le corps du sphénoïde, à 3 ou 4 millimètres en avant de la lame carrée du sphénoïde, couperait latéralement la portion terminale du canal carotidien, enlèverait quatre millimètres environ de la pointe du rocher, la paroi pétreuse du trou déchiré postérieur, puis, changeant de direction, se rapprocherait delà ligne médiane en arrière, joindrait, en longeant les condyles, le bourrelet qui garnit d'ordinaire le trou occipital, et se terminerait sur le pourtour de cet orifice au voisinage de la crête occipitale interne.
L'espèce d'immunité dont jouit cette petite région au milieu des délabrements les plus étendus n'est certainement pas ici le résultat du hasard, et nous devons en chercher la raison.
\ . La pièce n° 27 constitue une exception extrêmement rare.
On nous la donnera sans doute dans la structure merveilleusement solide de l'apophyse basilaire , on nous dira que si cette pièce de l'occipital n'est qu'exceptionnellement (je serais presque tenté de dire jamais) brisée , cela tient à ce qu'elle est formée par un tissu osseux aussi résistant que celui des membres, et qu'elle n'a rien de commun, comme résistance, avec les os pourvus de diploé et de lames vitrées.
Pour ce qui concerne la partie antérieure de cette zone inattaquée, nous n'avons rien à répondre avant d'avoir abordé la question de la résistance du crâne. Mais nous devons nous demander pourquoi une fracture de l'occipital (voyez Obs. 21 par ex. et PI. 10) descendant de la suture lambdoïde vers le trou rachidien s'infléchit au pourtour de ce trou, se porte au dehors du condyle et va se terminer par une de ces fractures transversales types du rocher dont M. Trélat a si bien donné la description analomo-pathologique. Pourquoi la fracture ne s'arrête-t-elle pas dans le trou même, vers la ligne médiane qui n'est pas bordée, ce qui serait « le trajet du plus court rayon,» selon l'expression d'Aran? 11 y a dans cette disposition anatomique une constance qui mérite d'être prise en considération et qui nous autoriserait à croire à. priori que la plus ou moins grande épaisseur de la zone intacte n'est pas le seul élément du problème.
L'examen des parties sillonnées de fractures n'offre pas moins d'intérêt; il nous permet de formuler dès maintenant les propositions suivantes :
— 4G — A.. — En. ce qui concerne l ] étage postérieur .
Au dessous de la gouttière du sinus latéral, un trait de fracture, qu'il se dirige vers le rocher ou s'arrête vers le trou occipital, un tel trait n'occupe jamais]» ligne médiane. Il peul couper obliquement le trou occipital pour joindre le Rocher (Musée Dupuytren, pièce de Desgranges, n°41 ; — Morgagni, \ , 51, § 51), — mais il ne passe (\u exceptionnellement d'un coté de l'occipital à l'autre à travers la crête médiane.
B. — En ce qui concerne le rocher.
La fracture ne divise l'épaisseur de cette apophyse qu'en trois endroits, et ces endroits sont par ordre de fréquence :
1 ° La partie moyenne du rocher.
« Qu'on ouvre les ouvrages de chirurgie, dit le professeur Richet1, qu'on parcoure les recueils périodiques, et l'on pourra se convaincre que dans la très-grande majorité des cas de fracture du rocher où la direction de la fissure a été nettement précisée, elle tombe toujours dans un point correspond dant à la large fosse jugulaire, c'est-à-dira dans l'intervalle qui sépare la base du sommet de cet os. Or, il est impossible qu'il n'y ait pas la autre chose qu'une coïncidence.... »
« Ce point correspond5 au fond du conduit auditif externe,
là où se rencontrent la caisse du tympan, le limaçon, le trou carotidien et l'évidement formé par la fosse jugulaire. »
2° La pointe du rocher^ c'est-à-dire la partie située en dedans de l'empreinte ou ganglion de Gasser, soit environ 3 ou 4 millimètres de cet os. C'est une lésion , non signalée par les auteurs, que nous avons observée dans un certain
