C. — En ce qui concerne V étage moyen

On peut dégager de la multiplicité des traits de fractures , deux espèces principales :

1° Celles qui se circonscrivent dans l'enceinte de cette fosse moyenne.

2° Celles qui en dépassent les limites,

i. Bulletin de la Société anatomique, 1855, p. d 21 . 2. Le Diberder, Signes et diagnostic des fractures du crâne. Paris, 1869, p. 81.

La première espèce comprend 2 types principaux.

(A). Les fractures dites parallèles au bord antérieur du rocher, qui le plus souvent se perdent dans le trou déchiré antérieur.

(B). Les fractures qui, plus ou moins éloignées du rocher, se portent vers le sphénoïde ou vers la fente sphénoïdale.

Le premier type est Lien connu, nous n'avons pas besoin d'insister.

Le second comprend les formes suivantes :

(a). Les ! fractures qui passent d'une fosse moyenne dans l'autre. Le trait coupe invariablement le corps du sphénoïde sur la limite même que nous avons attribuée à la « zone inattaquée,» et se perd soit dans le trou déchiré antérieur du côté opposé, soit dans un des trous, ovale ou sphéno-épineux, trous auxquels M. Trélat accorde une influence sur l'importance de laquelle nous aurons à discuter.

Lorsque la suture sphéno-occipitale existe encore chez les jeunes sujets (Obs. 1 8, PL n° 9 a et b), la communication entre les deux fosses moyennes peut s'établir à travers cette suture qui par la largeur de ses surfaces et la mollesse des moyens d'union qui les accollent, se prête à des mouvements de flexion assez étendus, pour que les désordres se propagent au loin sur le côté opposé du crâne.

(b). Les fractures qui. passe ni de f étage moyen à la fosse occipitale. Elles sont très-rares. Nous n'en avons pu rencontrer nous-mêmes en clinique que deux exemples : c'est la fracture transversale du rocher des observations nos 2 et 28.

L'irradiation peut toutefois se faire à travers la suture pétrobasilaire ; nous avons pu obtenir ce résultat dans le cours de nos expériences, en essayant de produire avec de grandes violences sur la région moyenne du crâne, une fracture transversale du rocher.

(c). Les fractures qui passent de V étage moyen à £ étage antérieur.

Ces fractures s'irradient soit sur le côté correspondant, soit sur le côté opposé à cet étage.

Trois voies d'irradiation vers le côté correspondant : V Foie superficielle : à travers le corps du sphénoïde, en rasant et même parfois en dépassant un peu la ligne médiane pour s'arrêter sur la lame criblée ou sur le plafond de l'orbite.

2° Foie profonde : à travers le trou ovale, le trou rond et la grande fente sphénoïdale (fracture à grand fracas). (Obs. 20.) 3° Foie externe en suivant une direction antéro-postérieure qui leur fait contourner (Obs. 3), longer (Obs. 16) ou écorner (Obs. 17, 23) la pointe de la grande aile du sphénoïde et les fait aboutir (Obs. I 6 et PL 7 et 8), en dehors à la suture jugo-frontale, en dedans au plalbnd orbitaire plus ou moins transversalement divisé.

Trois voies d'irradiation vers le côté opposé.

1 ° Foie superficielle. A travers le corps du sphénoïde et le plancher du Chiasma du nerf optique, obliquement divisés.

2° Foie profonde. A travers le trou ovale, le trou rond et la fente sphénoïdale.

3° Foie externe (Obs, 6) en traversant les deux plafonds orbitaires ou (Obs. 6, PL 7, b) en contournant le front et en coupant l'arcade orbitaire du côté opposé.

Dans aucun de ces cas la grande aile du sphénoïde, quand elle a été intéressée, ne s'est brisée en des points indifférents : c'est toujours, soit à sa racine, contre le sinus sphénoïdaî, sur les trous Ovale ou Rond qui constituent une perte réelle de substance et en diminuent la résistance, soit vers son extrémité fronto-pariétale : cette partie même a été respectée

par les fractures irradiées de la fosse moyenne (Obs. n0' 1G, ■17, 23).

Nous allons voir comment elle se comporte avec l'apophyse orbitaire externe dans les fractures dites de l'étage antérieur.

Quanta la partie moyenne, elle est demeurée intacte, aucun trait ne la traverse dans la réunion des fractures, que le lecteur a pris la peine de dessiner sur un crâne.

De ce qui concerne V étage antérieur.

On peut distinguer deux espèces de fractures.

V Celles qui se limitent à cet étage.

2° Celles qui s"1 irradient à V étage moyen.

Celles qui se bornent à V étage antérieur, peuvent être la continuation d'une fêlure qui débute sur un point plus ou moins élevé du front ; elles peuvent résulter d'un fracas qui a pour centre la partie nasale du frontal.

Les premières gagnent aussi directement que possible le plafond de l'orbite.

Quand elles sont simples, le trait est toujours situé entre la bosse nasale et l'une des apophyses orbiîaires externes, et, dans la grande majorité des cas, c'est la portion de l'arcade que traverse le trou ou l'encoche sus-orbitaire qui est coupée.

Quand elles sont rameuses, le trait se bifurque, l'angle de bifurcation correspond sensiblement a la ligne médiane et est distant de 3 centimètres au moins au-dessus de la bosse nasale.

C'est chose absolument exceptionnelle , je ne peux pas dire impossible, de voir la bosse nasale divisée dans toute son épcùsseur par l'irradiation d'une fracture du front.

La bosse nasale et l'arête du frontal, qui répond à l'apophyse crista-galli, sont le plus souvent exemptes de brisures.

11 est probable que le développement plus ou moins considérable des sinus frontaux exerce une inlluence considérable

sur la lésion ou l'immunité de cette région : la résistance n'est évidemment pas la même, lorsque ces sinus ont miné la base entière du frontal au point de communiquer ensemble, ou lorsqu'ils sont à peiné formés, et que la bosse nasale constitue une masse osseuse, compacte et massive.

Le trait, quel qu'en soit l'itinéraire, passe facilement d'un des côtés de l'étage antérieur à l'autre : dans ce trajet il intéresse la lame criblée, mais seulement dans sa moitié postée rieure : il passe presque constamment en arrière de la crête située au-dessus du trou borgne.

Quand le trait n'est pas rameux, il coupe d'avant en arrière le plafond orbitaire et la petite aile du sphénoïde : c'est particulièrement vers le trou optique qu'on le voit s'irradier.

Il résulte de tout ceci , qu'il existe une petite région nasofronlale qui échappe au traumatisme dans la grande majorité des irradiations du front : ainsi quand une fracture du front, dont le point de départ est sensiblement sur la ligne médiane, intéresse les deux côtés de l'étage antérieur, on peu. admettre la possibilité des deux dispositions suivantes :

a. Trait simple, divisant l'arcade et le plafond orbitaires et s'irradiant vers l'autre orbite à travers la lame criblée de l'ethmoïde. {Symptômes : double ecchymose sous-conjonctivale et épi taxis constant.)

b. Trait ramifié au-dessus de la bosse nasale, dont les deux branches coupent à droite et à gauche les arcades orbitaires. (Symptômes : double ecchymose; saignement de nez continu infiniment moins probable.)

Quand le point de départ de la fracture est la région frontonasale, toutes les lésions décrites ci-dessus sont possibles. Mais voici ce que l'on observe de particulier.

Les sinus frontaux peuvent être défoncés. Le point fronto-nasal qui résistait si bien tout à l'heure, peut être brisé et en même temps luxé en arrière.

Les apophyses orbitaires externes peuvent être disjointes de l'os malaire ; et quand elles sont demeurées intactes, les expériences sur le cadavre nous ont fait voir constamment une fracture double oblique des deux maxillaires supérieurs. (Voir page 87.)

Il reste peu de chose à dire des fractures qui s'irradient à V étage moyen.

Trois voies d'irradiation.