IRRADIATION DES FRACTURES

Ceci nous amène à la question de l'irradiation d'une fracture d'un étage de la base à l'autre : qu'il nous suffise de dire maintenant, pour en finir avec la théorie des trous du crâne, que si quelques troifS arrêtent souvent une fêlure en permettant un écartemeht des bords de la solution de continuité, proportionnée à la violence, ces trous ne l'arrêtent pas toujours, et que l'extension se fait avec une certaine constance du trou atteint vers un trou bien déterminé qui semble être le lieu forcé de la prochaine étape : il est impossible de voir, dans cette propagation bien ordonnée, la conséquence exclusive du degré de la violence appliquée sur le crâne : car la violence varie à l'infini, el ces particularités changent à peine; il y a là autre chose que des coïncidences; nous verrons comment elles sont la conséquence forcée de la disposition des pièces résistantes du crâné et comment lit quantité de force mise en jeu n'est qu'un des éléments de la question «

Sans doute les faits cliniques et les expériences de l'Amphithéâtre nous apprennent que dans les conditions d'un traumatisme modéré, les fêlures irradiées de la voûte à un des étages de la base du crâne n'en dépassent pas les limites. Nous pouvons donc admettre dès à présent que la quantité de force violente déployée joue un rôle important dans l'histoire de cette propagation : mais ce rôle est secondaire au point de vue de la mécanique. Comment cette force agit-elle, c'est la question que nous devons essayer de résoudre.

Nous prendrons pour exemple les fractures du front propagées à P Etage Moyen.

MECANISME DES FRACTURES DE L ÉTAGE ANTÉRIEUR, SIMPLES OU PROPAGÉES A L ÉTAGE MOYEN.

La fracture simple de l'étage antérieur, on le sait, est celle qui partant d'un des côtés du front, coupe l'arcade orbitaire vers son milieu, et le plus souvent au niveau du trou susorbitaire, et qui, après avoir traversé la base d'avant en arrière, en dehors de la lame criblée, s'arrête soit dans le trou optique, soit dans la partie interne de la fente sphénoïdale.

Le lieu où cette fêlure s'arrête, correspond à la partie antérieure de la grande aile du sphénoïde, c'est-à-dire qu'elle s'arrête contre une des Pièces de Résistance les plus solides du crâne: la forme des tacliès de dépression (v. fig. 12) et la production d'une fracture indépendante du maxillaire supérieur du même côté, nous ont donné la mesure de l'élasticité de cette pièce et la preuve de sa rotation en dehors.

Si la violence est plus considérable, la limite de l'élasticité de cette pièce de résistance est dépassée, et là grande aile se brise en des points presque constants que nous connaissons : nous comprenons alors comment le trait de la fêlure gagne le trou déchiré antérieur en longeant le sinus sphénoïdal, la fracture de la grande aile ayant transporté le centre de rota-

tion de la fente sphénoïdale à ce dernier vide osseux de la base; mais comment le trait dépasse-t-il le trou déchiré et longe-t-il le bord antérieur du rocher, comment arrive-t-il même, dans quelques circonstances, à remonter plus ou moins haut vers la voûte du crâne ?

La solution de continuité de la grande aile du sphénoïde a annihilé son influence comme pièce d'appui d'une courbe, la courbe latérale du front1. La résistance de cette partie du crâne est alors constituée par une voûte, à surface plus étendue et dont les pièces d'appui sont représentées en avant parla pièce naso-frontale et en arrière par le rocher du côté correspondant à la grande aile divisée. La pièce naso-frontale est isolée déjà par la fêlure de la portion de courbe qu'elle doit soutenir, *e rocher reçoit l'effort et le décompose en deux parties : l'une perpendiculaire à son axe, l'autre parallèle ou à peu près: cette dernière agit presque sans obstacle et produit une fêlure qui marche dans la direction de l'écaillé du temporal; tandis que la première s'est épuisée tout entière contre la résistance du rocher.

J'ai supposé l'extension d'une fissure de l'étage antérieur à l'état moyen du même calé : cette extension s'observe, avec une égale fréquence, dans la fosse moyenne opposée: le principe de l'irradiation est le même, le mécanisme en est différent. Cette forme de fracture est habituellement la conséquence d'une violence appliquée obliquement sur le front: une force oblique, ainsi qu'on le verra plus loin, agissant sur une surface plane ou convexe se décompose en deux forces, une force parallèle et une force perpendiculaire au plan d'application, forces dont les longueurs respectives sont représentées par les deux côtés du parallélogramme classique : plus la force oblique s'éloigne de la normale, plus la composa n Le perpendiculaire, ou force tranchante } comme disent les iugé-

1. Comprise entre la bosse nasale pièce naso-frontale) et l'apophyse opbitaire externe [mur-boutani orbito-sphénoïdal).

nieurs, est faible relativement à la composante parallèle, ou force de déplacement.

Dans les cas de violence appliquée très-obliquement, la force tranchante est nulle au point de vue de la production d'une fracture, c'est-à-dire qu'elle est absorbée en entier par la résistance de la partie frappée, ia force de déplacement agit seule et manifeste ses effets par des érafflures du crâne , par des lésions qui rentrent dans la catégorie des eccopés des anciens chirurgiens.

Quand ia violence est moins oblique et que la force tranchante a été suffisante pour redresser l'arc osseux et pour produire une fracture, la force de déplacement se dépense dans une projection en dehors d'un des côtés divisés par la fracture.

Dans la question qui nous intéresse, admettons une violence appliquée obliquement de droite à gauche sur la partie droite du front: la courbe intermédiaire à l'apophyse orbitaire externe et à la pièce naso-frontale étant déprimée par la force tranchante, une fracture se produira dans les conditions connues, et, en raison de l'intensité du traumatisme, prendra la direction de la racine de la grande aile du sphénoïde du côté droit ; — en même temps, la force de déplacement portera vers la gauche toute la partie gauche du front: la fêlure suivra donc une direction intermédiaire aux deux directions qui lui sont simultanément imprimées, elle coupera l'étage antérieur obliquement en contournant la pièce de résistance naso-frontale, dont elle demeurera plus ou moins éloignée en arrière, de telle sorte qu'à l'écartement du début entre le mur-boutant orbitosphénoïdal du côté droit et la bosse nasale, succédera un écartement des deux murs-boutants orbito-sphénoïdaux dus aux forces mêmes dont la résultante est marquée par la direction générale de la fracture.

Si la violence est extrême, la fêlure dépasse les limites du fond de l'orbite du côté opposé au choc et s'étend à ia fosse moyenne: qu'elle coupe obliquement le sinus-sphénoïdai, ce

qui est l'accident de beaucoup le plus ordinaire, ou qu'elle en détache simplement la grande aile du sphénoïde, la cause de ces lésions est toujours la propulsion en dehors du mur-bcutant orbito-sphénoïdal gauche dans sa totalité; dans les cas de ce genre le rocher résiste toujours, et d'autant mieux que, la fracture étant très-oblique par rapport à son axe, — beaucoup plus oblique que dans le cas d'irradiation d'une fracture du front à la fosse correspondante, — la composante perpendiculaire à cet axe est presque nulle, tandis que la composante parallèle," qui représente la majeure partie de la force, se dépense vers la région de l'écaillé temporale.

Cette invincible résistance du rocher aux fractures venant d'une orbite du côté opposé à travers la fosse moyenne est bien connue, nous n'en doutons pas, de tous ceux qui ont répété des expériences cadavériques sur les fractures du crâne ; ceux-là savent bien, qu'en dehors des grands fracas extrêmes, une fracture étendue du front aux trois étages de la base du crâne n'intéresse jamais le rocher du côté opposé au point de départ : l'étude de celle décomposition des forces, élude faite a posteriori et dont les résultats théoriques sont de tout point confirmés par les pièces de fractures qui sont sous nos veux, est une preuve de plus à l'appui des idées qui sont exposées dans ce travail sur le mode de résistance du crâne.

En résumé :

Le redressement, de la courbe située entre deux des muisboiitants antérieurs du crâne est la cause première de la fracture; l'écarlement de ces murs-boutanls est la cause de son irradiation dans la fosse moyenne.

La fracture de la grande aile du sphénoïde est h1 résultat de l'écartement excessif de cemur-boutanl par une \iulence considérable.

Getle fracture se fait en des points bien détermines, et, quand elle a lieu, le rocher décompose la force qui tendrait à la propager dans la fosse occipitale, en deux composantes dont l'une

est parallèle., l'antre perpendiculaire à son axe : la parallèle seule est, dans la grande majorité des cas, capable de continuer la fracture.

Quand la violence est oblique, la force se décompose en une force tranchante qui commence la fracture et en une force de déplacement qui en écarte les borda et dirige la fêlure vers la fente sphénoïdale du côté opposé. Lorsque la fêlure dépasse les limites de cet orifice., la grande aile du sphénoïde est alors plutôt arrachée en totalité avec une partie du sinus sphénoïdal, que brisée à sa racine, par un mouvement exagéré de rotation en dehors : la fêlure se perd dans la fosse moyenne, au voisinage du rocher; qui n'est presque jamais fêlé;, malgré ces conditions de grand traumatisme.