MECANISME DES FRACTURES A GRAND FRACAS

Il nous est arrivé à tous, au moins une fois, en faisant l'autopsie d'une fracture du crâne, dont l'existence n'avait pas laissé le moindre doute au diagnostic, de chercher le trait de la fêlure sans le rencontrer d'emblée. C'est là un embarras d'amphithéâtre, assez rare il est vrai, et pour lequel on est obligé de recourir au procédé classique, qui consiste à ruginer l'os préalablement noirci avec de l'encre.

L'incertitude de l'anatomiste n'est réelle que lorsque l'écartement des bords de la solution de continuité est nul. Or, cet écartement est nul dans l'immense majorité des cas de simple fêlure de la voûte sans irradiation. Quand la fêlure est irradiée, il est plus sensible, et d'autant plus sensible que l'irradiation, conséquence d'une violence considérable, est plus lointaine.

Une tige de fer, prise entre les mors d'un étau, subit, quand on l'a modérément fléchie, un certain nombre d'oscillations et revient à sa forme première; — que la flexion soit plus forte, une déformation se produit : les limites de son élasticité moléculaire ont été dépassées; la tige a été, comme on dit, forcée.

C'est une loi générale de la mécanique des corps solides: les os du crâne n'y échappent pas.

Les deux lèvres d'une fêlure représentent les extrémités des deux parties que le traumatisme a séparées et refoulées. Dans les conditions simples, le retour au point de départ de ces deux extrémités refoulées est parfait ; il n'y a pas d'écartement.

Par contre, l'existence d'un écartement, même léger, nous apprend que l'élasticité des matériaux de la boîte crânienne a été forcée, et ce seul caractère nous permet, en induisant l'étendue des mouvements imprimés par le choc, de présumer, avec une précision relative, l'énergie de l'ébranlement et l'étendue de la contusion, qu'a pu subir la masse encéphalique.

En dépit de l'écartement des bords, une chose nous frappe dans l'examen d'une fracture ordinaire du crâne : c'est l'absence complète de déformation. Le crâne a été frappé, — il s'est déprimé suivant des règles inutiles à rappeler encore; — il s'est fendu, — les bords de la fente refoulés ont réagi et repris, plus ou moins exactement, leur position primitive. Les choses en sont restées là.

Supposons la violence poussée à l'extrême : la dépression porte sur une courbe, sur plusieurs courbes, sur tout un côté du crâne à la fois, et, à mesure que cette dépression s'accomplit, l'étendue de la surface d'application augmente. Une fêlure s'était dessinée dans un sens, une autre apparaît dans un sens différent, et, plus rapidement que je puis ie dire, ces traits se ramifient, leurs ramifications se coupent, de nombreux fragments s'isolent dans leur intervalle. Les pièces de résistance ne reçoivent plus indirectement le choc par l'extension des courbures déprimées : elles le reçoivent directement; leur résistance est surprise, tournée, rompue avant que l'influence de leur position et.de leur conformation ait pu s'exercer. Le traumatisme n'a pas seulement forcé leur élasticité en les brisant; il les a disloquées en détruisant ce qui les ratta-

chail soit au Centre de Résistance qui constituait leur clef* soit aux parties de la voûte qu'elles appuyaient. La boite crânienne a perdu tout ressort, et, dans la région démantelée, les fragments demeurent au point même où les a refoulés la violence. •

Que ces fragments soient engrenés ou qu'ils soient libres; qu'ils soient volumineux ou qu'ils soient comminutifs, il importe peu au point de vue du mécanisme; ce qui importe c'est qu'ils existent , car ils témoignent de ce fait que la violence a été considérable, qu'elle s'est exercée sur des surfaces étendues, et que les pièces de résistance, grandes ailes du sphénoïde, rochers, ont été impuissantes, avec leur élasticité, à diriger l'irradiation des fractures et à limiter le désordre.

Quand plusieurs de ces pièces de résistance ont élé brisées, ce n'est plus une fracture, c'est une destruction totale, un écrasement qui n'a plus de nom en pathologie. Psous en avons fait l'expérience : en serrant dans létau de bois d'un établi de menuisier une tête fracturée, nous avons observé l'apparition des lésions du grand fracas qui viennent d'être décrites; nous avons attaqué le crâne dans le sens transversal, dans le sens antéro-postérieur, et ce qui restait de la boite osseuse nous l'avons serré de bas en haut. Au milieu des nombreux fragments qui paraissaient sortir de ce pressoir, nous avons trouvé intact, avec ses limites presque rigoureuses, le Centre de Résistance. C'est cette pièce même que Fou peut voir réproduite sur la planche n° 2, au-dessous du crâne.

Dans les cas de grand fracas t nous avons vu qu'une lésion commune est la disjonction des sutures. Les sutures du crâne, on le sait, sont disposées de telle sorte qu'elles opposent à la dépression un obstacle irrésistible. On frappera aussi énergiquement que possible une calotte crânienne placée sur le sol, on la brisera, on n'obtiendra jamais une disjonction dequelque étendue, comparable à la lésion que nous mettent sous les yeux les fractures à grand fracas.

Les sutures résistent mo'ns fortement à l'écartement de leurs

bords. On sait comment les marchands de pièces d'anatomie obtiennent une tête décomposée : ils emplissent le crâne de pois secs et ils l'exposent dans un bassin plein d'eau ; les pois se gonflent et produisent une distension contre laquelle les sutures les plus solides sont impuissantes. Or, je ne connais rien qui ressemble plus aux disjonctions traumatiques des sutures de la voûte, que ces disjonctions qu'obtiennent les naturalistes. Ces engrènements incomplets, cette saillie obtuse de la ligne suturale due à une sorte de mouvement de bascule qui accompagne l'écartement, tout est analogue dans ces deux cas. Ne sommes nous pas autorisés à attribuer à une même cause des effets identiques? Nous n'ayons pas le choix, d'ailleurs; car ni la flexion forcée, ni l'extension ne peuvent disjoindre les sutures du crâne : l'écartement seul amène ce résultat» Or, dans le grand fracas, les os, pressés sur une large surface, basculent, et ce mouvement de bascule engendre forcément une force tirante perpendiculaire au plan de la surface d'union des os du crâne.

L'intégrité si commune des dentelures ne prouve-t-elle pas d'ailleurs que ces saillies osseuses ont été luxées par un arrachement direct ? Et cette intégrité rest presque absolue dans toute la longueur des disjonctions les plus étendues.

N'allons pas trop loin, cependant, et reconnaissons que souvent le mode de production des disjonctions nous échappe; d'autres que nous l 'étudieront avec une compétence à laquelle nous ne saunons prétendre; il nous suffit d'avoir posé la question.