Poncelet, loc. cit

Si la paroi du crâne était homogène, si du moins elle était composée de parties également résistantes et également élastiques, la lésion serait des plus simples. Mais les parties dont elle se compose sont très-variables et l'intimité de leur union ne saurait compenser les inégalités que présentent leurs qualités de résistance.

Nous avons vu plus haut (page 21) que les brisures de la table interne sont, dans la majorité des cas dont nous parlons, comminutives, et que les fragments en sont plus ou inoins aigus : c'est la conséquence de la friabilité de son tissu, fait d'un intérêt secondaire ici. Ce qui est important au point de vue du mécanisme des enfoncements, c'est le fait suivant qui nous a frappé en examinant les pièces du musée et de notre collection et qui n'a certainement pas échappé à ceux qui se sont livrés aux expériences de ramphithéâlre.

La dépression subie par la table externe enfoncée est, le plus souvent, inférieure au soulèvement que présente la lame vitrée : cette différence ne doit pas être attribuée, comme on l'a dit, à une sorte de vitesse acquise par l'es fragments de cette dernière, nous savons qu'elle dépend tout entière de l'élasticité de la table externe qui a tendu à reprendre sa position primitive.

Qu'un retour analogue de la table interne soit rendu impossible par l'engrènement des fragments, qui se groupent souvent sous la forme d'un prisme triangulaire ou d'une pyramide, nous n'y contredisons pas, bien que nous sachions que la constitution même du tissu de la table interne est un obstacle au moins aussi sérieux à ce rétablissement. Nous voulons seulement rappeler que la différence d'élasticité des deux tables nous donne la raison de la différence des désordres actuels qu'on constate sur l'une et sur l'autre.

Ce contraste, entre les lésions de la table interne et les lésions de la table externe, est plus sensible encore dans quelques circonstances.

Le musée Dupuytren possède (n° 28, M. Brissey) une pièce

extrêmement curieuse. Elle présente sur le frontal, à droite de la ligne médiane, une simple fêlure semi-ellipsoïdale à convexité antérieure. Sous cette simple fêlure, la lame vitrée est brisée et forme deux fragments rectangulaires adossés l'un à l'autre, suivant un angle de 1 20 degrés ; la saillie de l'arête de ce prisme, dans la cavité crânienne, n'est pas moindre que de 10 millimètres; et cependant le déplacement de la table externe est nul : la fêlure est fine comme un cheveu.

Nous avons eu la bonne fortune d'observer une disposition très-analogue (v. page 22) sur la région pariétale; l'enfoncement n'était pas inférieur à 10 millimètres.

Pour nous, dans ces deux cas, la languette osseuse, circonscrite par le trait semi-circulaire, s'est fléchie et a déprimé les fragments de la lame vitrée à la profondeur où nous les trouvons; mais tandis que ceux-ci, par leur structure aride et par l'engrènement de leurs bords, sont demeurés dans la position où les a placés la violence, la table externe, plus élastique, a rebondi et a rejoint le point qu'elle venait de quitter.

Une fêlure rectiligne limitée ne donnerait jamais lieu à cette étendue de dépression. Le raisonnement nous le fait concevoir et les expériences confirment de la manière la plus formelle ces prévisions a priori.

La somme de mouvement que permet la forme semi-ellip= soïdale de la fêlure, d'autres formes peuvent la permettre ausssi; je veux parler surtout de la forme étoilée. Pendant le blocus de Metz, en 187j0, nous avons eu l'occasion de faire quelques observations sur ce sujet,

Un homme dont l'habileté opératoire et la sagacité clinique font le plus grand honneur à la chirurgie militaire, le docteur Isnard, médecin principal de l'armée, pratiqua devant nous plusieurs opérations de trépan. Nous eûmes l'occasion de voir alors l'opérateur retirer de nombreuses esquilles. Il s'agissait, dans plusieurs de ces cas, de fêlures

étoilées à bords à peine visibles et qui paraissaient à. notre inexpérience être fort peu importantes.

Entendons-nous bien : nous ne prétendons pas que, chaque fois qu'une fêlure est semi-circulaire ou étoilée, la table interne présente des esquilles saillantes, ce qui est bien loin de notre pensée; nous voulons seulement dire que celte disposition de la fêlure est très-compatible avec des désordres étendus de la table interne. Si nous sommes dans le vrai, celle notion sera pleine d'importance au point de vue thérapeutique, elle lèvera bien des incertitudes, elle évitera d'anxieuses hésitations au chirurgien qui croira voir la trépanation indiquée. Elle lui permettra peut-être, en présence des signes de la compression limitée et immédiate, signes dont le caractère est souvent si peu accentué dans la pratique et n'a de netteté que dans les livres; elle lui permettra de les mieux saisir, ces signes, lorsque la fêlure limitée ne sera pas rectilis;ne, et surtout de les mieux interpréter, de manière à ne rien laisser à l'imprévu s'il se décide à intervenir.

C'est une question trop importante pour qu'on ose la résoudre en quelques lignes. Plus tard nous y reviendrons, lorsque nous parlerons d'une opération qui a été l'objet de répulsions et de préconisations excessives, opération méconnue ou plutôt incomplètement connue, qui est une ressource utile au service de la chirurgie conservatrice.

M. Uenonvilliers a déposé au musée Dupuytren (n° 39 a) une tête sur laquelle il a trouvé un enfoncement de la lame vitrée, avec intégrité de la table interne, à la suite d'un coup de feu. On nous demandera peut-être comment nous concilions cet accident avec l'opinion qu'une fêlure rectiligne ne s'accompagne pas de fracas étendus de la lame vitrée. Nous pourrions répondre que la pièce de M. Penonvilliers est une rareté, unique peut-être dans la science, et qu'elle ne prouve rien1. Nous aimons mieux attribuer cette disposition anatomo-

1. « L'observation de Denonvilliers n'est pas unique, nous en connais-

pathologique à l'exceptionnelle élasticité de la table externe, élasticité qui a permis à cette dernière de se déflécliir assez pour détacher un fragment de la iame vitrée sans se briser, et pour revenir à sa position première. Nous allons plus loin, car nous pensons que, sans ce hasard de la conformation ou des circonstances, une dépression capable de détacher un pareil morceau a dû être trop profonde pour qu'une simple fêlure limitée et rectiligne ait pu en résulter. L'existence d'une fêlure limitée et rectiligne nous paraîtrait incompatible avec la grande quantité de mouvement qu'a exigé la production de ce désordre de la table interne.

La pièce de M. Denonvilliers est, pour nous, une fêlure étoilée fruste.

Enfoncements circonscrits, fêlures curvilignes, fêlures étoilées, voilà des lésions bien différentes en apparence, et qu'une analogie des caractères anatomiques réels nous a engagé à réunir au point de vue du mécanisme. Ne sont-ce pas les degrés dune même blessure, degrés qui ne se mesurent que par ce qui reste de l'élasticité de la table externe? Si nous ne nous trompons pas, ces accidents appartiennent bien à un même groupe, le groupe des lésions qui blessent le crâne en un point limité, des lésions à la recherche desquelles les partisans du trépan opèrent, et dont les adversaires du trépan déclarent le diagnostic impossible. Si nous sommes dans le

sons deux autres ; mais l'absence des pièces anatomiques et la suspicion dans laquelle nous sommes autorisés à tenir les descriptions anatomo-pathologiques des anciens, quand il s'agit des fractures du crâne, nous obligent à une grande réserve.

« Tulpius rapporte (Obs. med., lib. I, cap. 8) qu'un homme ayant reçu un coup de fusil à la tête fut trépané aussitôt, mais inutilement, puisqu'il mourut six jours après. Aï ouverture du çrane on trouva la table interne fendue en plusieurs endroits, bien que t externe ne le fût dans aucun. »

<t Ambroise Paré dit (livre X, cbap. vin) qu'un gentilhomme qui avait reçu un coup de fusil à la tête (sur le pariétal) couverte d'un casque, mourut le sixième jour. On lui trouva la table vitrée rompue avec des esquilles qui étaient insérées dans la substance du cerveau^ quoique l'externe fût dans son intégrité, » (Saueerotte, loc, cit. p. 41 S.)

vrai, la forme même de la lésion donnant de la probabilité a un dégât de la table interne, il suffirait peut-être de l'apparition des symptômes ordinaires de la compression limitée du cerveau pour qu'on puisse formuler, avec la précision que cette difficile entreprise comporte, un diagnostic anatomique.