ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Avant d’exposer nos expériences et les conclusions qu’elles comportent, il est indispensable de passer en revue les données anatomiques actuellement acquises sur l’innervation du corps thyroïde. Cette innervation doit être étudiée en dehors et à l’intérieur de l’organe : le premier point, qui aurait pour notre sujet une importance plus considérable, n’est exposé que d’une façon contradictoire et vague dans tous les ouvrages classiques et dans toutes les monographies que nous avons pu consulter. La complication du réseau nerveux qui se rend à la glande, son intrication intime avec le système artériel, ne permettent pas, par des moyens anatomiques seuls, de remonter d’une façon sûre à ses sources : c’est là un rôle dévolu à l’investigation physiologique; par nos expériences, nous espérons contribuer à en donner la démonstration.

Par contre, l’innervation intime du corps thyroïde a donné lieu à des travaux importants que nous chercherons à synthétiser. Les techniques histologiques nouvelles semblent rendre en effet plus accessible et plus séduisante l’étude des ultimes ramifications nerveuses que celle des rameaux justiciables du scalpel.

Trajet extra glandulaire des nerfs thyroïdiens. — Ces nerfs thyroïdiens pénètrent dans la glande avec les rameaux terminaux des artères, constituant avec ceux-ci deux groupes ou deux pédicules, l’un supérieur et l’autre inférieur. Il est facile de constater leur présence par la dissection simple ou aidée de l’acide acétique suivant la méthode de Peremeschko1 2. Avec Bonne nous avons étudié par l’acide osmique et les faibles grossissements les pédicules vasculaires des corps thyroïdes du chien et du lapin, sujets de nos diverses expériences. Mais s’il est facile de constater la présence de ces nombreux filets nerveux juxta-glandulaires, il est à peu près impossible, vu leurs anastomoses et leur tendance plexiforme, de les suivre tous jusqu’à des troncs nerveux catalogués. Du pédicule inférieur (artère thyroïdienne inférieure) qui est le plus riche, quelques filets importants se rendent très manifestement au tronc cervical du grand sympathique, surtout au ganglion moyen8 (Léon Frédéricq).

Le grand sympathique est-il la source nerveuse unique de la glande? A part Frédéricq et Sappey, les auteurs ont des opinions plus compliquées. De nombreux filets vien draient du pneumogastrique : Cruveilher, Debierre, etc. les mentionnent brièvement. Berres, cité et mis en doute par Testut, Debierre et Frédéricq, aurait vu des filets nés de l’anse de l’hypoglosse. Le laryngé externe et le récurrent fourniraient également à l’innerva don de la glande : Legendre (thèse Paris 1862) ;Bérard, dans sa thèse (Lyon 1897),

1 Voir Berger, in Archives générales de médecine, 1874.

2 Léon Frédéricq, in Dict, des Sciences médicales , 1887,

dit avoir vu à l’amphithéâtre, chez un sujet porteur d’un goitre charnu, de volume moyen, un filet nerveux du volume du récurrent partant du pneumogastrique gauche, recevant quelques anastomoses du grand sympathique et allant couvrir de ses ramifications nombreuses la capsule du lobe gauche. Dans le récent traité de Poirier, on trouve indiquéesbrièvement ces diverses sources nerveuses, suivies de cette conclusion que, pour l’auteur, il ne s’agit probablement que de trajets empruntés, le grand sympathique fournissant seul la glande.

Nous avons trouvé dans la littérature allemande trois monographies sur la question : il s’agit des travaux longs et minutieux de Fiihr, Drobnick et Lindemann.

Dans son mémoire 1 2 sur l’extirpation expérimentale du corps thyroïde, Ferdinand Fiihr étudie l’anatomie nerveuse de la glande8. Il se propose de démontrer que malgré l’opinion de quelques chirurgiens et celle de Kaufmann, les accidents consécutifs à la thyroïdectomie sont indépendants des lésions nerveuses concomitantes. Seul parmi les expérimentateurs, Kaufmann soutient cette opinion, et l’on sait (Gley) 3 * qu’il avait extirpé la glande sous-maxillaire aux lieu et place de la thyroïde

Fiihr étudie le trajet des récurrents chez le chien. Il montre qu’ils sont gros et faciles à voir; qu’en aucun point de leur trajet ils n’ont de rapports de contiguïté avec le corps thyroïde et qu’ils ne lui fournissent aucun

1 Areh. fur ex périment. Pathol, und Pharmak., vol XXI (387-460).

2 Page 417 du mémoire.

:î Gley, Critique des recherches sur la physiologie de la thyroïde

(Arch. de physiologie, p. 391, 1892),

rameau' . En pratiquant la thyroïdectomie, on ne saurait donc les blesser.

Voici, pour lui, comment se comporte le nerf laryngé supérieur : Avant d’entrer dans le larynx, il donne un rameau externe qui, descendant sur la surface externe du cartilage thyroïde, se divise en arrière des muscles sternothyroïdiens en un certain nombre de branches. Parmi celles-ci, deux vont au corps thyroïde, l’une directement, l’autre en contribuant à former les plexus péri-artériels avec les filets sympathiques.

Le premier nerf cervical qui, chez le chien, correspond par ses destinations diverses à la branche descendante de l'hypoglosse, chez l’homme, fournit quelques rameaux à la thyroïde, rameaux q.ui ont des trajets inconstants.

Enfin le glosso-pharyngien donnerait un rameau qui, après une forte anastomose avec le ganglion cervical supérieur du sympathique, viendrait se diviser sur le bord postérieur du cartilage thyroïde en plusieurs filets : les uns pénétrent dans le larynx avec le récurrent, les autres contribuent à la formation des plexus thyroïdiens périartériels.

En résumé, pour Führ, la thyroïde serait richement innervée, aussi les manifestations de douleur des animaux non narcotisés sont-elles très prononcées, surtout pendant les manipulations sur le hile vasculaire (art. « thyroïdienne supérieure ». (Fig. 1.)

En est-il de même chez l’homme? Beaucoup de chirurgiens n’accordent à la glande que des plexus vasculaires.

1 On verra que, pour les auteurs suivants et que, d’après nos dissociions personnelles, le récurrent, au contraire, fournit à la glande des rameaux constants,

Billroth, et Führ pense qu’il est dans le vrai, la considère aussi comme très richement innervée.

Drobnick, étudiant l’anatomie topographiquedela région thyroïdienne, à propos du manuel opératoire des diverses

Fig. 1. — Région thyroïdienne chez le lapin, suivant Fiihr.

interventions possibles sur cet organe, signale des rapports importants entre l’artère thyroïdienne inférieure et le cordon cervical du sympathique. La gaine, qui entoure le nerf à la région supérieure du cou, diminue progressivement à mesure qu’on descend} à sa partie moyenne, cette

gaine a perdu toute autonomie et s’épuise en lamelles qui ont des destinations diverses. C’est à ce niveau que l’artère thyroïdienne inférieure, s’incurvant en dedans pour atteindre la glande, croise le nerf : elle se trouve alors à peu près directement en contact avec sa face antérieure. Fréquemment le point de croisement coïncide avec le ganglion cervical moyen : dans cocas, le ganglion se trouve divisé en deux petites masses réunies par deux cordons courts : ceux-ci constituent une sorte de boutonnière où l’artère s’engage.

C’est autour de cette dernière que se trouvent réunis, confondus et plus ou moins anastomosés les principaux rameaux nerveux qui vont à la glande. Ces plexus artériels vaso-moteurs sont alimentés : par un rameau important parti du ganglion moyen ou du deuxième nerf cardiaque ; par une branche du laryngé externe, enfin par des filets naissant du rameau communicant qui unit le premier nerf cardiaque au laryngé externe (Drobnick, Topogr. anat. Stüdien über dem Halssympathicus, Arcli. fur Anat. und Physiol. , 1887).

Dans un travail plus récent (1891), W. Lindemann, de Moscou, décrit un filet, découvert par lui, et qui viendrait du récurrent. Tel serait suivant cet auteur le résumé de l’innervation du thyroïde : d’abord le système plexiforme péri-ar tériel venant du sympathique cervical ; puis deux nerfs, qui pénétrerait dans la glande : l’un provenant du laryngé supérieur (découvert par Henlé *) suit le chemin de l’artère thyroïdienne supérieure, l’autre serait constitué par un filet de 2 à 3 centimètres de longueur

* Arch. f. exper. Path. uncl Pharmakologie} vol. XXI,

qui, né du récurrent au niveau du deuxième ou troisième cartilage de la trachée, s’anastomoserait par une courte bifurcation avec leplexus œsophagien. Arrivé prèsdela glande, ce rameau se divise en deux ramifications terminales qui pénètrent par le bord latéral dans la capsule (fig. 2).

Lindemann signale un cas d’atrophie de la partie gauche

F ig* 2. — Schéma de l’innervation du corps thyroïde suivant Lindemann.

de la thyroïde, chez l’homme, après atrophie partielle du récurrent, consécutive à un anévrisme de l’aorte (cas de Haie White '), et l’opinion de Horsby 1 2 qui considère ce filet venu du récurrent comme le nerf trophique de la glande. Mais il fait remarquer que personne n’a signalé

1 Brit. med. Journ ., 1885.

2 Lancet , 1887.

sa présence avant lui. Ce nerf ne contient que des fibres amyéliniques.

Le rameau né du laryngé supérieur semble uniquement vaso-moteur à en croire les expériences positives de Durdufi 1 et de Pruss 2 qui purent produire l’hyperémie de la glande par la faradisation de ce nerf.

Gomme trajet (voir fig. 2), le nerf atteindrait l’artère thyroïdienne au moment où elle donne ses trois branches à la glande, et suivrait ensuite le même trajet que la branche moyenne. Sa longueur serait de 7 centimètres. 11 ne contiendrait aussi que des fibres amyéliniques.

Awtokratow 3 mentionne encore des rameaux fournis par la branche descendante de l’hypoglosse. Lindemann, qui a cherché souvent ces filets, n’a jamais pu les découvrir.

Nous avons essayé de vérifier par nos dissections personnelles les affirmations diverses, et quelquefois contradictoires de ces trois auteurs. Sur nos animaux d’expérience, chien et lapin, il ne nous a pas été possible d’obtenir des résultats précis. Il en a été autrement chez l’homme.

Nous avons pu, chez l’adulte, suivre très facilement et d’une façon constante le rameau venu du laryngé supérieur et signalé par Henlé. Le laryngé supérieur, né de la portion interne et inférieure du ganglion plexiforme passe en avant du ganglion cervical supérieur du sympathique, auquel il est uni par deux rameaux communicants très nets. De là il va s’accoler à l’artère thyroïdienne supérieure, après avoir croisé la face postérieure de la carotide

1 Sur la maladie de Basedow (thèse de Moscou, 1882).

2 przeglad Akarski, 1888.

3 Wratsçh, 1887,

primitive au-dessous de sa bifurcation. Uni à l’artère thyroïdienne supérieure, il subit les mêmes divisions qu’elle : après avoir fourni le laryngé externe, il donne des filets thyroïdiens importants, assez gros, faciles à suivre, et un filet au constricteur inférieur du pharynx.

Nous avons vu aussi les filets fournis par le récurrent. Au moment où ce nerf, caché sous la masse thyroïdienne, s’apprête à perforer le constricteur inférieur du pharynx, il abandonne à la glande deux ou trois filets, également assez volumineux. Nous les avons suivis dans l’intérieur du parenchyme, assez loin pour n’avoir plus de doutes sur leur destination. Nos dissections chez V adulte reproduisent donc, d’une façon constante, le schéma de Lindemann. Quant aux rameaux venus de la branche'' descendante de l’hyp oglosse (Berres et Awtokratow), du premier nerf cervical chez le chien (Führ), du glosso-pharyngien (Führ), nous n’avons pas réussi à les découvrir.

C’est chez le fœtus que nous avons cherché à étudier les plexus sympathiques ; leur caractéristique semble être la richesse des rameaux et l’inconstance de leur disposition . La figure 3 dessinée par nous d’après une de nos préparations en donnera pourtant une idée nette. On voit que l’artère thyroïdienne inférieure est le rendez-vous principal de tous ces rameaux qui constituent autour d’elle un riche plexus. Ils viennent du sympathique par un trajet qui peut être fort long. Quelques-uns partent directement du ganglion cervical supérieur. La plupart quittent à des hauteurs diverses les nerfs cardiaques, et affectent entre eux des rapports à tendance plexiforme bien avant d’atteindre l’artère. Enfin les ganglions moyen et inférieur fournissent aussi des rameaux importants. L’un, très net

dans la préparatiun reproduite, court longtemps parallèlement à l’artère.

Fig. 3. — Filets sympathiques allant au corps thyroïde. Dissection personnelle (Foetus de 5 mois).

Nos recherches confirment donc sur ce point aussi les affirmations de Drobnick, affirmations qui paraissent néanmoins un peu trop schématiques.

Au point de vue technique nous ajouterons que dans nos dissections chez le fœtus, avec ou sans injection préa-

labié des artères, nous nous sommes bien trouvé de remploi de l’acide acétique, pour éclaircir et dissoudre en quelque sorte le tissu conjonctif. La macération de la pièce dans l’eau formolée aide beaucoup la dissection.