Recherches anatomiques et physiologiques sur les appareils musculaires correspondants à la vessie et à la prostate dans les deux sexes

Je ne crains pas d'être conlreiliten affirmant que la cavité du bassin et les organes qu'elle renferme , forment un ensemble des plus inextricables. Les parties qui composent cette région sont très-diiïérentes de forme et de nature: muscles striés, muscles lisses, aponévroses, tendons, organes creux, réservoirs contractiles, réservoirs modificateurs, parenchymes sécréteurs, canaux d'excrétion et de sécrétion, tissus érectiles, vaisseaux, nerfs, ligaments musculaires, fibreux, élastiques, etc., forment un édifice dont les matériaux, quoique très-variés, sont si bien unis ensemble, se pénètrent et se confondent si intimement, que leur étude ne laisse souvent dans l'esprit , môme après une analyse attentive et patiente, qu'obscurité et confusion.

Au milieu de ce dédale s'égarent, non-seulement les élèves, mais encore les maîtres, et il n'est pas deux auteurs d'analomie qui ne divergent sur des points importants de la description de la région pelvi-périnéale. Il est difficile de se retrouver au milieu de ces indications si différentes, et l'on a beau multiplier les dissections sous la direction de pareils guides , on n'arrive

point encore à une notion vraiment satisfaisante. 11 ne faut pas s'en étonner, car la méthode généralement appliquée h celle étude ne lui convient qu'imparfaitement. Il est, en ellet, convenu que l'on doit trouver des aponévroses, des cloisons, des cages distinctes, et l'on s'évertue ù reconnaître toutes ces dispositions auxquelles les descriptions classiques attribuent une constance et une régularité parfaites. Ces vues sont en partie fausses, et il faut les abandonner pour considérer que la nature, ayant eu un but déterminé dans la construction du plancher et des organes pelviens, a cru pouvoir l'atteindre par des moyens variés. Aussi ne faut-il pas s'attendre à une régularité et h une constance de dispositions qui n'existent pas en réalité; il ne faut pas s'attendre surtout à trouver des parties nettement séparées et faciles à isoler par la dissection. Le scalpel n'agit ici le plus souvent qu'en détruisant des connexions et des rapports importants , qu'en créant des lames artificielles , qu'en isolant des faisceaux qui sont intimement unis et confondus dans la région naturelle.

Vouloir décrire des membranes, des lames continues et distinctes, c'est s'exposer sûrement à sortir de la nature, et il faut , dans l'étude de cette région, procéder comme on l'a fait h propos du cœur et s'attacher à poursuivre des fibres plutôt que des parois et des cloisons. Ces fibres, il est vrai, se disposent plus ou moins en lames, en faisceaux; mais toutes les fibres d'une môme lame sont loin de présenter une disposition identique. Les unes poursuivent leur roule, d'autres semblent s'insérer prématurément, d'autres se dévient et établissent des connexions avec des couches voisines; les unes sont pourvues de tendons, d'autres semblent s'insérer directement , etc., etc. Chacune de ces variétés doit être étudiée et décrite, pour une intelligence complète de l'anatomie et de la physiologie de la région.

Cette analyse difficile et minutieuse des fibres de la région périnéale a été faite d'une manière remarquable par M. le pro-

fesseur Roiigel, Jans sa Thèse de tlocloral ( Paris, t855). Elle n'esl donc point à refaire, el ce n'est point sur elle que je désire attirer l'attention du lecteur. Profitant des lumières jetées sur le sujet dans l'excellent travail que je viens de citer, je me bornerai à le compléter par une étude des fibres qui forment les parois musculeuses de la vessie, et des rapports qui existent entre ces fibres et la prostate. Après avoir exposé le résultat de mes recherches chez l'homme, je présenterai une étude comparative des fibres de la vessie chez la femme, et, à l'aide même de cette comparaison, il me sera facile de saisir l'homologie de la région prostatique du mâle el de la région uréthro-vaginale chez la femme.

La difficulté de poursuivre et de décrire exactement les fibres de la vessie peut expliquer le défaut de précision que l'on retrouve dans les diverses descriptions qui en ont été données. Un coup d'œil historique nous permettra de reconnaîtrcce qu'ont eu d'incomplet, jusqu'à nos jours, les notions anatomiques sur ce sujet.

Galien ' considérait dans la vessie trois ordres de fibres. « Vesicarum lunicœ rectos roliindos et ohliquos habent vt/Zos.» C'est là la description qui semble avoir servi de type à la plupart des descriptions de la vessie jusqu'à nos derniers temps.

Lieutaud - (1753), le premier, jeta quelque jour sur l'origine des fibres vésicales. Il considère le corps musculeux de la vessie « comme un véritable réseau formé d'une infinité de faisceaux de fibres musculeuses , qui marchent et se croisent dans toute sorte de directions... Les faisceaux de fibres forment par leur assemblage, non des plans de fibres, mais un réseau irré-

' De iisii parlinm, lib. V, cap. xi.

^ flist. de l'Acad. des sciences, 1753, pag. 99,

gulier dont les mailles sont très-inégales. « C'est de la prostate que partent presque toutes les fibres qui forment, par leur entrelacement , l'enveloppe externe de la vessie. Nous disons presque toutes , parce qu'en effet il y a quelques-unes des fibres de la vessie qui n'en viennent pas : ces dernières prennent leur origine dans les ligaments antérieurs ou tendons de la vessie. »

Duverney * (1761) reconnaît dans la couche musculeuse de la vessie des plans de fibres, et c'est là un progrès. Il en distingue deux : un plan de fibres extérieures droites, longitudinales, embrassant le fond et les côtés de la vessie , et s'insérant à la symphise des pubis ; un plan de fibres internes , obliques , circulaires, dont quelques-unes s'avancent un peu au-dessus de la prostate.

Ces deux plans de fibres distingués par Duverney, nous les retrouverons dans la plupart des descriptions suivantes.

Winslow ^ (1776) indique vaguement une plus grande complication des couches musculaires. « La tunique musculaire de la vessie, dit-il, est composée de plusieurs couches défibres charnues, dont les externes sont surtout longitudinales, les suivantes plus inclinées de chaque côté, les internes de plus en plus obliques, et devenant enfin transversales. Toutes ces fibres se croisent mutuellement de plusieurs manières ; elles sont unies entre elles par une fine substance cellulaire, et peuvent être isolées par l'insufflation de celte substance. » ~- Sabatier (1777) ' semble avoir exactement calqué sa description sur celle de Lieutaud. « La tunique musculeuse, dil-il, est un véritable réseau composé d'un grand nombre de fibres qui

1 Duverney; Œuvres anat., 1761.

' Winslow; The anatomy of tlie human body. Londoti, 1776, sccl. VIII, § 452.

' Sabatier; Traité compl. d'anat, Paris, 1777.

marchent et qui se croisent dans toute sorte de directions, etc.» Ces libres vont presque toutes aboutir à la prostate.

Laulh ' (1835) se borne, comme Duverney, à décrire deux couches, une externe longitudinale, musculus delrusor urinœ, et une interne, formée de fibres transversales et obliques, nombreuses surtout vers le col de la vessie, où elles sont désignées sous le nom Ae muscle sphincter de la vessie.

La description de Blandin ^ (1838) est moins exacte et moins complète que celles des auteurs précédents. Il ne reconnaît que deux ordres de fibres, dont la description est aussi courte qu'inexacte.

Huschke^ (1845) signale aussi une couche longitudinale et une couche circulaire interne. Il parle du sphincter vésical, comme beaucoup moins régulièrement el moins nettement délimité que le sphincter interne de l'anus. Huschke parle aussi des muscles des uretères, qu'il décrit assez exactement comme des faisceaux longitudinaux partant du lobe moyen de la prostate et remontant en divergeant vers l'insertion des uretères.

Ces muscles correspondent en partie à ce que j'ai décrit sous le nom de couche du frigone. Il leur attribue des fonctions de dilatation, par rapport aux uretères. Nous verrons plus lard ce qu'il faut en penser.

La description de M. Cruveilhier * (1 852) représente la vessie comme formée de faisceaux entrecroisés, dont il paraît, au premier abord, très-difficile de déterminer la direction. Dans certains cas, on peut assez facilement déterminer la direction des fibres, et distinguer deux plans: 1° un plan externe de fibres

' Laiilh; Nouveau manuel de Vanalnmisle. Paris, 1835.

2 niandin; Nouv. élém. d'anal. Paris, 1838.

3 Husclilie; Encyniop. analom., trad. Jourdan. Paris, 18-15. * Anat, descript,, 3« édit.

longitudinales; 2** un plan interne de (îbrcs circulairos. Au niveau du Irigonc , la couche est formée de libres transversales

régulières Un faisceau transversal épais , étendu entre les

embouchures des uretères, a été considéré par C. Bell comme le muscle des uretères. Nous voyons que ce nom a été donné par Huschkc et C. Bell à deux parties différentes d'une môme couche. Je réunirai ces deux parties sous la dénomination des fibres du irigone.

Les dcuxdescri|)tions les plus complètes des fibres de la vessie, descriptions antérieures à celles de MM. Cruveilhier, de Huschke, sont celles de A. Thompson ' et de M. Mercier En donner ici l'analyse m'entraînerait trop loin, et je renvoie le lecteur aux ouvrages originaux pour l'étude de ces descriptions, J'en dirai autant d'une description nouvellement publiée, celle de M. Sappey^, que j'ai trouvée sur bien des points exacte, quoique encore incomplète sur bien des points aussi. Enfin , je dois dire qu'en Angleterre se sont publiés des travaux assez nombreux sur l'anatomie, la physiologie et la pathologie des organes génito-urinaires, qui n'ont pas fait avancer la question des couches musculaires de la vessie. Les auteurs anglais, tels que Hogdson, le professeur Ellis, de Londres (1856), Handfield Jones (1847), en sont encore, sur ce sujet, au point où se trouvaient les auteurs déjà anciens, tels que Douglas, Kutly, Pearson, etc. Je ne connais, en Allemagne, aucun travail vraiment important sur cette question. J'arrête ici ce long historique , pour exposer le résultat de mes recherches.

Toutes ces descriptions renferment une part de vérité mêlée <i

' Aixil. chirunj. de M. Velpeau, 3« édit., tom. 1, pag. cxvi dcrinlrod. M'.ircier ; Upxlierchcs amlorn., etc., sur les malad. des org. urin. cl fjénil. chez les hommes âgés. Paris, i8i\.

3 Sappey; Anal., dernier fascicule, 1864.

lies inoxactiludcs , mais elles ont toutes le défaut d'être incomplètes et délaisser dans l'ombre la question des rapports des fibres vésicales cl de la prostate. C'est pour distinguer le vrai du faux et pour compléter cette étude, que j'ai entrepris de nombreuses dissociions. Mes études ont porté sur des vessies d'enfants, d'adultes, de vieillards ; sur des vessies normales et sur des vessies atteintes de lésions diverses. J'ai plus particulièrement disséqué des vessies dont la couche musculaire était hypertrophiée, et l'hospice des vieillards de la Charité de Lyon m'a fourni une collection considérable de sujets dont la prostate et les parois musculaires vésicales avaient atteint un développement remarquable. Ces vessies m'ont permis de distinguer nellemcnl des plans ou des ordres défibres, qui sont quelquefois plus ou moins effacés dans les vessies normales, et n'ont alors pour représentants que quelques fibres isolées pouvant échapper facilement à l'altention.

Pour faciliter mes recherches, j'ai employé la macération dans l'eau pure, ^ans l'eau acidulée avec de l'acide nitrique, la macération dans l'alcool , et enfin la coction^ Ces divers moyens ont des avantages particuliers et peuvent être employés successivement.

C'est après ces recherches minutieuses , patientes et souvent reprises, que je suis arrivé aux résultats que je vais exposer.

Je ne les donne pas tous comme nouveaux ; j'ai retrouvé , dans mes dissections, bien des fibres qui avaient été déjà signalées. Je crois en avoir décrit de nouvelles et avoir aussi complété l'élude de celles que l'on connaissait déjh ; je crois surtout avoir, le premier, étudié d'une manière complète les rapports des fibres vésicales avec les appareils proslaliques, et avoir bien déterminé les modificalions que ces mêmes fibres subissent dans les deux sexes. On me pardonnera de ne poinl avoir discuté h chaque pas des questions de priorilé, et distingué sans cesse ce qui m'appartenait de ce qui était déjà connu. C'est pour éviter ces répétitions

que j'ai fait précéder mon travail d'un chapitre historique et bibliographique, auquel je renvoie le lecteur.

Pour mettre de l'ordre dans ma description , je vais procéder de l'extérieur à l'intérieur, des parties superficielles aux parties profondes.

1° Fibres longitudinales superficielles. — ^Ces fibres forment, sur la face antérieure de la vessie , une couche assez épaisse au niveau de la ligne médiane , mais qui sur les parties latérales s'amincit de plus en plus, et finit par n'être plus composée que de rares fibres isolées et séparées entre elles par des intervalles plus ou moins grands. Cette couche antérieure, que l'on retrouve toujours, a pourtant des dimensions très-dilférentes suivant les sujets. Tantôt elle ne forme qu'un simple ruban d'un ou deux centimètres de largeur sur la partie moyenne de la face antérieure; tantôt, au contraire , elle est assez large pour recouvrir toute la face antérieure de la vessie et une partie de ses faces latérales.

La plupart de ces fibres contournent le sommet de la vessie et vont se continuer avec celles du côté opposé, en formant ainsi une sorte de cravate en arrière de la base de l'ouraque. Quelquesunes, les plus externes, forment de petits faisceaux isolés s'entrecroisant à angle aigu sur la face postérieure de la vessie, et se jettent dans la seconde couche de fibres que nous aurons à décrire. Telle est la terminaison supérieure de ces premières fibres.

Quant à leur terminaison inférieure, la plupart d'entre elles vont s'insérer au bord postérieur de cette partie antérieure de l'aponévrose pelvienne qui a reçu le nom de ligaments pubioprostatiques. On sait qu'il y a à ce niveau deux bandelettes fibreuses composées de fibres antéro-poslérieures, et qui, allant de la vessie à la face postérieure de la symphyse du pubis , forment deux reliefs très-évidents. Ce sont les véritables tendons des fibres antérieures de la vessie, et c'est à eux que se limite en

général l'inserlion de ces libres. Mais quand la couche est plus étendue latéralement, le bord interne de l'aponévrose du releveur sert aussi d'insertion aux parties externes de la couche , et j'ai vu des sujets , bien doués sous ce rapport , chez lesquels plus du tiers antérieur de l'aponévrose du releveur servait ainsi de tendon aplati aux fibres antérieures de la vessie.

D'autres fibres de la couche longitudinale superficielle présentent inférieurement une disposition dilTérenle. Ces fibres, peu nombreuses et occupant en général la partie profonde et médiane de la couche, s'enfoncent en arrière de la base de la prostate, et, passant au-dessous du col de la vessie, paraissent se continuer en ce point avec celles du côté opposé. Elles se trouvent , dans une partie de leur parcours , au niveau même du point d'union de la vessie et du canal de l'urètre, et elles tendent à former là une espèce de soulèvement ou valvule transversale, dont la hauteur est proportionnée au nombre de ces fibres. Cette cravate inférieure du col de la vessie établit une limite entre la cavité vésicale et la cavité urétrale ou prostatique. Il résulte de cette disposition que les dernières fibres que je viens de décrire forment, dans tout leur parcours, une ellipse allongée, dont une extrémité embrasse la base de l'ouraque et l'autre le col vésical.

2" Fibres ovalaires. — Ces fibres, placées au-dessous des précédentes dans une partie de leur parcours , sont constituées par une série d'anses ovalaires qui embrassent dans leur grande concavité les faces antérieure et latérales de la vessie , et vont se terminer postérieurement et inférieurement de diverses manières. Elles présentent en avant une portion transversale , cl leurs faisceaux postérieurs , dirigés en bas et en arrière , se rapprochent d'abord pour former un faisceau rétréci , qui s'élargit de nouveau par la divergence des fibres qui se dirigent vers la base de la prostate ; elles forment donc, à la face postérieure de la vessie, une sorte d'X.

Très-nombreuses , elles forment la plus grande épaisseur (îe la couche musculaire vésicale. Comme elles ont une grande importance , je vais m'attacher à décrire toutes leurs variétés , et pour cela je vais les suivre depuis le milieu de l'anse qu'elles lormenl sur la paroi antérieure vésicale, jusqu'à leur terminaison postérieure.

a. Les anses inférieures, qui postérieurement forment les branches les plus externes de l'X , se portent, dans leur écartement inférieur, sur les parties latérales du col vésical et de la prostate, et s'insèrent sur l'aponévrose supérieure du releveur de l'anus. Ces fibres sont assez nombreuses.

6. Les anses dont les extrémités inféro-postérieures sont placées en dedans des précédentes, arrivées à la partie postérieure du col vésical , pénètrent entre ce col et la base de la prostate et, se déviant en dehors, deviennent circulaires et parallèles aux fibres circulaires du col vésical, au point d'union du col avec la portion prostatique. Ces fibres se mêlent là intimement avec les fibres circulaires , tellement qu'elles semblent former au-dessus du col une cravate symétrique à celle qu'ont déjà formée au-dessous les fibres verticales antérieures. Ce n'est là qu'une apparence, et on ne peut suivre ces fibres jusqu'à la ligne médiane; elles se mêlent et s'unissent seulement aux fibres circulaires , assez fortement pour y trouver une insertion fixe. Peu nombreuses, elles se trouvent placées , dans leur partie déviée , entre les fibres circulaires propres à l'urètre et les fibres circulaires de la prostale.

c. Les libres les plus internes de l'X postérieur pénètrent directement entre les fibres de l'urètre et celles de la prostate, et poursuivent leur trajet en ligne droite , prenant ainsi leur point

(l'inserlion dans cet enirecroisemeiil à angle droit avec les fibres circulaires.

Telles sont les variétés des fibres de cette couche qui ne sortent point de la zone vésicale proprement dite ; mais il en est d'autres qui sortent de cette zone, et je vais en indiquer le trajet.

d. Quelques fibres provenant des anses supérieures se jettent sur les uretères et, décrivant un angle aigu ouvert en haut, remontent sur ces canaux et les accompagnent jusqu'à une hauteur variable, se confondant avec leurs fibres longitudinales.

e. D'autres, provenant des anses supérieures et moyennes, après avoir contourné les faces latérales de la vessie, se jettent en arrière sur les parties latérales du rectum et vont se porter, ou sur les parois du rectum , ou sur les parties latérales du sacrum , ou sur les bords de l'échancrure sciatique. Ces faisceaux sont légèrement obliques de haut en bas et d'avant en arrière ; ils sont croisés obliquement dans leur direction par d'autres faisceaux qui appartiennent à la môme couche par' leur partie inférieure.

f. Ces derniers faisceaux, partant des diverses insertions prostatiques que j'ai déjà attribuées à cette couche de fibres ovalaires, se portent en haut et en arrière, et, arrivés à des niveaux divers, se jettent plus ou moins brusquement en arrière pour former, avec les faisceaux précédents et d'autres fibres provenant des parois latérales de la prostate, du rectum et même de l'uretère, une intricalion musculaire à mailles nombreuses, que l'on a laussem(?nl nommée aponévrose latérale de la prostate. Dans ces mailles passent les branches veineuses, considérables et nombreuses, qui, venant de la prostate et des organes génitaux , se jettent dans les veines hypogastriques. Celte description indique sullisamment combien ces veines peuvent être comprimées et rétrécies pur la

conlraclion de cette couche musculaire , et quel est le rôle important que ce réseau contractile joue dans le phénomène de l'érection.

g. Enfin, il existe dans quelques vessies, sur des sujets dont les fibres vésicales sont Irès-développées , des fibres qui , parlant des bords de la couche des fibres ovalaires, se recourbent d'arrière en avant au-dessus du point où les uretères pénètrent dans la vessie, et, qui décrivant une demi-circonférence et plus, vont se réunir aux bords de la couche longitudinale superficielle. Ces fibres, qui présentent une courbe à concavité inférieure très-prononcée, ont été représentées sur un des dessins qui accompagnent ce travail. (Pl. II, fîg. 1.)

3° Fibres circulaires ou elliptiques. — Quand on a enlevé avec précaution la couche précédente, on trouve immédiatement une série de fibres qui décrivent des anneaux complets autour de la vessie. Aussi constantes que les précédentes quant à leur existence, ces fibres sont plus variables quant à leur nombre et à l'importance de la couche qu'elles forment.

En général , elles partent du sommet de la vessie , où elles décrivent de petits anneaux , et s'étendent en faisceaux plus ou moins gros et rapprochés jusqu'au col et même jusqu'à la portion prostatique du canal de l'urètre.

Placées dans des plans à peu près perpendiculaires à l'axe de la vessie, ces fibres ne forment point des circonférences régulières; mais leur partie antérieure, quart ou cinquième, s'infléchit en bas et décrit une courbe à concavité supérieure. Il en résulte que les anneaux inférieurs pénètrent dans la portion prostatique par leur partie antérieure , tandis que leurs 4/5 postérieurs sont audessus de cette région et font partie des parois libres de la vessie. Il est bon de connaître celte disposition ; car, avant de poursuivre ces fibres dans la portion prostatique de l'urètre, et d'avoir constaté

que leurs anneaux se complèlenl, se ferment en avant, on peut croire à de simples anses terminées antérieurement dans la prostate, erreur commise par plusieurs des auteurs que j'ai précédemment nommés.

Dans la portion prostatique de l'urètre, cette couche peut être encore retrouvée ; elle forme là une série d'anneaux enveloppant l'urètre et composant la couche de fibres circulaires propres de ce canal.

Autour de cette couche centrale se trouve une série de couches circulaires épaisses, qui constituent les 5/6 ou les 9/10 de la masse de la prostate proprement dite. Toutefois, les fibres propres de l'urètre se distinguent des fibres circulaires de la prostate assez facilement , car elles sont séparées de ces dernières par les fibres ovalaires que nous avons vues pénétrer à ce niveau dans la prostate ; elles s'en distinguent aussi par leur direction, car, tandis qu'elles sont concentriques à la lumière du canal , elles sont excentriques aux fibres circulaires de la prostate. Elles représentent, par rapport à ces dernières, une circonférence de moindre rayon, inscrite dans la première et tangente à la première par un point supérieur. Elles ne renferment point de parties glandulaires , et tous les groupes de culs-de-sac sont en dehors de cette couche propre de l'urètre.

Ces fibres circulaires forment, dans les vessies hypertrophiées, une couche qui peut acquérir une épaisseur quelquefois considérable et dépasser deux ou trois millimètres. On comprend que celte hypertrophie , se produisant aussi dans la portion prostatique de la couche, puisse causer là un obstacle au cours de l'urine, en produisant au niveau du col des espèces de valvules ou bourrelets musculaires qui s'opposent à la sortie de l'urine.

4° Fibres longiludinalcs profondes . — Ces fibres sont comme la prolongation de l'ouraque, qui pénètre au sommet de la vessie

dans un anneau limité en arrière par la courbe supérieure des fibres longitudinales superficielles, en avant par la concavité des fibres ovalaires, et de tout côté par la lumière des fibres circulaires supérieures. Ces fibres, nées de l'ouraque, s'étalent en un éventail conique qui s'applique sur la face interne de la vessie.

Sur la paroi antérieure, ces fibres sont assez nombreuses pour former une couche continue , surtout dans les vessies hypertrophiées. Leur nombre va en diminuant sur la paroi postérieure jusqu'à la ligne médiane; aussi se séparenl-elles en faisceaux de plus en plus écartés , qui laissent apercevoir dans leurs intervalles les fibres circulaires. Si ces dernières sont elles-mêmes divisées en faisceaux distincts, ce qui arrive souvent, ces deux ordres de fibres, se croisant à angle droit, circonscrivent sur la face postérieure de la vessie des espaces quadrilatéraux, dans lesquels pénètre la muqueuse et au fond desquels la pousse toujours de plus en plus la pression de l'urine. Delà résultent les vessies à colonnes , les vessies à godets , les culs-de-sac vésicaux et autres dispositions semblables , dont on connaît suffisamment le rôle et l'importance dans la formation et l'enkystement des calculs, dans la production des catarrhes vésicaux, des ruptures, etc. On sait, du reste, que ces dispositions pathologiques existent surtout en arrière et sur la ligne médiane.

Toutes ces fibres longitudinales profondes , dont l'origine supérieure est la même, diffèrent quant à leur disposition terminale, et sous ce rapport on peut les ranger eu deux groupes :

a. Les fibres antérieures continuent leur trajet inférieurement , pénètrent dans le col de la vessie et dans la portion prostatique du canal de l'urètre, et forment là, au-dessous de la muqueuse urétrale , dans les parties supérieures et latérales du canal , une couche de fibres longitudinales placée en dedans des fibres circulaires que nous avons déjà décrites.

b. Les libres latérales et postérieures, arrivées en arriére de la base du Irigouo, s'infléchissent brusquement, décrivent un trajet transversal pour passer du côté opposé, et décrivent, dans cette nouvelle situation , un trajet ascendant symétrique à leur trajet descendant primitif. Elles forment donc des anses complètes sur la paroi postérieure, en arrière et au-dessus de la base du trigone. Ces fibres manquent souvent d'une manière à peu près complète , et on ne les trouve à l'état de couche vraiment distincte que sur certaines vessies dont les parois musculaires ont pris un développement exceptionnel.

5° Fibres du trigone. — Ces fibres forment une couche triangulaire dont les angles sont placés aux embouchures des uretères et à l'ouverture du col. Toutes prennent naissance sur la terminaison môme , sur la partie inférieure de l'uretère. Ce canal pénètre dans la vessie en traversant obliquement la couche musculaire. Selon que la couche des fibres ovalaires est plus ou moins étendue latéralement, elle est ou n'est pas traversée par l'uretère; ce canal s'enfonce ensuite entre les fibres circulaires et arrive dans la couche longitudinale profonde, dans un point où les fibres postérieures de cette couche s'infléchissent, pour devenir transversales et s'adosser à la base du trigone. Les uretères pénètrent à travers ces fibres au niveau môme des angles qu'elles forment, et parvieimenl à la muqueuse vésicale. Ces conduits s'ouvrçnl enfin dans la vessie par une ouverture ovalaire, dont le grand diamètre est parallèle à l'axe du canal. C'est de la face postérieure de celte ouverture en bec de llùte et des parties de l'uretère qui la surmontent, que naissent, dans un espace variable de 2, 3 et jusqu'il 5 ou 0 millimètres , que naissent , dis je, des fibres musculaires qui prennent des directions dilTérentes ' . Les fibres postérieures

Sur les vessies qui ont macéré dans l'acide nitrique, cotte insertion est

sont dirigées transversalemenl d'un uretère à l'autre. Ces fibres réunissent les extrémités inférieures des deux uretères et tendent à les rapprocher.

Les fibres plus externes deviennent obliques de dehors en dedans et d'arrière en avant; celle obliquité augmente sans cesse en allant de la ligne médiane aux bords du trigone , qui sont formés par les fibres les plus externes de la couche. Toutes ces fibres obliques se dirigent en avant , soit directement pour les faisceaux externes, soit après s'être infléchies pour les faisceaux médians, et forment sur la paroi inférieure du col vésical et de la portion prostatique de l'urètre, un faisceau épais antéro-postérieur, que l'on peut suivre facilement jusqu'à la partie postérieure du vérumontanum.

Celte couche de fibres , qui occupe tout le trigone, est beaucoup plus développée chez l'homme que chez la femme; elle s'hypertrophie quelquefois d'une manière remarquable et forme alors un bourrelet anléro-poslérieur saillant, qui constitue une des variétés de ce qui a été décrit sous le nom de lobe moyen ou de valvules prostatiques.

Quoi qu'il en soit, môme sur des vessies normales , ce bourrelet forme une saillie qui , obstruant la partie inférieure de la lumière du canal de l'urètre , donne à l'embouchure de ce canal dans la vessie la forme d'un croissant à convexité inférieure. Nous verrons l'utilité de ces dispositions au point de vue physiologique.

Après avoir énuméré et décrit aussi exactement qu'il m'a été possible de le faire , les fibres de la vessie, je ne dois point aban-

des plus évidentes, car l'extrémité inférieure de l'uretère fait alors à la face interne do l;i vessie une saillie en bourrelet arrondi, qui met on évidence les origines do ces fibres. Ces bourrelets ont, du reste, été représentés sur des planches qui accompagnent ce travail.

donner ce sujet sans compléter ce que j'ai déjà dit de la prostate cl sans préciser les rapports de cet organe avec la vessie.

En étudiant des coupes de la prostate , on trouve, des parties /\^ profondes aux parties superficielles ; 1° La muqueuse uro-génilale;

2° Une couche de fibres longitudinales, les unes propres h la région , les autres provenant des fibres longitudinales profondes < et du Irigone;

3° Une couche de fibres circulaires profondes , concentriques au canal et formant la continuation de la couche circulaire vésicale;

4° Des fibres longitudinales placées en dehors de celte couche et n'existant qu'en arrière du canal. On sait que ces fibres sont la terminaison des fibres ovalaires vésicales qui pénètrent directement dans la prostate ;

5° Autour de toutes ces parties est une couche très-épaisse de fibres circulaires superficielles, qui composent presque toute la masse de la prostate. Ces fibres circulaires, comme je l'ai déjà dit, ne sont pas concentriques aux fibres circulaires de l'urètre; elles leur sont circonscrites et tangentes par un point supérieur de leur circonférence. C'est dans l'épaisseur de cette large couche, et entre les fibres qu'elles séparent en faisceaux, que se trouvent les nombreuses glandules qui sécrètent le suc prostatique. Chacune de ces glandules est ainsi placée dans l'écarlement de deux faisceaux musculaires. Les conduits éjaculateurs pénètrent dans l'intervalle qui sépare les deux couches circulaires urélrale et prostatique, et traversent la couche circulaire |)rofonde. Les glandules se trouvent très-abondantes dans la partie inférieure de la prostate ; sa partie supérieure en renferme quelquefois , mais rares et petites;

6" Enfin , autour de celte couche se trouve une couche de tissu fibreux qui lui sert d'enveloppe , mais qui surtout joue le rôle de

tendon , soit par rapport aux fibres musculaires latérales, el qui font partie de la prétendue aponévrose pubio-reclale , soit par rapport aux fibres musculaires verticales ou obliques, qui constituent la prétendue aponévrose proslalo-pêritonêale.

Cet autour de celte couche fibreuse propre de la prostate, entre elle et les divers faisceaux musculaires qui viennent s'y insérer , que se trouvent les plexus veineux prostatiques qui peuvent être considérés comme constituant une couche de la prostate.

Il résulte de cette analyse des parties constitutives de cette masse hétérogène que l'on nomme prostate, qu'elle est surtout constituée par des fibres musculaires qui sont presque toutes circulaires.

De ces fibres, les unes semblent appartenir surtout au canal de l'urètre, et les autres sont essentiellement propres à la prostate et en forment les parties constitutives particulières; sans elles, il n'y a pas de prostate.

Les parties glandulaires sont, à la masse musculaire, dans une proportion très-faible et qui ne va pas à plus de 1 : 10 ou 1 : 15. Ces résultats, si opposés à l'opinion des anciens anatomistes , ne peuvent être rejetés et sont incontestables. Aussi ne puis-je comprendre les diverses figures de cet organe données dans les remarquables Recherches anaiomiques sur le canal de Vurclrc, de M. Jarjavay. La jig. 7, pl. IV, par exemple, donne de cet organe une représentation tout à fait inexacte, et il m'a été impossible de retrouver, sur des préparations très-mullipliées, ces lobules glandulaires, si réguliers et si considérables qu'ils composent dans le dessin les 4/5 de l'organe. La simple méthode des coupes et de l'examen direct à l'œil nu , a induit en erreur l'habile professeur d'anatomie, et de simples apparences l'ont conduit aux résultats erronés que je viens de signaler. J'ai évité cette erreur en joignant h la méthode des coupes, des sépara-

lions, des dissections cl surloul l'examen microscopique des tissus.

La prostate a avec la vessie des rapports qu'il ^st bon de préciser. La prostate est-elle une dépendance de la vessie? On pourrait le croire dès l'abord , en voyant les fibres vésicales se rendre dans cet organe et sembler le constituer ; mais ce n'est là qu'une apparence. Une étude plus attentive montre, en effet, que la prostate ne reçoit en définitive que peu de fibres vésicales , et qu'elle se borne à fournir un point d'insertion à celles de ces fibres qui pénètrent le plus dans sa profondeur.

En effet, les i\hv<is longiludinaios superficielles qui embrassent le col de l'urètre, passent en arrière et au-dessus de la base de la prostate , et appartiennent plutôt au col de la vessie qu'à la prostate.

Les fibres ovalairos qui , se déviant, semblent devenir circulaires autour de l'urètre, ne complèleni pas leur circuit et se bornent, comme les fibres directes de la même couche, à prendre un point d'appui , dans une certaine intrication , avec les fibres du col de la vessie plutôt encore qu'avec les fibres propres de la prostate. Du reste, ces fibres s'arrêtent bientôt et ne pénètrent pas profondément.

Enfin, les fibres longitudinales profondes et les fibres circulaires appartiennent plutôt au canal de l'urètre qu'à la prostate ellemême.

Il en résulte donc que la prostate n'appartient point à la sphère urinaire; mais, à cause de ses rapports avec les conduits éjaculaleurs et avec les glandes prostatiques, il est évident que cet organe appartient à la sphère génitale ; les fibres musculaires s(;mblent avoir pour fonction d'exprimer les liquides prostatiques et spermaliques ; leur contraction, provoquée par action réflexe à la suite des impressions volu[ilueuses des nerfs sensilifs du gland , vide les glandules et chasse leur conleim dans l'urètre.

Il me reste , pour terminer ce sujet , à dire quelques mots des fonctions des divers ordres de fibres que je viens de reconnaître dans la vessie.

11 n'est pas nécessaire de dire que leur action d'ensemble , leur action générale , a pour but d'exprimer le liquide renfermé dans la vessie ; mais chaque ordre de Bbres contribue à cette action d'une façon différente. Les fibres delà couche longitudinale superficielle qui s'insèrent au pubis , tendent à diminuer et aplatir la face antérieure de la vessie, et à rapprocher l'ouraque du col vésical. Cette dernière action appartient plus spécialement aux libres de cette couche qui passent au-dessous du col ; mais il est évident que ces dernières Gbres tendent en même temps à rapprocher la circonférence inférieure du col vésical de la circonférence supérieure, en produisant une sorte de valvule inférieure à l'ouverture vésicale. Cet ellet se produirait, en ellet , s'il n'était combattu par la disposition particulière des fibres du Irigone , sur lesquelles je reviendrai. Mais dans les hypertrophies musculaires de la vessie, on comprend que ces Gbres prennent des dimensions telles que leur ellet ne puisse être annulé , et il en résulte des valvules musculaires , des obstacles à la sortie de l'urine, sur lesquelles M. Mercier surtout a appelé l'attention.

Les fibres ovalaires tendent toutes h comprimer la vessie d'avant en arrière et de haut en bas , puisque le point 6xe de la plupart d'entre elles est au niveau de la prostate. Celles d'entre ces fibres qui se portent sur le rectum et jusqu'au sacrum, établissent entre l'extrémité du tube intestinal et la vessie des relations profondes, des synergies faciles à constater, et que viennent augmenter les rapports si intimes des couches musculaires périnéales superlicielles de l'anus et de l'urètre. De plus, ces fibres , qui font partie de l'aponévrose latérale de la prostate, comme je l'ai déjà dit , contribuent , en comprimant les veines, aux phénomènes de l'érection.

Les fibres ovalaires qui pénètrent dans la prostate peuvent, en s'hyperlrophiant, avoir une certaine influence sur les déviations et les déformations du canal de l'urètre.

Le rôle des fibres circulaires est facile à comprendre: elles doivent agir puissamment pour vider la vessie ; mais celles qui pénètrent dans la région prostatique ne peuvent évidemment que rétrécir le col et l'ouverture du canal urétral , et c'est , en efl'et, ce qu'elles feraient sans les fibres du trigone et les fibres longitudinales internes de la vessie , qui sont admirablement disposées pour s'opposer à ce rétrécissement.

Les fibres longitudinales internes provenant de l'ouraque et pénétrant dans le col de la vessie et le commencement de l'urètre, sur les parois atilérieure et latérale de ce canal , tendent, pendant leur contraction, à rapprocher le sommet de la vessie du col ; mais elles tendent aussi à devenir rectilignes , et par conséquent à écarter les parois du col et du canal du centre de ces ouvertures ; elles servent , par conséquent , de fibres dilatatrices du col et de la portion prostatique du canal. La disposition particulière de ces fibres produit cette combinaison remarquable , qu'elles sont à la fois capables de rétrécir le réservoir et de dilater l'ouverture d'écoulement.

Les fibres de celte couche qui se recourbent pour devenir transversales sur la face postérieure de la vessie , cl qui comprennent entre plusieurs de leurs faisceaux une partie du trajet des uretères, compriment ces conduits pendant la contraction de leurs fibres et les rétrécissent.

C'est par un mécanisme un i)eu dill'érent que les libres du trigone remplissent aussi cette triple fonction , de diminuer la capacité de la vessie , d'élargir l'orifice du col et de rétrécir l'ouvorlure des uretères. Leur contraction diminue l'étendue du trigone , et par conséquent aussi l'étendue des parois vésicales et le calibre vésical. D'autre part, le faisceau musculaire qui va de

GfiUe couche au vérumonlaiiuni , el qui décrit une courbe Irèsprononcée ùconvexilé supérieure, tend à se redresser et pousse fortement en arrière et en bas la circonlérence inférieure des fibres circulaires du col et des fibres longitudinales superficielles*. JLe col el l'urètre deviennent béants et l'urine peut s'y précipiter. Enfin , les angles postérieurs de la couche musculaire , attachés à l'extrémité inférieure des uretères , tendent ù allonger le diamètre longitudinal de ces ouvertures et des canaux , el par conséquent à les fermer.

Ainsi sont réalisées plusieurs conditions essentielles de la miction , qui doivent être simultanées pour êlre utiles et profitables.

Mais cette couche du trigone a encore une autre action : si , pendant l'état de contraction , elle ouvre le col , pendant le temps de repos elle le ferme, elle l'obture. Celle couche forme, en effet, sur la paroi inférieure du col , et jusqu'au vérumonlatmm, une saillie longitudinale anléro-poslérieure, arrondie , qui , comme nous l'avons vu, donne à l'ouverture du col la forme d'un croissant à concavité inférieure ^. Celle saillie, comprise dans la lumière des fibres circulaires et poussée par la lonicilé de ces fibres, va s'appliquer contre la concavité des fibres circulaires supérieures et annule complètement la lumière du canal. Je pense que celle couche du trigone est véritablement le portier de la vessie, plus encore que les fibres circulaires auxquelles on a donné le nom de sphincter. Lorsque la vessie est au repos, ce sont elles qui forment bouchon à l'ouverture du col ; lorsqu'elle se contracte el qu'on veut arrêter brusquement le jet de l'urine, il suffit que

1 Ces dernières, que nous avons vues, passent au-dessous du col vésical, empruntent ainsi un point fixe à celle couche du trigone coniraclée.

2 Celle forme élail déjà connue des analomisles du siècle dernier; elle a été signalée par Lieulaud, qui donna à la saillie médiane le nom de luette vésicale. Elle était connue de Sabalier {Traité d'anatomie, 1777).

celle couche soil relâchée pour que sa saillie, pressée par les fibres circulaires du col en élal de conlracliou , comme loule la couche vésicale dont elles foril parlic, pour que , dis-jc , sa saillie vienne oblurer l'ouvcrlure. Je ne crois point qu'il y ail de vérilable sphincter actif uniquement destiné à fermer le col , et n'entrant en contraction que lorsqu'on veut arrêter le jet de l'urine.

Les libres circulaires du col et de l'urètre ne peuvent jouer ce rôle , pss plus que les (ibres recourbées de la couche verticale superficielle; car, comment isoler leur action de celle des fibres circulaires vésicales ou des fibres verticales superficielles , dont les unes et les autres sonl la continuation ' ? Ces fibres circulaires ne peuvent que se contracter pendant que la vessie se vide , et c'est à la coniraclion du trigone qu'est due la conservation de leur lumière, ou au relûchemenl de ce Irigone qu'est due son oblitération.

Celte vue n'est pas purement une vue de l'esprit , elle est basée sur la connaissance analomique des parties et sur cellé impression que , dans un arrêt brusque de la miction , on a le sentiment qu'il s'agit plutôt d'un relâchement d'une cessation d'action que d'une action nouvelle.

L'impression douloureuse d'une résistance à la coniraclion vésicale est due <i l'arrêt de l'émission urinaire et à la com-

' Sabalier dit, avec juste raison : « II n'y a que le col de la vessie oii les fibres de tous les ordres se trouvent nièléos, et où l'on perçoit un lacis musculeux très-solide , qui paraît l'entourer avec exactitude. C'est ce que l'on a pris pour un sphincter, niais mal à propos; car cette partie n'est pas un musr.le séparé qui ail une action distincte du reste de la tunique musculeuse. j> Si l'on définit ainsi un sphincter, et je crois qu'on doit le faire , il n'y a pas de sphincter vésical semblable au sphincter anal, au pylore, etc. Si l'on considère comme sphincter une couche de fibres circulaires non indépendantes, il y a un sphincter vésical; mais ce n'est pas là, je crois , une bonne manière d'envisager la question.

pression impuissante du liquide par la contraction naturellement prolongée de fibres de la vie organique.

Du reste, on comprend que ces fibres du Irigone agissent peu sur le calibre vésical , et que pour saisir l'utilité de leur action il faut leur attribuer un autre rôle que celui de muscle constricteur de la vessie.

On comprend aussi qu'une fois les fibres du trigone relâchées, plus la contraction des fibres vésicales, soit circulaires , soit longitudinales superficielles , est grande, plus aussi doit être grande l'oblitération du col; et par ce mécanisme, la résistance à la sortie de l'urine se trouve accrue en raison de la puissance qui doit elTecluer cette sortie.

J'arrête là ces considérations physiologiques , que je n'ai placées ici que comme complément des études analomiques.

Dans ce premier travail , je me suis borné à l'étude de la vessie et de la prostate chez l'homme. Il me reste à indiquer, chez la femme, les modifications subies par ces appareils , à retrouver, à travers des dispositions dilférentes, les fibres et les couches homologues, et à poursuivre autant que possible la genèse de ces modifications. Ce sera là le sujet d'un prochain travail.