DEUXIÈME PARTIE
Dans une première partie de ce travail, j'ai exposé l'analomie des appareils musculaires de la vessie et de la prostate chez l'homme. Cette seconde partie sera consacrée à l'étude des appareils correspondants chez la femme, et surtout à leur examen comparatif dans les deux sexes. La disposition des parties chez le mâle étant prise pour type , retrouver les parties homologues dans les organes féminins , tel est le sujet de ce travail. Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que des appareils musculaires ; mais comme il m'est impossible de retrouver les fibres homologues sans avoir préalablement établi l'homologie des organes dans la composition desquels elles entrent , je crois devoir exposer succinctement ce qu'il faut penser de cette homologie des organes eux-mêmes.
Je me bornerai h quelques mots , renvoyant le lecteur, pour plus do détails, au travail précédemment cité de M. le professeur Rouget, auquel j'emprunterai la plupart des résultats contenus dans ce court exposé.
Chez l'embryon, à l'époque de l'indifférence sexuelle, il existe une ouverture inférieure commune au tube digestif et aux organes génito-urinaires : c'est le cloaque. Une cloison transversale divise bientôt cet espace en deux canaux, l'un postérieur, réservé au canal intestinal (rectum); l'autre antérieur, commun aux organes génitaux et aux organes urinaires (sinus uro-génital). Ce sinus présente plusieurs orifices: un orificeantéricurou externe, un orifice supérieur ou allanloïdicn , et des orifices sur la paroi postérieure (orifices des canaux déférents, des deux conduits
deGœrtner, de l'ulricule prostatique, de l'utérus simple ou bicorne).
Chez le mâle , le sinus uro-génilal persistera dans cet étal , et donnera à la fois passage à la semence et à l'urine. Il formera la portion prostatique et membraneuse de l'urètre. Ce sinus ou réservoir commun ne commencera à proprement parler qu'au verumontanum , et la partie du canal urétral qui est en arrière et qui constitue pour ainsi dire le col vésical , sera réservée à l'appareil urinaire et lui appartiendra exclusivement. La sphère génitale ne commencera qu'en avant de ce canal assez court, étendu entre le réservoir urinaire et le sinus. Chez la femme, où les deux sphères tendront à se séparer , à s'isoler de plus en plus , c'est à ce niveau , c'est-h-dire entre le col vésical et le verumontanum, que s'élèvera la cloison séparatrice. Un pli naissant en ce point s'étend en effet d'avant en arrière pour séparer le sinus uro-génital en deux étages. Ce pli, né de la paroi inférieure et de la limite du sinus , est continué et complété antérieurement par le rapprochement des points transversalement opposés des parois latérales de ce sinus, de telle sorte que le canal unique primitif se trouve divisé en deux cylindres parallèles: l'un supérieur, exclusivement destiné à l'appareil urinaire ( canal de l'urètre), l'autre appartenant uniquement à la sphère génitale (vagin). Le premier s'abouche postérieurement avec le col vésical ; le second renferme en haut et en arrière le col de l'utérus, qui est chez la femme l'analogue du verumontanum. Par suite d'une disproportion dans le déveIopj)emenl de la portion urinaire et de la portion génitale, celle-ci, prenant des dimensions considérables, s'étend en arrière du col vésical, le col utérin remonte au-dessus du niveau où il se trouvait d'abord, et se trouve au fond d'un vaste cul-de-sac formé par la partie supérieure du vagin. Il résulte de ces considérations que la sfphèreiirinaire proprement dite, c'est-à-dire la vessie et le col de
— alla vessie, ou la portion de l'urèlrequi s'étend de la vessie à la parlie postérieure du verutnontanum , n'éprouvent aucune transformation dans l'un et l'autre sexe; tandis que les points où les deux sphères génitale et urinaire sont en contact, subissent des changements de forme qui doivent entraîner des modifications dans la disposition des appareils qui composent ces organes. Aussi , dans la sphère urinaire proprement dite ( vessie et col ) , retrouverons-nous exactement la même disposition des appareils musculaires. Dans la sphère génito-urinaire, ces appareils présenteront des modifications faciles à comprendre à l'aide des données précédentes.
Ces notions préliminaires suffisamment établies, je vais passer à l'étude des diverses parties de l'appareil musculaire vésical chez la femme, en m'attachant autant que possible h l'ordre que j'ai suivi dans la première partie de ce travail.
1° Fibres longitudinales superficielles. — Ces fibres appartenant exclusivement à l'appareil urinaire, et étant aussi éloignées que possible de la sphère génitale, n'éprouvent aucune modification spéciale chez la femme. Les unes s'insèrent par l'intermédiaire des ligaments ou tendons vésicaux antérieurs à la symphise des pubis; les autres, circonscrivant inférieurement le col vésical, comme chez le mâle, passent par conséquent entre le col et la paroi supérieure du vagin, auquel elles restent étrangères. Leur nombre et l'étendue de leurs insertions varient comme chez l'homme. Je n'ai rien de particulier à signaler quant à leurs fonctions,
2j Fibres ovalaires. -Ces fibres présentent, chez la femme, une disposition qu'il est très-facile de comparer celle qu'elles ont dans les organes mAles. Nous trouvons également ici les ansos qui embrassent la face antérieure et les faces latérale^
de la vessie, pour se porter en arrière et s'y terminer de plusieurs manières:
a. Les unes se portent sur les ligaments pubio-prosta tiques.
6. D'autres, arrivées au col vésical, semblent le contourner d'arrière en avant, et se joignent aux fibres circulaires du col.
c. D'autres, les plus nombreuses, recouvrant en arrière les fibres circulaires du col, qu'elles coupent à angle droit, s'enfoncent en avant entre le col vésical et le vagin, et prennent leur insertion dans une sorte d'intricalion avec les fibres circulaires du col, et dans une couche de tissu cellulaire dense qui est interposé au col et au vagin. C'est au niveau de celle inlrication que commence réellement le canal de l'urètre proprement dit, le canal de nouvelle formation ; c'est à ce niveau aussi que les deux canaux urinaire et vaginal ont des connexions très-intimes, comme provenant tous les deux du cloisonnement d'une même cavité. Chez l'homme, nous avons vu aussi ces fibres ovalaires pénétrer entre les fibres circulaires du col vésical et les libres circulaires de la prostate, y former un entrecroisement, une intrication, et s'arrêter en arrière du verumontanum, c'est-àdire au point où commençait le sinus uro-génilal, et où devait s'élever la cloison de séparation du sexe féminin.
d. D'autres fibres, provenant des anses supérieures, se jettent sur l'uretère.
e. D'autres, se déviant en arrière, abandonnent le corps delà vessie et se portent sur les parois du vagin et du rectum. Ces fibres, réunies ù d'autres qui proviennent des parties delà vessie voisines du col, vont s'insérer en arrière sur la face antérieure du sacrum, sur les bords de l'échancrure scialique, ou contourner la paroi postérieure du rectum. A elles viennent se joindre des
fibres émanées de la parlie de l'urètre qui dépend du sinus urogénilal, el que nous étudierons plus lard ; cl toutes ces fibres réunies forment des mailles musculaires à travers lesquelles passent les nombreuses veines qui viennent du col de la vessie, du bulbe vaginal, des corps caverneux, du clitoris, des parois du vagin. Je signale le rôle important que joue la contraction de ces fibres pour l'accumulation du sang dans les organes vasculomusculairesou érccliles d'où proviennent les veines comprimées. L'analogie de cette lame musculaire feutrée avec la prétendue aponévrose latérale de la prostate, est on ne peut plus évidente. Elle constitue en grande partie les ligaments lUéro-sacrés,
3° Fibres cirndaires ou elliptiques.— Nous leur trouvons la même disposition que chez l'homme. Elles forment autour du col vésical un anneau assez épais qui peut recevoir le nom de sphincter. Autour de la partie du canal de l'urètre qui s'est séparée du sinus uro-génital, se trouvent aussi des fibres circulaires, mais elles ne correspondent pas entièrement aux fibres circulaires de la portion prostatique et membraneuse de l'urètre masculin. Elles ne représentent qu'un arc de cercle de ces fibres, ainsi que nous le verrons plus tard, quand nous rechercherons, chez la femme, les parties destinées à représenter les appareils musculaires prostatiques.
4° Fibres longitudinales profondes. — Ces fibres reproduisent exactement la disposition qu'elles ont dans la vessie de l'homme. Nées de l'ouraquc , elles occupent surtout les faces antérieure et latérales de la vessie. Les unes forment des anses sur la paroi postérieure en arrière du Irigonc , les autres pénètrent dans le col vésicol, appliquées h la face interne des parois antérieure et latérales de ce col.
5° Fibres du Inqone. — Celle couche de libres est moins développée chez la femme que chez l'homme. Les fibres Iransversales sonl plus rares. Les fibres obliques naissant des uretères forment deux faisceaux qui convergent et se réunissent sur la paroi inférieure du col , dans lequel elles pénèlrcnl. Nous avons vu que, chez l'homme, elles venaient se terminer au voisinage et en arriére du verumonlanum. Nous savons que c'est à ce niveau même que s'élève la cloison qui, chez la femme, sépare le vagin de l'urètre; aussi arrive-t-il que ce faisceau musculaire soulevé par la cloison , au niveau de sa terminaison antérieure se trouve placé à la face supérieure de celte cloison , tapisse par conséquent la paroi inférieure de l'urètre féminin , et est ainsi éloigné du col ulérin , au voisinage duquel il fût venu se terminer si la division du sinus uro-génital n'avait pas eu lieu.
Les fibres que nous venons d'étudier, appartenant à l'appareil urinaire proprement dit et ne dépassant guère la sphère de la vessie et du col vésical, ne nous ont présenté que bien peu de dilïérences dans les deux sexes. Il n'en est pas de môme des fibres qui font plulôl partie de la sphère génitale, et que j'ai désignées chez l'homme sous le nom de fibres prostatiques.
Nous avons reconnu , dans la prostate , une couche de fibres circulaires internes qui enveloppent directement la muqueuse du sinus uro-génital. Ces fibres participent aux modifications importantes qui constituent le cloisonnement du sinus en étage urinaire et étage génital. Les points transversalement opposés de leur circonférence sont entraînés les uns vers les autres dans la formation de la cloison , jusqu'à ce que leur anneau unique soit divisé en deux anneaux , l'un supérieur entourant l'urètre, l'autre inférieur destiné au canal génital ou vagin. Ce dernier anneau musculaire prend des diamètres plus considérables que le premier. En même temps, le vagin s'agrandissanl beaucoup selon son axe longitudinal, son extrémité supérieure, seule mobile, est
forleraenl portée en haut cl en arrière du col vésical. Il en résulte que les fibres circulaires qui enveloppent son extrémité postérieure, fixées aux fibres urétrales par le point supérieur de leur circonférence, sont, quantau reste deleurélenduc, entraînées avec le fond du vagin en haut et en arrière. Elles acquièrent par Ih une obliquité considérable sur les faces postérieure, latérales et antérieure du vagin. C'est ainsi que sont constituées les fibres circulaires et obliques de ce canal , aux dépens des fibres circulaires du sinus uro-génital. Cette origine des fibres circulaires urétrales et vaginales, origine commune et par subdivision d'un même anneau musculaire , est encore témoignée, à l'époque du développement complet, par les adhérences intimes que présentent ces deux ordres de fibres au niveau de leurs points de contact. Elles présentent là, en effet, un feutrage si serré , un entrecroisement si complet , qu'il est très-difficile de séparer l'un de l'outre l'urètre et le vagin. On a même décrit à ce niveau des fibres en huit de chiffre embrassant ces deux canaux dans leurs deux ouvertures. Quoique cette disposition ne m'ait pas paru pouvoir être saisie d'une manière bien nette, à cause môme de la condensation et du feutrage des fibres au point de leur entrecroisement, je ne la rappelle pas moins , pour donner une idée de l'intriration musculaire qui existe à ce niveau.
J'ai reconnu à la prostate des fibres circulaires externes en nombre considérable, embrassant dans leur lumière les fibrés circulaires internes et se trouvant excentriques h celles-ci. Ces fibres, éloignées par leur position des points où se forme le cloisonnemonl du sinus uro-génital , restent indépendantes de ce cloisonnement et conservent leur forme primitive. La circonférence qu'elles décrivent ne se dédouble point; mais , embrassant .'i la fois l'urètre et le vagin, elle acquiert un rayoh beaucoup plus grand que celui des fibres correspondantes de la prostate. Ces fibres, qui forment une enveloppe commune à l'urètre et au
vagin, constituent un faisceau très-distinct, très-facile à isoler, condensé et ramassé sur la face supérieure de l'urètre et du col vésical. Elles se dirigent en bas et en arrière et divergent fortement , de manière à recouvrir la plus grande partie des faces latérales et postérieure du vagin , qu'elles contournent en complétant leur parcours circulaire. Comme les fibres circulaires externes de la prostate, ces fibres sont recouvertes d'une fine couche de tissu fibreux , d'où partent , comme de l'aponévrose d'enveloppe prostatique, des fibres musculaires qui se dirigent en arrière, pour entrer dans la composition de cette lame musculaire feutrée que j'ai comparée à l'aponévrose latérale de la prostate , et qui forme les ligaments utéro-sacrés.
Enfin , nous avons trouvé dans la prostate de nombreuses glandules interposées entre les deux couches musculaires interne et externe. Ces glandules sont placées presque uniquement dans la partie inférieure du sinus uro-génilal , c'est-à-dire dans la partie de ce sinus qui appartient à la sphère génitale.
Nous devons rechercher ces appareils glandulaires dans le vagin , et nous les y retrouverons modifiés quant h la forme , mais chargés des mêmes fonctions , c'est à-dire de la sécrétion d'un liquide visqueux , gluant, destiné à favoriser des glissements. Ces appareils sécréteurs sont représentés ici par la muqueuse vaginale tout entière , dont la surface sécrétante est assez développée pour rendre inutile l'adjonction de cavités glandulaires proprement dites. La couronne do glandules qui environne l'ouverture vaginale vient aussi compléter, du reste , la surface de sécrétion qui représente l'appareil glandulaire prostatique.
L'étude précédente nous a permis de retrouver, chez la femme, à travers leurs modifications, les appareils musculaires qui entrent dans la constitution de la vessie et de la prostate. Je ne m'étendrai pas longuement sur les fonctions de ces appareils contractiles: ce serait m'exposer à des répétitions ; je ferai seu-
lemenl remarquer que , généralement chez la femme , les parois musculaires sont moins épaisses et moins puissantes que chez l'homme. Celte disposition est en rapport avec la rectitude et la brièveté de l'urètre féminin , et par conséquent avec le peu d'efforts qu'exige la miction. Les fibres verticales internes et les fibres du trigone remplissent les mêmes fonctions que chez l'homme ; elles dilatent l'ouverture des fibres circulaires et ouvrent le col vésical. Les fibres du trigone, moins nombreuses que chez l'homme , ne forment qu'un léger bourrelet à la partie inférieure du col ; aussi la forme en croissant de l'ouverture du col est-elle bien moins accusée. Quant aux fibres circulaires du vagin, elles ne servent point seulement à exprimer le liquide sécrété par la muqueuse ; mais en se contractant d'une manière réllexe à la suite des impressions voluptueuses , elles augmentent les frottements pendant le coït et servent ainsi ù l'accomplissement de cet acte.
Si maintenant nous jetons un coup d'œil général sur les appareils musculaires que nous venons d'étudier, nous verrons que l'urètre et le vagin, pourvus chacun d'une couche de fibres circulaires propres , possèdent aussi une enveloppe de fibres circulaires communes , et que ces deux canaux et le rectum , qui a aussi des fibres circulaires particulières , sont eux-mêmes renfermés dans une couche de grandes fibres circulaires qui prennent en arrière quelques insertions sur la face antérieure du sacrum.
Chez l'homme également, le sinus uro-génital et le rectum, qui ont leurs fibres circulaires propres, sont entourés d'une couche commune de grandes fibres circulaires. Ces circonférences musculaires inscrites les unes dans les autres, mais excenlriqueraent , sont les traces de l'état primitif (cloaque) et de ses modifications plus ou moins complexes.
Le cloaque, qui est entouré de fibres circulaires, se subdivisant en sinus uro-génilal et en rectum , les fibres circulaires de la
couche externe conservent leur disposition prinoilive pour former les libres communes ; tandis que les plus internes s'inlléchissenl en dedans par deux points opposés de leur circonférenca et finissent par se rencontrer et s'unir, pour former deux cylindres musculaires, l'un antérieur et l'autre postérieur. Les choses en restent à ce point chez l'homme, mais chez la femme celle première transformation est suivie d'une seconde. Les fibres circulaires internes du sinus uro-génital se dédoublent en deux anneaux , suivant le mécanisme que je viens d'exposer ; tandis que les fibres externes conservent leur forme simple, primitive. C'est ainsi que se constituent ces divers anneaux musculaires inscrits les uns dans les autres, de telle sorte que le plus grand en renferme deux et que l'un de ces deux derniers en renferme aussi deux à son tour.
11 nous reste, pour compléter cette étude anatomique, à y rallacher quelques considérations pathologiques. Plusieurs ont été déjà signalées dans le cours de ma description ; je vais les grouper en finissant :
1" La structure de la face postérieure de la vessie et la présence à ce niveau des faisceaux musculaires séparés et se coupant à angles droits, expliquent la fréquence et le siège habituel des colonnes et des vacuoles.
2° La demi-circonférence inférieure du col étant entourée de fibres nombreuses qui dépendent des couches musculaires de la vessie, il n'est point étonnant de rencontrer les valvules du col constamment associées ù une hypertrophie plus ou moins considérable des fibres vésicales.
3° Les rapports multipliés des appareils musculaires prostatiques et vésicaux permettent de comprendre la simultanéité presque constante de l'hypertrophie musculaire prostatique et de
l'hypertrophie musculaire vésicale. Il n'est donc pas nécessaire, pour expliquer ce fait, d'attribuer, comme on l'a fait, l'hypertrophie vésicale aux ciïorls de contraction nécessités par l'obstacle nouveau que l'hypertrophie prostatique vient apporter à la sortie de l'urine. Cette dernière explication est du reste plus spécieuse que vraie; puisque l'hypertrophie musculaire vésicale se remarque aussi dans les cas où l'hypertrophie prostatique s'est manifestée plutôt par une incontinence que par une rétention d'urine.
4° Le trigone étant composé de couches musculaires plus épaisses et plus nombreuses que le reste de la vessie, une seclion lithotomique qui , dépassant les limites de la prostate, atteindrait la partie antérieure du trigone (comme cela arrive du reste souvent), produirait une plaie vésicale dont les lèvres auraient une épaisseur suffisante pour arriver à une prompte réunion.
De plus, une section faite sur la ligne médiane serait suivie d'un rapprochement rapide des lèvres de la plaie vésicale, à cause môme de la direction à peu près antéro- postérieure à ce niveau des fibres ovalaires et des fibres du trigone.
5° Il faut bien distinguer, comme on l'a fait, les hypertrophies de la prostate en hypertrophies glandulaires et hypertrophies musculaires ; mais il faut se rappeler que cette distinction n'a rien d'absolu, car les deux hypertrophies sont presque toujours mêlées à des degrés divers.
6" La constitution, presque exclusivement musculaire, du col de la vessie, des portions prostatique et membraneuse du canal de l'urètre, rend compte des difficultés quelquefois insurmontables que rencontre à ce niveau une sonde introduite dans un canal qui ne présente du reste aucune lésion analoniique.
