TROISIÈME PARTIE

REMARQUES SUR QUELQUES POINTS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES DES OVAIRES.

Mon but est d’examiner ici certaines altérations que les vésicules ovariques peuvent éprouver dans le cours de leur développement, altérations qui prouvent que les évolutions de ces organes temporaires constituent autant de phénomènes qui sont bien réels , et non le produit d’une création toute hypothétique de ma part; en second lieu, de montrer dans les ovaires les causes matérielles du plus grand nombre des suppressions menstruelles.

§ 4 . Altérations des vésicules primaires.

Les vésicules peuvent avorter à tous les degrés de leur développement, depuis la vésicule primaire jusqu’à l’ampoule prête à se rompre; toutes aussi peuvent éprouver les influences d’un travail morbide étranger, qui modifie ou détruit leurs fonctions, en altérant leur texture; j’en citerai des exemples. Mais, avant d’entrer

dans plus de détails à ce sujet, je ferai remarquer que tous les corps vésiculaires ainsi altérés, soit que leur développement ait été arrêté, ou qu’ils aient été modifiés dans leurs formes et leur organisation, ne présentent pas cet aspect dè vie que conservent les vésicules dont le développement n’a été que suspendu par une cause physiologique j on en jugera par les observations que je vais rapporter. Je ne reviendrai pas sur cette remarque générale.

Les granulations miliaires, que j’ai signalées, et qui font partie du parenchyme de l’ovaire dès les premiers temps de la formation de cet organe, sont-elles aussi susceptibles de s’altérer isolément ? C’est un point d’anatomie de texture sur lequel je ne pourrais émettre que des conjectures.

Les vésicules primaires avortées sont flasques j leurs enveloppes et le parenchyme voisin ne sont pas plus injectés que les autres points de l’intérieur de l’ovaire. Il est rare d’en trouver des traces , sans doute parce que l’arrêt de développement a lieu à une époque où les parois' de ces vésicules sont encore minces et transparentes, et alors le travail d’absorption , qui s’effectue incessamment au sein de tous les tissus, suffit ultérieurement pour les faire disparaître complètement. Ainsi, il pourrait se faire qu’il y ait parmi les vésicules ovariques un certain nombre d’en-

tre elles qui avortent, et qui ne laissent aucunes traces appréciables de leur existence passagère. Il n’en est pas de même quand les vésicules ont été le siège d’une altération ; toujours on en retrouve des débris bien reconnaissables qui ont résisté à la résorption. Ces vésicules sont ordinairement alors transformées en véritables kystes séreux , composés de trois enveloppes , en y comprenant la membrane de la loge qui les contient (d). Ces kystes sont fermes, solides, d’un blanc qui rappelle celui du tissu de la sclérotique (2). Iis contiennent un liquide d’une teinte légèrement opaline. Ce sont les kystes hjdrophoriques de M'"‘ Boivin. Ils s’accroissent avec lenteur j peu atteignent de grandes dimensions -, tant qu’ils n’ont pas le volume d’une noix, leurs parois semblent s’épaissir en raison directe du développement de la vésicule ; mais lorsque la tumeur est parvenue au volume d’un petit œuf, elle épanouit le parenchyme de l’ovaire, qui ne peut plus alors opposer de résistance à sa dilatation progressive, et ses parois s’amincissent. Il y a cependant des exceptions à cet égard. J’ai plusieurs fois trouvé une collection séreuse ou purulente, abondante, contenue dans des vésicules dont les enveloppes

(1) Voir la note 1 de la page 87.

(2) Voir le dessin n” 3 , PI. yiii.

hypertrophiées avaient trois ou quatre lignes d’épaisseur, et étaient tapissées en dedans de plaques cartilagineuses et osseuses j c’est la tunique interne qui subit spécialement cette transformation.

D’autres fois il arrive qu’au lieu d’augmenter, ces hydropisies locales diminuent par la résorption du liquide épanché. J’ignore quelle modification s’opère alors dans la vitalité de ces kystes; seulement j’ai constaté que leurs parois se fronçaient et devenaient plus épaisses (1). Ces petits kystes blancs et froncés sont vraisemblablement une des sources de ces noyaux durs, d’un blanc nacré, qu’on observe assez fréquemment dans les ovaires des vieilles femmes.

L’observation m’a conduit à partager l’opinion de Béclard (2), adoptée par M. Marjolin, madame Boivin et peut-être aussi par M. Cruveilhier, qui placent la source d’une partie des hydropisies ovariques dans une des vésicules de De Graaf (3), et considèrent comme étant des acéphalocystes, ces kystes multiloculaires qui forment quelquefois des agglomérations considérables.

(1) Fig. 6, PI. vu , lettre a.

(2) Ph. Béclard. ( These inaugur.)

(3) Haller dit qu’il a rencontré des vésicules celluleuses, pleines d’une humeur coagulable et semblables à des verrues. Il considère comme des hydatides, les kystes transparents qui pendent aux ovaires.

Sans rejeter cette dernière explication, je ferai remarquer que ces grappes vésiculaires peuvent aussi provenir d’une dégénérescence des vésicules , surtout quand on considère qu’on ne voit ces agglomérations de kystes que chez les femmes dont la menstruation a été longtemps suspendue, et dont l’ovaire opposé ne présentait aucune trace de fonction récente (-1).

Les hydropisies des ovaires, dit-on, sont incomparablement plus fréquentes à l’époque de la cessation naturelle des règles, et coïncident avec les longs dérangements du flux menstruel (2). On conçoit en effet que cette période de la vie de la femme doive être plus féconde en troubles organiques que le début de la fonction ovarique, puisque l’énergie vitale qui préside à l’accomplissement des fonctions de la génération, s’en va déclinant incessamment.

(1) Les kystes, vésiculaires foetaux , représentés dans la planche IX, celui de la planche x, sont formés de cinq enveloppes. Deux de ces tuniques proviennent de la vésicule, la troisième est formée par la membrane de la loge du parenchyme de l’ovaire, et les deux externes sont empruntées aux enveloppes de ce dernier organe.

(2) M. Marjolin dit ( Kyste , Dict. de Méd. , en 21 volumes) « que chez quelques femmes, le développement de ces tumeurs » a lieu à la suite de fausses couches, ou bien après des déran- » gements du flux menstruel ». Ici, l’effet est pris pour la cause ; la suppression des règles n’est qu’une conséquence.

La présence d’un seul kyste, si sou volume ne dépasse pas celui d’une olive, n’entrave pas les fonctions de l’ovaire ; j’en ai recueilli un exemple, et quelques auteurs en rapportent aussi (1). Mais au delà de ce volume , et si les kystes sont multiples, ils exercent une compression qui paralyse les fonctions de cet organe.

§ II. Altérations des •vésicules à Pétât de bourses grises.

J’ai cru reconnaître une altération des vésicules parvenues à l-’état de bourses grises, dans des tumeurs qui ont cette couleur, et dont la surface est mamelonnée. On les rencontre parfois près du bord libre de l’ovaire ; leur forme et leur grosseur sont très variables. Cette dernière peut égaler le bout du doigt, quelquefois ils sont beaucoup plus volumineux. Ces tumeurs paraissent formées par une agglomération de lobules plus petits qui se seraient accolés successivement, de telle sorte que les derniers réunis formeraient des saillies sur la masse générale. Ces saillies mamelonnées sont contenues dans' des loges qui, comme celles des bourses grises, sont tapissées d’une membrane. Le mamelon contenu dans ces loges n’y adhère pas par sa

(l) Seymour, M™8Boivin.

partie saillante j par son autre moitié, il est entièrement confondu avec le noyau central , sans qu’on puisse reconnaître le point où la membrane de la loge finit. La masse grise ne peut être extraite en totalité du parenchyme de l’ovaire sans déchirer ce dernier.

La matière de ces tumeurs grises est molle, onctueuse au loucher, et cependant difficile à écraser par la pression des doigts. Tels sont les caractères de cette production morbide qui me paraît formée par une réunion de bourses grises altérées. J’ajouterai que son siège dans l’ovaire est aussi celui qu’occupent les vésicules qui ont quitté la forme rudimentaire, et qu’on ne trouve ce genre de production que dans les organes des femmes nubiles que des affections graves ont depuis longtemps affaiblies.

Lorsque ces tumeurs grises sont déjà volumineuses, on trouve quelquefois à leur surface des points ramollis , semblables à de la matière encéphaloïde, et qui ont de l’analogie avec les tubercules pulmonaires à l’état caséeux.

Je ne dis rien de l’avortement simple des bourses grises, qui sans doute arrive aussi souvent que celui qui survient pendant les périodes précédentes de l’évolution des vésicules, mais je n’ai pu distinguer les traces qu’ils laissent dans l’ovaire, de celles des simples kystes séreux revenus sur eux-mêmes.

^ § III. Altérations des vésicules jaunes.

Plus nous avançons, et plus les recherches deviennent faciles et leurs résultats certains, car les vésicules acquièrent assez de volume pour qu’il soit possible de bien reconnaître les altérations qu’elles subissent. Ainsi, pour les vésicules jaunes, j’en ai distingué trois espèces ; la première consiste dans leur avortement, sans autre suite que la simple résorption des débris de l’organe ; la seconde est l’inflammation et la suppuration de la vésicule ; la troisième comprend les dégénérescences des enveloppes vésiculaires, leur hypertrophie et les altérations de la matière jaune.

k. Avortement de la vésicule.

Il n’est pas rare de rencontrer dans les ovaires des restes de vésicules jaunes qui ne se sont pas développées entièrement. Ces traces se conservent longtemps, et je crois que cette circonstance tient à ce que la matière jaune est restée enveloppée dans les feuillets de la vésicule; ici, il n’y a eu ni déchirure de ces enveloppes, ni la petite hémorrhagie qui accompagne la dernière évolution de la vésicule ovarique. Les débris des vésicules jaunes avortées offrent cela de particulier qu’ils ne contiennent jamais de caillot central, et qu’ils n’ont pas de relation directe avec une des cicatrices

extérieures. La présence de ces débris ne détermine pas ordinairement de travail inflammatoire. Ils sont détruits successivement par un travail de résorption. Ainsi, le liquide séreux disparaît le premier, et les parois de la vésicule reviennent sur elles-mêmes ; mais, cette fois, avec cette différence qui les fait reconnaître des vésicules actives non dilatées, parce que ces dernières sont entièrement froncées, à plus petits mamelons, et que les autres* n’offrent que deux ou trois sillons. Dans ces derniers, la matière jaune est plus^pâle, et n’à plus son aspect velouté. Après la disparition du liquide, la vésicule est aplatie comme si elle avait été soumise à une forte compression ; dans la vieillesse, elle ne forme plus qu’un petit noyau crétacé ou briqueté('l).

B. Suppuration.

Bien que le plus grand nombre des avortements des vésicules arrivées à tout leur développement ne détermine pas ordinairement d’accidents graves. Cependant, ils peuvent devenir la cause d’une ovarite suppurée, ainsi que l’observation suivante en présente un exemple.

(1) Voir les dessins , pl. vi, fig. 4 , lettre b ; pl. vu, fig. 6, lettre b.

DIX-SEPTIÈME FAIT. Abcès développé dans une vésicule ovarique^ distension et rupture de la tumeur; péritonite mortelle produite par Vépanchement du pus dans Vabdomen.

Une femme de vingt-trois ans, grande et forte, menstruée régulièrement pendant plusieurs années, entra à l’hôpital Saint-Jean, avec les symptômes d’une péritonite. Ses règles étaient suspendues depuis plusieurs mois. On n’obtint de la malade aucuns renseignements positifs, sur le début de son affection. Elle mourut le -1" mars 183S.

lSécropsie.\je, péritoine contient une grande quantité de pus épais : dans le petit bassin, cette membrane séreuse est épaissie et fort injectée. L’utérus et l’ovaire droit sont à l’état normal. Il existe à la surface de l’ovaire gauche un kyste de la grosseur d’un œuf de poule. Il est déchiré largement en arrière près du col utérin. La tumeur, en s’accroissant, a dédoublé le ligament large et se trouve en contact avec le corps de la matrice. Les bords de la déchirure sont violacés (-1). La poche du kyste ne contient plus qu’une ou deux cuillerées de matière semblable à celle qui est répandue dans le péritoine.

(t) PI. XI.

Après avoir largement fendu la poche, on voit à sa face interne dessillons 0)recouverts d’une membrane fine et solide. Leur coloration est d’un gris blanc, et la membrane est parcourue de quelques vaisseaux sanguins. L’ensemble de cette cavité, à l’exception de son volume et de sa couleur, rappelle toutes les formes de l’intérieur d’une vésicule jaune distendue. La tumeur a tellement épanoui le parenchyme ovarique, que c’est à peine s’il forme un relief sensible sur l’un des côtés du kyste. Dans divers points, au milieu des sillons,,on observe des taches noires formées par du sang épanché en dehors de la membrane. Ces taches ont tous les caractères des caillots sanguins vésiculaires; leurs dimensions et l’intensité de leur coloration sont inégales (2). On ne peut douter que ces traces ne soient celles des vésicules brisées avant la phlegmasie vésiculaire.

Il est facile de séparer et de distinguer les enveloppes propres du kyste de cellesMe l’ovaire : elles sont au nombre de trois. Leur épaisseur est considérable, sauf ^interne, qui est mince et opaline (.'5).

Je ne doute pas que cette maladie de l’ovaire soit autre chose qu’une inflammation suppurative d’une vésicule